鈣化病變的介入治療了解鈣化病變的病理特點(diǎn)、不同檢查方法對(duì)鈣化病變?cè)u(píng)價(jià)的意義及鈣化病變介入治療的特性。1.掌握鈣化病變PCT治療的特殊性;2.了解不同球囊的特性及對(duì)鈣化病變預(yù)擴(kuò)張的要求;3.了解支架榆送困難時(shí)，導(dǎo)引導(dǎo)管的要求、導(dǎo)絲的技巧等;4.了解旋磨的指征;5.掌握支架后擴(kuò)張的意義和方法。一、病變定義從冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理分型來(lái)看，鈣化病變歸屬于Vb型復(fù)合病變(美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)分型)，是動(dòng)脈粥樣硬化的晚期表現(xiàn);病理上表現(xiàn)為在動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)或斑塊表面出現(xiàn)鈣化結(jié)節(jié)，表面纖維帽缺失或被血栓覆蓋，是造成斑塊破裂血栓形成的因素之一。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迸展，新的影像手段如電子束CT(electronbeamcomputedtomography,EBCT)、多排CT(multi-sliceCT,MCT)等無(wú)創(chuàng)檢查方法不斷涌現(xiàn)，對(duì)鈣化病變的檢出率明顯升高。大多數(shù)研究表明冠狀動(dòng)脈的鈣化是粥樣硬化的標(biāo)志，無(wú)創(chuàng)的EBCT和MCT與有創(chuàng)檢查(冠脈血管造影)有很高的符合率，鈣化與冠脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷以及心血管事件的發(fā)生明確相關(guān)。但對(duì)冠脈血流產(chǎn)生影響的是血管內(nèi)膜的鈣化，無(wú)創(chuàng)方法對(duì)此特異性較差，而血管造影可以在動(dòng)態(tài)影像中顯示血管鈣化影，血管內(nèi)超聲(IVUS)是目前最為敏感和特異的檢查方法(84%~94%的檢出率)，不僅可以診斷，而且對(duì)PCT手術(shù)有指導(dǎo)意義。鈣化病變可以分為：1.血管內(nèi)膜鈣化可以是局限存在，也可呈環(huán)形，對(duì)PCT手術(shù)影響很大。如果狹窄嚴(yán)重，需要對(duì)此病變采用旋磨術(shù)。2.血管外膜或斑塊基底部鈣化X線(xiàn)下表現(xiàn)明顯，但對(duì)PCT影響較小，但在迂曲血管同樣會(huì)導(dǎo)致球囊、支架等器械輸送困難。二、臨床意義鈣化病變并不是穩(wěn)定的病變，從ACS的發(fā)病機(jī)制來(lái)說(shuō)斑塊纖維帽的破裂是導(dǎo)致血栓形成的重要起因。這種情況占60%，還有40%的病理沒(méi)有斑塊的破裂，而只是"表面糜爛"(superficialerosion)，其中一部分病變是鈣化病變(圖25-1，如圖的F和G)。病理研究表明，鈣化在各種病理狀態(tài)下均可發(fā)生，它可以發(fā)生隱匿的斑塊破裂或急性斑塊破裂、斑塊糜爛等病理狀態(tài)，所以鈣化斑塊是不穩(wěn)定的。臨床研究表明，在伴有鈣化的病變更易引起病變不穩(wěn)定和血栓形成，導(dǎo)致急性心肌梗死等急性冠脈事件。國(guó)內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)在急性心肌梗死相關(guān)血管病變中，33%伴有鈣化。因此，鈣化病變是急診和擇期PCI時(shí)的常見(jiàn)問(wèn)題。