1、兒童超重/肥胖的篩查、評估和干預(yù)國家婦幼保健中心蔣競雄 博士兒童超重/肥胖的篩查、評估和干預(yù)超重及肥胖的定義 超重兒童：BMI在同年齡同性別第85-94（96）百分位數(shù)身長（高）的體重大于M+2SDs 肥胖兒童：BMI同年齡同性別第95（97）百分位數(shù)身長（高）的體重大于M+3SDs超重及肥胖的定義 超重兒童：肥胖常見的合并癥高血脂糖耐量異常脂肪肝膽結(jié)石早熟肥胖常見的合并癥高血脂肥胖較少見的合并癥高血壓睡眠呼吸暫停腦性假瘤通氣不足綜合征肥胖較少見的合并癥高血壓兒童超重的篩查建議采用年齡-性別-BMI作為兒童超重的篩查標(biāo)準(zhǔn)，以判定兒童是否需要進(jìn)一步的評估或治療兒童超重的篩查建議采用年齡-性別-B

2、MI作為兒童超重的篩查標(biāo)對2歲以下兒童的篩查采用身長別體重作為篩查標(biāo)準(zhǔn)身長別體重95百分位數(shù)是肥胖的界值點（或 M+3SDs ）2歲以下兒童肥胖與大年齡兒童肥胖的危險性不同，并不預(yù)示將增加成年期肥胖和慢性病的風(fēng)險對2歲以下兒童的篩查采用身長別體重作為篩查標(biāo)準(zhǔn)2歲以上兒童的篩查建議能測量立位身高的兒童用分年齡和性別的BMI來判斷超重和肥胖2-3歲兒童若仍然測量臥位身長，可采用身長別體重來判斷超重和肥胖 2歲以上兒童的篩查建議能測量立位身高的兒童用分年齡和性別的B推薦的肥胖篩查程序推薦的肥胖篩查程序篩查發(fā)現(xiàn)為正常BMI85百分位數(shù)常規(guī)定期體檢，監(jiān)測體重和身高篩查發(fā)現(xiàn)為正常BMI85百分位數(shù)篩查發(fā)現(xiàn)

3、為超重需評估的內(nèi)容家族肥胖史血壓測量總膽固醇檢測是否前一年BMI增加2家長是否對兒童體重過于關(guān)注篩查發(fā)現(xiàn)為超重需評估的內(nèi)容家族肥胖史篩查發(fā)現(xiàn)的超重兒童-1對于上述各項均為陰性的兒童：記錄檢查結(jié)果不做干預(yù)定期監(jiān)測BMI一年后再次評估篩查發(fā)現(xiàn)的超重兒童-1對于上述各項均為陰性的兒童：篩查發(fā)現(xiàn)的超重兒童-2 對于上述任何一項為陽性的兒童：進(jìn)一步深入評估篩查發(fā)現(xiàn)的超重兒童-2 對于上述任何一項為陽性的兒童：篩查發(fā)現(xiàn)為肥胖兒童進(jìn)一步深入醫(yī)學(xué)評估篩查發(fā)現(xiàn)為肥胖兒童進(jìn)一步深入醫(yī)學(xué)評估深入評估的內(nèi)容-1除外病理性肥胖家族史（肥胖、進(jìn)食異常、II型糖尿病、心臟病、高血壓、血脂異常等）飲食狀況（品種、數(shù)量、時間、

4、次數(shù)，可采用24小時回顧和膳食頻率調(diào)查）深入評估的內(nèi)容-1除外病理性肥胖深入評估的內(nèi)容-2體力活動狀況（日常體力活動和靜坐的時間）BMI每年增加2（正常0.5-1）合并癥（高血壓、高脂血癥、脂肪肝、胰島素抵抗、糖耐量異常、膽石癥、早熟、睡眠呼吸暫停、腦部假瘤、黑色棘皮癥、骨科并發(fā)癥）深入評估的內(nèi)容-2體力活動狀況（日常體力活動和靜坐的時間）深入評估的內(nèi)容-3體格檢查-超重程度、身體形態(tài)實驗室檢查（醫(yī)生根據(jù)患兒情況選擇檢查的項目）心理評估深入評估的內(nèi)容-3體格檢查-超重程度、身體形態(tài)2-7歲兒童超重的深入評估需關(guān)注確定是否存在體脂過多或健康危險進(jìn)行治療前的基線狀態(tài)評估7歲以上兒童需要關(guān)注家族史和

