消化性潰瘍(kuìyáng)病例分析討論

西南(xīnán)醫(yī)院藥劑科楊雅第一頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論目的了解復合型潰瘍的相關(xiāngguān)內(nèi)容掌握復合型潰瘍的藥物治療第二頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論消化性潰瘍(kuìyáng)定義形成(xíngchéng)機制臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥治療第三頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論

潰瘍(kuìyáng)是什么？“消化性”是什么(shénme)含義?第四頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論潰瘍(kuìyáng)與糜爛的區(qū)別糜爛(mílàn)----病變限于粘膜層潰瘍(kuìyáng)---粘膜缺損超過粘膜肌層第五頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論“消化性”的含義(hányì)胃腸粘膜潰瘍(kuìyáng)形成與胃酸胃蛋白酶消化作用有關。第六頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論消化性潰瘍(kuìyáng)分類胃潰瘍(gastriculcer,GU)和十二指腸潰瘍(duodenalulcer,DU)

是最常見(chánɡjiàn)消化性潰瘍故一般所謂的消化性潰瘍是指GU和DU。第七頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論復合型潰瘍(kuìyáng)GU和DU同時(tóngshí)發(fā)生第八頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論為什么會產(chǎn)生(chǎnshēng)潰瘍？

對胃十二指腸(shíèrzhǐcháng)粘摸有損害作用的侵襲因素（aggressivefactors)與粘膜自身防御/修復因素(defensive/repairingfactors)之間失去平衡的結(jié)果。

Offense第九頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論粘膜自身防御修復(xiūfù)因素胃粘液-粘膜(zhānmó)屏障1、上皮前的粘液及碳酸氫鹽(HCO3-)2、上皮細胞3、上皮后：豐富的毛細血管網(wǎng)4、其他:

內(nèi)生前列腺素E(PGE)：細胞保護、促進粘膜血流、增加粘液及HCO3-分泌(fēnmì)表皮生長因子（EGF）：細胞保護、促進上皮再生第十頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論影響胃粘膜防御侵襲(qīnxí)因素胃酸NSAID幽門螺桿菌感染（HP感染）胃蛋白酶酒精(jiǔjīng)膽鹽吸煙其他有害物質(zhì)無HP，無潰瘍(kuìyáng)，無復發(fā)NoAcidNoUlcer第十一頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論胃酸胃酸在潰瘍形成過程中起決定性作用，是潰瘍形成的直接原因。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸/胃蛋白酶對粘膜的自身消化所致。正常(zhèngcháng)情況下，胃蛋白酶不能消化自身組織，因胃黏膜有自身防御和修復功能。胃蛋白酶對粘膜的損害作用只有在正常(zhèngcháng)粘膜防御和修復功能遭受破壞時才能發(fā)揮作用（侵襲因素）。胃蛋白酶在pH1-2時有活性，而該pH值需要胃酸來維持。因此，在探討消化性潰瘍發(fā)病機制和治療措施時主要考慮胃酸。

第十二頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論HP感染(gǎnrǎn)HP被確認為是消化性潰瘍形成的重要(zhòngyào)病因

HP感染引起胃、十二指腸粘膜炎癥而削弱了粘膜的屏障功能，從而引發(fā)潰瘍。潰瘍患者的HP檢出率高（GU達90%，DU達70-80%）。大量臨床研究肯定，成功根除HP后潰瘍復發(fā)率明顯下降。第十三頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論HP感染(gǎnrǎn)

為什么大多數(shù)HP感染患者沒有(méiyǒu)潰瘍？Hp毒力與數(shù)量飲食習慣不同遺傳(yíchuán)因素作用第十四頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論消化性潰瘍(kuìyáng)臨床表現(xiàn)第十五頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論臨床表現(xiàn)典型癥狀上腹痛：部位：劍下偏左、右性質(zhì)：隱痛、燒灼、饑餓痛

慢性：幾年、十幾年周期性：發(fā)作(fāzuò)、緩解交替節(jié)律性：胃：餐后半小時腸：餐前、夜間特點(tèdiǎn)第十六頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論臨床表現(xiàn)其他(qítā)癥狀反酸、噯氣、胸骨后燒灼感腹脹、惡心嘔吐、黑便失眠、多汗、便秘第十七頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論并發(fā)癥

上消化道大出血

常為首發(fā)癥狀表現(xiàn)：嘔血、黑便；休克；氮質(zhì)血癥診斷：急診胃鏡鑒別：急性胃黏膜病變(bìngbiàn)、食道曲張靜脈破裂、賁門黏膜撕裂癥治療：止血、補液、輸血；抑酸抗休克穿孔癌變梗阻第十八頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論

消化性潰瘍(kuìyáng)的治療第十九頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論藥物治療(zhìliáo)原則消化性潰瘍(kuìyáng)治療總原則

