昏迷原因待查

的急診救治與護(hù)理—劉全浜蔡勇江雷珺—昏迷原因待查

的急診救治與護(hù)理—劉1目的強化對昏迷疾病的認(rèn)識，提高對昏迷病人的識別能力。總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高對昏迷病人救治及護(hù)理能力。目的強化對昏迷疾病的認(rèn)識，提高對昏迷病人的識別能力。2案例

12月16日晨，賓館老板撥打120電話稱一客人撲倒在地，呼叫不醒，伴肢體輕微抽搐，持續(xù)時間不詳。我科醫(yī)護(hù)司迅速出診，趕往現(xiàn)場?，F(xiàn)場情況如下：案例3

何??？因何發(fā)??？發(fā)病時間？持續(xù)多久？此時情況如何？何病？因何發(fā)?。?昏迷定義

昏迷是完全意識喪失的一種類型，是臨床上的危重癥。主要表現(xiàn)為完全意識喪失，隨意運動消失，對外界的刺激的反應(yīng)遲鈍或喪失，但患者還有呼吸和心跳。昏迷定義昏迷是完全意識喪失的一種類型，是臨床上的5昏迷的分類輕度昏迷（淺昏迷）：患者的意識及隨意運動喪失，可偶有不自主的自發(fā)動作。被動體位，對外界事物、聲、光刺激無反應(yīng)，可偶有不自主的自發(fā)動作及眼球轉(zhuǎn)動。對強烈刺激如掐大腿內(nèi)側(cè)或壓迫眶上孔可出現(xiàn)痛苦表情，用針劃足底可有防御反射性屈曲或躲避運動，不能回答問題和執(zhí)行簡單的命令。各種反射及生命體征無明顯改變。輕度昏迷時患者的各種反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同時呼吸、脈搏、血壓大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁?；杳缘姆诸愝p度昏迷（淺昏迷）：患者的意識及隨意運動喪失，可偶6中度昏迷：患者對各種刺激均無反應(yīng)，眼球無轉(zhuǎn)動，各種反射減弱（這是與輕度昏迷的區(qū)別），有大小便潴留或失禁。呼吸、脈搏、血壓可有改變，并可出現(xiàn)病理反射。重度昏迷（深昏迷）：患者肌肉松弛，無任何自主動作，可有去大腦強直現(xiàn)象，對外界一切刺激均無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各種淺深反射和病理反射消失。生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁。過度昏迷：患者在深昏迷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫低而不穩(wěn)，腦干反射功能喪失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能喪失，需要以人工呼吸器維持，血壓亦需用升壓藥維持，腦電圖呈電靜息，腦干誘發(fā)電位消失。過度昏迷是“腦死亡”的臨床表現(xiàn)?；杳缘姆诸愔卸然杳裕夯颊邔Ω鞣N刺激均無反應(yīng)，眼球無轉(zhuǎn)動，各種反射減弱（7重要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征其主要表現(xiàn)為頸項強直、凱耳尼格征（克氏征）和布魯津斯基征（布式征），陽性者見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦疝。布魯津斯基征凱爾尼格征重要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征布魯津斯基征凱爾尼格征8病理反射病理反射9（1）雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣：常見于有機磷、嗎啡、安眠藥中毒和橋腦出血（2）雙側(cè)瞳孔散大：見于乙醇、阿托品類物質(zhì)及氰化物中毒、低血糖昏迷、癲癇發(fā)作、腦室出血和晚期腦血腫以及過度昏迷；瞳孔時大時小見于腦水腫或早期腦疝（3）對雙側(cè)瞳孔不等大：見于腦疝。但要注意詢問患者有無青光眼史、白內(nèi)障史、眼部手術(shù)史及安裝義眼史等，以免造成誤解和虛驚瞳孔檢查（1）雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣：常見于有機磷、嗎啡、安眠藥中毒和10診斷昏迷的發(fā)生率

急慢性腦血管病、中毒和低血糖是院外昏迷發(fā)生率最高的疾病起病的緩急突然起病：急性腦血管病、中毒、低血糖、腦外傷及癲癇等；緩慢起?。耗X腫瘤、感染及代謝障礙性疾病如尿毒癥、肺性腦病、肝性腦病等；

