急性心肌梗塞合并心律失常的治療急性心肌梗塞合并心律失常

治療ⅠAMI心律失常的分期ⅡAMI合并的心律失常的特點(diǎn)Ⅲ心律失常抑制試驗(yàn)（CAST試驗(yàn)）結(jié)果的影響ⅣAMI時(shí)幾種心律失常的治療AMI心律失常的分期

AMI心律失常的發(fā)生受兩個(gè)因素的影響：缺血心肌細(xì)胞電生理特性的改變，缺血影響的心肌數(shù)量的多少、形態(tài)及分布狀況。近年研究結(jié)果表明，梗塞核心部位與周圍正常心肌間的邊緣帶的心肌組織結(jié)構(gòu)與電生理的變化、與AMI后心律失常的發(fā)生有著特殊的關(guān)系A(chǔ)MI后心律失常的分期1.2遷延期心律失常：AMA后約10--48小時(shí)，心律失常的發(fā)生進(jìn)入第二個(gè)高峰，這與自發(fā)性血管再通有關(guān)（冠狀動(dòng)脈痙攣緩解與血栓自溶），成為再灌注損傷期。邊緣帶和心內(nèi)膜下存活的心肌細(xì)胞電生理改變是心律失常發(fā)生的重要因素。AMI后心律失常的分期1.3晚期心律失常：AMI后的3--10天心律失常可再度增多。研究表明，梗塞區(qū)表面（心外膜下）存活的心肌細(xì)胞電生理改變對(duì)于晚期心律失常的發(fā)生期重要作用。AMI合并心律失常的特點(diǎn)1、發(fā)生率高2、類型較多3、共存多種心律失常發(fā)生機(jī)制4、常與其它合并癥共存5、變化快6、對(duì)藥物的敏感性增加1.發(fā)生率高

心電監(jiān)測及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果表明：AMI合并心律失常幾乎達(dá)100％，心梗后4小時(shí)內(nèi)的室性心律失常發(fā)生率高達(dá)93％共存多種心律失常高度應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺濃度增高細(xì)胞缺血后電生理特性改變細(xì)胞代謝變化細(xì)胞內(nèi)外離子分布異常自主神經(jīng)失調(diào)精神心理應(yīng)激心臟不同部位的起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng)觸發(fā)現(xiàn)象自律性下降緩慢心律失常折返傳導(dǎo)阻滯變化快AMI時(shí)心肌血供情況直接影響著心律失常的轉(zhuǎn)歸，缺血加重心律失常可能急轉(zhuǎn)惡化，缺血改善后心律失?？梢院芸炫まD(zhuǎn)，這些變化很可能幾分鐘，甚至數(shù)秒內(nèi)發(fā)生，要求臨床醫(yī)生處理事果斷。CAST試驗(yàn)CAST試驗(yàn)：美國國家心肺血液病研究院主持進(jìn)行的心梗合并心律失常治療的試驗(yàn)。目的：觀察AMI后藥物抑制室性心律失常的治療能否降低病死率。結(jié)果：1、（1989/3/30雙盲治療）恩卡胺、氟卡胺、治療組的病死率是無藥物治療的對(duì)照組的2.6倍2、（1991雙盲治療）乙嗎噻嗪的治療組病死率高于對(duì)照組病死率4倍多。CAST試驗(yàn)的影響1、過去心梗病人無論有無心律失常都給藥物做預(yù)防性治療的作法已被否定。2、AMI合并心律失常，如果沒有癥狀或癥狀很輕，原則上不予治療。3、醫(yī)生決定藥物治療時(shí)，不僅要考慮心律失常的類型，血液動(dòng)力學(xué)的影響，還要考慮AMI時(shí)幾種心律失常的治療1、緩慢型心律失常

1.1、過緩型心律失常

1.2、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）2、快速型室上性心律失常

2.1、竇性心動(dòng)過速

2.2、心房顫動(dòng)3、快速型室性心律失常

3.1、室性早搏

3.2、室性心動(dòng)過速

3.3、心室顫動(dòng)