5、合并癥對體重過度關(guān)注的兒童進(jìn)行治療需要慎重，以防發(fā)生厭食癥2-7歲兒童超重的深入評估需關(guān)注確定是否存在體脂過多或健康危兒童肥胖的干預(yù)需考慮的因素年齡BMI程度是否有合并癥兒童肥胖的干預(yù)需考慮的因素 嬰幼兒肥胖的干預(yù) 0-2歲（0-23個月）是生長旺盛的階段，除非體重過重導(dǎo)致發(fā)育遲緩，此時期肥胖的干預(yù)為監(jiān)測體重、身長的增長和發(fā)育狀況，不推薦任何降低體重的措施。 嬰幼兒肥胖的干預(yù) 0-2歲（0-23個月2-7歲超重兒童的干預(yù)超重：保持體重肥胖無并發(fā)癥：保持體重肥胖有任何并發(fā)癥：減重2-7歲超重兒童的干預(yù)超重：保持體重7歲以上超重、肥胖兒童干預(yù)超重?zé)o并發(fā)癥：保持體重超重有并發(fā)癥：減重肥胖兒童：減重7

6、歲以上超重、肥胖兒童干預(yù)超重?zé)o并發(fā)癥：保持體重兒童肥胖的干預(yù)流程兒童肥胖的干預(yù)流程2-7歲超重兒童保持體重措施平衡膳食適宜的體力活動健康的生活方式每年監(jiān)測身高、體重和BMI若身高增長迅速，允許BMI有緩慢下降2-7歲超重兒童保持體重措施平衡膳食超重兒童減重措施行為治療家庭支持心理支持最終目標(biāo)為BMI35的兒童： 0.5-1公斤/周參照最終目標(biāo)制定減重計劃考慮健康危險、費用、可接受等因素兒童減重速度原則：緩慢減重合并癥的處理對于有合并癥的超重或肥胖兒童，改善合并癥是重要的治療目標(biāo)。這類兒童需要盡快減重，以緩解合并癥。合并癥的處理對于有合并癥的超重或肥胖兒童，改善合并癥是重要的個案干預(yù)推薦治療應(yīng)盡

7、早開始家長的支持是干預(yù)的基礎(chǔ)，包括家庭飲食調(diào)整、限制購買高熱卡食物、攜帶孩子進(jìn)行體力活動等干預(yù)應(yīng)考慮家庭情況、經(jīng)濟(jì)承受能力、家庭接受性、居住環(huán)境等具體情況，制定適宜的治療方案治療很困難，效果一般不甚滿意個案干預(yù)推薦治療應(yīng)盡早開始兒童營養(yǎng)不良（生長遲緩）的早期干預(yù)國家婦幼保健中心蔣競雄 博士兒童營養(yǎng)不良（生長遲緩）的早期干預(yù)主要內(nèi)容監(jiān)測評估干預(yù)主要內(nèi)容監(jiān)測兒童身長/身高監(jiān)測頻率嬰兒期每1-2個月；幼兒期每3-6個月；學(xué)齡前期和學(xué)齡期每半年-1年兒童身長/身高監(jiān)測頻率嬰兒期每1-2個月；評價兒童身長/身高生長水平采用年齡別身長（高）標(biāo)準(zhǔn)橫向評價和縱向評價相結(jié)合評價生長水平和生長速度采用標(biāo)準(zhǔn)差或百分