三、處理方法嚴(yán)重鈣化病變是PCI手術(shù)的難點(diǎn)，有較高的失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率，主要反映在以下凡方面：1)PCI的手術(shù)成功率低，主要是導(dǎo)絲、球囊、支架等輸送時(shí)與血管壁鈣化病變突起之間有較大的阻力，推送時(shí)出現(xiàn)"觸礁"，易發(fā)生支架的脫載。2)由于病變的硬度較高，不能有效地?cái)U(kuò)張病變，需要特殊的技術(shù)如旋磨、切割球囊等。3)常需要更高的壓力或更大的球囊擴(kuò)張，血管夾層發(fā)生率較高，一且支架植入失敗常導(dǎo)致急性血管閉塞，也更易發(fā)生血管的破裂。4)病變不能充分?jǐn)U張，植入支架時(shí)可造成支架貼壁不良，從而導(dǎo)致較高的MACE、急性血栓和再狹窄發(fā)生率。對(duì)于鈣化病變進(jìn)行PCT時(shí)，從術(shù)前就要給予充分的重視，仔細(xì)閱讀血管造影，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和選擇器材的應(yīng)用。目前主要的PCI技術(shù)評(píng)價(jià)如下：1.單純的球囊擴(kuò)張永(PTCA)現(xiàn)已很少使用，僅用于預(yù)擴(kuò)張，有較高的血管夾層和急性血管閉塞的發(fā)生率，一般僅用于局限的、直徑<2.5mm的小血管病變。2.球囊+支架術(shù)是目前最為常用的技術(shù)，非順應(yīng)性球囊、切割球囊、雙導(dǎo)絲球囊的應(yīng)用大大改善了預(yù)擴(kuò)張的效果，明顯提高了支架植入的成功率，可有效地改善球囊擴(kuò)張的結(jié)果，減少夾層和急性血管閉塞發(fā)生率，有較高的成功率。目前，尚沒(méi)有DES對(duì)鈣化病變的大型試驗(yàn)結(jié)果。3.旋磨+球囊+支架術(shù)旋磨可以有效地去除嚴(yán)重的鈣化病變(94%)，在有效的球囊擴(kuò)張下植入支架可以明顯提高近期和遠(yuǎn)期療效(圖25-2)。在一項(xiàng)110例中度和嚴(yán)重鈣化病變旋磨+SES研究中，隨訪(fǎng)14個(gè)月，TVR為3%，MACE為15%，這也反映了DES在鈣化病變的療效。其他的斑塊消蝕技術(shù)不適用于鈣化病變的介入治療。嚴(yán)重鈣化病變或預(yù)擴(kuò)張不完全的病變開(kāi)口病變長(zhǎng)鈣化病變，15mm成角病變>60度切割球囊旋磨支架非順應(yīng)球囊雙導(dǎo)絲球囊切割球囊旋磨支架切割球囊雙導(dǎo)絲球囊支架圖25一3鈣化病變處理流程目前較為理想的鈣化病變處理流程如圖25-3。應(yīng)用TVUS進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后評(píng)價(jià)有助于支架的選擇和后擴(kuò)張的應(yīng)用，可以提高鈣化病變PCI的近期和遠(yuǎn)期療效。四、注意點(diǎn)(一)器械選擇1.導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變應(yīng)選用支撐力強(qiáng)的導(dǎo)引導(dǎo)管，如左冠狀動(dòng)脈用XB、EBU、Amplatze等，右冠狀動(dòng)脈可以選用MAC、RBU、Amplatze等；如考慮使用旋磨，應(yīng)選擇7F以上的導(dǎo)引導(dǎo)管，6F導(dǎo)管可以深插以提高支撐力和同軸性。2.導(dǎo)絲的選擇具有親水涂層的導(dǎo)絲更容易通過(guò)鈣化和迂曲的病變，如Whisper、Pilot50、ChoicePT良好操控性能的Balance、ATW、Runthrough也是很好的選擇，支撐力較強(qiáng)的導(dǎo)絲對(duì)器械的輸送是有益的。