肺膿腫

lungabscess大連醫(yī)科大學附屬(fùshǔ)一院第一頁，共四十八頁?！靖攀?ɡàishù)】

是由多種病原菌引起的肺實質壞死的肺部化膿性感染。X線顯示肺實質一個(yīɡè)或多發(fā)的含氣液平的圓形空腔，如多個直徑小于2cm的空洞則稱壞死性肺炎。青壯年較多見，男多于女。自抗生素廣泛應用以來，肺膿腫的發(fā)生率已大為減少。

臨床(línchuánɡ)主要為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。第二頁，共四十八頁。【病因和發(fā)病(fābìng)機理】急性肺膿腫的感染細菌，為一般上呼吸道、口腔的定植菌fieldplantingbacterium，多為混合性感染，包括厭氧anaerobicorganism

、需氧aerobicorganism和兼性厭氧菌感染facultativeorganism.

，厭氧菌占主要厭氧菌：梭形桿菌fusiformbacillus、類桿菌bacteriod、微需氧鏈球菌microaerophilic、螺旋體helicoid、消化球菌peptococcus需氧和兼性厭氧菌：金葡菌staphylococcusaureus、溶血性鏈球菌hemolyticstreptococcus、肺炎(fèiyán)克雷伯桿菌klebsiellapneumoniae、銅綠假單胞菌pseudomonasaeruginosa、大腸桿菌escherichiacoli第三頁，共四十八頁。

肺膿腫病原學

發(fā)病(fābìng)途徑病原菌吸入性支氣管阻塞血源性膈下或肝膿腫原發(fā)肺感染免疫功能低下厭氧菌＞80％混合菌葡萄球菌大腸桿菌阿米巴結核、克雷伯少見（紅球菌屬，乳酸桿菌）第四頁，共四十八頁。分類(fēnlèi)（感染途徑）吸入性繼發(fā)性血源性第五頁，共四十八頁。（一）吸入性肺膿腫

aspirationlungabscess最常見類型，占60%最主要原因：誤吸aspiration（病原體經(jīng)口、上呼吸道吸入）意識障礙(zhàngài)、咽部神經(jīng)功能障礙、吞咽障礙deglutitiondisorders、胃管置入、氣管切開incisionoftracheal受寒、極度疲勞，免疫、防御功能減低，口腔、上呼吸道分泌物、嘔吐物、血塊誤吸、在深睡時吸入口腔的分泌物本型常為單發(fā)性solitary第六頁，共四十八頁。部位(bùwèi)與體位有關發(fā)病右肺多于左肺在仰臥時，好發(fā)于上葉后段或下葉背段在坐位時，好發(fā)于下葉后基底段右側(yòucè)位時，好發(fā)于右上葉前段和后段形成的腋亞段（axillarysubsegment)第七頁，共四十八頁。（二）血源性肺膿腫

hematogenouslungabscess

肺外感染灶為原發(fā)化膿性感染－膿毒血癥pyemia皮膚感染、化膿性骨髓炎多為金葡菌腹腔、盆腔、泌尿道感染常為革蘭陰性桿菌，少數(shù)(shǎoshù)為厭氧菌細菌或膿毒栓子，經(jīng)血循環(huán)至肺部，引起小血管栓塞、肺組織化膿性炎癥壞死，形成肺膿腫病變常為多發(fā)性multiple，于兩肺的邊緣部

第八頁，共四十八頁。（三）繼發(fā)性肺膿腫

secondarylungabscess

多繼發(fā)于肺部其他(qítā)疾病，如肺炎、空洞型肺結核cavitarypulmonarytuberculosis、支氣管擴張、支氣管囊腫cyst和支氣管肺癌、異物阻塞等繼發(fā)感染肺部鄰近器官：膈下subdiaphragmatic膿腫、腎周圍perirenal膿腫、脊柱旁paravertebral膿腫、食管穿孔esophagealperforation感染等穿破至肺阿米巴amebic肺膿腫：阿米巴肝膿腫，穿破膈肌至右肺下葉

第九頁，共四十八頁?！静±?bìnglǐ)】

一、急性肺膿腫改變細支氣管阻塞，肺組織化膿性炎癥，小血管炎性栓塞，肺組織化膿、壞死，形成膿腫病變可向周圍擴展，侵犯鄰近的肺段，形成單個較大膿腫菌栓使局部組織缺血，厭氧菌感染，加重壞死液化的膿液，破潰到支氣管內，咳出大量膿痰空氣(kōngqì)進入膿腔，出現(xiàn)液平面靠近胸膜，胸膜炎，膿胸或膿氣胸第十頁，共四十八頁。