8、位數(shù)法評價兒童身長/身高生長水平采用年齡別身長（高）標(biāo)準(zhǔn)正常兒童生長發(fā)育1、嬰幼兒期（出生-3歲） 身高增長：第一年 25 cm 第二年 1112 cm 第三年 7.5 cm2、學(xué)齡前期（3歲-6歲） 身高增長：每年5 7 cm正常兒童生長發(fā)育1、嬰幼兒期（出生-3歲）3、學(xué)齡期（6歲-青春期前） 身高增長：每年57 cm4、青春期（男12-13歲 女10-11歲開始） 身高增長： 男孩25-28cm 女孩20-25cm3、學(xué)齡期（6歲-青春期前）定期進(jìn)行骨齡評價3歲以后，每1-2年評價一次了解兒童真實發(fā)育水平了解成年預(yù)測身高有針對性地干預(yù)定期進(jìn)行骨齡評價3歲以后，每1-2年評價一次骨齡提前與

9、落后對身高評價的影響身高有早長和晚長之分晚長的兒童身高生長期較長骨齡可真實地評價兒童生物年齡根據(jù)骨齡可客觀地評價兒童身高生長水平骨齡提前與落后對身高評價的影響身高有早長和晚長之分骨齡與身高增長潛能骨齡（歲）身高/成年身高生長潛能（cm）年均生長速度（cm）男女1180.490.615-168-101283.492.28-125-61387.696.74-53-41492.7982-31-2骨齡與身高增長潛能骨齡（歲）身高/成年身高生長潛能（cm）年生長評價-正常每年身高正常增長（5-7厘米）骨齡一年：不好， 營養(yǎng)過?；蜻\(yùn)動不足骨齡7厘米）骨齡一年：正常， 評價成年身高預(yù)測值骨齡7厘米）生長評價

10、-慢每年身高增長較慢（一年：很差， 可能有病理問題骨齡一年：較差， 可能為營養(yǎng)缺乏骨齡=一年：差，環(huán)境因素不良生長評價-慢每年身高增長較慢（5厘米）身高對兒童的重要性不可逆性增加自信心促進(jìn)潛能發(fā)揮影響就業(yè)、婚姻、個人發(fā)展身高對兒童的重要性不可逆性家長對孩子身高的誤區(qū) 誤區(qū)一：父母高，孩子一定高。 雖然身高和遺傳有緊密的關(guān)系，但遺傳給的只是一個身高的范圍，上下有8厘米的偏差。如果孩子的身高向遺傳的上限靠近，孩子的身高就較為理想；如果往遺傳的下限靠近，孩子的身高就矮小。家長對孩子身高的誤區(qū) 誤區(qū)一：父母高，孩子一定高。 誤區(qū)二：男孩沒變聲，女孩沒來月經(jīng)，還不算發(fā)育，不著急。 變聲和月經(jīng)是標(biāo)志孩子進(jìn)

11、入青春期發(fā)育后階段的特征。這個階段孩子的骨骼生長區(qū)（骨骺）已經(jīng)接近閉合，身高開始進(jìn)入停長倒計時。家長對孩子身高的誤區(qū) 誤區(qū)二：男孩沒變聲，女孩沒來月經(jīng)，還不算發(fā)育，不著急。 誤區(qū)三：到了一定年齡不長的時候，再采取措施。晚長也是有可能的-體質(zhì)性青春期延遲； 但是一定要及時檢查，排除疾??；錯過最佳的治療時機(jī)-追悔莫及。家長對孩子身高的誤區(qū) 誤區(qū)三：到了一定年齡不長的時候，再采取措施。家長對孩子長骨的發(fā)育過程骨骺、成長板、干骺端骨骺形成、不斷增大成長板自骨骺端向干骺端不斷成骨長骨及骨髓腔不斷增長骨骺與干骺端結(jié)合，長骨發(fā)育完成長骨的發(fā)育過程骨骺、成長板、干骺端與身高增長有關(guān)的因素器官和系統(tǒng)： 下丘腦、

