新生兒溶血病

新生兒溶血病

有報道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血;膽紅素腦病為HDN最嚴重的并發(fā)癥;占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生兒溶血病(HemolyticdiseaseofnewbornHDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;2.有報道:占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14

胎兒從父親遺傳而來的紅細胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。

此抗體又可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細胞致敏單核-吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。3.3.ABO溶血病的病因和發(fā)病機制ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或4.ABO溶血病的病因和發(fā)病機制ABO血型的遺傳母基因型OOAOABO血型抗體正常情況下，紅細胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實質(zhì)是由于機體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。5.ABO血型抗體5.血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAAAO抗B抗體BBBBO抗A抗體ABAB無ABO血型與抗體6.血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAAABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風及白喉類毒素等。

O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效價較高。懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中約1/5發(fā)病血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。胎兒紅細胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。7.ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎7.Rh溶血病的病因和發(fā)病機制Rh基因編碼Rh抗原的兩個基因是RHD和RHCE;Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因;8.Rh溶血病的病因和發(fā)病機制Rh基因8.Rh溶血病紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病。母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病最常見其抗原性強弱依次為D＞E＞C＞c＞e。RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。9.Rh溶血病9.Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì)

首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤10.Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8病理生理◆Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素↑新生兒黃疸母親肝臟胎盤娩出時黃疸不明顯新生兒處理膽紅素↓血清UCB過高膽紅素腦病

血腦屏障胎兒紅細胞溶血輕11.病理生理◆Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細胞溶血重心力衰竭髓新生兒溶血病－臨床表現(xiàn)黃疸:出現(xiàn)早，進展快，程度重貧血：輕重不一，Rh溶血病出現(xiàn)早、重肝脾腫大膽紅素腦病（核黃疸）12.新生兒溶血?。R床表現(xiàn)黃疸:出現(xiàn)早，進展快，程度重12.臨床表現(xiàn)

臨床特點ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型母缺少任一Rh抗原胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)病（約半數(shù)）一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴重臨床表現(xiàn)較輕較重，嚴重者甚至死胎黃疸生后第2～3天出現(xiàn)24小時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重貧血輕可有嚴重貧血或伴心力衰竭肝脾大很少發(fā)生多有不同程度的肝脾增大晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后3～6周13.臨床表現(xiàn)臨床特點ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生的母子血型主膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀臨床上分4期并發(fā)癥

14.膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴重的并發(fā)癥并發(fā)癥14.病理：海馬、蒼白球、基底節(jié)被未結(jié)合的膽紅素黃染、引起神經(jīng)毒性作用嚴重者死亡率高，存活者多留有后遺癥膽紅素腦病-病理15.病理：海馬、蒼白球、基底節(jié)被未結(jié)合的膽紅素黃染、引起神經(jīng)毒性臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時

恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥約2個月后出現(xiàn)16.臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)實驗室檢查

血型檢查

母子ABO和Rh血型

溶血檢查溶血時紅細胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細血管血紅蛋白<145g/L可診斷為貧血;網(wǎng)織紅細胞增高（第一天>6%）;血涂片有核白細胞增多（>10/100個白細胞）;血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加;

致敏紅細胞和血型抗體測定17.實驗室檢查血型檢查17.產(chǎn)前診斷

既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應(yīng)進行ABO和Rh血型檢查。Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時應(yīng)檢測血中Rh血型抗體，以后每2～4周檢測一次，當抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病。28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度。B超胎兒水腫18.產(chǎn)前診斷既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史18.生后診斷母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)Rh溶血?。焊牧糃oombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+）改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗（+）19.生后診斷19.鑒別診斷先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿。無病理性黃疸和肝脾大。新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起。無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陽性。生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆。血型不合及溶血三項試驗可鑒別。20.鑒別診斷先天性腎病20.治療產(chǎn)前治療血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑提前分娩新生兒治療光療藥物治療換血療法其他治療21.治療產(chǎn)前治療新生兒治療21.產(chǎn)前治療血漿置換

目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者22.產(chǎn)前治療血漿置換22.產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸提前分娩既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計測定羊水膽紅素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟23.產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑23.光療降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用※

見新生兒黃疸24.光療降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法24.藥物治療

白蛋白糾正代謝性酸中毒肝酶誘導(dǎo)劑靜脈用免疫球蛋白※

見新生兒黃疸25.藥物治療白蛋白25.換血療法

作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。26.換血療法作用26.指征產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）者?？偰懠t素已達到342μmol/L（20mg/dl）者。不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者。

※大部分Rh溶血病和個別嚴重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血;

小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，應(yīng)適當放寬指征;27.指征27.換血療法

方法—血源的選擇新生兒換血血液的選擇Rh溶血病1、Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型2、緊急時可選用Rh陽性或O型血ABO溶血病母O型、子A或B型1、AB型血漿和O型紅細胞的混合血2、抗A或抗B效價不高的O型血3、患兒同型血※有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血

28.換血療法方法—血源的選擇新生兒換血血液的選擇ABO溶血病方法—換血量一般為患兒血量的2倍（約150～180ml/kg）。換出85%的致敏紅細胞和60%的膽紅素及抗體。