急性(jíxìng)肺膿腫病理第十一頁，共四十八頁。二、慢性肺膿腫改變（3個月或更久不能愈合的膿腫）

1.急性肺膿腫治療不及時、不徹底

2.支氣管引流下暢大量壞死組織殘留在膿腔內，膿腔壁纖維組織增生，膿腔壁增厚伴肉芽組織形成

1.腔壁表面肉芽組織granulationtissue血管豐富

2.殘存血管失去了肺組織的支持，管壁損傷，形成血管瘤angioneoplasm3.周圍(zhōuwéi)的細支氣管受累，致變形或擴張咯血原因第十二頁，共四十八頁。第十三頁，共四十八頁?！九R床表現(xiàn)】

一、急性(jíxìng)吸入性肺膿腫癥狀起病急驟，畏寒chilly、寒戰(zhàn)rigor、高熱hyperpyrexia，體溫達39～40℃咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰約1-2周后，咳出大量膿臭痰（膿腫破潰至支氣管，痰量可達300～500ml/日體溫下降，臭痰為厭氧菌感染）痰中帶血或小量咯血(1/3)，偶有中、大量咯血第十四頁，共四十八頁。累及胸膜(xiōngmó)(膿氣胸pyopneumothorax)20-30%，出現(xiàn)胸痛、氣急病變范圍較大，可出現(xiàn)氣急精神不振、乏力acratia、食少納差多有牙齒、口咽部感染灶或手術、勞累、受涼史第十五頁，共四十八頁。

體征與大小和部位有關(yǒuguān)。小或深部，無異?；驖窳_音。肺實變lungconsolidation體征-濁音(zhuóyīn)dullness或實音flatness，支氣管呼吸音，空甕音amphoricresonance累及胸膜(xiōngmó)可聞及胸膜(xiōngmó)摩擦音pleuralrub或胸腔積液pleuraleffusion體征。第十六頁，共四十八頁。二、慢性肺膿腫癥狀慢性咳嗽、咳膿痰、反復咯血recurrenthemoptysis不規(guī)則發(fā)熱(fārè)irregularfever貧血anemia、消瘦等慢性毒性癥狀

體征患側胸廓略塌陷collapse，叩診濁音，呼吸音減弱可有杵狀指（趾）clubbingfinger第十七頁，共四十八頁。三、血源性肺膿腫癥狀原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀經(jīng)數(shù)日至兩周(liǎnɡzhōu)才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血

體征體征大多(dàduō)陰性第十八頁，共四十八頁。【實驗室和輔助(fǔzhù)檢查】（一）血常規(guī)急性(jíxìng)肺膿腫：WBC,N顯著增加，可達20～30×109/L，N:90%以上，核左移慢性肺膿腫:WBC稍高或正常,RBC和Hb減少第十九頁，共四十八頁。（二）痰和血的病原體檢查(jiǎnchá)確定(quèdìng)病原體和選擇有效的抗菌藥物痰液涂片染色,痰液培養(yǎng)

(包括需氧菌、厭氧菌培養(yǎng)和藥敏試驗)下呼吸道分泌物血培養(yǎng)

第二十頁，共四十八頁。（三）X線檢查(jiǎnchá)

根據(jù)類型、病期、支氣管的引流是否(shìfǒu)通暢以及有無胸膜并發(fā)癥而有所不同。

第二十一頁，共四十八頁。1.吸入性肺膿腫早期大片濃密邊緣模糊浸潤性陰影=肺炎典型:大片濃密陰影中出現(xiàn)空洞和液平面消散期，炎癥吸收，膿腔縮小而至消失(xiāoshī)，殘留少許纖維條索陰影第二十二頁，共四十八頁。2.慢性(mànxìng)肺膿腫厚壁空洞thickwalledcavity膿腔壁增厚，內壁不規(guī)則，多房周圍炎癥吸收不完全伴纖維組織增生肺葉收縮，胸膜增厚縱隔向患側移位(yíwèi)健側發(fā)生代償性肺氣腫

compensatingemphsema

第二十三頁，共四十八頁。3.血源性肺膿腫在一肺或兩肺周邊(zhōubiān)部ambitus多發(fā)的散在小片狀炎性陰影或邊緣整齊的球形或橢圓形結節(jié)灶，其中可見膿腔及液平吸收后:呈現(xiàn)局灶性纖維化或小氣囊balloonet并發(fā)膿胸pyothorax者，患側胸部大片高密度陰影伴發(fā)氣胸則可見氣液平面

第二十四頁，共四十八頁。第二十五頁，共四十八頁。第二十六頁，共四十八頁。（四）胸部(xiōnɡbù)