既往病史（1）高血壓和動脈硬化史急性腦血管?。?）糖尿病病史低血糖、酮癥酸中毒、高滲性昏迷伴隨癥狀（1）氣味：大蒜味見于有機磷中毒，爛蘋果味見于酮癥酸中毒、尿臭味見于尿毒癥、肝臭見于肝昏迷、酒味見于酒精中毒等（2）抽搐：多見于癲癇及腦血管?。?）高血壓：急性腦血管病、高血壓腦病等（4）膚色：皮膚潮紅多見于感染與酒精中毒；櫻桃紅色多見于CO中毒；發(fā)紺多見于缺氧性疾病如心、肺疾病及亞硝酸鹽中毒；蒼白多見于貧血、失血、休克；黃染多見于肝膽疾病或溶血診斷昏迷的發(fā)生率急慢性腦血管病、中毒和低血糖是院外11昏迷的鑒別診斷動作不能性緘默癥：感覺和運動通路保持完整，但對刺激無反應(yīng)，無欲望，患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，亦被稱為意志缺乏（abulia）。多見于雙側(cè)額葉病變，第三腦室囊腫。閉鎖綜合癥：皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起患者幾乎喪失全部運動功能，僅能睜閉眼或稍稍活動眼球，但感覺和認(rèn)知功能完全正常。植物狀態(tài)：認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；保持自主呼吸和血壓；有睡眠—醒覺周期；不能理解和表達(dá)語言；能自動睜眼或在刺激下睜眼；可有無目的性眼球跟蹤運動；丘腦下部及腦干功能基本保存。

昏迷的鑒別診斷動作不能性緘默癥：感覺和運動通路保持完整，但對12按圖索驥生命體征：T：未測；P：112次/分；R：39次/分；SpO2：85%；BP:190/110mmHg；口唇及指甲紫紺?；颊吆糁粦?yīng)，疼痛刺激無反應(yīng)，眼球無轉(zhuǎn)動，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射消失；小便失禁。壓眶無反應(yīng)，病理征陰性。分析：深昏迷患者中年男子，體型肥胖（＞100kg）；房間可見3個啤酒瓶：兩瓶空，一瓶打開未動；患者口中可嗅及酒味，面部、胸部及地板上可見嘔吐物分析：酒精中毒昏迷？酒后低血糖昏迷？糖尿病酮癥酸中毒昏迷？

急查手指血糖；促醒報告上級醫(yī)師，請會診，準(zhǔn)備搶救暢通氣道；降低顱內(nèi)壓；頭顱CT分析：急性腦血管意外？高血壓腦??？酒精中毒嘔吐窒息導(dǎo)致呼吸性酸中毒昏迷？按圖索驥生命體征：T：未測；P：112次/分；R：39次/分13急診處理1.急查手指血糖：5.9mmol/L分析：排除低血糖，糖尿病酮癥酸中毒昏迷2.清除嘔吐物及口鼻腔分泌物，中流量給氧，后置入喉咽通氣道，必要時氣管插管。分析：呼吸改善，由淺快變?yōu)樯盥?，約15次/分，血氧93%。（急查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，凝血全套）3.建立靜脈通道，立即給予納洛酮0.8mg靜滴；甘露醇250ml快速靜滴。急診處理1.急查手指血糖：5.9mmol/L2.清除嘔吐物及14急診處理4.急查頭顱CT分析：頭顱CT提示：腦干出血；左側(cè)外囊出血。5.轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療急診處理4.急查頭顱CT分析：頭顱CT提示：腦干出血；左側(cè)外151.患者兒子訴其父昨晚飲酒后玩電腦，一夜未睡。第一次（約06:00）醒時患者還坐在電腦前，第二次（約7:30）醒時發(fā)現(xiàn)其父仆倒在地，并未呼救。患者朋友來發(fā)現(xiàn)后通知賓館老板后撥打120（出診約08:20）。2.患者兒子訴其父母離異，房子賣了，長隨患者居住賓館。患者之前經(jīng)常用凳子、桌子等物擊打自己頭部。病情回顧分析：長期抑郁+熬夜+飲酒+高血壓病史+急性起病——腦血管意外分析：既往顱內(nèi)血管瘤？+誘發(fā)因素———血管瘤破裂綜上所述：本例患者診斷并不難，難點在于對昏迷待查的識別、急救處置和后續(xù)治療。上述患者在轉(zhuǎn)入ICU搶救治療，病情無緩解，于12月19日死亡。1.患者兒子訴其父昨晚飲酒后玩電腦，一夜未睡。第一次（約0616總結(jié)1.昏迷待查是急診危重病種之一，病史采集是確定意識障礙原因的關(guān)鍵。2.快而準(zhǔn)確的體格檢查有助于快速判定昏迷原因，包括意識狀態(tài)及其臨床分類和分級、生命體征、氣味、皮膚顏色、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦干反射（呼吸模式、瞳孔變化、眼球運動、肢體運動和姿勢、腦疝

