1、經(jīng)椎間孔鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)六病區(qū)周春林經(jīng)椎間孔鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)六病區(qū)90年代中期19931998 胸腔鏡技術(shù)1993年首次應(yīng)用于胸椎間盤的摘除及融合術(shù)國際上發(fā)展起來的后路椎間盤鏡(MED) 美國Anthony Yeung醫(yī)生（美國微創(chuàng)學主席）首創(chuàng)YESS技術(shù)，是脊柱微創(chuàng)的里程碑； 德國Hoogland教授在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出TESSYS技術(shù)，使椎間孔鏡技術(shù)走向成熟，2002一、歷史90年代中期19931998 胸腔鏡技術(shù)1993年首次應(yīng)二、椎間孔鏡技術(shù)的原理- （1）安全三角安全三角工作區(qū)的界限Kambin三角 前界為出口神經(jīng)根 下界為下椎體的上終板 內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊二、

2、椎間孔鏡技術(shù)的原理- （1）安全三角安全三角工 遠外側(cè)或水平入路 后路或椎板間入路 椎間孔入路 前入路二、椎間孔鏡技術(shù)的原理- （2）手術(shù)入路 椎間孔鏡器械適用于前后左右任何手術(shù)入路；不同入路各有優(yōu)缺點和適應(yīng)癥，而椎間孔途徑適用范圍最廣。 遠外側(cè)或水平入路二、椎間孔鏡技術(shù)的原理- （Transforaminal Access 椎間孔途徑Interlaminer dorsal Access后路或椎板間入路What is the best acces to the herniation? Far Lateral or Horizontal 遠外側(cè)或 水平入路前路手術(shù)入路選擇Dorsolateral

3、 后外側(cè)安全三角入路Transforaminal Access 椎正常椎間盤水平穿刺將直接損傷硬膜囊主要針對中央型巨大突出，突出組織壓迫椎管超過上關(guān)節(jié)突連線。適應(yīng)癥窄遠外側(cè)或水平入路正常椎間盤水平穿刺將直接損傷硬膜囊主要針對中央型巨大突出，突 由德國的Ruetten醫(yī)生在2005年最先報道，主要用于高髂嵴和L5橫突肥大，經(jīng)椎間孔穿刺入路困難的患者。后路或椎板間入路（PEID）需切開黃韌帶，影響脊柱的穩(wěn)定性需牽開神經(jīng)根和硬膜囊，易造成牽拉損傷不可避免易造成不同程度的椎管內(nèi)粘連 由德國的Ruetten醫(yī)生在2005年最先報道 適應(yīng)癥：后路或椎板間入路（PEID）有限的移位或游離椎間盤鈣化的椎間盤.

4、中央型椎間盤尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人 適應(yīng)癥：后路或椎板間入路（PEID）有限的移 椎間孔鏡技術(shù)是將一個配備有燈光、成像及工作通道的孔鏡系統(tǒng)經(jīng)病人身體側(cè)方或者側(cè)后經(jīng)椎間孔放置于突出的椎間盤部位，在內(nèi)窺鏡直視下，可以清楚地看到突出的髓核、受壓的神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，然后使用各類抓鉗經(jīng)孔徑的工作通道摘除突出髓核組織、絞除部分增生的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)、切除部分增厚的黃韌帶，擴大狹窄的神經(jīng)根管，從而直接解除神經(jīng)根的壓迫，同時可對病變部位進行持續(xù)灌洗消炎，運用射頻電極修補纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀（竇椎）神經(jīng)分支，解除患者軟組織的疼痛。二、椎間孔鏡技術(shù)的原理- （3）總述 椎間孔鏡技