12、甲狀腺、肝臟、腸道、腎臟、骨骼激素和營養(yǎng)素：生長激素、甲狀腺素、甲狀旁腺激素、性激素、維生素D、蛋白質(zhì)、鈣環(huán)境和疾病因素： 睡眠、飲食、運(yùn)動、垂體疾病、肝臟疾病、腎臟疾病與身高增長有關(guān)的因素器官和系統(tǒng)：兒童生長遲緩的干預(yù)和身高促進(jìn)方法環(huán)境保健品藥物兒童生長遲緩的干預(yù)和身高促進(jìn)方法環(huán)境方法選擇應(yīng)考慮的因素疾病情況進(jìn)行相應(yīng)診治根據(jù)靶身高了解遺傳因素期望身高和預(yù)測身高的差距兒童年齡和青春發(fā)育情況兒童骨齡和身高生長潛能方法選擇應(yīng)考慮的因素疾病情況進(jìn)行相應(yīng)診治兒童身高促進(jìn)方法選擇建議-1期望身高和預(yù)測身高差距5cm以下 環(huán)境干預(yù)期望身高和預(yù)測身高差距5-10cm 環(huán)境干預(yù)、 保健品期望身高和預(yù)測身高差距

13、10厘米以上 環(huán)境干預(yù)、保健品、生長激素兒童身高促進(jìn)方法選擇建議-1期望身高和預(yù)測身高差距5cm以下兒童身高促進(jìn)方法選擇建議-2身高生長空間為10cm以上 環(huán)境干預(yù)為主身高生長空間為5-10cm 環(huán)境干預(yù)、保健品身高生長空間為5厘米以下 根據(jù)期望身高可使用生長激素兒童身高促進(jìn)方法選擇建議-2身高生長空間為10cm以上促進(jìn)身高增長的環(huán)境因素預(yù)防疾病均衡營養(yǎng)適當(dāng)運(yùn)動充足睡眠心情舒暢促進(jìn)身高增長的環(huán)境因素預(yù)防疾病均衡營養(yǎng)蛋白質(zhì)足量的鈣攝入充足的維生素礦物質(zhì)，鐵，鋅，維生素1歲以上兒童在正常攝入主食和蔬菜水果的基礎(chǔ)上，每天吃一個雞蛋、500毫升奶、1兩肉類食品適當(dāng)補(bǔ)充魚肝油、鈣劑和多種維生素青春期前應(yīng)

14、適當(dāng)增加蛋白質(zhì)類食品均衡營養(yǎng)蛋白質(zhì)適當(dāng)運(yùn)動耐力運(yùn)動，選擇跑步、游泳、騎車、跳繩、需要身體跑動的球類等規(guī)律運(yùn)動，定時、定量，每周運(yùn)動5次以上，每次持續(xù)30分鐘以上下午運(yùn)動效果更好青春期前進(jìn)行規(guī)律性的運(yùn)動鍛煉，對身高增長的促進(jìn)作用尤為明顯適當(dāng)運(yùn)動耐力運(yùn)動，選擇跑步、游泳、騎車、跳繩、需要身體跑動的低幼兒童助長運(yùn)動跳繩，空手跳繩原地跳，兔跳摸高跳低幼兒童助長運(yùn)動跳繩，空手跳繩充足睡眠生長激素夜間分泌達(dá)高峰促進(jìn)骨鈣沉積促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收年齡越小，睡眠需要時間越長小學(xué)生：9h；中學(xué)生：8h早睡對于保證睡眠十分重要充足睡眠生長激素夜間分泌達(dá)高峰3歲以上兒童安排睡眠建議入睡后1-2小時進(jìn)入生長激素分泌的第一