1.1、過緩型心律失常AMI合并的過緩型心律失常主要包括竇性心動(dòng)過緩、竇性房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏，早期發(fā)生率分別為15％--20％、3％--4％、2％--3％，多見于下壁和后壁心梗的患者，發(fā)生的原因可能是心肌急性缺血，反射性激活迷走神經(jīng)的傳入受體，使迷走神經(jīng)興奮，有時(shí)于應(yīng)用嗎啡等止痛劑有關(guān)。過緩型心律失常的危險(xiǎn)性在于心率低于30次分時(shí)，?？纱侔l(fā)快速性心律失常，可引起嚴(yán)重低血壓和休克，還可發(fā)生阿斯綜合征劑心臟驟停。治療要點(diǎn)1、因心律過緩并有血壓降低時(shí)，應(yīng)盡早給予阿托品0.4--1mg或654-210-20mg稀釋后靜脈注射或靜滴。2、效果不佳時(shí)可改用異丙腎上腺素靜滴，將心率提高到60次/分左右即可。3、平均心率<次/分或停搏時(shí)間過長，應(yīng)及時(shí)安置臨時(shí)心臟起搏器。治療要點(diǎn)1、Ⅱ度和Ⅲ度Ⅰ型AVB時(shí)，平均心率45次/分以上時(shí)不需要治療，多數(shù)病例臨床過程屬于良性，2、Ⅱ度Ⅰ型AVB發(fā)生于前壁心肌梗塞時(shí)，表明希浦系統(tǒng)損傷廣泛，易發(fā)展為高度AVB，應(yīng)當(dāng)高度重視，3、Ⅱ度Ⅱ型AVB時(shí)，多數(shù)心室率偏低，容易誘發(fā)低血壓、休克系嚴(yán)左心衰竭，還可誘發(fā)心室停搏、心室顫動(dòng)等，當(dāng)心室率<50次/分，癥狀明顯時(shí)需要用臨時(shí)起搏器治療，心室率>50次/分，癥狀不明顯者，可以密切觀察或給予提高心率的藥物治療。4、AVB伴房性心律失常時(shí)，有時(shí)為了控制室性心律失常，可在藥物治療前預(yù)防性置入臨時(shí)起搏器4.2.1竇性心動(dòng)過速1、初期竇速多與兒茶酚胺增加、緊張、疼痛、感染、血容量不足有關(guān)。2持續(xù)性竇速反映了梗塞面積大，心排量的、左心衰竭、壞死心肌愈合修復(fù)較差。3、使耗氧量增加，加重心肌損傷，增加病死率。治療要點(diǎn)1、給予止痛、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容等對(duì)癥治療。2、心率持續(xù)>110次/分，又無明確的心功能不全時(shí)，可給氨酰心安6.25-12.5mg或合心爽15-30mg，1-2次/日，3、與心衰有明確關(guān)系的竇速可給利尿劑、血管擴(kuò)張劑、小劑量強(qiáng)心甙。治療要點(diǎn)1、心室率低于130次/分有無證裝飾，不需特殊處理。2、心室率超快時(shí)（>180次/分），常伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，藥效差時(shí)需100—150瓦秒的直流電除顫。3、心室率130-180次/分時(shí)，可選用胺碘酮靜脈注射（1-3mg/kg），或異搏定5-10mg稀釋后緩慢推注。4、與心衰有明確關(guān)系的快速房顫，可給西地蘭0.2-0.4mg靜注，效果差時(shí)，2小時(shí)后可重復(fù)給予0.2—0.3mg的西地蘭。4.3.1室性早搏危險(xiǎn)性：可能是早期發(fā)生室速和室顫的前奏，晚期持續(xù)存在時(shí)猝死的發(fā)生率較高治療要點(diǎn)：1、癥狀明顯的Lown分級(jí)III級(jí)以上的復(fù)雜性室早應(yīng)當(dāng)積極治療2、聯(lián)律間期較短的室早、多形連發(fā)的室早應(yīng)當(dāng)進(jìn)行積極的藥物干預(yù)。3、治療可選用利多卡因、胺碘酮、用法見室速的治療。4.3.2室性心動(dòng)過速心梗后心肌細(xì)胞的代謝級(jí)電生理變化，是心肌內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)移位起搏點(diǎn)發(fā)生高頻率的激動(dòng)，或存在連續(xù)性折返，或因觸發(fā)機(jī)制使異位激動(dòng)反復(fù)或持續(xù)形成，持續(xù)性室速常引起明顯的血液動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)積極治療治療要點(diǎn)1、利多卡因：快速型室性心律失常的首選藥物，給藥方法：靜脈推注1mg/kg，無效時(shí)間隔5-10分鐘重復(fù)，總量位4mg/kg，繼以20-50ug/(k