腹部外傷第1頁，共29頁。第2頁，共29頁。肝臟外傷脾臟外傷胰腺外傷第3頁，共29頁。肝臟外傷肝臟位于右季肋部,位置固定,為腹腔內(nèi)最大實(shí)質(zhì)性器官。交通事故、墜落、撞擊、擠壓、刺傷均可導(dǎo)致肝臟損傷。肝外傷是腹部外傷中較常見而嚴(yán)重的損傷，其發(fā)生率僅次于脾破裂而居第2位。肝臟體積大,質(zhì)地松脆,受傷后極易破裂發(fā)生腹腔內(nèi)出血或膽瘺,可引起出血性休克和膽汁性腹膜炎。一般來說，右肝破裂較左肝為多。第4頁，共29頁。根據(jù)深部組織是否與外界相通可將肝外傷分為閉合性和開放性兩種類型。閉合性肝外傷主要造成以下3種損傷：①肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷；②包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整；③中央型裂傷：深部實(shí)質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。

根據(jù)肝臟具體損傷程度可將進(jìn)行分6級：1級：肝包膜撕裂傷。2級：小于5cm的表淺撕裂傷或槍彈貫通傷，無出血。3級：肝臟小撕裂傷或星形裂傷。4級：肝臟一葉或二葉實(shí)質(zhì)裂傷，并有大出血。5級：肝臟廣泛性實(shí)質(zhì)毀損，有肝靜脈或肝動脈損傷。6級：血管傷肝臟撕脫。

1級和2級屬于輕傷,只需非手術(shù)治理。3級到5級屬于嚴(yán)重?fù)p傷,常需要手術(shù)處理。6級損傷罕見,幾無存活可能。第5頁，共29頁。診斷要點(diǎn)患者有明確外傷病史。腹痛：先在右上腹持續(xù)性劇痛，并向右肩背部放射，后全腹痛。腹膜刺激征：因肝臟傷同時(shí)有肝內(nèi)膽管破裂，膽汁刺激腹膜，有明顯腹部壓痛、肌緊張和反跳痛。腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝固血液。第6頁，共29頁。輔助檢查B超檢查：肝臟外傷的首選檢查。CT：能準(zhǔn)確的顯示肝損傷的部位和范圍以及血腫的程度,并據(jù)此作出肝損傷的分級,能更好輔助醫(yī)生判斷是否需行手術(shù)治療。腹腔穿刺診斷肝外傷簡單易行而敏感,如腹腔穿刺為陰性結(jié)果,可考慮行腹腔灌洗,能顯著提高對腹腔內(nèi)損傷的診斷率,對腹腔內(nèi)出血更為敏感,可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)>20ml的出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：輕度肝創(chuàng)傷早期無明顯變化。由于失血迅速，血液濃縮，許多病人并不出現(xiàn)血色素的變化，但肝外傷病人的白細(xì)胞往往>1.5×109/L。第7頁，共29頁。治療原則保守治療肝外傷后非手術(shù)治療的指征：①Ⅰ、Ⅱ級或Ⅲ級血腫無活動出血，血腫不進(jìn)行性擴(kuò)大的病人。②血流動力學(xué)穩(wěn)定者，出血量不超過600ml。③腹膜炎癥狀輕，病人神志清楚能配合體檢者。④無腹內(nèi)合并傷者。上述情況可在動態(tài)監(jiān)測生命體征、血紅蛋白、腹圍的情況下，暫不手術(shù)治療。病人應(yīng)絕對臥床休息2周以上，禁食，腸外營養(yǎng)支持，鎮(zhèn)靜止痛，輸血補(bǔ)液，預(yù)防感染，正確使用止血藥物。腹脹病人可行胃腸減壓，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，使腹內(nèi)積血易于吸收。復(fù)查CT或B超,了解有無繼續(xù)出血并可在B超引導(dǎo)下穿刺引流。若監(jiān)測中病人出現(xiàn)生命體征變化或腹腔內(nèi)活動性出血每小時(shí)超過200ml時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。應(yīng)注意包膜下血腫發(fā)生延遲性肝出血的可能。由于小兒肝臟表面包膜相對較厚,肝組織較細(xì)嫩,但韌性強(qiáng),所以肝外傷后形成包膜下血腫機(jī)會較多。另外,小兒肝臟血管對血流改變的敏感性較成人高,血管彈性好,收縮能力強(qiáng),故小兒肝外傷后多自行止血,肝組織再生及修復(fù)能力亦強(qiáng),所以采用非手術(shù)治療可達(dá)到滿意的治療效果。第8頁，共29頁。手術(shù)治療原則:確切止血,清除失活肝組織,消除膽漏,正確處理其他臟器合并傷,建立通暢有效引流。手術(shù)治療的指征：失血量超過全身血容量的40%；循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血；伴有其他臟器損傷需要手術(shù)治療。手術(shù)方式：進(jìn)腹止血肝臟縫合術(shù)清創(chuàng)及肝切除術(shù)肝周填塞或肝臟包裹大血管處理損傷膽管處理第9頁，共29頁。脾外傷脾臟是外周免疫器官之一，為人體中最大的淋巴器官，位于腹腔左上方，質(zhì)地脆、易損傷，脾臟血供非常豐富，損傷后極易出現(xiàn)大出血，外傷性脾破裂在閉合性腹部損傷中居首位。根據(jù)損傷范圍將其分成3型：中央型破裂（脾實(shí)質(zhì)深部）被膜下破裂（脾實(shí)質(zhì)周邊部分）真性破裂（累及被膜）臨床所見約85％是真性破裂，破裂部位較多見于脾上極及膈面。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能，若脾蒂破損，則出血量大，可迅速出現(xiàn)休克，甚至未及搶救就已死亡。根據(jù)病因分為開發(fā)性損傷和閉合性損傷。第10頁，共29頁。1級：被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見損傷長度≤5cm，深度≤1cm；2級：裂傷總長度≥5

