胸部腫瘤患者應(yīng)用PICC的整體護(hù)理胸部腫瘤患者應(yīng)用picc的整體護(hù)理【本文關(guān)鍵詞語】腫瘤；導(dǎo)管插入，中心靜脈；整體護(hù)理經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管(peripherallyinsertedcentralcatheter,picc)是由外周靜脈穿刺插管,并使其頂端位于上腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管。picc適用患者:需要中長(zhǎng)期輸液而外周表淺靜脈欠好;腸外營(yíng)養(yǎng);抗生素、高浸透壓溶液或化學(xué)藥物的長(zhǎng)期治療。對(duì)需要長(zhǎng)期化療的腫瘤患者,picc應(yīng)作為建立靜脈通道的首選方法。1臨床資料1.1一般資料選取2006年12月至2008年12月在我院行多程化療或病情危重需要長(zhǎng)期輸液治療的169例住院患者，男114例，女55例；年齡38～85歲，平均年齡〔68±11〕歲;其中肺癌103例，食道癌57例，胸膜間皮瘤9例。均置入美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三項(xiàng)瓣膜picc管,置管長(zhǎng)度40～55cm，留置時(shí)間6～372d。1.2結(jié)果發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥和護(hù)理問題36例,其中靜脈炎12例,導(dǎo)管移位6例,穿刺點(diǎn)滲血3例,導(dǎo)管異位3例,皮膚過敏樣反應(yīng)3例,靜脈血栓構(gòu)成3例,置管不成功2例,堵管2例，拔管困難1例心律失常1例。2護(hù)理領(lǐng)會(huì)2．1合理選擇適應(yīng)證預(yù)插管途徑存在感染源或有外傷史、外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓構(gòu)成史及上腔靜脈綜合征史,有嚴(yán)重的出血性疾病或凝血機(jī)能障礙,血小板5×109/l者等，均不合適應(yīng)用picc。2．2正確選擇穿刺靜脈首選貴要靜脈,其次為肘正中靜脈,頭靜脈置管成功率最低。國(guó)外資料顯示,picc致靜脈血栓的發(fā)生率中,頭靜脈占57%,貴要靜脈占14%［1］。頭靜脈進(jìn)入腋靜脈處構(gòu)成的角度較大,有小分枝與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連,在臂部上升段還有狹窄,最易引起置管困難［2］。2．3精確測(cè)量置管長(zhǎng)度導(dǎo)管長(zhǎng)度的測(cè)量常采取3種方法:〔1〕“慣例法〞:從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間;〔2〕“一字法〞:從穿刺點(diǎn)至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度;〔3〕“改進(jìn)法〞:在“一字法〞基礎(chǔ)上加1～2cm。鄒勤等［2］運(yùn)用循證護(hù)理比較三種方法的并發(fā)癥發(fā)生率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采取“慣例法〞,實(shí)際置管長(zhǎng)度過深;而“改進(jìn)法〞易定位,導(dǎo)管位置適當(dāng)。老年人或有心臟疾患的患者,置管要寧短勿長(zhǎng)［3］，本組發(fā)生1例心律失常就是置管過長(zhǎng)所致。2．4部分皮膚消毒分別選用75%乙醇和碘消毒劑棉球以進(jìn)針點(diǎn)為圓心,環(huán)形消毒20cm以上,順時(shí)針、逆時(shí)針方向交替消毒各3遍,徹底去除皮膚外表及殘留于毛孔根部的細(xì)菌。待枯燥后再行穿刺,以免造成化學(xué)性靜脈炎。2．5穿刺方法慣例的穿刺技術(shù)提倡“一針見血〞,使皮膚與血管的進(jìn)針眼重合。研究表示清楚,皮下隧道可有效防止皮膚外表的細(xì)菌侵入,降低導(dǎo)管性感染的發(fā)生率［4］。因而建議在所選擇的穿刺點(diǎn)下2～3cm處,與皮膚夾角呈10°～15°進(jìn)針,當(dāng)穿刺針進(jìn)入皮下隧道長(zhǎng)度約3cm時(shí),刺入血管。2．6送管用無菌0.9氯化鈉溶液沖凈手套外面的滑石粉，囑患者上臂外展,與身體呈90°,頭部偏向同側(cè)盡量貼近肩部后順利進(jìn)入。送管經(jīng)過中,動(dòng)作輕柔、勻速地將導(dǎo)管向前推進(jìn),切忌粗暴及反復(fù)抽拉，以減少對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械性損傷,防止血栓構(gòu)成。送管時(shí)因?qū)Ч艽碳ひ鹧苁湛s或痙攣可致送管困難,囑患者放松,將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)角度或拔出一點(diǎn)后再送［5］；可以囑患者調(diào)整肢體角度,邊推注生理鹽水邊送管,動(dòng)作要緩慢輕柔,以免損傷靜脈內(nèi)膜。2．7封管采取正壓封管,脈沖式?jīng)_管:即短暫而急促的一推一停,使沖刷液在管腔內(nèi)產(chǎn)生漩渦,清潔和漂凈管壁。沖刷液余最后1ml時(shí),邊推沖刷液邊退針頭,確保封管液充斥整個(gè)導(dǎo)管腔。對(duì)picc置管者,必需使用10ml以上打針器,避免高壓打針沖管致導(dǎo)管斷裂。2．8常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理2．8．1靜脈炎：穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜或穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)都是發(fā)生靜脈炎的常見原因，選擇與患者血管粗細(xì)適宜的導(dǎo)管,減少機(jī)械性刺激;嚴(yán)格無菌操作;選用高通透性透明貼膜;在穿刺點(diǎn)上方3～5cm處，沿穿刺靜脈走行預(yù)防應(yīng)用加強(qiáng)型透明貼;避免上肢劇烈活動(dòng)等都是有效的預(yù)防辦法。