緩解患者癥狀，促進潰瘍愈合，預防并發(fā)癥發(fā)生和潰瘍再次復發(fā)。

目標

消除癥狀促進愈合預防復發(fā)防治并發(fā)癥第二十頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論患者(huànzhě)基本信息患者(huànzhě)，男，68歲。體重60kg，身高170cm。因“反復腹痛1年，間斷黑便10余天，嘔血1次”入院。第二十一頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)患者近1年無明顯誘因反復出現(xiàn)中上腹隱痛，常于凌晨3點左右發(fā)作，程度中等，持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解，與進食及體位改變無關，無放射痛，不伴反酸、燒心、早飽、噯氣，未引起重視，未就醫(yī)。10余天前因關節(jié)炎服用布洛芬膠囊后，出現(xiàn)解柏油樣大便，多為不成形大便，約1-2次/日，每次量約50g，無頭暈、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，未引起重視，自行口服胃藥（雷尼替?。鲜霭Y狀無明顯好轉(zhuǎn)。2012年11月29日患者無明顯誘因嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物1次，約1000ml，內(nèi)含少量(shǎoliàng)食物殘渣、血凝塊，伴頭暈、乏力、口干、腹痛不適，脹痛為主，以中上腹明顯，無畏寒、發(fā)熱、黑便、心悸、大汗淋漓等不適，遂來我院就診。自患病以來，精神、睡眠可，食欲一般，大便如前述，小便可，體重無明顯下降。

第二十二頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論既往史：關節(jié)炎病史5年，間斷服用布洛芬膠囊治療。過敏史：否認食物、藥物過敏史。個人史：吸煙20支/天×30余年(yúnián)，飲白酒2兩/天×30余年，已戒5年。家族史：父母已故，死因不詳，否認家族中有遺傳病和類似疾病史。

第二十三頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論體格檢查體溫36℃，脈搏106次/分，呼吸20次/分，血壓85/55mmHg。平車入病房，發(fā)育正常，體型消瘦，被動半臥位，神清語晰，查體合作。貧血貌，全身皮膚、鞏膜無黃染，未見瘀點、瘀斑、毛細血管擴張，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙眼瞼結(jié)膜稍顯蒼白，無充血(chōngxuè)。雙肺叩診為清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心率106次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛、無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝區(qū)、脾區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。

第二十四頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論輔助(fǔzhù)檢查血常規(guī)示：WBC6.67×109/L，RBC2.82×1012/L↓，HGB70g/L↓，HCT21.2%↓，PLT182×109/L，N81.5％↑。肝功示：ALT15IU/L，AST12IU/L，GGT12IU/L，ALP56IU/L，TP58.8g/L，ALB27.5g/L↓，TB20umol/L，DB5.6umol/L。腎功示：BUN13.1mmol/L↑，CR102umol/L↑，K3.62mmol/L，Na133mmol/L，GLU7.43mmol/L↑。凝血常規(guī)示：PT13s，PT-INR1.18，APTT31s，F(xiàn)ib1.77g/L↓，D-二聚體716ng/ml↑。乙肝兩對半示：HBSAg(-)，HBSAb(+)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(-)。多腫瘤(zhǒngliú)標志物：全陰性。大便潛血(+)。第二十五頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論診斷(zhěnduàn)急性(jíxìng)上消化道出血第二十六頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論討論(tǎolùn)評估出血部位、可能的原因、嚴重程度？治療(zhìliáo)方案的制定第二十七頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論出血部位(bùwèi)及原因胃鏡提示：食管粘膜光滑，血管紋理清晰，無靜脈曲張。賁門閉合良好。胃體后壁見一直徑約1.5cm潰瘍(kuìyáng)，底覆白苔。胃角形態(tài)正常。胃竇粘膜光滑，蠕動正常。幽門圓形，開閉自如。十二指腸球部前壁見約0.5cm潰瘍，底覆白苔，周圍粘膜充血腫脹。[印象]復合性潰瘍。第二十八頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論診斷(zhěnduàn)復合型潰瘍(kuìyáng)伴出血失血性休克第二十九頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論診斷(zhěnduàn)依據(jù)老年患者，典型的嘔血、黑便病史(bìnɡshǐ)，消化性潰瘍疼痛史，NSAIDs用藥史。查體貧血貌，雙眼瞼結(jié)膜稍顯蒼白，血壓下降。血常規(guī)示紅細胞及血紅蛋白減少。腎功能示尿素氮增高。大便潛血陽性。胃鏡提示胃體后壁、十二指腸球部前壁潰瘍。排除....第三十頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論治療(zhìliáo)方案治療原則：消除病因(bìngyīn)，緩解癥狀、促進潰瘍愈合、防止并發(fā)癥、預防潰瘍復發(fā)。迅速補充血容量、糾正失血性休克。補充血容量止血：止血藥、抑酸藥、保護粘膜營養(yǎng)支持維持電解質(zhì)平衡第三十一頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論治療(zhìliáo)方案注射用奧美拉唑鈉40mg靜滴2/日注射用泮托拉唑鈉40mg靜滴2/日枸櫞酸鉍鉀/克拉(kèlā)霉素/替硝唑片（胃三聯(lián)）4片口服2/日復方谷氨酰胺顆粒660mg口服3/日二乙酰氨乙酸乙二胺注射液0.4g靜滴1/日20%中/長鏈脂肪乳250ml靜滴即復方氨基酸注射液500ml靜滴1/日10%氯化鉀注射液1.5g10%葡萄糖酸鈣20ml靜滴1/日第三十二頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論治療(zhìliáo)方案分析抑酸抗HP感染保護胃黏膜止血(zhǐxuè)營養(yǎng)支持補充電解質(zhì)第三十三頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論抑酸治療第三十四頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論抑酸治療(zhìliáo)抗酸藥（堿性藥物(yàowù)中和多余胃酸）抑制胃酸分泌藥治標(zhìbiāo)治本第三十五頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論抑酸治療(zhìliáo)抗酸藥堿性藥物，直接中和胃內(nèi)多余的胃酸，暫時緩解癥狀，并有保護(bǎohù)胃黏膜的作用氫氧化鋁、碳酸鎂等等第三十六頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論抑酸治療(zhìliáo)抑酸藥分類(fēnlèi)抗膽堿能藥物（如阿托品、哌侖西平）抗組胺H2受體（H2RA)（如西咪替丁、雷尼替丁等）質(zhì)子泵抑制劑(PPI制劑)（如奧美拉唑、蘭索拉唑等）胃泌素受體拮抗劑（如丙谷胺）生長抑素前列腺素E（如米索前列醇）

