中西醫(yī)治療急性肺栓塞1第一頁，共三十七頁。

2一.概述二.病因病理三.臨床表現(xiàn)四.輔助檢查五.診斷及鑒別診斷六.治療

第二頁，共三十七頁。

肺栓塞：是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。

急性肺栓塞：指肺栓塞發(fā)病時間較短，一般在14天以內(nèi)。

一、概述3第三頁，共三十七頁。肺血栓栓塞癥（PTE）：肺栓塞中最常見的一種類型，其血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。*肺栓塞屬于中醫(yī)的“喘證”、“厥證”、“胸痛”、“血證”等病癥范疇。4第四頁，共三十七頁。

二、病因病理5PTE是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來源于體循環(huán)系統(tǒng)，母血栓通過循環(huán)進(jìn)入肺動脈引起栓塞。

血栓形成有三個主要條件：

1.西醫(yī)病因病理血流緩慢淤滯血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷第五頁，共三十七頁。長期臥床和活動減少：下肢骨折、截癱或偏癱等年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大于男性血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。心肺疾?。盒姆款潉影樾牧λソ呋颊咭装l(fā)生。腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴(yán)重失血、失水、長時間臥床患者。

6PTE誘發(fā)因素第六頁，共三十七頁。

7PTE形成機(jī)制

外周深靜脈血栓形成后脫落，隨靜脈血流移行至肺動脈內(nèi)，形成肺動脈內(nèi)血栓栓塞。第七頁，共三十七頁。

8第八頁，共三十七頁。

*若急性PTE后肺動脈內(nèi)血栓未完全溶解，或反復(fù)發(fā)生PTE，則可能形成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH），繼而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病，右心代償性肥厚和右心衰竭，甚則休克和猝死。9第九頁，共三十七頁。2.中醫(yī)病因病機(jī)1.瘀血痹肺：外因損及經(jīng)脈，滋生惡血，惡血循經(jīng)脈上攻，壅塞心肺，閉阻血脈，而成本證。2.痰瘀壅肺：內(nèi)因致使痰濕內(nèi)生，阻礙血行，血脈阻閉。3.肺閉氣脫：年老或久病致使氣陰兩耗，氣虛行血無力，瘀阻肺脈，肺之氣血壅盛，甚則氣機(jī)不相接續(xù)，陽氣欲脫。10第十頁，共三十七頁。

三、臨床表現(xiàn)111、呼吸困難：活動后明顯2、胸痛：多于呼吸有關(guān)，咳嗽時加重3、咯血：肺梗死的主要癥狀4、咳嗽：多為干咳，或少量白痰5、暈厥：可為肺栓塞的最早或唯一癥狀，應(yīng)引起重視6、煩躁不安、驚恐及瀕死感*同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血者僅占20%，稱之為“三聯(lián)征”癥狀第十一頁，共三十七頁。體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促最常見；發(fā)紺；肺部有時可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，肺野偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應(yīng)的體征。循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速；血壓變化，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。其他：可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。12第十二頁，共三十七頁。

*在考慮PTE診斷的同時，必須注意是否存在深靜脈血栓形成（DVT），特別是下肢DVT。其主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。但需注意，半數(shù)以上的下肢DVT患者無自覺癥狀和明顯體征。13第十三頁，共三十七頁。臨床分型

14PET急性PTE慢性血栓栓塞性肺動脈高壓深靜脈血栓大面積PTE非大面積PTE患肢腫脹，周徑增粗疼痛或壓痛，淺靜脈擴(kuò)張等。休克低血壓右心功能不全或心肌壞死右心衰竭第十四頁，共三十七頁。

五、輔助檢查151.血常規(guī)及生化：白細(xì)胞增多，血沉增快；血漿D-二聚體升高。血漿D-二聚體＜500μg/l提示無急性肺栓塞。2.放射性核素肺通氣/灌注掃描：標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查。3.螺旋CT和電子束CT造影：確診手段之一。4.肺動脈造影：最準(zhǔn)確的檢查方法。5.磁共振成像（MRI）：為溶栓方案提供依據(jù)。6.深靜脈血栓形成的相關(guān)檢查：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻抗容積圖等。第十五頁，共三十七頁。

167.其他（1）動脈血?dú)夥治觯旱脱酢⒌吞妓嵫Y，可正常。（2）X線胸片：12~36小時出現(xiàn)，可正常。（3）心電圖：竇速、心律失常，多無特異性改變。（4）超聲心動圖：間接或直接提示肺栓塞存在征象。第十六頁，共三十七頁。

17是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98％，特異性為95％～98％，PTE的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查。造影往往會給臨床帶來更直觀的印象從而更好指導(dǎo)治療。

肺動脈造影第十七頁，共三十七頁。

18第十八頁，共三十七頁。

19肺動脈栓塞如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。胸片第十九頁，共三十七頁。

五、診斷及鑒別診斷20*肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性提高診斷意識，早期發(fā)現(xiàn)十分重要第二十頁，共三十七頁。