CT多呈類圓形的厚壁膿腔膿腔內可有液平面出現(xiàn)膿腔內壁常表現(xiàn)(biǎoxiàn)為不規(guī)則狀周圍有模糊炎性影

第二十七頁，共四十八頁。影像學1第二十八頁，共四十八頁。影像學2第二十九頁，共四十八頁。影像學3第三十頁，共四十八頁。影像學4第三十一頁，共四十八頁。（五）纖維(xiānwéi)支氣管鏡檢查

Fibroticbronchoscopeexamination

發(fā)現(xiàn)病因，腫瘤，異物(yìwù)取下呼吸道分泌物行病原學檢查吸引膿液病變部位注入抗生素

第三十二頁，共四十八頁?！驹\斷(zhěnduàn)】

依據(jù)口腔手術、昏迷、嘔吐、異物吸入等病史急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等臨床表現(xiàn)白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增高影像學見大片(dàpiàn)濃密炎性陰影中有膿腔及液平血、痰培養(yǎng)：包括需氧與厭氧菌培養(yǎng)，有助于病原學診斷第三十三頁，共四十八頁。血源性肺膿腫有皮膚創(chuàng)傷感染，癤、癰等化膿性病灶發(fā)熱不退并有咳嗽(késòu)、咳膿痰等癥狀，影像學見兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷。

第三十四頁，共四十八頁。

【鑒別(jiànbié)診斷】

（一）細菌性肺炎細菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常見常有口唇皰疹、咳鐵銹(tiěxiù)色痰而無大量膿性痰影像學示肺葉或段實變或呈片狀淡薄性陰影，邊緣模糊不清，但無膿腔形成其他有化膿性傾向的葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎等痰或血的細菌分離可作出鑒別

第三十五頁，共四十八頁。（二）空洞(kōngdòng)型肺結核起病緩慢，病程長常伴有結核中毒癥狀，如午后低熱、乏力、盜汗、長期咳嗽、咯血等影像學見空洞(kōngdòng)壁較厚，其周圍可見結核浸潤病灶，或伴有斑點、結節(jié)狀、不規(guī)則條索壯病變，空洞(kōngdòng)內一般無液平面，有時伴有同側或對側的結核播散病灶痰中可找到結核桿菌繼發(fā)感染時，可有膿痰，應結合既往史查痰結核菌陽性可確診

第三十六頁，共四十八頁。（三）支氣管肺癌(fèiái)

腫瘤阻塞支氣管引起遠端肺部阻塞性炎癥，呈肺葉、段分布癌灶壞死液化形成癌性空洞carcinomatouscavity，為偏心空洞發(fā)病較慢，常無或僅有低度毒性癥狀。膿痰量較少影像學示空洞常呈偏心decenter、壁較厚、內壁凹凸不平unsmooth，一般無液平面，空洞周圍無炎癥反應癌腫發(fā)生(fāshēng)轉移，常見到肺門淋巴結大通過肺CT、痰脫落細胞檢查和纖維支氣管鏡檢查可確診

第三十七頁，共四十八頁。（四）肺囊腫(nángzhǒng)繼發(fā)感染肺囊腫呈圓形、囊壁薄而光滑(guānghuá)常見液平面，周圍炎性反應輕無明顯的毒性癥狀和咳嗽較輕若有感染前胸部影像學相比較，則更易鑒別

第三十八頁，共四十八頁?！局委?zhìliáo)措施】上呼吸道、口腔的感染灶必須加以根治口腔手術時，應將分泌物盡量吸出昏迷或全麻狀態(tài)，應加強護理，預防肺部感染早期和徹底治療(zhìliáo)是根治肺膿腫的關鍵第三十九頁，共四十八頁。

急性(jíxìng)肺膿腫治療

原則(yuánzé)：抗感染+痰液引流第四十頁，共四十八頁。（一）抗生素治療(zhìliáo)

革蘭陽性球菌和厭氧菌：首選青霉素有效治療(zhìliáo)：體溫約3～7天可下降脆性類桿菌對青霉素不敏感（可聯(lián)合克林霉素clindamycin或甲硝唑metronidazole

）嗜肺軍團菌bacilluslegionnaires

選擇紅霉素erythromycin第四十一頁，共四十八頁。（一）抗生素治療(zhìliáo)金葡菌：苯唑西林oxacillin或加用氨基糖苷類aminoglycosides或二代頭孢菌素bibasiccephalosporinMRSA：首選萬古霉素vancomycin革蘭陰性(yīnxìng)桿菌：二或三代頭孢+氨基糖苷類第四十二頁，共四十八頁?？股丿煶?liáochéng)/停藥指征療程8～12周直至臨床癥狀完全消失影像學示膿腔及炎性病變完全消散(xiāosàn)，僅殘留條索狀纖維陰影為止第四十三頁，共四十八頁。（二）局部(júbù)治療如環(huán)甲膜穿刺