5、術(shù)是將一個配備有燈光、成像及工作通道YESS技術(shù)（in-out）盤內(nèi)適應(yīng)癥窄極難處理髂嵴較高和椎間孔狹窄的椎間盤突出技術(shù)簡單，適合初學醫(yī)師三、手術(shù)分類TESSYS技術(shù)(out-in)椎管內(nèi)脫出型和游離型腰椎間盤組織， 中央椎管和側(cè)隱窩狹窄等均可有效處理絞除部分上關(guān)節(jié)突，擴大椎間孔。技術(shù)復(fù)雜YESS技術(shù)（in-out）三、手術(shù)分類TESSYS技術(shù)(o兩種穿刺入路的區(qū)別TESSYSYESS神經(jīng)根走形兩種穿刺入路的區(qū)別TESSYSYESS神經(jīng)根走形椎間孔鏡器械（joinmax公司）椎間孔鏡器械（joinmax公司）椎間孔鏡器械（joinmax公司）椎間孔鏡器械（joinmax公司）椎間孔鏡器械（jo

6、inmax公司）椎間孔鏡器械（joinmax公司）四、最佳適應(yīng)癥腰椎間盤突出（包括極外側(cè)型突出）神經(jīng)根性癥狀典型、軟性突出、沒有明顯移位。腰椎側(cè)隱窩狹窄或椎間孔狹窄、典型神經(jīng)根性癥狀，以軟性增生狹窄為主。單節(jié)段盤源性腰痛后路手術(shù)（常規(guī)或內(nèi)鏡）后腰椎間盤突出復(fù)發(fā)，出現(xiàn)典型神經(jīng)根癥狀。 能處理幾乎所有類型椎間盤突出的患者。四、最佳適應(yīng)癥腰椎間盤突出（包括極外側(cè)型突出）神經(jīng)根性癥狀典一般適應(yīng)癥椎間盤鈣化，伴或不伴軟性突出。腰椎間盤突出癥反復(fù)非手術(shù)治療、手法推拿引起局部粘連。老年患者腰椎管中重度中央型狹窄，伴有下肢神經(jīng)癥狀者。腰椎間盤癥狀以腰痛為主，神經(jīng)根性癥狀不典型。多節(jié)段盤源性腰痛或單節(jié)段椎間盤退

7、變已出現(xiàn)Modic改變。一般適應(yīng)癥椎間盤鈣化，伴或不伴軟性突出。附：腰椎Modic改變指腰椎終板及終板下骨質(zhì)在磁共振成像上的信號改變，與椎間盤退變之間有密切的關(guān)系。分為三型。I型：終板及終板下骨T1加權(quán)低信號，T2高信號，組織學水腫，并與終板裂縫和軟骨下骨骨髓血管化增生有關(guān)，同時合并有纖維骨折現(xiàn)象。II型：T1信號明顯升高，T2與骨髓相等或輕度升高，組織學為脂肪變性或骨髓缺血壞死。III型：T1及T2加權(quán)均表現(xiàn)為低信號，組織學表現(xiàn)為終板及終板下硬化骨。附：腰椎Modic改變指腰椎終板及終板下骨質(zhì)在磁共振成像上的五、禁忌癥無癥狀的腰椎間盤突出或椎管狹窄、與臨床癥狀不符的腰椎間盤突出或椎管狹窄。明

8、確由腰椎間盤滑脫或不穩(wěn)所致的腰部、腿部癥狀患者。L5-S1節(jié)段椎間孔為橫突或髂嵴完全遮擋者。穿刺部位路徑椎間隙有感染病灶。（治療椎間盤術(shù)后感染或結(jié)核除外）凝血功能障礙的患者。精神異常的患者。合并有嚴重內(nèi)臟功能減退或其他身體狀況異常不能承受手術(shù)的患者。五、禁忌癥相對禁忌癥腰椎間盤突出上下遠處移位。髓核游離?；颊叽嬖诰窠箲]，痛覺過敏、痛閾下降等。椎間盤突出癥狀嚴重，出現(xiàn)足下垂、馬尾綜合征表現(xiàn)。胸椎椎間盤突出。相對禁忌癥六、手術(shù)實施-（1）術(shù)前常規(guī)影像學檢查 攝正側(cè)位X線片，確定椎間孔形態(tài)和大小、髂嵴高度和脊椎形態(tài)，確定穿刺部位和方向； 攝腰椎過伸過屈動態(tài)X線片，判定腰椎穩(wěn)定性； 行腰椎CT和MR