3.球囊預(yù)擴(kuò)張的充分性和困難目前市售的球囊都具有很好的通過(guò)性能，應(yīng)常規(guī)對(duì)鈣化病變進(jìn)行充分的預(yù)擴(kuò)張。對(duì)于鈣化不嚴(yán)重的病變，預(yù)擴(kuò)張與常規(guī)PCI相同；對(duì)于中、重度的鈣化病變應(yīng)進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張?？紤]到需要更高的壓力，通常球囊直徑應(yīng)小于血管直徑0.5mm。當(dāng)球囊壓力達(dá)到12atm而病變沒(méi)有被擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)改用非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張，可以達(dá)到16~18atm;仍不能擴(kuò)張時(shí)可改用切割球囊，以8~10atm常能擴(kuò)張病變，但其通過(guò)性較差。雙導(dǎo)絲球囊通過(guò)性?xún)?yōu)于切割球囊，適合遠(yuǎn)端和邊支血管，它們的擴(kuò)張效果優(yōu)于普通球囊，所需要壓力也較低。但應(yīng)注意，當(dāng)球囊與血管直徑1:1時(shí)可能會(huì)增加血管破裂、夾層等并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于非順應(yīng)性球囊于16atm以上仍不能充分預(yù)擴(kuò)張的病變，應(yīng)考慮使用旋磨技術(shù)，以避免過(guò)度的高壓擴(kuò)張對(duì)血管造成的并發(fā)癥。旋磨技術(shù)詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。4.支架的選擇開(kāi)環(huán)和模塊設(shè)計(jì)的支架有良好的血管追蹤性能，可以較容易通過(guò)迂曲的病變，但它的結(jié)構(gòu)也易與鈣化斑塊抵觸而不宜通過(guò)；閉環(huán)支架由于其結(jié)構(gòu)較緊湊，反而抵觸較輕而較易通過(guò)病變。前者在擴(kuò)張后由于網(wǎng)眼較大，鈣化片可以突入支架內(nèi)，造成血管的狹窄和急性血栓，也由于支架的徑向支撐力較弱，支架易出現(xiàn)塌陷；而閉環(huán)支架由于良好的徑向支撐力和較小的支架網(wǎng)眼不宜發(fā)生病變突入支架和塌陷，可以保證更為理想的管腔直徑、較低的血栓和再狹窄發(fā)生率。鈣化病變支架植入困難主要出現(xiàn)于支架的輸送過(guò)程中。由于鈣化斑塊和支架極易發(fā)生抵觸，此時(shí)可以使用伴行導(dǎo)絲技術(shù)(buddywiretechnique)，方法是在靶病變血管中再放入一根導(dǎo)絲，使支架輸送沿第二根導(dǎo)絲滑行以減少阻力，在支架定位后撤出第二根導(dǎo)絲，再釋放支架。此技術(shù)的益處是第二根導(dǎo)絲提供了滑軌作用，避免了球囊、支架在血管內(nèi)的"觸礁"；導(dǎo)絲支撐力增加可改變血管走行，減輕血管迂曲，同時(shí)可以明顯增加導(dǎo)引導(dǎo)管的支撐力和同軸性。支架的直徑最好略小于血管直徑，以便用高壓力釋放支架(如16~18atm)。需要注意的是，不能對(duì)末完全擴(kuò)張的病變植入支架，如果預(yù)擴(kuò)張時(shí)12atm不能使病變擴(kuò)張充分，此時(shí)值入支架即便用更高的壓力也常不能使支架完全膨脹。此時(shí)，更高壓力的后擴(kuò)張也常不能有效擴(kuò)張，有極高的血栓發(fā)生率、再狹窄發(fā)生率。