第三十七頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論不同(bùtónɡ)抑酸劑的作用機理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細胞

洛賽克第三十八頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論抑酸治療(zhìliáo)H2受體拮抗劑：抑制基礎及刺激的胃酸分泌

全日劑量睡前頓服等同Bid

價格較PPI廉價，適用于根治Hp療程完后的后續(xù)治療及使用(shǐyòng)半量維持治療第一代西咪替丁第二代雷尼替丁第三代法莫替丁第三十九頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論抑酸治療(zhìliáo)H2RA優(yōu)缺點比較藥理作用：一代比一代強，法莫替丁最強(是西咪替丁的20-50倍)，但均不能達到完全治愈潰瘍副作用：一代比一代少。西咪替丁最多。而第三代產(chǎn)品要通過腎臟排泄，腎功能不良(bùliáng)者清除延遲可通過血腦屏障，有精神異常反應抗雄激素樣作用：男性乳房發(fā)育(fāyù)，女性溢乳為肝藥酶抑制劑，與苯妥英鈉合用，使后者血藥濃度增高，導致中毒臨床使用不多使用什么呢？第四十頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論抑酸治療(zhìliáo)

質(zhì)子泵抑制劑(PPI制劑)

作用于壁細胞(xìbāo)H＋-K＋-ATP酶抑酸作用較H2RA強、持久潰瘍愈合速度較H2RA快愈合率較H2RA高

適用于難治性潰瘍、NSAID潰瘍者不能停用NSAID時的治療

第四十一頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論抑酸治療(zhìliáo)代表(dàibiǎo)藥物奧美拉唑（1987年首推）蘭索拉唑（1992年）泮托拉唑（1994年）雷貝拉唑（1998年）

第四十二頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論抑酸治療(zhìliáo)PPI制劑比較共性均通過抑制胃酸(wèisuān)分泌的最后環(huán)節(jié)H+/K+-ATP酶而發(fā)揮作用。第四十三頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論抑酸治療(zhìliáo)個性奧美拉唑具有抑制H+/K+-ATP酶的獨特作用，可完全阻斷任何刺激所引起的胃酸分泌，從而強烈、持久地抑制胃酸的分泌。蘭索拉唑由于其結(jié)構(gòu)的不同，其生物利用度較奧美拉唑提高(tígāo)30%。與奧美拉唑和蘭索拉唑相比，泮托拉唑的優(yōu)點是對細胞色素P450的抑制作用弱，不影響其他藥物在肝內(nèi)的代謝，其生物利用度是奧美拉唑的7倍。。雷貝拉唑同樣不具有細胞色素P450同工酶效應，與其他藥物的相互作用較少。

