血液(xuèyè)透析急性并發(fā)癥

的診治楊玲腎病(shènbìnɡ)內(nèi)分泌科第一頁，共四十五頁。Lancet.2022;379:815-822

慢性(mànxìng)腎病(eGFR<60+白蛋白尿)10.8%(95%CI10.2%～11.3%)

1.20

億CKD患者1%～2%進(jìn)展(jìnzhǎn)至ESRD：1.38百萬

中國慢性腎病(shènbìnɡ)及終末期腎病(shènbìnɡ)狀況第二頁，共四十五頁。中國透析治療(zhìliáo)現(xiàn)狀-2022腹透病人數(shù)血透病人數(shù)未透析病人數(shù)4萬26萬100～150萬第三頁，共四十五頁。常見(chánɡjiàn)血液透析急性并發(fā)癥低血壓20%~30%高血壓肌肉痛性痙攣(jìnɡluán)5%~20%心律失常失衡綜合征透析器反響發(fā)熱、寒顫<1%出血溶血頭痛5%空氣(kōngqì)栓塞惡心、嘔吐5%~15%胸痛：5%背痛：2%~5%第四頁，共四十五頁。1.透析低血壓及其處理(chǔlǐ)透析中低血壓〔intradialysishypertension〕是指患者在血液透析過程中SBP下降20mmHg，和/或收縮壓≤90mmHg和/或MAP下降10mmHg，且伴有臨床病癥。是透析過程中常見(chánɡjiàn)急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率25-50%臨床表現(xiàn)：輕者頭暈、頭痛、痙攣、心慌、出汗、惡心、嘔吐、便意重者血壓顯著下降、面色蒼白、心肌缺血、心律失常、反響遲鈍、意識(shí)模糊(móhu)甚至喪失第五頁，共四十五頁。1.透析低血壓及其處理(chǔlǐ)常見原因不常見原因

血容量不足：超濾負(fù)壓過大，超濾速度過快，超濾量過多，目標(biāo)干體重設(shè)置過低，透析液鈉離子過低，失血等血管收縮功能障礙：醋酸鹽透析液，透析液溫度過高，透析膜生物相容性、自主神經(jīng)病變，降壓藥物的使用，組織缺血，血流重新分布（透析中進(jìn)餐）等心臟因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排出量功能障礙的因素（動(dòng)脈粥樣硬化性心肌鈣化、淀粉樣變）心包填塞心肌梗死心律失常敗血癥透析器反應(yīng)空氣栓塞溶血進(jìn)食自主神經(jīng)病變（糖尿?。┑诹?，共四十五頁。1.透析低血壓及其處理(chǔlǐ)如呼吸功能允許，立即采用頭低腳高位快速靜脈注入生理鹽水100ml，并且暫停超濾吸氧，改善心肌功能降低透析機(jī)溫度，提高透析鈉濃度如停止超濾、擴(kuò)容后仍不能緩解，可降低血流量高糖、高滲鹽水、白蛋白均可作為生理鹽水的代用品，但是并不比生理鹽水更加有益假設(shè)輸液500ml以上血壓仍不上升，可給予升壓藥嚴(yán)密(yánmì)觀察病情變化，必要時(shí)終止透析治療應(yīng)急(yìngjí)處理第七頁，共四十五頁。1.透析低血壓及其處理(chǔlǐ)防止低血容量：緩慢上調(diào)血泵轉(zhuǎn)速；選擇預(yù)沖量小的透析器和動(dòng)靜脈血路；預(yù)沖液輸回體內(nèi)；應(yīng)用白蛋白生理鹽水預(yù)沖液防止超濾過多、過快：防止短時(shí)透析〔每周3次，每次不少于3小時(shí)〕；嚴(yán)格控制透析間期體重增長，不能超過體重的4-5%；準(zhǔn)確評估、及時(shí)調(diào)整干體重；必要時(shí)增加透析次數(shù)及時(shí)間促進(jìn)血漿再充盈：采用序貫透析〔先高鈉后低鈉〕、HF、HDF、CAVHF；提高透析液鈉濃度(nóngdù)配合超濾曲線維持或增加周圍血管阻力：低溫透析〔35C°，34-36C°〕；調(diào)整降壓藥物的應(yīng)用；使用外周血管受體沖動(dòng)劑，鹽酸米多君5mg，透析前30min口服預(yù)防(yùfáng)第八頁，共四十五頁。1.透析低血壓及其處理(chǔlǐ)使用容量控制超濾的血透機(jī)確保(quèbǎo)透析液鈉濃度，或使用可調(diào)鈉、可調(diào)超濾透析前不要服降壓藥使用碳酸鹽透析液保證透析前，Hct>33%對于低血壓傾向的病人，透中不要進(jìn)食其他(qítā)預(yù)防第九頁，共四十五頁。