受理編號:醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表醫(yī)師姓名:醫(yī)師資格證書編碼:護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊

申請審核表河南省衛(wèi)生健康委員會制填表說明.本表供申請首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊使用。.用黑色或藍(lán)黑色鋼筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。.本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項由注冊機(jī)關(guān)填寫。.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。.申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。.申請人健康狀況，填寫良好、一般或者有慢性病。.申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表.申請人情況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷:姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時間年考試成績畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)位學(xué)歷畢業(yè)時間年月日學(xué)制健康狀況.擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話.是否首次注冊

4.如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時間年月日工作經(jīng)歷：5.行政許可申請人承諾行政許可申請人承諾：以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人（簽字）：年月日6.擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意口不同意口單位法定代表（授權(quán)者）簽字：單位蓋章：填寫日期年月日7.注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予注冊口護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號:不準(zhǔn)予注冊口不準(zhǔn)予注冊理由:注冊機(jī)關(guān)蓋章填寫日期7.注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予注冊口護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號:不準(zhǔn)予注冊口不準(zhǔn)予注冊理由:注冊機(jī)關(guān)蓋章8.承辦人行政許可受理機(jī)關(guān)承辦人：年月日護(hù)士變更注冊

申請審核表填表說明.本表供申請護(hù)士變更注冊使用。.用黑色或藍(lán)黑色鋼筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。.本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7、8項由注冊機(jī)關(guān)填寫。.表內(nèi)的年月曰時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。.申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。.申請人健康狀況，填寫良好、一般或者有慢性病。.申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。.申請表格統(tǒng)一正反面打印，單面則為無效。護(hù)士變更注冊申請審核表.申請人情況姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷：.申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時間年月日至年月日.申請人擬工作單位情況

擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4.行政許可申請人承諾行政許可申請人承諾：以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人（簽字）：年月日5.申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意口不同意口單位法定代表人（授權(quán)者）簽字：單位蓋章：年月日6.申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）7.注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）工作單位意見：同意口不同意口單位法定代表人（授權(quán)者）簽字：單位蓋章：年月日準(zhǔn)予變更注冊口不準(zhǔn)予變更注冊口不準(zhǔn)予變更注冊理由:注冊機(jī)關(guān)蓋章：年月日8.承辦人行政許可受理機(jī)關(guān)承辦人：年月日填表說明一、填寫要求.本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項時使用；.使用藍(lán)色或黑色水筆填寫，內(nèi)容完整、真實，字跡清楚；.表內(nèi)的年月日時間，使用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫；.“申請執(zhí)業(yè)級別”請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師;.“申請執(zhí)業(yè)類別”請選填臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生;.“學(xué)歷”應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷；.“相片”一律用與醫(yī)師資格證書同底版小二寸免冠正面彩色照片；.“擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時間”是指申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《聘用勞動合同》中約定的合同期限。如3年、5年、10年等。二、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第六條“不予注冊”的情形：.不具有完全民事行為能力的；.因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的；.受吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的；.甲類、乙類傳染病傳染期、精神疾病發(fā)病期以及身體殘疾等健康狀況不適宜或者不能勝任醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)工作的；.重新申請注冊，經(jīng)考核不合格的；.在醫(yī)師資格考試中參與有組織作弊的；.被查實曾使用偽造醫(yī)師資格或者冒名使用他人醫(yī)師資格進(jìn)行注冊的；.國家衛(wèi)生健康委規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。

姓名性另U民族出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。

申請執(zhí)業(yè)級別□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師申請執(zhí)業(yè)類別□臨床□中醫(yī)□口腔□公共衛(wèi)生申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時間申請人承諾承諾：本人沒有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第六條所列不予注冊的情形，以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人簽字：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意見：負(fù)責(zé)人：公章年月日衛(wèi)生健康行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點：公章年月日受理編號:醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：河南省衛(wèi)生健康委員會

河南省中醫(yī)管理局填表說明.本表供取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后申請醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)事項時使用。.使用藍(lán)色或黑色水筆填寫，內(nèi)容完整、真實，字跡清楚。.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。.“學(xué)歷”應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。.“相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。

姓名性另U民族出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。

原執(zhí)業(yè)內(nèi)容變更后執(zhí)業(yè)內(nèi)容機(jī)構(gòu)名稱執(zhí)業(yè)范圍其他變更理由申請人承諾承諾：本人沒有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第六條所列不予注冊的情形，以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人簽字：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意見：負(fù)責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在衛(wèi)生健康行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點：印章年月日醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊須提交的材料清單一、變更“執(zhí)業(yè)地點”、變更“主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)”（一）《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》一式2份；（二）申請人身份證原件和復(fù)印件；（三）《醫(yī)師資格證書》原件和復(fù)印件；（四）《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件和復(fù)印件；（五）近期小2寸免冠正面彩色照片3張；（六）集中變更時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需出具申請注冊人員情況匯總表；變更“執(zhí)業(yè)范變更“執(zhí)業(yè)范變更“執(zhí)業(yè)范變更“執(zhí)業(yè)范（一）《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》一式2份;（二）申請人身份證原件和復(fù)印件；（三）《醫(yī)師資格證書》原件和復(fù)印件；（四）《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件和復(fù)印件；（五）近期小2寸免冠正面彩色照片2張；（六）以下材料中的任何一