9、檢查，觀察腰椎問盤突出部位和程度、是否伴有腰椎管狹窄和椎間盤鈣化，確定手術(shù)方式、工作通道的置入位置與方向。六、手術(shù)實施-（1）術(shù)前常規(guī)影像學檢查 攝正側(cè)位六、手術(shù)實施-（2）術(shù)中操作步驟六、手術(shù)實施-（2）術(shù)中操作步驟俯臥位平穩(wěn)，脊椎不易扭曲，利于穿刺L5-S1穿刺時較側(cè)臥位時難對于肥胖病人易出現(xiàn)呼吸困難 ，腹壓增高 ，出血量增加，不適合長時間手術(shù)適合于雙側(cè)突出（利于減壓）側(cè)臥位(患側(cè)在上)脊椎易扭曲固定不牢L5-S1穿刺時較俯臥臥位時容易（髂棘高）適合較長時間手術(shù)利于術(shù)中檢查直腿抬高試驗（驗證手術(shù)效果及神經(jīng)根黏連松解情況）1、術(shù)中操作步驟-體位(根據(jù)術(shù)者習慣，兩種均可)俯臥位側(cè)臥位(患側(cè)在上

10、)1、術(shù)中操作步驟-體位(根據(jù)2、術(shù)中操作步驟-體表定位器定位2、術(shù)中操作步驟-體表定位器定位2、術(shù)中操作步驟-體表定位椎間盤突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開中線10 cm進入。椎間盤突出在L4-L5和L5-S1水平，選擇在旁開中線12-14 cm進入。 實際的旁開距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當調(diào)整。肥胖、椎間孔狹小、小關(guān)節(jié)面假性關(guān)節(jié)病的病人旁開的距離要大一些。對向下掉的髓核，進入點要偏向頭側(cè)和外側(cè)。2、術(shù)中操作步驟-體表定位椎間盤突出在L2-L3和L2、術(shù)中操作步驟-體表定位（C型臂下影像）2、術(shù)中操作步驟-體表定位（C型臂下影像）3、術(shù)中操作步驟-消毒、鋪巾、穿刺3

11、、術(shù)中操作步驟-消毒、鋪巾、穿刺4、術(shù)中操作步驟-椎間盤造影4、術(shù)中操作步驟-椎間盤造影4、術(shù)中操作步驟-椎間盤造影常見的五種典型的椎間盤變化4、術(shù)中操作步驟-椎間盤造影常見的五種典型的椎間盤變5、術(shù)中操作步驟-放置導(dǎo)絲（擴張軟組織） 用鋒利的小手術(shù)刀在進針點皮膚切開一個大約8 mm的切口。沿著導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)方向插入導(dǎo)桿。在導(dǎo)桿外沿著導(dǎo)桿逐級放套管向外擴張軟組織。5、術(shù)中操作步驟-放置導(dǎo)絲（擴張軟組織） 用鋒6、術(shù)中操作步驟-擴椎間孔 使用骨鉆時，用C型臂從前后和側(cè)面確定器械和骨鉆頂端的位置。骨鉆的最前端不能超過中線，以避免刺激或損傷神經(jīng)。6、術(shù)中操作步驟-擴椎間孔 使用骨鉆時，用C型7、術(shù)中操

12、作步驟-放置工作套管（工作通道）7、術(shù)中操作步驟-放置工作套管（工作通道） 獨特設(shè)計的套管頂端可以保護神經(jīng)根免遭損傷 獨特設(shè)計的套管頂端可以保護神經(jīng)根免遭損傷7、術(shù)中操作步驟-放置工作套管（工作通道） 用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。7、術(shù)中操作步驟-放置工作套管（工作通道） 用8、術(shù)中操作步驟-放置椎間孔鏡 連接椎間孔鏡到光源和攝像機。打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。8、術(shù)中操作步驟-放置椎間孔鏡 連接椎間孔鏡到8、術(shù)中操作步驟-放置椎間