血液透析過程中發(fā)生的高血壓(intradialytichypertension)是指一局部血液透析患者在透析過程中MAP較透析前不但沒有下降反而升高，并且這一現(xiàn)象并不能隨著血液透析超濾的增加得到有效改善目前對于這一類特定類型的高血壓國際(guójì)上尚無統(tǒng)一的定義，最廣泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析開始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過15mmHg2.透析中高血壓及其處理(chǔlǐ)第十頁，共四十五頁。2.透析中高血壓及其處理(chǔlǐ)透析液Na濃度過高失衡綜合征發(fā)生腦水腫超濾過度引起腎素分泌過高患者精神緊張、焦慮透析水處理故障造成硬水綜合征紅細(xì)胞生成素〔EPO〕應(yīng)用貧血(pínxuè)糾正后透析對降壓藥物的去除發(fā)生(fāshēng)原因第十一頁，共四十五頁。2.透析中高血壓及其處理(chǔlǐ)超濾過度(guòdù)有效血容量(róngliàng)下降腎臟灌注減少腎素分泌增加血管緊張素原AngI強(qiáng)收縮血管物質(zhì)收縮血壓升高AngIIACE第十二頁，共四十五頁。2.透析中高血壓及其處理(chǔlǐ)含服硝苯地平、卡托普利等對嚴(yán)重高血壓者可用硝酸甘油5~100ug/min靜脈點(diǎn)滴，如血壓仍不下降可用硝普納50mg參加(jiārù)5%葡萄糖500ml靜脈點(diǎn)滴，滴速〔0.5~1ug/kg.min〕根據(jù)血壓調(diào)整防止迅速和過度超濾，進(jìn)行較慢和較長時(shí)間的透析調(diào)整透析液鈉濃度，采用低鈉透析液應(yīng)用地西泮調(diào)整EPO的用量應(yīng)急(yìngjí)處理第十三頁，共四十五頁。2.透析中高血壓及其處理(chǔlǐ)控制根底血壓，聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物提高患者依從性，加強(qiáng)患者自我(zìwǒ)監(jiān)護(hù)防止體重過快增長，保持適宜的干體重防止過多過快超濾采用低鈉透析防止短時(shí)間血紅蛋白過快增長超過目標(biāo)值預(yù)防(yùfáng)第十四頁，共四十五頁。常用降壓藥透析中血液(xuèyè)濃度的改變藥物種類被透析廣泛清除不被透析廣泛清除交感神經(jīng)抑制劑甲基多巴可樂定、胍那芐α、α/β受體阻滯劑哌唑嗪、拉貝洛爾、特拉唑嗪β受體阻滯劑阿替洛爾、美托洛爾、納多洛爾普萘洛爾、吲哚洛爾、艾司洛爾、比索洛爾、卡維地洛ACEI卡托普利、依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利福辛普利ARB氯沙坦、坎地沙坦CCB無地爾硫卓、氨氯地平、非洛地平、依拉地平、硝苯地平、維拉帕米血管擴(kuò)張劑米諾地爾、二氮嗪、硝普鈉肼苯噠嗪第十五頁，共四十五頁。3.肌肉痛性痙攣(jìnɡluán)及其處理肌肉痛性痙攣發(fā)生率為10~15%，一般發(fā)生在透析中、后期，多見于足部、雙手指、腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣，典型者可持續(xù)10分鐘肌肉痛性痙攣的發(fā)生常與低血壓有關(guān)，但極少數(shù)患者無低血壓傾向超濾過快過多，低血鈉引起細(xì)胞外液容量急劇減少或滲透壓降低(jiàngdī)是其主要原因低鈉透析血漿鈉濃度急性下降，導(dǎo)致血管收縮，肌肉痙攣原因(yuányīn)及表現(xiàn)第十六頁，共四十五頁。3.肌肉痛性痙攣(jìnɡluán)及其處理輸注等滲生理鹽水100-200ml高滲鹽水、高滲糖、50%右旋糖酐也可有效緩解(huǎnjiě)病癥嚴(yán)重痙攣可注射地西泮，但有引起低血壓的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急(yìngjí)處理