旋磨對(duì)此情況的效果也不好，對(duì)此應(yīng)高度重視，避免其發(fā)生。5.支架后擴(kuò)張最好使用非順應(yīng)性球囊，可按1:l的比例選擇球囊與血管的直徑，進(jìn)行高壓擴(kuò)張，球囊長(zhǎng)度應(yīng)短于支架的長(zhǎng)度。擴(kuò)張應(yīng)在支架內(nèi)進(jìn)行，以免支架遠(yuǎn)端、近端撕裂造成夾層；我們所在的導(dǎo)管室常使用10-12mm的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。短的球囊不僅有更好的擴(kuò)張性能，還能對(duì)長(zhǎng)鈣化病變的血管曲度進(jìn)行修飾，增加血管的通過(guò)性能。如果使用半順應(yīng)球囊擴(kuò)張，則必須按廠(chǎng)家提供的壓力順應(yīng)表控制球囊的直徑，其球囊發(fā)生破裂的幾率高于非順應(yīng)球囊。有研究表明在IVUS的指引下進(jìn)行后擴(kuò)張，不論是長(zhǎng)支架植入還是點(diǎn)狀支架植入，均明顯提高支架植入的近期和遠(yuǎn)期療效，減少血栓和再狹窄發(fā)生的幾率。如果在預(yù)擴(kuò)張或后擴(kuò)張中出現(xiàn)血管破裂引起心包壓塞可以危及生命，應(yīng)盡快使用與血管直徑相當(dāng)?shù)那蚰业蛪毫U(kuò)張以封閉破口，同時(shí)準(zhǔn)備心包穿刺引流。在導(dǎo)管室備有覆膜支架是明智的選擇，需使用7F導(dǎo)引管，高壓(16atm)釋放覆膜支架，大多可以封閉破口;如無(wú)效，則應(yīng)盡快送外科手術(shù)。6.術(shù)后的處理由于鈣化病變的病理特性，支架的貼壁不良發(fā)生率高，術(shù)后的抗凝和抗血小板治療更加重要，特別對(duì)近端開(kāi)口、分叉處病變，應(yīng)術(shù)后應(yīng)用低分子肝素3-4天，必要時(shí)加服氯吡格雷150mg/d,1-3個(gè)月后75mg/d，持續(xù)一年。[病例分析]病例1.男性，68歲，不穩(wěn)定型心絞痛，吸煙、高血壓病史。冠脈造影:回旋文中段70%狹窄，鈣化;第二鈍緣文長(zhǎng)，鈣化、狹窄85%~90%，鈣化明顯;前降支中段50%狹窄、鈣化。手術(shù)過(guò)程:EBU6F,Rinato導(dǎo)絲進(jìn)入第二鈍緣支(obtusemarginal,OM)遠(yuǎn)端，2.0x20mm的Sprinter球囊進(jìn)行擴(kuò)張(12atm)o2.5x33mm火鳥(niǎo)支架無(wú)法送人，選用BMW導(dǎo)絲進(jìn)入OM分支。支架順利送入病變處以16atm擴(kuò)張，用2.5x20mmSprinter球囊后擴(kuò)張(18atm)。出現(xiàn)支架外夾層，多角度投照發(fā)現(xiàn)造影劑外滲，血流TIMI3級(jí)(圖25-4)。點(diǎn)評(píng)：1)EBU導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈路徑，其同軸性不理想，加之CX中段鈣化和遠(yuǎn)端病變形成角度；2)伴行導(dǎo)絲迸人后增加了導(dǎo)引導(dǎo)管的同軸性和支撐力；3)在支架內(nèi)遠(yuǎn)端使用非順應(yīng)球囊擴(kuò)張導(dǎo)致了支架外夾層，應(yīng)使用非順應(yīng)球囊。病例2.男性，74歲，穩(wěn)定型心絞痛，心功能皿級(jí)，高血壓病史。冠狀動(dòng)脈造影:右冠狀動(dòng)脈、CX多處斑塊狹窄30%~40%，前降支中段長(zhǎng)狹窄病變，病變遠(yuǎn)端偏心鈣化(狹窄90%)，直接植入支架(3.0x36mmPartner支架)，以