13、孔鏡8、術(shù)中操作步驟-放置椎間孔鏡Lig.long.post.后縱韌帶Nerv 神經(jīng)Lig.flavum黃韌帶Herniation 突出椎間盤鏡下圖像Lig.long.post.NervLig.flavumHe9、術(shù)中操作步驟-椎間盤及神經(jīng)根減壓 在整個手術(shù)過程中病人必須保持清醒和配合。有完整的椎間盤摘除器械，如神經(jīng)探子、神經(jīng)鉤、神經(jīng)提拉器、抓鉗、咬鉗、打孔器、切割器等，這些器械可以通過椎間孔鏡的工作通道操作。9、術(shù)中操作步驟-椎間盤及神經(jīng)根減壓 在整個手椎間孔鏡課件摘除的髓核組織摘除的髓核組織摘除的髓核組織摘除的髓核組織椎間盤及神經(jīng)根減壓-應(yīng)用雙極球形射頻消融 采用獨特設(shè)計的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射

14、頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑3 mm以下的裂口。椎間盤及神經(jīng)根減壓-應(yīng)用雙極球形射頻消融 采用雙極球形射頻的分類頂端雙極外側(cè)向雙極內(nèi)側(cè)向雙極雙極球形射頻的分類頂端雙極外側(cè)向雙極內(nèi)側(cè)向雙極10、術(shù)中操作步驟-縫合傷口 全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。 轉(zhuǎn)動工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。 手術(shù)完成后吸盡沖洗液，拔出工作套管，縫合傷口，消毒包扎。10、術(shù)中操作步驟-縫合傷口 全部摘完突出的髓術(shù)后即刻檢查術(shù)后即刻檢查 靜脈輸注廣譜抗生素至術(shù)后24小時。（必要時可再口服抗生素610 d）

15、。 術(shù)后6h 教病人行直腿抬高訓(xùn)練，鍛煉腰背肌，保持脊柱平直，做軸向翻身，防止發(fā)生脊柱側(cè)彎、畸形。術(shù)后囑患者臥床3天（絕對臥床4-6小時即可）后帶腰圍下床活動，術(shù)后佩戴硬腰圍3周。 術(shù)后3個月內(nèi)避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。六、手術(shù)實施-（3）術(shù)后注意事項及護理 靜脈輸注廣譜抗生素至術(shù)后24小時。（必要時可再口服抗生素注意事項 一、嚴格手術(shù)指征 盡管目前椎間孔入路內(nèi)窺鏡下技術(shù)對治療巨大型、脫出型、游離型腰椎間盤突出癥、骨化、增生、狹窄具有獨到優(yōu)勢，但不可把它當成全能技術(shù)，對任意擴大手術(shù)指征的行為均會增加手術(shù)風險、加大創(chuàng)傷、和降低手術(shù)成功率。注意事項 一、嚴格手術(shù)指征 二、手術(shù)納入標準及操作理

16、念 經(jīng)椎間孔鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)，其最大優(yōu)勢在于椎間孔擴大后工作套管直接插入硬膜外腔，直接摘除游離于椎管內(nèi)的椎間盤組織，直接解除神經(jīng)根的壓迫，是真正意義上的神經(jīng)根直接減壓術(shù)。本技術(shù)的最佳納入標準為：脫出、游離和巨大椎間盤（軟性）突出所引起的根性癥狀。對于小的包容性椎間盤突出，應(yīng)用此技術(shù)反而加重創(chuàng)傷，應(yīng)用其他微創(chuàng)治療技術(shù)可以取得良好的療效。 二、手術(shù)納入標準及操作理念 三、術(shù)前設(shè)計 仔細復(fù)習患者的腰椎MRI、CT及DR片，確定穿刺位置，尤其是存在移行椎。 四、定位針位置 TOMShidi針的定位決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。 三、術(shù)前設(shè)計 五、熟悉C臂下的相關(guān)解剖 棘突、橫突、椎板、椎間隙、上下關(guān)節(jié)突