2．8．2穿刺點(diǎn)滲血、水腫：置管前慣例檢查凝血功能,停服抗凝劑,穿刺后按壓穿刺點(diǎn)2～3min,凝血機(jī)制較差者按壓的時(shí)間應(yīng)5～10min,制動(dòng)30min,24h內(nèi)限制插管側(cè)上肢過度活動(dòng),或加壓敷料固定24h,部分給予冰袋或沙袋壓迫止血,劇烈頻繁咳嗽或用力排便時(shí)可用手指按壓在穿刺點(diǎn),防止因靜脈壓增高而滲血或血液返流入picc管中。2．8．3導(dǎo)管堵塞或移位：堅(jiān)持picc導(dǎo)管的順暢,避免扭曲、打折;輸注黏稠度較高的液體,用0.9氯化鈉溶液沖管后能力封管;患者未輸液時(shí)最長(zhǎng)要7d沖管1次，消毒并更換貼膜及肝素帽。導(dǎo)管要妥善固定，貼膜卷起要及時(shí)更換，一定要向心方向撕貼膜，以防將導(dǎo)管帶出。2．8.4靜脈血栓構(gòu)成：國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),首次picc置管靜脈血栓的發(fā)生率為23.3%,屢次picc的發(fā)生率為38.0%［1］。腫瘤患者多處于高凝狀況,遇液體無法輸入,先抽回血，切不可強(qiáng)力推注,以免導(dǎo)管破裂或構(gòu)成栓塞。若遇有阻力不見回血,可用1%的肝素溶液10ml抽吸,然后放松,使其與血栓充足接觸,邊抽邊推,如此反復(fù)數(shù)次,見回血后抽3～5ml血；如仍不見回血,可將導(dǎo)管關(guān)閉30～60min,讓血栓浸泡在溶栓液中,再行抽吸。假如導(dǎo)管完全堵塞,可接上三通,三通一直臂接導(dǎo)管,另一直臂接0.5萬u/ml尿激酶溶液,側(cè)臂接20ml空打針器。先使導(dǎo)管與側(cè)臂通,回抽打針器活塞3～5ml,然后迅速使三通兩直臂通,產(chǎn)生的負(fù)壓會(huì)使尿激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管約0.5ml。15min后回抽出導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液。假如不成功,可于30min內(nèi),每5分鐘回吸1次,導(dǎo)管通暢后再?gòu)氐讻_管。導(dǎo)管壅塞應(yīng)在6h內(nèi)處理。本組患者發(fā)生靜脈血栓3例，2例均經(jīng)此法溶解。2．9picc置管后對(duì)患者的指點(diǎn)2．9．1提升患者的自我保衛(wèi)意識(shí)：穿刺側(cè)肢體避免提重物,適度活動(dòng),避免置管側(cè)肢體做過度外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)增長(zhǎng)對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激。在輸液及睡眠時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體,致血液流動(dòng)緩慢。2．9．2堅(jiān)持部分清潔枯燥,不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動(dòng),及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換。指點(diǎn)患者留意個(gè)人衛(wèi)生,可淋浴,避免盆浴。淋浴前用保鮮膜在肘彎處環(huán)繞糾纏2～3周,上下邊沿用膠布貼緊,淋浴后如發(fā)現(xiàn)貼膜浸水,立即請(qǐng)護(hù)士更換。2．9．3由于老年人記憶力減退,需具體向家屬交代留意事項(xiàng)。對(duì)煩躁不安的患者,可使用約束帶,對(duì)老年癡呆的患者,可給其戴上薄棉的并指手套,防止脫管或患者自己拔管。2．9．4囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告,每日測(cè)量上臂臂圍，細(xì)心觀察置管側(cè)上肢肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。尤其要看重靜脈血栓的隱匿癥狀,如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時(shí),應(yīng)給予高度看重［5，6］。2．10拔管拔管時(shí),先回抽血2ml,目的是抽出導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч苣┒丝赡苡械难?防止拔管后栓塞。靜脈痙攣、迷走神經(jīng)反應(yīng)、靜脈炎、血栓構(gòu)成和導(dǎo)管打結(jié)都能導(dǎo)致拔管阻力增長(zhǎng)，有損傷導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)。本組患者出現(xiàn)拔管困難1例,此例與迷走神經(jīng)反應(yīng)有關(guān),由于患者緊張,引起血管收縮和痙攣,出現(xiàn)這種情況應(yīng)暫停拔管,囑患者仰臥,深呼吸,同時(shí)與其交談分散留意力,熱敷上臂15～20min,待癥狀緩解后再行拔管。導(dǎo)管在拔管前可能損壞或拔管期間用力欠妥均可造成導(dǎo)管斷裂,如導(dǎo)管在血管內(nèi)斷裂,應(yīng)盡快于上臂較高位置扎上止血帶,防止導(dǎo)管沿血流移向心臟,立即行x線或ct確定斷端位置,再行靜脈切開取出或請(qǐng)血管外科醫(yī)生手術(shù)取出［8］。【以下為參考文獻(xiàn)】1toddj,hammondp.choiceanduseofperipherallyinsertedcentralcathetersbynurse,2004，19:493497.2鄒勤,戴曉玲,謝娟.應(yīng)用循征護(hù)理解決picc常見問題的理論.護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21：420421.3宋葵,戴雪松.picc在腫瘤患者應(yīng)用中的護(hù)理問題與對(duì)策.雜志,2007,42:742744.4葛兆霞.老年患者