第三章休克病人護(hù)理1學(xué)習(xí)目標(biāo)外科休克病人的護(hù)理1．掌握休克病人的護(hù)理措施。2．了解休克的概念、病因、病理生理，休克的分類、熟悉典型臨床表現(xiàn)治療與效果。3．學(xué)會(huì)用所學(xué)理論對(duì)休克病人制訂護(hù)理方案并實(shí)施正確護(hù)理。4．能在護(hù)理過(guò)程中有無(wú)菌觀念，對(duì)病人有愛(ài)心、耐心。2

患者，男，19歲，未婚，無(wú)業(yè)，因刀刺傷后1小時(shí)入院。病人1小時(shí)前被他人用刀刺傷左側(cè)上臂，即感疼痛、出血，立即就診于我院，急診加壓包扎后給予收入院。入院時(shí)查體：T36.8℃、P110次/分、R20次/分、BP80/50mmHg，神志清醒，焦慮不安，營(yíng)養(yǎng)良好。入院時(shí)查體，偏瘦體型，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長(zhǎng)約3CM，傷口邊緣整齊，搏動(dòng)性出血，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較對(duì)側(cè)），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。病例導(dǎo)入外科休克病人的護(hù)理3輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L，WBC7.6×109/L。請(qǐng)回答：1、初步診斷。2、具體護(hù)理措施病例導(dǎo)入外科休克病人的護(hù)理4休克的概念是機(jī)體受到強(qiáng)烈有害因素侵襲后出現(xiàn)的以有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足、細(xì)胞廣泛缺氧、代謝紊亂及器官功能障礙為共同特點(diǎn)的病理過(guò)程。引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急劇減少。學(xué)習(xí)內(nèi)容外科休克病人的護(hù)理5臨床上常根據(jù)引起休克的原因分五類：1.低血容量性休克：包括創(chuàng)傷性、失血性和失液性休克2.感染性休克：細(xì)菌和病毒3.心源性休克：心功能不全4.神經(jīng)性休克5.過(guò)敏性休克低血容量性休克和感染性休克是外科中兩個(gè)最常見(jiàn)的休克類型學(xué)習(xí)內(nèi)容外科休克病人的護(hù)理6按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類：1、低排高阻型休克（冷休克）：心輸出量降低，外周血管阻力升高。2、高排低阻型休克（暖休克）：心輸出量高，外周血管阻力降低。學(xué)習(xí)內(nèi)容外科休克病人的護(hù)理7休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期學(xué)習(xí)內(nèi)容外科休克病人的護(hù)理8微循環(huán)收縮期回心血量↑血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地收縮外周和內(nèi)臟微血管保證重要器官供血微循環(huán)缺血心跳↑心輸出量↑外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容9微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無(wú)氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒毛細(xì)血管前括約肌舒張，后括約肌收縮血液淤滯于毛細(xì)血管血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容10微循環(huán)衰竭期血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細(xì)胞缺血、缺氧↑嚴(yán)重出血傾向細(xì)胞功能障礙、壞死微血栓外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容11休克時(shí)的代謝變化兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰島素產(chǎn)生↓組織細(xì)胞缺血、缺氧無(wú)氧代謝↑代謝性酸中毒能量生成↓蛋白質(zhì)分解代謝↑血尿素、肌酐、尿酸↑細(xì)胞膜Na-K泵功能失常細(xì)胞腫脹、死亡外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容12內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

若兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS或MOF），是休克病人死亡的主要因素。休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官的損害，通常肺臟首先受累。

心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容13肺：低灌注、肺組織缺氧→肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞受損→表面活性物質(zhì)↓肺泡萎縮、肺不張→急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎：①腎血流↓→腎小球?yàn)V過(guò)率↓→尿量↓②腎皮質(zhì)血流↓↓→腎小管上皮細(xì)胞變性壞死→急性腎衰（ARF）心：舒張期，回心血量↓，冠脈灌流量↓，心肌缺氧、壞死、急性心衰（AHF）外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容14腦：休克晚期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦缺氧→腦水腫、顱內(nèi)壓↑→腦疝肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心區(qū)壞死→細(xì)胞缺血→肝功能障礙→內(nèi)毒素血癥→代謝紊亂、酸中毒→肝性腦?。℉E）胃腸道：①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應(yīng)激性潰瘍②胃腸瘀血及粘膜受損→細(xì)菌及毒素入血→腸源性感染外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容15分期神志皮膚黏膜脈搏血壓尿量其他休克早期精神緊張或煩躁不安皮膚蒼白，手足濕冷呼吸急促，脈率增快收縮壓正?；蚵缘?、舒張壓升高、脈壓減小正常或減少口渴休克期神情淡漠，反應(yīng)遲鈍發(fā)紺、四肢濕冷呼吸淺快、脈搏細(xì)快收縮壓低于80mmHg、脈壓小于20mmHg少于30ml/h淺靜脈癟陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)休克晚期意識(shí)障礙發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷脈搏微弱，甚至摸不清血壓進(jìn)行性下降，甚至測(cè)不出尿量進(jìn)行性減少，甚至無(wú)尿有出血癥狀外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容休克各期癥狀和體征16輔助檢查1、血常規(guī)2、動(dòng)脈血?dú)夥治?、動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定4、凝血功能檢查5、電解質(zhì)及其他檢查外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容17患者，男，19歲，未婚，無(wú)業(yè)，因刀刺傷后1小時(shí)入院。病人1小時(shí)前被他人用刀刺傷左側(cè)上臂，即感疼痛、出血，立即就診于我院，急診加壓包扎后給予收入院。入院時(shí)查體：T36.8℃、P110次/分、R20次/分、BP80/50mmHg，神志清醒，焦慮不安，營(yíng)養(yǎng)良好。入院時(shí)查體，偏瘦體型，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長(zhǎng)約3CM，傷口邊緣整齊，搏動(dòng)性出血，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較對(duì)側(cè)），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L，WBC7.6×109/L。病例分析外科休克病人的護(hù)理18初步診斷

