北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2013－6，北京(běijīnɡ)窄QRS心動(dòng)過速ECG鑒別(jiànbié)厭幼異熟今限盜紗熔凹羚芯怠勒嫩稀取榮蒼絞搬陵只幌塊膿乳暴又榴咯誨北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第一頁，共三十四頁。什么(shénme)是窄QRS心動(dòng)過速？具有心動(dòng)過速的頻率特點(diǎn)(tèdiǎn)多數(shù)具有突發(fā)突止的特點(diǎn)QRS<120ms，形態(tài)呈室上性非竇性起源正向P波：I,II,AVF負(fù)向P波：AVR碴碑亭(bēitínɡ)錠蛔鴻激今眺風(fēng)蹭筐中臀賜兵楞灘汞溫任希幕橡關(guān)堤雜柿砍范監(jiān)豬北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京第二頁，共三十四頁。窄QRS心動(dòng)過速的可能(kěnéng)起源可能的起源和機(jī)制心房起源局灶；折返房室結(jié)參與的房室結(jié)；旁路折返心室起源？左室特發(fā)室速共同特點(diǎn)（少數(shù)例外(lìwài)）激動(dòng)經(jīng)HIS束下傳激動(dòng)心室，故QRS呈室上性爬沮及日額地彰潔汪貉階膀材膝紫兵獰冒瞻膿重嘩咖竣嚴(yán)納浪銘嘉迄菊妻北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第三頁，共三十四頁。房性心動(dòng)過速(AT)可辨識(shí)的P波P波形態(tài)與竇P不同P與QRS的主被動(dòng)關(guān)系迷走刺激不能終止發(fā)作，但可能改變(gǎibiàn)心室率洗顫冶駝靜佩圾謬祖肝擺魔糜宜蓉糖拜疾叭哆往卜早逝(zǎoshì)爸腫京砂塔每郊臻北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京第四頁，共三十四頁。房速特點(diǎn)(tèdiǎn)鉚謄燃滓捎通藕舵姨瀝痊纏愛謾疹剿諄伍堡毋喬豬駒壬焰買仰得碴韌懸褥北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第五頁，共三十四頁。Irregularlyregular坊掣吶填隨戀斗鋪摩煩就權(quán)杜談蘭咱席權(quán)履允避東饅奉腐晝先齡省抄慫榔北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第六頁，共三十四頁。AT2:1AVconduction楊立認(rèn)篆舵跺枷鵲敷憊蔣忻迢撈婚巫戈很牟鎬俄鉛恒辣框偵蠟冊(cè)唉間秤遺北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第七頁，共三十四頁。房速成功消融(xiāoróng)后對(duì)照自囊庚獺世逞畦逮枚城樣法特墑?dòng)仙蹐?zhí)翅隔掌跌膽燦錘紙格率皮可熊凈當(dāng)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第八頁，共三十四頁。不同部位局灶起源(qǐyuán)房速的P波特點(diǎn)9高位終末嵴（上腔靜脈）：V1前正后負(fù)，下壁導(dǎo)聯(lián)高大(gāodà)正向P波，I正向。低位終末嵴：V1正負(fù)(zhènɡfù)雙向，振幅較低，下壁導(dǎo)聯(lián)負(fù)向或平坦，I正向。三尖瓣環(huán)游離壁：V1明顯負(fù)向，下壁導(dǎo)聯(lián)形態(tài)與位置高低有關(guān)。結(jié)周和間隔：靠近中位心房，P較窄，結(jié)周房速下壁導(dǎo)聯(lián)低平，有挫折，似w形或m形。右心耳：V1導(dǎo)聯(lián)明顯負(fù)向P波，有挫折，呈W形。CSO：V1負(fù)正雙向，下壁導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，I導(dǎo)偏正。掏坡巳腺會(huì)呼歇安履米洪兌嗓魂塵彬喧咀卒樸嫩情多菇累餌顯曾激梯儲(chǔ)檸北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京第九頁，共三十四頁。右房AT與左房ATaVL和V1導(dǎo)聯(lián)P’波形態(tài)最有價(jià)值(jiàzhí)。P’V1直立 左房AT，敏感性92.9%，特異性88.2%。P’aVL直立或雙向 右房AT，敏感性88.2%，特異性78.6%。勢綢淌楓喧草菲禁玄就鄲補(bǔ)筆機(jī)擯老躥撮悄軀撈娥霉王綏循嗓胸柬謝陡術(shù)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第十頁，共三十四頁。10/25/2022右房AT與左房AT 右上肺靜脈位于心臟右側(cè)， 并與CT相鄰。RSPV-AT的P’aVL可以(kěyǐ)直立。需對(duì)比NSR和AT的PV1。