15、個高峰，入睡后5小時左右進(jìn)入第二個高峰，入睡后7-8小時進(jìn)入第三個高峰生長激素分泌的第一個高峰為夜間11點至凌晨2點入睡時間和生長激素分泌高峰時間吻合有利于長高白天睡眠時間不宜過長，以免影響夜間睡眠3歲以上兒童安排睡眠建議入睡后1-2小時進(jìn)入生長激素分泌的第心情舒暢情緒低落和緊張可影響身高增長愉快的心情有利于生長激素的分泌良好的心情可促進(jìn)營養(yǎng)吸收良好的心情提高睡眠質(zhì)量心情舒暢情緒低落和緊張可影響身高增長家長在促進(jìn)孩子身高增長中的作用知情：了解孩子的身高水平和成年預(yù)測身高認(rèn)可：孩子身高是否符合家長期望權(quán)衡：選擇合理的促進(jìn)方式接受：盡早進(jìn)行干預(yù)，包括身心兩方面家長在促進(jìn)孩子身高增長中的作用知情：了

16、解孩子的身高水平和成醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和家長各盡其職做到最好讓孩子在發(fā)揮最佳的身高生長潛能讓家長有機(jī)會知情選擇讓每一位家長面對孩子的最終身高能夠無愧無悔醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和家長各盡其職做到最好讓孩子在發(fā)揮最佳的身高生兒童營養(yǎng)性缺鐵性貧血的防治國家婦幼保健中心蔣競雄兒童營養(yǎng)性缺鐵性貧血的防治國家婦幼保健中心主要內(nèi)容 貧血的危害貧血的判斷貧血的預(yù)防 貧血的治療 主要內(nèi)容 貧血的危害鐵減少期:僅機(jī)體儲存鐵水平降低，但紅細(xì)胞造血并不受到影響，臨床上無貧血。紅細(xì)胞生成缺鐵期:由于儲存鐵進(jìn)一步降低或耗竭，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，血清鐵轉(zhuǎn)運(yùn)至骨髓幼紅細(xì)胞參與Hb合成減少，但臨床仍無貧血。鐵儲存減少期紅細(xì)胞生成缺鐵期缺鐵

17、性貧血期ID IDA鐵減少期:僅機(jī)體儲存鐵水平降低，但紅細(xì)胞造血并不受到影響，臨缺鐵性貧血是指由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少，而造成末梢血中單位容積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常。紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變，具有血清鐵蛋白、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低、總鐵結(jié)合力增高等鐵代謝異常的特點，是ID發(fā)展最為嚴(yán)重的階段。缺鐵性貧血是指由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少，而造成末梢缺鐵性貧血后果影響兒童生長發(fā)育兒童常有體格發(fā)育遲緩，健康水平降低。影響腦發(fā)育2歲以下兒童貧血會造成智力、運(yùn)動能力不可逆轉(zhuǎn)的終生性損害。缺鐵性貧血后果鐵缺乏對嬰兒的腦發(fā)育影響認(rèn)知和精神運(yùn)動發(fā)育 智力：智商低7分 補(bǔ)充鐵劑不可

18、逆轉(zhuǎn) 大腦發(fā)育期來預(yù)防鐵缺乏是明智的鐵缺乏對嬰兒的腦發(fā)育影響認(rèn)知和精神運(yùn)動發(fā)育 行為差異 發(fā)育期間測試- 恐懼，敏感，猶豫- 不高興、緊張、易疲勞- 樂趣或快樂少玩耍和運(yùn)動期間測試- 呆在母親身邊家里（每日觀察）- 喜歡被母親抱著，易怒- 單獨時睡覺（嬰兒圍欄里等）行為差異 發(fā)育期間測試智力測驗分?jǐn)?shù)低運(yùn)動測驗分?jǐn)?shù)低對鐵治療的綜合反應(yīng) - 與低分?jǐn)?shù)相關(guān) - 部分兒童改善 - 沒有改善智力和運(yùn)動能力的差異智力測驗分?jǐn)?shù)低智力和運(yùn)動能力的差異青春早期結(jié)果 早期鐵缺乏的兒童在以下方面更差：算術(shù)、書寫學(xué)習(xí)成績、運(yùn)動功能焦慮/沮喪、社會問題疏忽青春早期結(jié)果 缺鐵性貧血后果影響免疫和抗感染能力 造成兒童反復(fù)感