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診斷包括疑診、確診、求因三個步驟疑診包括：臨床特征、D-2聚體、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、X線胸片、超聲心動圖、下肢深靜脈血栓檢查。確診檢查包括：螺旋CT、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、磁共振顯像（MRI）、肺動脈造影求因：首先明確有無DVT，再進(jìn)一步尋找DVT和PTE的誘發(fā)因素。第二十一頁，共三十七頁。鑒別診斷

22PET急性冠脈綜合征好發(fā)人群青年至老年人，既往有血栓、腫瘤、手術(shù)史中年以上，既往有冠心病病史癥狀胸痛劇烈，持續(xù)時間不定呼吸困難，咳嗽，咯血胸痛持續(xù)，劇烈呼吸困難，咳嗽不明顯血壓下降嚴(yán)重而急劇下降緩慢，可伴休克心電圖無特異性變化心電圖等可確診第二十二頁，共三十七頁。一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓腔靜脈濾器

六、治療23僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者第二十三頁，共三十七頁。

24西醫(yī)治療一、一般處理：1.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血?dú)夥治龊脱迕笇W(xué)等。2.安靜、保暖、迅速給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、保持大便通暢。3.必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。4.靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內(nèi)及靜脈注射以緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣。第二十四頁，共三十七頁。

5.合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。6.如有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑7.低氧血癥嚴(yán)重并發(fā)呼吸衰竭者可應(yīng)用機(jī)械通氣治療

25第二十五頁，共三十七頁。

26二、溶栓治療1.適應(yīng)癥：只要沒有溶栓治療禁忌癥則應(yīng)給予溶栓治療。對于血壓正常，無右心室功能不全者不宜溶栓。溶栓治療的時間窗一般定為14天以內(nèi)。第二十六頁，共三十七頁。

2.禁忌癥：絕對禁忌癥：（1）活動性出血；（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術(shù)；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復(fù)蘇；嚴(yán)重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾病；血小板計數(shù)<100×109/L等3.藥物及用法：

27第二十七頁，共三十七頁。

常用溶栓藥物的給藥方法28溶栓藥物給藥方法尿激酶20000IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h。第二十八頁，共三十七頁。

29三、抗凝治療： 1.肝素和低分子肝素：注意復(fù)查血小板計數(shù)；可用魚精蛋白對抗。 2.華法林：長期抗凝治療，口服，常用。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量（控制在2.0~3.0）?？捎镁S生素K拮抗。第二十九頁，共三十七頁。

30四、手術(shù)治療1.肺動脈血栓摘除術(shù)：死亡率較高2.肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者3.安裝下肢靜脈濾器：預(yù)防第三十頁，共三十七頁。

*肺動脈血栓摘除術(shù)31適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。（見好就收）第三十一頁，共三十七頁。

*腔靜脈濾器32可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞。主要適應(yīng)證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴(yán)重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。第三十二頁，共三十七頁。中醫(yī)治療1.瘀血痹肺證：胸痛，固定不移，咳喘，心悸，咳血或痰中帶血，面紫舌暗紅，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀或弦緊。治法：活血祛瘀，通脈宣肺。方藥：血府逐瘀湯合二味參蘇飲加減。

33第三十三頁，共三十七頁。2.痰瘀壅肺證：胸悶痛，喘促，咳嗽痰多，神疲乏力，心悸，汗出，下肢青筋顯露，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉或弦數(shù)。治法：化痰定喘，破血通脈。方藥：定喘湯和桃核承氣湯加減。34第三十四頁，共三十七頁。3.肺閉氣脫證：煩躁不安，面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，胸悶痛，喘促，唇甲紫紺，甚者神志不清或昏迷，脈微欲絕。治法：回陽救逆，活血化瘀。方藥：參附湯加味。

35第三十五頁，共三十七頁。

謝謝36第三十六頁，共三十七頁。內(nèi)容梗概中西醫(yī)治療急性肺栓塞。五.診斷及鑒別診斷。肺栓塞：是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。急性肺栓塞：指肺栓塞發(fā)病時間較短，一般在14天以內(nèi)。肺血栓栓塞癥（PTE）：肺栓塞中最常見的一種類型，其血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。*肺栓塞屬于中醫(yī)的“喘證”、“厥證”、“胸痛”、“血證”等病癥范疇。PTE是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來源于體循環(huán)系統(tǒng)，母血栓通過循環(huán)進(jìn)入肺動脈引起栓塞。創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴(yán)重失血、失水、長時間臥床患者。2.痰瘀壅肺：內(nèi)因致使痰濕內(nèi)生，阻礙血行，血脈阻閉。6、煩躁不安、驚恐及瀕死感。血壓變化，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。其他：可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。*在考慮PTE