在治療肌肉痙攣時(shí)應(yīng)用高滲鹽水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治療肌肉痙攣時(shí)采用輸注高滲葡萄糖為佳第十七頁，共四十五頁。3.肌肉(jīròu)痛性痙攣及其處理體重增加過多者，延長透析時(shí)間或增加透析頻率采用可調(diào)鈉透析，起始鈉濃度140-145mmol/L，結(jié)束(jiéshù)時(shí)為135-140mmol/L補(bǔ)充左卡尼汀〔左旋肉堿，每次透析后靜脈注射1-2g〕、維生素E〔400IU，睡前服用〕透析前2小時(shí)口服奎寧180~300mg去甲羥安定(Oxazepam)5-10mg，透析前2小時(shí)服用預(yù)防(yùfáng)第十八頁，共四十五頁。4.心律失常(xīnlǜshīchánɡ)及其處理與尿毒癥本身導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害有關(guān)，以心迷走神經(jīng)受損最嚴(yán)重，心律失常發(fā)生閾值降低尿毒癥患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率高，如冠心病、心力衰竭等透析本身原因(yuányīn)，一方面電解質(zhì)的迅速變化，另一方面超濾量過大，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生從而導(dǎo)致心律失常。透析3小時(shí)左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定階段，心律失常多發(fā)生于此階段發(fā)生(fāshēng)原因第十九頁，共四十五頁。4.心律失常(xīnlǜshīchánɡ)及其處理應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失?？蛇x用β受體阻斷劑、利多卡因、胺碘酮；緩慢性心律失?？蛇x用阿托品、異丙腎上腺素等高血鉀引起者應(yīng)緊急透析，并給予5%碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、葡萄糖+胰島素室上性心律失?？蓱?yīng)用普羅帕酮〔心律平〕，室性心律失?？蓱?yīng)用胺碘酮藥物治療無效(wúxiào)者，可采用電轉(zhuǎn)復(fù)或安裝起搏器必要時(shí)終止透析應(yīng)急(yìngjí)處理第二十頁，共四十五頁。4.心律失常(xīnlǜshīchánɡ)及其處理預(yù)防(yùfáng)去除(qùchú)病因，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，改善貧血和營養(yǎng)不良以加強(qiáng)冠狀動(dòng)脈供血及心肌營養(yǎng)血液透析中防止過快、過多超濾，防止血流動(dòng)力學(xué)過大變化，防止低血壓、高血壓反復(fù)嚴(yán)重心律失常不能糾正者，改行腹膜透析第二十一頁，共四十五頁。5.失衡(shīhénɡ)綜合征及其處理失衡綜合征是指在透析中或透析結(jié)束后不久〔一般24h內(nèi)〕出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)病癥為主的綜合征，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，血壓(xuèyā)升高，肌肉痙攣，嗜睡，行為異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡發(fā)生率3.4%-20%常發(fā)生于急性腎衰竭，透析前血尿素氮和肌酐較高；初次或誘導(dǎo)血液透析，或透析間期過長的慢性腎衰竭患者；使用大面積透析器，血流速度大，超濾過快，透析時(shí)間過長其病理生理機(jī)制改變?yōu)槟X實(shí)質(zhì)和腦脊液中代謝產(chǎn)物蓄積(xùjī)，酸中毒而引發(fā)腦水腫第二十二頁，共四十五頁。5.失衡(shīhénɡ)綜合征及其處理透析時(shí)血中尿素迅速(xùnsù)下降，由于血腦屏障的存在，腦實(shí)質(zhì)和腦脊液中尿素下降較慢，導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓升高，引起腦水腫和腦脊液壓力升高透析動(dòng)脈血pH值快速糾正，血漿碳酸氫鹽上升，動(dòng)脈血二氧化碳分壓增加，腦脊液二氧化碳分壓也隨之增加，導(dǎo)致腦脊液pH值下降，腦細(xì)胞酸中毒加重酸中毒快速糾正使氧離曲線右移，血紅蛋白對氧的親和力增加，導(dǎo)致腦組織缺氧發(fā)生(fāshēng)原因第二十三頁，共四十五頁。5.失衡(shīhénɡ)綜合征及其處理降低(jiàngdī)血流速吸氧50%葡萄糖40~60ml或2.5~3%鹽水靜注20%甘露醇快速靜注必要時(shí)終止透析抽搐、昏迷者要保持呼吸道通暢，給予相應(yīng)處理應(yīng)急(yìngjí)處理第二十四頁，共四十五頁。5.