）。3.昏迷的救治原則：1.查明病因，對因治療2.保持呼吸道通暢，給氧、呼吸興奮劑的應(yīng)用，口咽通氣道或緊急插管；2.維持有效的循環(huán)功能；3.高顱壓者予脫水降顱壓治療；4.控制抽搐；5.糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；6.給予腦代謝促進(jìn)劑、蘇醒劑等。總結(jié)1.昏迷待查是急診危重病種之一，病史采集是確定意識障礙原17Thankyou2015.01.16Thankyou2015.01.1618提問與解答環(huán)節(jié)QuestionsAndAnswers提問與解答環(huán)節(jié)19謝謝聆聽·學(xué)習(xí)就是為了達(dá)到一定目的而努力去干,是為一個目標(biāo)去戰(zhàn)勝各種困難的過程,這個過程會充滿壓力、痛苦和挫折LearningIsToAchieveACertainGoalAndWorkHard,IsAProcessToOvercomeVariousDifficultiesForAGoal謝謝聆聽LearningIsToAchieveAC20昏迷原因待查

的急診救治與護(hù)理—劉全浜蔡勇江雷珺—昏迷原因待查

的急診救治與護(hù)理—劉21目的強化對昏迷疾病的認(rèn)識，提高對昏迷病人的識別能力?？偨Y(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高對昏迷病人救治及護(hù)理能力。目的強化對昏迷疾病的認(rèn)識，提高對昏迷病人的識別能力。22案例

12月16日晨，賓館老板撥打120電話稱一客人撲倒在地，呼叫不醒，伴肢體輕微抽搐，持續(xù)時間不詳。我科醫(yī)護(hù)司迅速出診，趕往現(xiàn)場?，F(xiàn)場情況如下：案例23

何??？因何發(fā)病？發(fā)病時間？持續(xù)多久？此時情況如何？何??？因何發(fā)病？24昏迷定義

昏迷是完全意識喪失的一種類型，是臨床上的危重癥。主要表現(xiàn)為完全意識喪失，隨意運動消失，對外界的刺激的反應(yīng)遲鈍或喪失，但患者還有呼吸和心跳。昏迷定義昏迷是完全意識喪失的一種類型，是臨床上的25昏迷的分類輕度昏迷（淺昏迷）：患者的意識及隨意運動喪失，可偶有不自主的自發(fā)動作。被動體位，對外界事物、聲、光刺激無反應(yīng)，可偶有不自主的自發(fā)動作及眼球轉(zhuǎn)動。對強烈刺激如掐大腿內(nèi)側(cè)或壓迫眶上孔可出現(xiàn)痛苦表情，用針劃足底可有防御反射性屈曲或躲避運動，不能回答問題和執(zhí)行簡單的命令。各種反射及生命體征無明顯改變。輕度昏迷時患者的各種反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同時呼吸、脈搏、血壓大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁?；杳缘姆诸愝p度昏迷（淺昏迷）：患者的意識及隨意運動喪失，可偶26中度昏迷：患者對各種刺激均無反應(yīng)，眼球無轉(zhuǎn)動，各種反射減弱（這是與輕度昏迷的區(qū)別），有大小便潴留或失禁。呼吸、脈搏、血壓可有改變，并可出現(xiàn)病理反射。重度昏迷（深昏迷）：患者肌肉松弛，無任何自主動作，可有去大腦強直現(xiàn)象，對外界一切刺激均無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各種淺深反射和病理反射消失。生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁。過度昏迷：患者在深昏迷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫低而不穩(wěn)，腦干反射功能喪失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能喪失，需要以人工呼吸器維持，血壓亦需用升壓藥維持，腦電圖呈電靜息，腦干誘發(fā)電位消失。過度昏迷是“腦死亡”的臨床表現(xiàn)?；杳缘姆诸愔卸然杳裕夯颊邔Ω鞣N刺激均無反應(yīng)，眼球無轉(zhuǎn)動，各種反射減弱（27重要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征其主要表現(xiàn)為頸項強直、凱耳尼格征（克氏征）和布魯津斯基征（布式征），陽性者見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦疝。布魯津斯基征凱爾尼格征重要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征布魯津斯基征凱爾尼格征28病理反射病理反射29（1）雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣：常見于有機磷、嗎啡、安眠藥中毒和橋腦出血（2）雙側(cè)瞳孔散大：見于乙醇、阿托品類物質(zhì)及氰化物中毒、低血糖昏迷、癲癇發(fā)作、腦室出血和晚期腦血腫以及過度昏迷；瞳孔時大時小見于腦水腫或早期腦疝（3）對雙側(cè)瞳孔不等大：見于腦疝。但要注意詢問患者有無青光眼史、白內(nèi)障史、眼部手術(shù)史及安裝義眼史等，以免造成誤解和虛驚瞳孔檢查（1）雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣：常見于有機磷、嗎啡、安眠藥中毒和30診斷昏迷的發(fā)生率

