神經(jīng)外科手術(shù)麻醉

曲志釗

全麻的概念

全身麻醉是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。麻醉前準(zhǔn)備

麻醉前先建立靜脈通道，備好麻醉藥物，相應(yīng)檢測儀的連接，做出麻醉前生命體征的評估。麻醉誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜催眠藥：依托咪酯鎮(zhèn)痛藥：舒芬太尼肌松藥：羅庫溴胺或阿曲庫銨神經(jīng)外科麻醉

理想的神經(jīng)外科麻醉，包括血流動力學(xué)、腦代謝水平的穩(wěn)定和患者術(shù)后的早期復(fù)蘇等。神經(jīng)外科麻醉有其自身的特點(diǎn)，手術(shù)過程中，麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、術(shù)中管理及腦保護(hù)措施是否得當(dāng)，對患者的術(shù)后恢復(fù)有較大影響。神經(jīng)外科麻醉

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的核心是維持腦氧的供需平衡，其關(guān)鍵技術(shù)是在保證腦灌注的前提下，降低腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓，因此腦松弛（SlackBrain）是麻醉醫(yī)生力求實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，更是手術(shù)醫(yī)生手術(shù)成功的保障，良好的腦松弛需要神經(jīng)外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生共同合作來完成。神經(jīng)外科麻醉到達(dá)腦松弛的途徑有：1、良好的體位2、術(shù)前或術(shù)中使用甘露醇3、打開腦池釋放腦脊液4、術(shù)中或術(shù)前腦室穿刺5、術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管，持續(xù)引流。6、全憑靜脈麻醉（僅以靜脈麻醉藥物完成的麻醉）在赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院，上述方法常聯(lián)合使用，但對于所有的高顱內(nèi)壓擇期手術(shù)以及所有的急診手術(shù)，均采用TIVA。神經(jīng)外科麻醉神經(jīng)外科麻醉的目標(biāo)：1.基本目標(biāo)鎮(zhèn)靜、術(shù)中遺忘、血流動力學(xué)穩(wěn)定、制動、快速蘇醒2、高級目標(biāo)在保證腦灌注的前提下，降低CBF（腦血流量）、CMR（腦代謝率）ICP（顱內(nèi)壓）欲實(shí)現(xiàn)高級目標(biāo)，有必要深入比較吸入麻醉和TIVA的優(yōu)勢。

以下從影響CBF的三大要素方面比較吸入麻醉和TIVA對CBF(腦血流量)CMR（腦代謝）ICP（顱內(nèi)壓）。從上圖中我們可以看出，與經(jīng)典的顱內(nèi)壓容積曲線一樣，均存在一個(gè)較長的平臺期，這屬于機(jī)體自我保護(hù)機(jī)制，以防止因血壓、顱內(nèi)壓的變化導(dǎo)致劇烈的腦血流量波動。對一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可以明顯的破壞此平臺期，導(dǎo)致曲線變?yōu)楹诘奶摼€，使機(jī)體喪失自我保護(hù)。同樣，在一些特殊的神經(jīng)外科疾病中，雖不能使曲線變?yōu)橹本€，但可使曲線左右移動，如下圖所示。AVM使得曲線左移，SAH使得曲線右移，也就是說，對于AVM，低一些的腦灌注壓就可以滿足CBF的需求，對于SAH，高一些的腦灌注壓才可以滿足CBF需求，低灌注壓容易導(dǎo)致腦缺血。吸入麻醉可以損傷CBF-CPP的自主調(diào)節(jié)，并呈劑量相關(guān)，劑量越大，損傷作用越強(qiáng)。而丙泊酚則不損傷CBF-CPP的自主調(diào)節(jié)。影響CBF第二因素：腦CO2反應(yīng)性在生理范圍內(nèi)，PaCO2每升高或下降1mmHg，CBF相應(yīng)增減1-2ml/100g.min。因此在臨床麻醉中，常應(yīng)用過度通氣降低PaCO2，以降低顱內(nèi)壓。為了避免腦缺血，PaCO2一般不應(yīng)低于30mmHg。

腦CO2反應(yīng)性受多種因素影響，當(dāng)?shù)脱獕簳r(shí)，腦CO2反應(yīng)性減弱，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，腦CO2反應(yīng)性增強(qiáng)。因此在麻醉誘導(dǎo)插管、麻醉蘇醒拔管階段，應(yīng)盡可能縮短不通氣或通氣減弱時(shí)間。PaCO2一旦增加，可加速CBF和ICP的提升，術(shù)前易引發(fā)動脈瘤破裂，術(shù)后則可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血。影響CBF第三因素：CMR-CBF偶聯(lián)CMR為腦代謝率。腦細(xì)胞代謝分為基礎(chǔ)代謝和電活動代謝，各占50%。麻醉藥只能減少腦代謝中的電活動代謝，并不能降低基礎(chǔ)代謝率。只有低溫能夠同時(shí)降低基礎(chǔ)代謝和電活動代謝。機(jī)體對CMR亦存在著自動調(diào)節(jié)，即CMR-CBF偶聯(lián)，也就是腦代謝下降，腦血流也下降；腦代謝升高，腦血流也升高。影響CBF第三因素：CMR-CBF偶聯(lián)丙泊酚有助于維持CMR-CBF偶聯(lián)，實(shí)施全憑靜脈麻醉，有利于降低CBF和ICP，而吸入麻醉藥無助于維持CMR-CBF偶聯(lián)。與非麻醉病人相比較，0.67MAC吸入麻醉，CMR下降56-74%，CBF不變；而同等深度的丙泊酚靜脈麻醉，CMR下降50-68%，CBF下降53%-70%。綜上所述，吸入麻醉藥物在對CBF-CPP自主調(diào)節(jié)、腦血管反應(yīng)性擴(kuò)張以及CMR-CBF偶聯(lián)均有不同程度的影響，因此，不可避免地會增加CBF和ICP。而TIVA則可明顯降低CBF及ICP。術(shù)中補(bǔ)液原則（1）限制輸液速度，但不應(yīng)引起嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定。（2）不輸含糖液