17、、椎弓根等。 六、熟悉椎間孔鏡下結(jié)構(gòu) 硬膜囊、神經(jīng)根、髓核、纖維環(huán)、后縱韌帶、多裂肌、血管等。 五、熟悉C臂下的相關(guān)解剖 七、髓核的辨別 可用美蘭染色髓核，髓核組織退變越重，染色越重，退變越輕染色越輕。對于初學者來說，椎間盤造影是必要的，鏡下視覺好，有利椎間盤的識別。鏡下髓核鏡下亞甲藍髓核染色 七、髓核的辨別鏡下髓核鏡下亞甲藍髓核染色 八、髓核切除多少為宜？ 工作套管經(jīng)擴大的椎間孔進入硬膜外腔前側(cè)間隙。直視下直接在椎管內(nèi)對神經(jīng)根進行松解減壓，只摘除椎間盤中后1/3殘存的髓核組織，總量約2ml，鏡下可見神經(jīng)根隨硬膜囊有明顯波動。髓核后縱韌帶神經(jīng)根 八、髓核切除多少為宜？髓核后縱韌帶神經(jīng)根 九、術(shù)

18、中出血和止血 肌肉血管出血和椎間孔外口部出血可用工作套管前后左右壓迫尋找出血點。椎管內(nèi)血管出血應(yīng)用雙極熱凝止血，若仍不能完全止住，可以用鏡子壓迫或加大水流量，必要時應(yīng)用可吸收止血紗布或止血棉填塞，35 min后將其取出，找到破裂血管，用射頻將血管封住，術(shù)后放置引流管，以便進一步觀察。 九、術(shù)中出血和止血 十、纖維環(huán)修補 術(shù)前存在破裂，術(shù)中鉗夾引起的撕裂，可用雙極熱凝或低溫等離子修補成形。 十、纖維環(huán)修補 十一、術(shù)后注意事項 臥床4-6小時，配帶腰圍下床，次日開始直腿抬高鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)避免過度劇烈活動。 十一、術(shù)后注意事項七、并發(fā)癥及處理-（1）髓核部分殘留壓迫神經(jīng)根 大都發(fā)生在開展手術(shù)的初

19、期。主要表現(xiàn)為術(shù)后腰腿痛癥狀緩解不明顯或癥狀明顯加重。處理：再次手術(shù)；可行后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)。七、并發(fā)癥及處理-（1）髓核部分殘留壓迫神經(jīng)根 七、并發(fā)癥及處理-（1）髓核部分殘留壓迫神經(jīng)根術(shù)前準確判斷突出椎間盤的位置熟練操作技術(shù)椎管內(nèi)徹底探查-主要預(yù)防措施預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理-（1）髓核部分殘留壓迫神經(jīng)根預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理-（2）硬脊膜撕裂復(fù)發(fā)性椎間盤突出的翻修術(shù)中，粘連較重危險因素：處理：膠原蛋白封堵、嚴密縫合傷口、加壓包扎靜脈滴注白蛋白，糾正水電解質(zhì)失衡等促進漏口愈合或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)進行修補術(shù)后靜臥七、并發(fā)癥及處理-（2）硬脊膜撕裂危險因素：處理：七、并發(fā)癥及處理-（2）硬脊膜撕