19、染增加鉛的吸收鐵缺乏兒童不僅對鐵的吸收能力增強(qiáng)，對有毒重金屬鉛的吸收也增加影響體溫調(diào)節(jié)能力缺鐵性貧血后果影響免疫和抗感染能力貧血的判斷3個月-6歲兒童血紅蛋白在110克/升以下為貧血低于7克/分升為嚴(yán)重貧血一旦貧血，體內(nèi)鐵儲備已經(jīng)處于耗竭狀態(tài)。所有貧血患兒應(yīng)根據(jù)病史和相應(yīng)檢查排除非營養(yǎng)性貧血。貧血的判斷3個月-6歲兒童血紅蛋白在110克/升以下為貧血 缺鐵性貧血 診斷鐵缺乏高危因素血紅蛋白（Hb）降低3月齡6歲 110 g/L614歲 120 g/L 外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變 貧血程度（Hb值）90110 g/L為輕度，6090 g/L為中度，60 g/L為重度。 缺鐵性貧血 診斷鐵血

20、色素檢測時間兒童出生后5、8、12、24和36月齡時，都應(yīng)該進(jìn)行血色素檢測3歲以上兒童應(yīng)該每年檢測一次血色素，以了解是否存在貧血血色素檢測時間兒童出生后5、8、12、24和36月齡時，都應(yīng)貧血的預(yù)防合理飲食補(bǔ)充鐵劑防治寄生蟲感染貧血的預(yù)防合理飲食貧血的預(yù)防飲食調(diào)整： 經(jīng)常吃紅肉和動物肝臟補(bǔ)充鐵劑： 元素鐵2mg/kg/日 貧血的預(yù)防飲食調(diào)整：嬰幼兒每周動物性食品的分配每天吃50克肉1-2次動物肝臟或動物血1-2次魚蝦或雞鴨3-4次紅肉，豬肉、羊肉、牛肉每天吃一個雞蛋嬰幼兒每周動物性食品的分配每天吃50克肉貧血的治療兒童一旦出現(xiàn)缺鐵性貧血，必須通過補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療。血紅蛋白在110克/升以下的貧

21、血患兒，需連續(xù)服用鐵劑至少3個月，以糾正貧血并補(bǔ)充鐵儲備，同時進(jìn)行飲食調(diào)整。 重度貧血貧血患兒盡早轉(zhuǎn)診。貧血的治療兒童一旦出現(xiàn)缺鐵性貧血，必須通過補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療。缺鐵性貧血 治療與隨訪一般治療 合理飲食，給予含鐵豐富的食物，避免感染。病因治療 盡可能查找導(dǎo)致缺鐵的原因和基礎(chǔ)疾病。鐵劑治療 元素鐵 12 mg/kg.d23次。餐間服用， 可同時口服維生素C、葉酸、維生素B12等。 （間斷補(bǔ)充法：元素鐵12 mg/kg次 ， 每周l2次或每日1次，療程23個月。）缺鐵性貧血 治療與隨訪一般治療 合理飲食，口服鐵劑治療采用亞鐵劑口服補(bǔ)鐵，促進(jìn)鐵的吸收。 按元素鐵計算補(bǔ)鐵劑量，即每日補(bǔ)充元素鐵26 mg/kg，餐間服用，每日23次?？赏瑫r口服維生素C促進(jìn)鐵吸收。避免與牛奶同服。應(yīng)在Hb正常后繼續(xù)補(bǔ)鐵2個月，恢復(fù)機(jī)體儲存鐵水平。間斷補(bǔ)充元素鐵12 mg/kg/次，每周12次或每日1次亦可達(dá)到補(bǔ)鐵的效果，療程23個月?？诜F劑