cm，深度≥1

cm，但脾門未累及，或脾段血管受損；3級：傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。脾臟損傷程度分級第11頁，共29頁。診斷要點(diǎn)患者有明確外傷病史。腹痛：傷后開始左上腹疼痛逐漸延及下腹，以致全腹部鈍痛，呈持續(xù)性。有1/3患者有左肩部疼痛。包膜下破裂可發(fā)生于傷后數(shù)天到數(shù)十天。左上腹、下腹甚至全腹部均有壓痛，輕度肌緊張和反跳痛。常伴左側(cè)低位肋骨骨折。腹腔穿刺或灌洗多可抽出不凝固的血液。第12頁，共29頁。輔助檢查B超檢查，脾外傷的首選檢查。必要時(shí)做X線、CT、MRI等檢查。左上腹觸診有壓痛，叩診濁音。腹腔穿刺為血腹可確診。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白量進(jìn)行性下降。第13頁，共29頁。治療原則搶救原則：(1)就診時(shí)已呈臨床休克(無血壓、半昏迷)：應(yīng)快速輸血及輸液后即刻手術(shù)。(2)就診時(shí)為休克前期：有血壓脈細(xì)快，精神煩躁的患兒，應(yīng)快速輸血輸液，如情況無好轉(zhuǎn)立即手術(shù)止血。(3)就診時(shí)血壓、脈搏正常：就診時(shí)血壓、脈搏正常精神安靜情況穩(wěn)定，則繼續(xù)觀察。隨時(shí)突然血壓下降，即刻手術(shù)探查止血。第14頁，共29頁。觀察與非手術(shù)療法

包括絕對臥床，禁食，胃腸減壓，給鎮(zhèn)靜劑使患兒安睡保持靜脈開放，輸液維持營養(yǎng)并給止血劑及抗生素。輸血要根據(jù)血紅蛋白水平，一般保持在90～120g/L。24h后精神正常，食欲良好，腹部壓痛減輕無腹脹可進(jìn)流食以后半流。應(yīng)嚴(yán)格臥床1周以上，腹部體征消失，血象正常后方可恢復(fù)飲食與活動。觀察期間應(yīng)每小時(shí)測量血壓，每6小時(shí)查血紅蛋白，直至平穩(wěn)48h。隨時(shí)出現(xiàn)血壓下降，立刻快速輸液、輸血，不能恢復(fù)穩(wěn)定，即時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)。第15頁，共29頁。手術(shù)止血

急性大出血時(shí)，搶救休克應(yīng)快速脾切除。脾切除術(shù)；脾臟修補(bǔ)術(shù)；部分脾切除術(shù)；脾臟移植術(shù)；第16頁，共29頁。胰腺外傷胰腺是一個(gè)具有內(nèi)，外分泌功能的腺體。胰腺所處的位置為腹膜后，位置較深，因而受傷機(jī)會較少，占腹部外傷的0.2～0.6%。本病常合并其他臟器損傷及大血管損傷，表現(xiàn)為失血性休克。也可造成彌漫性腹膜炎等情況發(fā)生，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐，故常易誤診。胰腺損傷的部位，以胰腺頭、體部常見。胰腺閉合傷的病理變化是進(jìn)行性的。胰腺損傷后開始在局部出現(xiàn)一般性的挫傷痕跡。但挫傷后胰液常由挫傷線外溢至胰腺間質(zhì)，繼而進(jìn)行對胰腺的自我消化，將挫傷外消化而成為“繼發(fā)性斷裂”。第17頁，共29頁。分型