20、裂術(shù)中切忌粗暴操作；在髓核取出時，切忌生拉硬拽初學者，在使用器械時，要仔細辨別視野內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)， 并確保器械尖端位于操作視野內(nèi)，避免誤損傷發(fā)生。預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理-（2）硬脊膜撕裂預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理-（3）神經(jīng)根損傷多因操作不當在經(jīng)椎板入路手術(shù)，容易使神經(jīng)受牽連或受損。危險因素： 神經(jīng)根損傷是PELD 術(shù)的嚴重并發(fā)癥。七、并發(fā)癥及處理-（3）神經(jīng)根損傷多因操作不當危險因七、并發(fā)癥及處理-（3）神經(jīng)根損傷營養(yǎng)神經(jīng)等藥物理療處理：臨床表現(xiàn)：肌力減退感覺減退七、并發(fā)癥及處理-（3）神經(jīng)根損傷營養(yǎng)神經(jīng)等藥物處理仔細辨別組織結(jié)構(gòu)，防止誤損傷取出髓核時，詢問患者是否出現(xiàn)下肢根性疼痛慎重選擇一期高位

21、兩間隙手術(shù)，因在起始段和椎間孔段受到反復(fù)牽拉和擠壓刺激神經(jīng)根，其次，高位神經(jīng)根走形較短。預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理-（3）神經(jīng)根損傷預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理-（3）神經(jīng)根損傷七、并發(fā)癥及處理-（4）腹膜后血腫術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)疼痛和大腿前方不適術(shù)畢拔出管道后傷口滲血明顯臨床表現(xiàn)：處理：加壓包扎靜臥非常少見。七、并發(fā)癥及處理-（4）腹膜后血腫臨床表現(xiàn)：處理：術(shù)中穿刺過程中切忌穿刺針偏向椎體的中份術(shù)畢停止沖洗，觀察術(shù)野是否存在明顯出血有出血傾向的患者應(yīng)慎重選擇預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理-（4）腹膜后血腫預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理-（4）腹膜后血腫七、并發(fā)癥及處理-（5）術(shù)后椎間隙感染糖尿病患者合并其他感染（上呼吸感染

22、、泌尿系感染等）止血不嚴格，血腫形成易引起術(shù)后感染多次手術(shù)術(shù)中操作粗暴，組織損傷較多，組織壞死后易感染危險因素：七、并發(fā)癥及處理-（5）術(shù)后椎間隙感染糖尿病患者危險椎間隙感染臨床表現(xiàn)持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，37.538攝氏度腰部劇烈疼痛：白天輕，夜間重，常因床鋪震動或翻身活動，甚至咳嗽而誘發(fā)、加重少數(shù)患者以肛門、睪丸抽痛及劇烈腹痛為主訴癥狀椎間隙感染臨床表現(xiàn)癥狀體征強迫體位椎旁肌痙攣性緊張深壓痛和叩擊痛直退抬高試驗受限但無明顯下肢感覺異常體征強迫體位椎旁肌痙攣性緊張直退抬高試驗但無明顯下肢實驗室檢查白細胞計數(shù)可升高或正常血液的黏稠度ESR明顯加快紅細胞大小與數(shù)目45/血液的密度非特異性急性時相蛋白C

23、RP值升高明顯升高，達峰值半衰期25/實驗室檢查白細胞計數(shù)可升高或正常治療保守治療嚴格臥床制動抗生素治療理療對癥治療保守治療嚴格臥床制動抗生素治療理療對癥無菌原則盡量縮短手術(shù)時間預(yù)防應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理-（5）術(shù)后椎間隙感染預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理-（5）術(shù)后椎間隙感染七、并發(fā)癥及處理-（6）術(shù)后感覺異常術(shù)中過度刺激或損傷神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)是術(shù)后感覺異常的主要原因，（神經(jīng)根充血水腫和脊神經(jīng)炎）。病因：處理：神經(jīng)營養(yǎng)藥、脫水及理療等 是最常見的并發(fā)癥。其表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)痛覺過敏或感覺異常；一般為一過性；通常發(fā)生在術(shù)后數(shù)日或數(shù)周。七、并發(fā)癥及處理-（6）術(shù)后感覺異常術(shù)中過度刺激或損傷選擇恰當?shù)募夹g(shù)避免過多刺激神經(jīng)。對椎間孔進行適當?shù)臄U大、