也有人主張用3倍血。換出更多致敏紅細胞、膽紅素及抗體。所需時間較長對患兒循環(huán)影響較大。

方法—換血途徑臍靜脈或其他較大靜脈進行換血。動、靜脈同步換血。29.方法—換血量方法—換血途徑29.預(yù)防

Rh陰性婦女在流產(chǎn)或分娩Rh陽性胎兒后，應(yīng)盡早注射相應(yīng)的抗Rh免疫球蛋白，以中和進入母血的Rh抗原。臨床目前常用方法是對RhD陰性婦女在流產(chǎn)或分娩RhD陽性胎兒后，72小時內(nèi)肌注抗D球蛋白300μg。30.預(yù)防Rh陰性婦女在流產(chǎn)或分娩Rh陽性胎兒

新生兒溶血病

新生兒溶血病

有報道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血;膽紅素腦病為HDN最嚴重的并發(fā)癥;占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生兒溶血病(HemolyticdiseaseofnewbornHDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;32.有報道:占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14

胎兒從父親遺傳而來的紅細胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。

此抗體又可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細胞致敏單核-吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。33.3.ABO溶血病的病因和發(fā)病機制ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或34.ABO溶血病的病因和發(fā)病機制ABO血型的遺傳母基因型OOAOABO血型抗體正常情況下，紅細胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實質(zhì)是由于機體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。35.ABO血型抗體5.血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAAAO抗B抗體BBBBO抗A抗體ABAB無ABO血型與抗體36.血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAAABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風及白喉類毒素等。

O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效價較高。懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中約1/5發(fā)病血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。胎兒紅細胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。37.ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎7.Rh溶血病的病因和發(fā)病機制Rh基因編碼Rh抗原的兩個基因是RHD和RHCE;Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因;38.Rh溶血病的病因和發(fā)病機制Rh基因8.Rh溶血病紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病。母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病最常見其抗原性強弱依次為D＞E＞C＞c＞e。RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。39.Rh溶血病9.Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì)

首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤40.Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8病理生理◆Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素↑新生兒黃疸母親肝臟胎盤娩出時黃疸不明顯新生兒處理膽紅素↓血清UCB過高膽紅素腦病

血腦屏障胎兒紅細胞溶血輕41.病理生理◆Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細胞溶血重心力衰竭髓新生兒溶血?。R床表現(xiàn)黃疸:出現(xiàn)早，進展快，程度重貧血：輕重不一，Rh溶血病出現(xiàn)早、重肝脾腫大膽紅素腦?。ê它S疸）42.新生兒溶血病－臨床表現(xiàn)黃疸:出現(xiàn)早，進展快，程度重12.臨床表現(xiàn)

臨床特點ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型母缺少任一Rh抗原胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)）一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴重臨床表現(xiàn)較輕較重，嚴重者甚至死胎黃疸生后第2～3天出現(xiàn)24小時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重貧血輕可有嚴重貧血或伴心力衰竭肝脾大很少發(fā)生多有不同程度的肝脾增大晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后3～6周43.臨床表現(xiàn)臨床特點ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生的母子血型主膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀臨床上分4期并發(fā)癥

44.膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴重的并發(fā)癥并發(fā)癥14.病理：海馬、蒼白球、基底節(jié)被未結(jié)合的膽紅素黃染、引起神經(jīng)毒性作用嚴重者死亡率高，存活者多留有后遺癥膽紅素腦病-病理45.病理：海馬、蒼白球、基底節(jié)被未結(jié)合的膽紅素黃染、引起神經(jīng)毒性臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時

恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥約2個月后出現(xiàn)46.臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)實驗室檢查

血型檢查

母子ABO和Rh血型

溶血檢查溶血時紅細胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細血管血紅蛋白<145g/L可診斷為貧血;網(wǎng)織紅細胞增高（第一天>6%）;血涂片有核白細胞增多（>10/100個白細胞）;血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加;

致敏紅細胞和血型抗體測定47.實驗室檢查血型檢查17.產(chǎn)前診斷

既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應(yīng)進行ABO和Rh血型檢查。Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時應(yīng)檢測血中Rh血型抗體，以后每2～4周檢測一次，當抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病。28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度。B超胎兒水腫48.產(chǎn)前診斷既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史18.生后診斷母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血?。焊牧糃oombs（+）改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗（+）49.生后診斷19.鑒別診斷先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿。無病理性黃疸和肝脾大。新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起。無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陽性。生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆。血型不合及溶血三項試驗可鑒別。50.鑒別診斷先天性腎病20.治療產(chǎn)前治療血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑提前分娩新生兒治療光療藥物治療換血療法其他治療51.治療產(chǎn)前治療新生兒治療21.產(chǎn)前治療血漿置換

目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者52.產(chǎn)前治療血漿置換22.產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸提前分娩既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計測定羊水膽紅素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟53.產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑23.光療降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用※

見新生兒黃疸54.光療降低血清未結(jié)