1、失血性休克：有刀刺傷左側(cè)上臂1小時(shí)病史，P110次/分，BP80/50mmHg，神志清醒，焦慮不安，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較對(duì)側(cè)），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。血常規(guī)示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L。2、左側(cè)肱動(dòng)脈損傷：有刀刺傷左側(cè)上臂1小時(shí)病史，查體左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長(zhǎng)約3CM，傷口邊緣整齊，搏動(dòng)性出血，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較對(duì)側(cè)），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。病例分析外科休克病人的護(hù)理19盡早祛除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)機(jī)體正常代謝，防止并發(fā)癥。1、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救——控制出血：指壓法、止血帶止血法、抬高受傷部位，保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。改善缺氧狀態(tài)：給氧其他：注意保暖，鎮(zhèn)靜止痛，盡量減少搬動(dòng)，使用抗休克褲。外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容治療原則202、補(bǔ)充血容量——快速3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、遵醫(yī)囑用藥6、觀察病情7、其他護(hù)理外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容21護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況3、輔助檢查4、心理及社會(huì)狀況外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容22護(hù)理診斷及目標(biāo)1、體液不足——維持充足的體液容量2、組織灌注量改變和心輸出量減少——血壓、脈搏穩(wěn)定，皮膚轉(zhuǎn)暖，末梢循環(huán)改善3、氣體交換受損——無(wú)發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)4、體溫過(guò)高或體溫過(guò)低——維持在正常范圍5、有感染的危險(xiǎn)——無(wú)新感染6、潛在并發(fā)癥——有效防治外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容23護(hù)理措施1、緊急救護(hù)（1）休克臥位（2）控制出血（3）保持呼吸道通暢（4）改善缺氧狀態(tài)（5）使用抗休克褲（6）調(diào)節(jié)體溫（7）鎮(zhèn)靜、止痛外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容24中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)2、補(bǔ)充血容量外科休克病人的護(hù)理253、配合治療原發(fā)病4、糾正酸中毒5、遵醫(yī)囑用藥：血管活性藥物、強(qiáng)心藥物、抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物、其他外科休克病人的護(hù)理266、觀察病情：意識(shí)、生命體征、皮膚黏膜、周圍靜脈癟陷和毛細(xì)血管充盈時(shí)間、尿量及尿比重、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊監(jiān)測(cè)7、其他護(hù)理：（1）呼吸道護(hù)理；（2）皮膚護(hù)理；（3）導(dǎo)尿管護(hù)理；（4）安全防范措施；（5）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理8、心理護(hù)理外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容27患者，男，19歲，未婚，無(wú)業(yè)，因刀刺傷后1小時(shí)入院。病人1小時(shí)前被他人用刀刺傷左側(cè)上臂，即感疼痛、出血，立即就診于我院，急診加壓包扎后給予收入院。入院時(shí)查體：T36.8℃、P110次/分、R20次/分、BP80/50mmHg，神志清醒，焦慮不安，營(yíng)養(yǎng)良好。入院時(shí)查體，偏瘦體型，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長(zhǎng)約3CM，傷口邊緣整齊，搏動(dòng)性出血，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較對(duì)側(cè)），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L，WBC7.6×109/L。病例分析外科休克病人的護(hù)理28護(hù)理措施

入院后立即予以補(bǔ)液、止血、交叉配血等治療。密切觀察病情變化，并積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。左側(cè)肱動(dòng)脈探查+修補(bǔ)術(shù)后密切觀察病人的生命體征變化和傷口滲血情況；給予靜脈輸液，應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液、輸血、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等治療；給予心理護(hù)理，協(xié)助生活護(hù)理，指導(dǎo)病人術(shù)后早期活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和觀察。病例分析外科休克病人的護(hù)理29失血性休克病人的護(hù)理病因主要有：1.外傷失血2.胃腸道出血3.產(chǎn)科出血休克往往是在快速、大量失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容30外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容31外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容32外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容33外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容34外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容35感染性休克：由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容感染性休克病人的護(hù)理361、體液不足2、心輸出量減少3、組織灌注改變4、氣體交換受損5、有感染的危險(xiǎn)6、有受傷的危險(xiǎn)7、體溫過(guò)高外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容37外科休克病人的護(hù)理思考題1．各型休克的共同特點(diǎn)是:血壓下降B.中心靜脈壓下降C.脈壓下降D.尿量減少E.微循環(huán)灌流不足