目前，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的胰腺外傷分型標(biāo)準(zhǔn)，我國國內(nèi)將其分為：Ⅰ度：胰腺輕度挫裂傷，包括被膜下血腫，胰實(shí)質(zhì)小面積表淺挫裂傷，無主胰管損傷;Ⅱ度：胰腺重度挫裂傷，包括胰實(shí)質(zhì)較深的挫裂傷或大面積淺裂傷及可疑主胰管損傷;Ⅲ度：主胰管損傷;Ⅳ度：胰頭十二指腸合并傷。第18頁，共29頁。臨床表現(xiàn)1.腹痛：開始于上腹部或臍部，并向腰背部放射，不久轉(zhuǎn)為持續(xù)性全腹痛。2.腹膜刺激征：常有全腹壓痛、肌緊張和反跳痛，但以上腹部為明顯。3.內(nèi)出血或出血性休克表現(xiàn)。第19頁，共29頁。診斷依據(jù)1.外傷史：多為上腹部直接暴力所致。2.腹痛。3.腹膜刺激征。4.內(nèi)出血或出血性休克。5.血、尿淀粉酶可上升。6.腹腔穿刺或灌洗，有陽性結(jié)果。7.Ｂ超、ＣＴ或ＭＲ檢查可確診。第20頁，共29頁。治療原則1.防治休克。2.抗生素治療。3.糾正水電解質(zhì)紊亂。4.診斷明確或有探查指征，應(yīng)盡快剖腹探查。手術(shù)治療原則：止血、清創(chuàng)、控制胰液溢漏，處理合并傷及通暢引流。術(shù)式有：縫合及引流，胰尾切除術(shù)，遠(yuǎn)斷端胰腺-空腸Ｙ型吻合及近斷端縫合術(shù)，胰頭十二指腸切除術(shù)。術(shù)后營養(yǎng)維持、抑制胰腺分泌及對癥治療。第21頁，共29頁。并發(fā)癥

胰腺損傷后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，為20%～40%，并發(fā)癥的發(fā)生主要與胰腺損傷的部位、范圍、臨床病理類型、有無休克、是否合并其他臟器的損傷及其嚴(yán)重程度、手術(shù)方式、術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及技能有關(guān)。主要的并發(fā)癥有：

胰瘺：是最常見的并發(fā)癥，也稱為胰外瘺或胰皮膚瘺。胰頭部損傷發(fā)生胰瘺者比胰體尾部損傷者多見。這與胰頭部主胰管較粗，胰管內(nèi)引流的胰液量大及胰頭損傷的手術(shù)不易徹底有關(guān)。腹腔膿腫：它與胰腺損傷的程度、范圍、合并胃腸道損傷、腹腔引流不暢及胰瘺有關(guān)。腹腔內(nèi)出血：近期出血多來自胰腺創(chuàng)面出血，晚期出血多由于腹腔內(nèi)大血管被胰液腐蝕破裂所致。創(chuàng)傷性胰腺炎：胰腺損傷后患者出現(xiàn)上腹痛，伴麻痹性腸梗阻的體征，血清淀粉酶濃度增高，應(yīng)考慮創(chuàng)傷性胰腺炎。胰腺假性囊腫：大多由于手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胰管損傷或胰液積聚于裂傷的胰腺實(shí)質(zhì)中未得到充分引流所致。胰腺功能不全：由于胰腺損傷嚴(yán)重或切除過多，可發(fā)生胰腺功能不全。外分泌不足主要表現(xiàn)為腹脹、脂肪瀉;內(nèi)分泌不足表現(xiàn)為高血糖、高尿糖。第22頁，共29頁。腹外傷的護(hù)理術(shù)前護(hù)理：

護(hù)理評估

1.受傷史

臟器受傷的情況，評估損傷的程度、性質(zhì)，有無合并其他臟器的損傷，有無出血及出血的量。

2.生理狀態(tài)

(1)局部

疼痛部位、性質(zhì)，有無壓痛、反跳痛及腹肌緊張，腹部有無移動性濁音，腸蠕動是否減弱或消失，開放性損傷的傷口大小及污染情況。

(2)全身

有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，有無神志不清、全身皮膚濕冷、血壓下降、心率增快、呼吸急促等休克表現(xiàn)。