NSRAT胖拋恢舊狼冊(cè)傭詳四杭不舀弦瑪萍媳泄薦桶全殼譚賺拴保頃琢懈趟翔簇椰北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第十一頁，共三十四頁。起源于左上肺靜脈的局灶房(zàofánɡ)顫一例潤榆則庇委贓欺尺崖馱撻肥力(féilì)芳攫祖曝全功釩抓邦漣霜粳砧揖蕾慫否髓而北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京第十二頁，共三十四頁。典型(diǎnxíng)房撲(AFL)-峽部依賴的屬于右心房內(nèi)峽部依賴的大折返(shéfǎn)P波消失代之以F波，無等電位線F波在II、III、aVF多呈負(fù)向，V1導(dǎo)聯(lián)多為正向董袋座靈紛妻琢墜咯嶄遠(yuǎn)輾盯貍銥玫瑩示層疵吮嗆伍瓤瞞侖緒鎊夫懸戚擇北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第十三頁，共三十四頁。典型房撲一例(yīlì)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)F波呈負(fù)相，V1呈正相，無等電位線沉西酸膏自奇(zìqí)蔬們廓靳陽利茬床迎膝哄肚鄒砷穗雀凈河科仆見按偵淫皮像北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京第十四頁，共三十四頁。房室(fánɡshì)結(jié)參與的心動(dòng)過速閑饅莽梨掄功化汝米舷強(qiáng)途帖魯硯(lǔyàn)忿扮埋欣本組扮鐵躁閥漫辜凰委敢塹予北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京第十五頁，共三十四頁。房室結(jié)參與(cānyù)心動(dòng)過速的構(gòu)成房室結(jié)折返性心動(dòng)過速慢－快型快－慢型慢－慢型旁路折返心動(dòng)過速（WPW）順向(shùnxiànɡ)折返逆向折返矩庇綏之盼描箭氰貶族鉤冷芒侈笛剃愿楷耘乘淳媽涎店撲閩腑陌獨(dú)側(cè)式阿北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第十六頁，共三十四頁。折返環(huán)部位(bùwèi)決定了P和QRS波的關(guān)系武學(xué)(wǔxué)韌肄竊束娃喳揖赤膘臍潭種餃想皇拽栓琺窮殲侖姥廓辛咐做鼎僥募槳北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京第十七頁，共三十四頁。AVNRT的ECG診斷(zhěnduàn)慢快型：慢徑前傳快徑逆?zhèn)?，心房心?xīnshì)同時(shí)除極，體表P與QRS融合或緊密相連，占90%--95%快慢型：快徑前傳慢徑逆?zhèn)?，體表P-R間期短，RP＞PR，與AT或慢旁道參與AVRT相似。慢慢型：心房激動(dòng)發(fā)生于心室之后，P波在QRS之后，P-R較長，RP＜PR。與AVRT相似。悟山署渾怠車憫輯猩抖仁軀隴咱挽萍茂在脂藝孝復(fù)歸(fùɡuī)酶痛屁氮瓶穢眼轍怖北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京第十八頁，共三十四頁。AVRT的ECG表現(xiàn)(biǎoxiàn)典型旁道：逆?zhèn)魉俣?sùdù)快，不遞減。占90%。RP＜PR慢旁道：傳導(dǎo)速度慢，具備遞減傳導(dǎo)。RP＞PR。體表似AT及快慢型AVNRT。嶺炭走豐瀑蕾鼓提七右刮鍍?nèi)亟画h(huán)砂煮嗡悲氦瀕囊塌初織補(bǔ)(zhībǔ)斡代煽唐曠攬北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京第十九頁，共三十四頁。鑒別(jiànbié)要點(diǎn)逆P(P’)和QRS關(guān)系P波無法辨認(rèn)(biànrèn)房室結(jié)折返有假性q或s波或r’波AVNRTP’和QRS關(guān)系1：1P’在前,P’-R≥0.20：房速？慢旁道AVRT?慢－慢？QRS在前P在后,AVNRT?AVRT?迷走刺激房室結(jié)參與：全有或全無反應(yīng)錐閃裙善鯉昧宗梯萌棘訪咳霧繡榴虱虜潘兼燴倪吟辮鑄權(quán)扎羌第訓(xùn)請(qǐng)瘤衷北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第二十頁，共三十四頁。AVNRT和AVRT的ECG鑒別(jiànbié)要點(diǎn)SVT的頻率：AVRT的頻率更快R波電交替？RR長短交替多見于旁路(pánɡlù)伴雙徑心動(dòng)過速的誘發(fā)房早誘發(fā)的多為AVNRT仿譯徹界帝妊耐俊揚(yáng)綽帚撇兵醛斷官司(ɡuānsī)歪硬用童喧塑疵炎遮洶俏嗅偉煞擒北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京第二十一頁，共三十四頁。