第四十四頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論

抗幽門(yōumén)螺桿菌（HP）治療第四十五頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論根除(gēnchú)HP治療Hp引起的消化性潰瘍，通過根除Hp可促進潰瘍愈合、預防潰瘍復發(fā)、徹底治愈潰瘍無論初發(fā)或復發(fā)、活動或靜止、有無并發(fā)癥，均予以(yǔyǐ)根除Hp治療無HP，無潰瘍(kuìyáng)，無復發(fā)第四十六頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論根除(gēnchú)HP治療三聯(lián)療法(liáofǎ)方案標準(biāozhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑＋任選兩種抗生素奧美拉唑20mg蘭索拉唑30mg泮托拉唑40mg雷貝拉唑10mg埃索美拉唑20mg克拉霉素片0.25g阿莫西林1.0g替硝唑0.4gBid×7d？？第四十七頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論根除(gēnchú)HP治療PPI+抗生素聯(lián)合治療HP原因PPI和抗生素均有直接殺滅HP的作用抗生素與口服抗HP的藥物活性在很大程度上依賴于胃內(nèi)pH值（克拉霉素在pH為5.5時其殺菌活性強，而PPI能使24h胃酸抑制(yìzhì)90%，并能保持pH值大于5.5長達14h），PPI可明顯減少胃酸分泌量，降低胃內(nèi)pH值，起到了間接增加抗菌效果的作用。故PPI制劑與許多抗生素具有協(xié)同作用，使不耐酸抗生素發(fā)揮最大的殺菌效力。第四十八頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論

加強(jiāqiáng)胃黏膜保護第四十九頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論加強保護因素(yīnsù)的藥物硫糖鋁負電膠體，與潰瘍面結(jié)合

1.04－5次/日餐前服用鉍劑（Denol、果膠鉍）結(jié)合蛋白保護膜；抑制(yìzhì)Hp生胃酮促進黏膜更新（胃潰瘍較好）

50－100mg3次/日新的胃黏膜保護劑麥滋林-s；蒙脫石散（思密達）等

第五十頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論藥物治療(zhìliáo)日志第五十一頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論藥物(yàowù)治療日志2011.12.1患者入院后診斷為消化性潰瘍伴出血，治療上予禁食水、抑酸、止血、營養(yǎng)支持等治療。患者有消化道出血，以嘔血、黑便為主要臨床表現(xiàn)，故使用了二乙酰氨乙酸乙二胺止血,該藥對消化道出血有較好的止血效果(xiàoguǒ)，主要通過促進凝血酶的生成、促進血小板聚集等發(fā)揮止血作用。抑酸藥物選用了抑酸效果(xiàoguǒ)最強的PPI制劑，一方面可抑制胃酸分泌，緩解患者疼痛癥狀，防止?jié)兊倪M一步加重，另一方面間接起到了止血的作用，與止血藥聯(lián)合使用，有較好的療效?；颊呓乘?，需適當補充營養(yǎng)和電解質(zhì)，維持能量供給和防止電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。今日做相關實驗室檢查及胃鏡檢查，明確出血情況和潰瘍情況。1、pH＞6,有利于血小板聚集而止血2、pH＞4，胃蛋白酶失活，阻止其對纖維蛋白(xiānwéidànbái)的分解而止血第五十二頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論藥物(yàowù)治療日志執(zhí)行(zhíxíng)醫(yī)囑如下：注射用奧美拉唑鈉40mg靜滴2/日二乙酰氨乙酸乙二胺注射液0.4g靜滴1/日20%中/長鏈脂肪乳250ml靜滴即復方氨基酸注射液500ml靜滴1/日10%氯化鉀注射液1.5g第五十三頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論藥物治療(zhìliáo)日志2011-12-3患者一般情況可，未訴嘔血及黑便，不伴頭暈、乏力、心悸、腹痛等不適(bùshì)。查：貧血貌，被動半臥位，心肺腹未見明顯異常，雙下肢不腫。停用氨甲環(huán)酸、卡絡磺鈉。第五十四頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論藥物(yàowù)治療日志2011-12-5患者精神、食欲可，未在嘔血，今日解黑色成形軟便1次，量約50g左右，無頭暈(tóuyūn)、乏力、心悸、口干等不適，查體基本同前。2011-12-7患者一般情況可，今日未解大便，無嘔血、頭暈、乏力、心悸、口干等不適，查體基本同前。昨日復查血常規(guī)：WBC5.7×109/L，RBC3.45×1012/L，HGB91g/L，ALB31.3g/L，腹部彩超示：1.膽囊壁毛糙2.肝、胰、脾、雙腎超聲未見明顯異常。第五十五頁，共六十三頁。消化性潰瘍病例分析討論藥物治療(zhìliáo)日志2011-12-10患者一般情況可，未訴明顯特殊不適，查體：生命體征平穩(wěn)，貧血貌，心肺腹未見明顯異常，雙下肢不腫。大便(dàbiàn)轉(zhuǎn)黃，隱血(-)。明日出院。該患者