(3)輔助檢查

血象，血紅蛋白，血、尿淀粉酶的結(jié)果及影像學(xué)檢查結(jié)果。

3.心理和社會支持

有無恐懼、焦慮的心理反應(yīng)。患兒及家長對損傷后治療和可能發(fā)生的并發(fā)癥的知曉程度和經(jīng)濟(jì)承受能力。

第23頁，共29頁。護(hù)理措施

1.急救：可有多臟器同時(shí)損傷，搶救時(shí)要分清輕重緩急。首先處理危及生命的情況，如開放性傷口、大出血等，要妥善處理傷口、及時(shí)止血和包扎固定。絕對臥床休息，不要隨意搬動傷者，以免加重病情。對已發(fā)生休克者應(yīng)迅速建立靜脈雙通道，及時(shí)補(bǔ)液，必要時(shí)輸血。同時(shí)氧氣吸入，保證重要臟器氧供給。

2.嚴(yán)密觀察腹膜炎或內(nèi)出血征象：腹外傷后可很快出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，如壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征和體溫升高等。并可合并鄰近大血管的損傷，故應(yīng)每30分鐘測量1次血壓、脈搏、呼吸，觀察有無血壓下降、脈搏加快、面色蒼白等內(nèi)出血征象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并通告醫(yī)師處理。

3.應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素：靜滴或肌內(nèi)注射廣譜抗生素，預(yù)防腹腔感染，開放性傷口者，常規(guī)注射破傷風(fēng)杭毒素血清。

4.心理護(hù)理：關(guān)心、安慰病人，消除緊張恐懼心理，向患兒及家長解釋腹部外傷后給予的治療和護(hù)理及有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使病人積極配合治療。

5.做好術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、水，留置胃管、尿管，行交叉配血等。第24頁，共29頁。術(shù)后護(hù)理：

護(hù)理評估

1.手術(shù)情況

：手術(shù)名稱及范圍、麻醉方式、術(shù)中情況、引流管放置情況。

2.生理狀況：

生命體征、腹部體征、體液平衡、傷口情況、引流管是否通暢、引流液的性質(zhì)，有無并發(fā)癥，活動耐力情況。

3.心理情況和認(rèn)知情況：

患兒及家長是否還存在出現(xiàn)突發(fā)外傷的緊張、恐懼心理，對受傷程度是否了解，是否擔(dān)心手術(shù)成功及預(yù)后等。

第25頁，共29頁。護(hù)理措施

1.病人安置

病人回病房后，給予平臥位，全麻未醒者頭偏向一側(cè)，注意嘔吐情況，保持呼吸道通暢。

2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、心率、體溫、傷口及疼痛情況，觀察有無休克的征兆，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通告醫(yī)師。

3.保持補(bǔ)液通暢，合理補(bǔ)充水、電解質(zhì)及維生素，必要時(shí)輸新鮮血、血漿、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。還可行靜脈高營養(yǎng)，它可提供足夠的熱量，氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止和減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，記錄24小時(shí)出入量。有胰腺損傷的患兒需使用抑制胰腺外分泌的藥物，如善寧等。

4.繼續(xù)禁食、水，并保持胃腸減壓管的通暢，及時(shí)抽出胃腸道的積氣、積液，以減輕腹脹和減少胃酸對胰腺的刺激。

5.腹腔引流管的護(hù)理

保持引流管的通暢，防止扭曲、受壓或滑脫。每日定時(shí)擠壓引流管，以利充分引流。詳細(xì)記錄引流管內(nèi)引流液量、顏色和性狀，每日更換引流袋。第26頁，共29頁。

6.飲食

肛門排氣，拔除胃管后，可先進(jìn)少量清淡的流質(zhì)和半流質(zhì)，限制蛋白質(zhì)，勿進(jìn)脂肪性食物，以后逐漸過渡至正常飲食。

7.患兒保持絕對臥床1周以上，腹部體征消失，血象正常后方可恢復(fù)飲食與活動。

8.心理護(hù)理

向患兒及家長介紹有關(guān)病情、損傷程度、手術(shù)方式、治療以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，鼓勵病人，增強(qiáng)治療的信心。

9.并發(fā)癥-

胰瘺的護(hù)理胰漏是胰腺外傷術(shù)后最常見的并發(fā)癥。術(shù)后3-10d突然發(fā)生腹痛、腹脹，腹腔引流液＞50ml/d，引流液淀粉酶＞1000IU