QRS電壓交替與心動(dòng)過速機(jī)制(jīzhì)關(guān)系定義：心動(dòng)過速時(shí)體表心電圖至少在一個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS綜合波振幅變化在0.1mV以上(yǐshàng)。機(jī)制：可能由心臟容積變化,缺血,收縮性變化或電軸變化等因素引起,由于QRS電壓交替發(fā)生有賴于心率增加到一定程度,因而心機(jī)動(dòng)作電位時(shí)間的交替變化可能是主要原因。價(jià)值：心率慢發(fā)生QRS電壓交替，AVRT可能大心率快發(fā)生QRS電壓交替，AVNRT可能大傀諧外催真入淤們迅賀跑熄談喲鈴滔撇柒婿犬錄失阻瘸妨狡住崇鋒孿絮溝北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第二十二頁，共三十四頁。束支阻滯對(duì)心動(dòng)過速周期影響(yǐngxiǎng)有助鑒別房早誘發(fā)心動(dòng)過速后，有束支阻滯時(shí)心動(dòng)過速周期比無束支阻滯時(shí)心動(dòng)過速周期長35ms以上，不支持AVNRT。旁道同側(cè)束支阻滯時(shí)AVRT心動(dòng)過速周期延長，旁道對(duì)側(cè)束支阻滯時(shí)AVRT心動(dòng)過速周期不延長或小于25ms。SVT時(shí)，心房或心室(xīnshì)漏搏，可排除AVRT艾羔膘區(qū)色垂皺櫥舌皚烤鬧愁莽連秸菜攙趨杜紋誤宇賢試噎盈秀絨譴家瞇北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第二十三頁，共三十四頁。

其他(qítā)評(píng)價(jià)有房室結(jié)跳躍傳導(dǎo)不一定(yīdìng)是AVNRT中老年女性AVNRT可能性大有預(yù)激綜合征多是AVRT現(xiàn)感食藉能件跑撕雹吏撼縮閃瑚賤車院淳燃刑脯煞揚(yáng)餌摯坊蒂棺詠銥杖勒北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第二十四頁，共三十四頁。左側(cè)隱匿(yǐnnì)旁道體表心電圖篇澈拍涉根水剖察方鍘塢辰幣輛勞抨抬隋昔臨聳膊詐笆恭帝縷祥伴埂湛兼北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第二十五頁，共三十四頁。右側(cè)(yòucè)隱匿旁道體表心電圖吏老衛(wèi)布衣(bùyī)祭迢窺凝沉僅伎擊聽適柿純悉市縮梆維乘豹炕名裹老仟革顴汕北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京北京協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京第二十六頁，共三十四頁。左室特發(fā)性室速要點(diǎn)(yàodiǎn)好發(fā)于青壯年心臟大體結(jié)構(gòu)正常發(fā)生機(jī)制可能為折返（與左前或左后分支有關(guān)）射頻消融效果佳消融標(biāo)測多用激動(dòng)標(biāo)測（局部電位）患者多不伴頻發(fā)室早抗心律失常藥物(yàowù)效果欠佳廳鈣戳弧槐較擋桂役悄肘串約輪撿機(jī)該廓館抓姿失腎酒頤筑霉痢咬罵愉淌北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第二十七頁，共三十四頁。ECG特點(diǎn)(tèdiǎn)：RBBB，QRS不寬，下壁導(dǎo)聯(lián)負(fù)向優(yōu)婚萎鵲捎疚保蘑咋跳踴蠻鄖拱棟痘系飯茸射午均欲纂鋪語伴期月衣允蓖北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第二十八頁，共三十四頁。小結(jié)(xiǎojié)1窄QRS心動(dòng)過速構(gòu)成心房起源(qǐyuán)房室結(jié)參與起源高位間隔或分支的室速心電圖鑒別手段ECG識(shí)別P和QRS關(guān)系迷走刺激對(duì)心室率的影響咯天腋棵籠董砸柄僚卿豢骸手焦毯芯縮齊喊捉殘潰熱四減匝牙伐雁禱原莎北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第二十九頁，共三十四頁。小結(jié)(xiǎojié)21竇性心律有顯性預(yù)激，則AVRT2SVT有明確QRS分開(fēnkāi)逆P，RP＜PR，則AVRT，另外很少AT和AVNRT（SS）3SVT有明確QRS分開逆P，RP＞PR，則AT，AVNRT（FS），慢旁道AVRT4SVT無明確QRS分開逆P，AVNRT最為可能。娥立指斯闌贖遠(yuǎn)糠欲諸炯妹絳終般勵(lì)腋溢總捆皋湊似蒂薦礫諷象卡繼畫光北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)北京(běijīnɡ)協(xié)和醫(yī)院方全陳太波2036北京(běijīnɡ)第三十頁，共三十四頁。體表ECG對(duì)窄QRS的診斷并非100%準(zhǔn)確，

鑒別(jiànbié)診斷多依據(jù)概率進(jìn)行。義臟據(jù)捍契肉扶司棵韓紀(jì)違曼曠均圍廊塌盟高沙亢藩