失衡(shīhénɡ)綜合征及其處理首次誘導(dǎo)透析時(shí)間<2小時(shí)，血流量不超過200ml/min，BUN下降不超過30%~40%或血漿(xuèjiāng)滲透壓下降不超過25mOsm/kg.H2O，不能在誘導(dǎo)透析時(shí)使用低鈉透析應(yīng)用膜面積較小、去除率較低的透析器透析液與血液流向一致提高透析液鈉濃度預(yù)防(yùfáng)第二十五頁，共四十五頁。6.透析器反響(fǎnyìng)及其處理包括過敏性(A型)和非特異型(B型)，因常出現(xiàn)在應(yīng)用(yìngyòng)新透析器時(shí)，故又稱為“首次使用綜合征〞，在復(fù)用的透析器也有發(fā)生A型反響發(fā)生率：0.04‰，常發(fā)生于透析開始后5至30分鐘內(nèi)，反響通常(tōngcháng)比較嚴(yán)重B型反響發(fā)生率：3%-5%，發(fā)生于透析開始后60分鐘內(nèi)，反響比較溫和第二十六頁，共四十五頁。6.透析器反響(fǎnyìng)及其處理鑒別要點(diǎn)A型B型發(fā)作時(shí)間20~30分之內(nèi)60分之內(nèi)表現(xiàn)呼吸困難、灼熱、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、瘙癢、腹肌痙攣背痛或胸痛嚴(yán)重程度中~重輕病因環(huán)氧乙烷、ACEI患者應(yīng)用AN69膜、醋酸鹽、肝素、透析污染、乳膠過敏、未知因素不明（補(bǔ)體激活？）處理立即終止透析、嚴(yán)禁回血腎上腺素、抗組織胺、類固醇藥物繼續(xù)透析，吸氧，無特殊治療預(yù)防嚴(yán)格沖洗透析器，更換消毒方法，應(yīng)用ACEI者避免應(yīng)用AN69膜等。不同原因不同方法使用合成膜的新透析器或復(fù)用透析器第二十七頁，共四十五頁。7.發(fā)熱(fārè)及其處理致熱源反響(fǎnyìng)：由于透析管路、透析器復(fù)用過程消毒不嚴(yán)格，透析液污染、透析供水管路污染等感染：無菌操作不嚴(yán)格，感染或原有感染透析后擴(kuò)散警惕血液透析導(dǎo)管感染！發(fā)生(fāshēng)原因第二十八頁，共四十五頁。7.發(fā)熱(fārè)及其處理致熱源反應(yīng)感染時(shí)間發(fā)生于透析后1-2小時(shí)，持續(xù)2-4小時(shí)消退透析結(jié)束前或后，或透析后2-3天表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫38度左右，也可超過39度體溫39度以上檢查血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞不高，血培養(yǎng)陰性血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，血培養(yǎng)可陽性處理一般無需治療，對癥處理地塞米松靜注、異丙嗪肌注選用有效抗菌素，對癥處理預(yù)防嚴(yán)格沖洗、消毒透析器、水處理等積極預(yù)防感染，感染發(fā)熱者必要時(shí)推遲透析第二十九頁，共四十五頁。8.出血(chūxiě)及其處理尿毒癥患者血小板功能障礙，凝血因子異常(yìcháng)尿毒癥患者毛細(xì)血管通透性異常透析患者長期使用肝素，或肝素過量患者血管硬化彈性下降原因(yuányīn)及表現(xiàn)常見的有胃腸道出血、硬膜下出血、腦出血、出血性心包炎、眼底出血、皮膚出血等第三十頁，共四十五頁。8.出血(chūxiě)及其處理根據(jù)不同的出血部位，實(shí)施不同的處理措施，如應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、心包腔穿刺、制動(dòng)、開顱等立即(lìjí)終止血液透析，應(yīng)用魚精蛋白中和體內(nèi)肝素，低分子肝素可以局部被魚精蛋白中和應(yīng)急(yìngjí)處理第三十一頁，共四十五頁。8.出血(chūxiě)及其處理預(yù)防(yùfáng)老年患者、肝病患者、血小板減少者出血風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)給予嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量及種類注意有肝素相關(guān)血小板減少的患者，可改用阿加曲班抗凝高危出血者，可采用(cǎiyòng)枸櫞酸局部抗凝或無肝素透析第三十二頁，共四十五頁。