慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗

診斷及分類定義:蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)是慢性腎臟病進(jìn)展過程中伴隨體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量儲備下降的狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為一組以營養(yǎng)和熱量攝入不足、低體重指數(shù)、低血清白蛋白血癥、微炎癥狀態(tài)、進(jìn)行性骨骼肌消耗為特征的綜合征。

既往研究多歸因于營養(yǎng)攝入不足及蛋白質(zhì)丟失過多，近年研究逐漸發(fā)現(xiàn)機(jī)體本身蛋白質(zhì)分解代謝異常是PEW的首要發(fā)病機(jī)制。

早期研究已證實PEW是CKD終點事件的重要獨立危險因素，晚近Harvinder等學(xué)者根據(jù)ISRNM制定的PEW診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)59%的血液透析患者和83%的腹膜透析患者均存在PEW.

PEW在CKD患者中有較高的發(fā)生率，可引起患者生存質(zhì)量下降、死亡率升高，因此對CKD患者PEW的診治應(yīng)給予高度重視。1.ISRNM制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下4個方面：(1)血生化指標(biāo)：

血清白蛋白＜38g/L；前白蛋白＜300mg/L(僅對維持性血液透析患者；對于CKD2～5期患者應(yīng)根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整)；血清膽固醇＜2.59mmol/L。(2)體重：

體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)＜22kg/m2(＞65歲，＜23kg/m2)；隨著時間變化的非預(yù)期的體重下降(3個月內(nèi)體重下降＞5%或6個月內(nèi)＞10%)。(3)肌肉量消耗：3個月內(nèi)肌肉減少＞5%或6個月內(nèi)＞10%。

2.PEW相關(guān)營養(yǎng)評估方法a.人體測量2009年KDOQI推薦的人體測量指數(shù)包括：膳食攝入指數(shù)、身高-年齡百分位數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)差、生長速率-年齡百分位數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)差、估算的干體重和體重-年齡的百分?jǐn)?shù)或標(biāo)準(zhǔn)差、BMI-體重/年齡百分位數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)差、頭圍-年齡百分位數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)差以及標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率(僅適用于青少年透析患者)；b.生化指標(biāo)常見的生化評估指標(biāo)包括血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血肌酐、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)、膽固醇等和炎癥相關(guān)因子。3.PEW診斷標(biāo)準(zhǔn)的異議

有學(xué)者提出2008年ISRNM制定的PEW標(biāo)準(zhǔn)不一定適合亞洲人群，也不適用于患者存在從尿液或胃腸道丟失大量蛋白質(zhì)、有肝病、或應(yīng)用降脂藥的情況下。而且考慮到PEW是導(dǎo)致透析患者死亡率升高的最重要的危險因素之一，近年越來越多的專家提出應(yīng)放寬PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即滿足4項中的任何一項，即考慮診斷為PEW。早期發(fā)現(xiàn)PEW并準(zhǔn)確判斷其嚴(yán)重程度，對臨床治療和估計預(yù)后十分重要，遺憾的是至今仍缺乏理想的單一指標(biāo)判斷PEW并反映病情轉(zhuǎn)歸。

生物電阻抗或生物電阻抗頻譜可檢測身體成分蛋白質(zhì)和脂肪比，因此是評估CKD人群蛋白質(zhì)-能量儲備的重要方法，但是在臨床實踐中仍缺乏清晰的證據(jù)支持。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CKD的發(fā)生與腿部瘦體肌肉質(zhì)量減少、軀干瘦體質(zhì)量及脂肪質(zhì)量增多、全身瘦體質(zhì)量及正常的腿部脂肪量改變明顯相關(guān)。雙能X線吸收計量法(DXA)是評估脂肪量和去脂軟組織量的可靠方法。但DXA價格昂貴，在CKD患者隨訪中重復(fù)使用率低。白蛋白在健康人群中可較為準(zhǔn)確地反映營養(yǎng)狀況，雖然多項研究顯示血清白蛋白水平與CKD患者營養(yǎng)狀況并無顯著相關(guān)性，但低血清白蛋白的確是導(dǎo)致終末期腎臟病患者高病死率的危險因素。前白蛋白因其分子量小、半衰期短，較血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白具有更高的敏感度。但其受腎臟清除率和近期蛋白攝入量影響較大，因此對PEW的評估仍有一定的局限性。準(zhǔn)確診斷PEW還要求腎科醫(yī)生熟悉并靈活應(yīng)用各種營養(yǎng)評估方法。SGA是根據(jù)體重下降程度、飲食變化、消化道癥狀、生理功能狀態(tài)、皮下脂肪及肌肉消耗等5個方面來綜合評分，因其簡便易行，被廣泛應(yīng)用于臨床。有學(xué)者對455名腹膜透析患者研究發(fā)現(xiàn)，SGA是腹膜透析患者死亡率的準(zhǔn)確預(yù)測指標(biāo)。但SGA也存在著有明顯主觀性和易受胃腸道癥狀等并發(fā)癥干擾等問題，其結(jié)果側(cè)重于營養(yǎng)物質(zhì)攝入及機(jī)體成分評價。MIS對中國人群是否適用還需要大規(guī)模臨床研究予以證實。SGA和MIS均不能用于患兒，目前研究提出使用人類測量學(xué)-BIA營養(yǎng)評分作為CKD患兒的評估方式，但其準(zhǔn)確性還未得到證實。4.發(fā)生機(jī)制及臨床分類PEW的發(fā)生機(jī)制尚未明確，研究顯示CKD伴隨的厭食、胃腸道功能障礙，代謝性酸中毒和胰島素抵抗，高血管緊張素II水平，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，微炎癥狀態(tài)，及多種微營養(yǎng)物缺乏，透析相關(guān)的蛋白質(zhì)丟失等因素均與PEW的發(fā)生密切相關(guān)。僅蛋白質(zhì)攝入低并不足以導(dǎo)致PEW發(fā)生，健康受試者及未進(jìn)展到ESRD的CKD患者如果攝入足夠的能量，即使蛋白質(zhì)攝入量低也可維持氮平衡，這表明CKD患者能量攝入會影響蛋白質(zhì)的利用，攝入足夠的能量(≥35kcal·kg－1·d

－1)有利于保持正氮平衡，能量攝入不足會促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡，直接導(dǎo)致PEW發(fā)生。4.2微炎癥狀態(tài)微炎癥狀態(tài)是引起和/或加重肌肉消耗的重要因素，炎癥因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)

可使核因子-κB(NF-κB)抑制物IκB磷酸化，激活NF-κB，使之能夠進(jìn)入細(xì)胞核啟動Atrogin-1和MuＲF-1基因表達(dá)；TNF-a還可通過NF-kB途徑抑制肌肉分化生長因子，導(dǎo)致骨骼肌的分化中斷，抑制肌肉蛋白的合成。此外神經(jīng)內(nèi)分