急慢性腦血管病、中毒和低血糖是院外昏迷發(fā)生率最高的疾病起病的緩急突然起?。杭毙阅X血管病、中毒、低血糖、腦外傷及癲癇等；緩慢起?。耗X腫瘤、感染及代謝障礙性疾病如尿毒癥、肺性腦病、肝性腦病等；

既往病史（1）高血壓和動脈硬化史急性腦血管?。?）糖尿病病史低血糖、酮癥酸中毒、高滲性昏迷伴隨癥狀（1）氣味：大蒜味見于有機磷中毒，爛蘋果味見于酮癥酸中毒、尿臭味見于尿毒癥、肝臭見于肝昏迷、酒味見于酒精中毒等（2）抽搐：多見于癲癇及腦血管?。?）高血壓：急性腦血管病、高血壓腦病等（4）膚色：皮膚潮紅多見于感染與酒精中毒；櫻桃紅色多見于CO中毒；發(fā)紺多見于缺氧性疾病如心、肺疾病及亞硝酸鹽中毒；蒼白多見于貧血、失血、休克；黃染多見于肝膽疾病或溶血診斷昏迷的發(fā)生率急慢性腦血管病、中毒和低血糖是院外31昏迷的鑒別診斷動作不能性緘默癥：感覺和運動通路保持完整，但對刺激無反應(yīng)，無欲望，患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，亦被稱為意志缺乏（abulia）。多見于雙側(cè)額葉病變，第三腦室囊腫。閉鎖綜合癥：皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起患者幾乎喪失全部運動功能，僅能睜閉眼或稍稍活動眼球，但感覺和認(rèn)知功能完全正常。植物狀態(tài)：認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；保持自主呼吸和血壓；有睡眠—醒覺周期；不能理解和表達(dá)語言；能自動睜眼或在刺激下睜眼；可有無目的性眼球跟蹤運動；丘腦下部及腦干功能基本保存。

昏迷的鑒別診斷動作不能性緘默癥：感覺和運動通路保持完整，但對32按圖索驥生命體征：T：未測；P：112次/分；R：39次/分；SpO2：85%；BP:190/110mmHg；口唇及指甲紫紺。患者呼之不應(yīng)，疼痛刺激無反應(yīng)，眼球無轉(zhuǎn)動，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射消失；小便失禁。壓眶無反應(yīng)，病理征陰性。分析：深昏迷患者中年男子，體型肥胖（＞100kg）；房間可見3個啤酒瓶：兩瓶空，一瓶打開未動；患者口中可嗅及酒味，面部、胸部及地板上可見嘔吐物分析：酒精中毒昏迷？酒后低血糖昏迷？糖尿病酮癥酸中毒昏迷？

急查手指血糖；促醒報告上級醫(yī)師，請會診，準(zhǔn)備搶救暢通氣道；降低顱內(nèi)壓；頭顱CT分析：急性腦血管意外？高血壓腦??？酒精中毒嘔吐窒息導(dǎo)致呼吸性酸中毒昏迷？按圖索驥生命體征：T：未測；P：112次/分；R：39次/分33急診處理1.急查手指血糖：5.9mmol/L分析：排除低血糖，糖尿病酮癥酸中毒昏迷2.清除嘔吐物及口鼻腔分泌物，中流量給氧，后置入喉咽通氣道，必要時氣管插管。分析：呼吸改善，由淺快變?yōu)樯盥?，約15次/分，血氧93%。（急查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，凝血全套）3.建立靜脈通道，立即給予納洛酮0.8mg靜滴；甘露醇250ml快速靜滴。急診處理1.急查手指血糖：5.9mmol/L2.清除嘔吐物及34急診處理4.急查頭顱CT分析：頭顱CT提示：腦干出血；左側(cè)外囊出血。5.轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療急診處理4.急查頭顱CT分析：頭顱CT提示：腦干出血；左側(cè)外351.患者兒子訴其父昨晚飲酒后玩電腦，一夜未睡。第一次（約06:00）醒時患者還坐在電腦前，第二次（約7:30）醒時發(fā)現(xiàn)其父仆倒在地，并未呼救。患者朋友來發(fā)現(xiàn)后通知賓館老板后撥打120（出診約08:20）。2.患者兒子訴其父母離異，房子賣了，長隨患者居住賓館?；颊咧敖?jīng)常用凳子、桌子等物擊打自己頭部。病情回顧分析：長期抑郁+熬夜+飲酒+高血壓病史+急性起病——