9.溶血(rónɡxuè)及其處理管道內(nèi)外表對紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞透析液溫度過高，如溫度在47-51oC之間，溶血可在數(shù)小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，超過51oC可立即發(fā)生嚴(yán)重溶血。一般發(fā)生在恒溫器失靈情況下低滲透析液可導(dǎo)致(dǎozhì)紅細(xì)胞破裂溶血，多為配方或比例泵失誤引起透析液受甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、硝酸鹽等污染，引起紅細(xì)胞脆性增加，導(dǎo)致溶血異型輸血由于濃縮透析液與透析用水配比不當(dāng)導(dǎo)致電導(dǎo)度過低---低滲血癥透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸鹽、銅等物質(zhì)超標(biāo)發(fā)生(fāshēng)原因第三十三頁，共四十五頁。9.溶血(rónɡxuè)及其處理臨床表現(xiàn)：氣急、煩躁，胸部緊壓感、腰背痛，可伴有發(fā)冷、發(fā)熱，呼吸困難，病人出現(xiàn)胸痛、氣短、和/或背痛靜脈回路(huílù)血液變深變黑，呈葡萄酒色低血壓、心律失常，有時(shí)甚至昏迷紅細(xì)胞壓積下降血漿變成粉紅色第三十四頁，共四十五頁。9.溶血(rónɡxuè)及其處理立即停止血泵，夾閉血路導(dǎo)管，丟棄體外循環(huán)的血液，以免發(fā)生高血鉀對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等積極查找并明確溶血(rónɡxuè)原因吸氧等支持治療，住院觀察重者應(yīng)輸入新鮮血液，糾正原因后應(yīng)重新開始透析應(yīng)急(yìngjí)處理第三十五頁，共四十五頁。9.溶血(rónɡxuè)及其處理預(yù)防(yùfáng)嚴(yán)格操作規(guī)程，防止血路(xuèlù)阻塞透析液失誤是最常見原因，應(yīng)保證透析液質(zhì)量定期檢測血透機(jī)及水處理設(shè)備嚴(yán)格查對制度，防止異型輸血第三十六頁，共四十五頁。10.空氣栓塞(shuānsè)及其處理

空氣栓塞是較為嚴(yán)重(yánzhòng)的透析事故之一，大多與技術(shù)操作和機(jī)械裝置失誤有關(guān)，雖發(fā)生率較低，但如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，常引起死亡等嚴(yán)重(yánzhòng)后果。病癥：與病人的體位(tǐwèi)有關(guān)座位：首先出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐臥位：呼吸困難、咳嗽、胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)心腦功能障礙第三十七頁，共四十五頁。10.空氣栓塞(shuānsè)及其處理發(fā)生(fāshēng)原因管路或穿刺針連接不良或有破損動(dòng)脈穿刺針斜面未完全進(jìn)入血管或雙腔導(dǎo)管局部脫出沒有預(yù)沖管路或預(yù)沖不嚴(yán)格，氣體在管路內(nèi)滯留透析管路上補(bǔ)液，液體輸完未及時(shí)關(guān)閉輸液裝置，空氣進(jìn)入管路靜脈監(jiān)測器污染或靜脈壺接觸不緊密透析結(jié)束(jiéshù)時(shí)操作失誤，空氣隨血液進(jìn)入體內(nèi)透析液內(nèi)溶解的氣體隨溫度改變而釋放出來第三十八頁，共四十五頁。11.空氣栓塞(shuānsè)及其處理空氣栓塞的表現(xiàn)與進(jìn)入人體空氣的量、速度及栓塞部位有關(guān)。小量(xiǎoliàng)氣體緩慢進(jìn)入人體不致引起病癥；如大量氣體快速進(jìn)入體內(nèi)或栓塞心、腦等重要臟器，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，如呼吸困難、咳嗽、胸悶、氣短、面色蒼白、發(fā)紺、抽搐，甚至昏迷、死亡立即停止血泵，將透析治療轉(zhuǎn)入旁路，透析器靜脈端朝上固定，夾閉靜脈管路將患者處于頭低腳高左側(cè)臥位，必要時(shí)高舉患者雙下肢禁止心臟按壓