江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定(píngdìng)標(biāo)準(zhǔn)（2013版）

金壇市建昌衛(wèi)生院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。一、基本(jīběn)規(guī)則1（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名(qiānmíng)

重度缺陷（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤重度缺陷（3）病歷內(nèi)容（含首頁(yè)、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整1/處第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。一、基本(jīběn)規(guī)則2（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在(cúnzài)描述不正確、語(yǔ)句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號(hào)書寫不規(guī)范等1/項(xiàng)（5）使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷重度缺陷（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄重度缺陷第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。一、基本(jīběn)規(guī)則3（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)(shǒushù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成5/項(xiàng)（8）其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成（除外31條內(nèi)容）2/項(xiàng)（9）缺醫(yī)囑開立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單2/項(xiàng)（10）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單5/項(xiàng)（11）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名

2/次第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。二、病案(bìngàn)首頁(yè)（12）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷2（13）出院主要診斷選擇錯(cuò)5（14）出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷2（15）藥物過(guò)敏(guòmǐn)欄空白或填寫錯(cuò)誤2（16）手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范或漏填3/項(xiàng)第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。三、住院(zhùyuàn)病歷：病史（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷

5（18）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符(xiāngfú)

5（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果等描述不清

2/項(xiàng)（20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料2（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等）1/項(xiàng)（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范1/項(xiàng)第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。三、住院(zhùyuàn)病歷：體格檢查（23）遺漏主要陽(yáng)性體征或重要(zhòngyào)臟器體征描述不全5（24）陽(yáng)性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征3（25）缺?？魄闆r記錄，專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷）2第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。三、住院病歷(bìnglì)：診斷（26）主要診斷不確切(quèqiè)，依據(jù)不充

重度缺陷（27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷2/項(xiàng)（28）其它主要疾病誤診、漏診

5第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。四、病程(bìngchéng)記錄1（29）首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn)：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無(wú)針對(duì)性、無(wú)主治以上醫(yī)師審簽等3/項(xiàng)（30）對(duì)待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）10（31）主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)對(duì)新入院(rùyuàn)、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽

重度缺陷第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。四、病程(bìngchéng)記錄2（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽

重度缺陷（33）未按照規(guī)定書寫各級(jí)醫(yī)師查房記錄3/次（34）缺患者入院后或治療前、治療中病情評(píng)估記錄3（35）病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理(chǔlǐ)及結(jié)果的記錄3/次（36）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)的記錄5第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。四、病程(bìngchéng)記錄3（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄2（38）缺會(huì)診記錄單或會(huì)診單記錄不規(guī)范2（39）缺反映會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況的記錄2（40）缺更改重要醫(yī)囑(yīzhǔ)理由的記錄3（41）缺重要治療措施的記錄3第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。四、病程(bìngchéng)記錄4（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過(guò)程當(dāng)天觀察情況記錄及有無(wú)輸血不良反應(yīng)記錄

5（43）已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單/化驗(yàn)結(jié)果(jiēguǒ)

5（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）5（45）搶救記錄書寫不規(guī)范3第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。四、病程(bìngchéng)記錄5（46）缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)(xiǎojié)等或記錄不規(guī)范3/項(xiàng)（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評(píng)價(jià)分析記錄3（48）確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。四、病程(bìngchéng)記錄6（49）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能(kěnéng)出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄；重度缺陷（50）死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄；無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。四、病程(bìngchéng)記錄7（51）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整，缺記錄者簽名及主持人審簽3/項(xiàng)（52）缺術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師手術(shù)前審批意見(jiàn)，或缺手術(shù)者術(shù)前查看(chákàn)患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單2/項(xiàng)（53）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤重度缺陷第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。四、病程(bìngchéng)記錄8（54）缺有創(chuàng)診療操作記錄5/項(xiàng)（55）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范3/項(xiàng)（56）缺手術(shù)安全(ānquán)核查記錄

重度缺陷（57）缺手術(shù)前、手術(shù)后麻醉訪視記錄或記錄不完整2（58）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中重度缺陷第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。四、病程(bìngchéng)記錄9（59）缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，或術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄2（60）治療措施不正確(zhèngquè)或不及時(shí)而貽誤搶救與治療重度缺陷（61）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄5（62）缺傳染病疫情報(bào)告記錄

2（63）缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院的記錄

2第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。五、知情(zhīqíng)同意書1（64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷（65）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷（66）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話(tánhuà)醫(yī)師簽名5/項(xiàng)第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。五、知情(zhīqíng)同意書2（67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件重度缺陷（68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄5（69）病危（重）患者無(wú)書面病危（重）通知

5（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡(jiǎn)單(jiǎndān)、不規(guī)范2/次第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。五、知情(zhīqíng)同意書3（71）應(yīng)用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄2/項(xiàng)（72）將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書擅自(shànzì)更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權(quán)委托書、同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等）3/項(xiàng)第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。六、出院(chūyuàn)（死亡）記錄（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁(yè)不相符合2（74）缺出院（死亡）記錄

重度缺陷（75）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫(tiánxiě)不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范5第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。七、其他(qítā)（76）醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷缺教學(xué)查房記錄（可另頁(yè)）2（77）記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致或檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致2/項(xiàng)（78）醫(yī)囑開立和停止(tíngzhǐ)時(shí)間不明確、內(nèi)容書寫不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名