強化降壓達標，更多心血管獲益——SPRINT研究帶來的思考MCC批號EXF1512186有效期2016-12-17，過期資料，視同作廢福建醫(yī)大附屬泉州第一醫(yī)院戴若竹目錄降壓目標值仍存在爭議強化降壓達標，更多心血管獲益優(yōu)化組合，助力我國高血壓患者達標獲益心腦血管疾病依然是我國居民健康的主要威脅1990年~2013年中國城市、農村居民心血管病死亡率變化中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，每5個成人中有1名患心血管病2013年農村、城市的心血管病死亡率分別為293.69/10萬和259.40/10萬，即每5例死亡者中就有2例死于心血管病心腦血管疾病依然是我國居民健康的主要威脅陳偉偉等.《中國心血管病報告2014》概要.中國循環(huán)雜志.2015;7(30):617-622.亞洲人群血壓升高

與腦卒中/冠心病事件風險相關性更強風險增加(%)收縮壓每增加10mmHg，不同人群心血管風險增加比例中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.2011,39(7):579-616.降壓治療是降低心血管風險的重要手段LewingtonS,etal.Lancet.2002,360(9349):1903-1913.血壓下降幅度與心腦血管事件的發(fā)生密切相關，每1mmHg的下降都意味著生命的挽救對61個前瞻性觀察研究進行薈萃分析共入選100萬成年人(基線時無血管疾病記錄)，隨訪1270萬人/年為血壓和心血管疾病死亡率的關系提供更多更可信的信息SBP下降10mmHgSBP下降2mmHg冠心病死亡率下降7%腦卒中死亡率下降10%冠心病死亡率下降30%腦卒中死亡率下降40%歷史之爭：

血壓降到何種水平能使患者獲益最多？2007年之前國內外權威指南均推薦較為嚴格的降壓目標值患者類型指南推薦目標值(mmHg)1997

JNC62003

JNC7ESH2003ESH2007中國2005一般患者140/90140/90140/90140/90140/90糖尿病患者130/85130/80130/80130/80130/80腎病患者蛋白尿＞1g/天：125/75＜1g/天：130/85130/80130/80或更低130/80130/80冠心病患者140/90140/90——130/80——<80的老年患者,SBP≥160mmHg，應降至150-140mmHg(IA)，如能耐受也可考慮降至<140mmHg(IIbC)≥80的老年患者，SBP≥160mmHg，應降至150-140mmHg(IB)糖尿病患者DBP推薦降至<85mmHg(IA)ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013;34(28):2159-2219.2013ESH/ESC高血壓指南一改既往強化降壓理念，

推薦大多數(shù)高血壓患者目標血壓放寬至140/90mmHg目錄降壓目標值仍存在爭議強化降壓達標，更多心血管獲益優(yōu)化組合，助力我國高血壓患者達標獲益SPRINT研究旨在驗證：

SBP強化降至＜120mmHg是否有更多心血管獲益SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014;11(5):532-546.旨在確定SBP強化降至＜120mmHg能否更多降低心血管事件風險，包括非致死性心梗、急性冠脈綜合征(未導致心梗)、非致死性卒中、非致死性急性失代償性心衰、心血管死亡SystolicBloodPressureInterventionTrial收縮期血壓干預試驗由美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)及旗下制定JNC系列高血壓指南的國家心、肺、血液研究所(NHLBI)等機構共同發(fā)起SPRINT研究入選患者心血管風險多為中高危一項隨機、對照、開放標簽研究共納入來自全美和波多黎各100多個醫(yī)療機構、9,361例≥50歲且伴有至少一項其他心血管危險因素的高血壓患者主要排除伴有糖尿病、卒中等疾病患者年齡≥50周歲基線血壓≥130mmHgSBP130-180mmHg，未服藥或服用1種降壓藥SBP130-170mmHg，服用多達2種降壓藥SBP130-160mmHg，服用多達3種降壓藥SBP130-150mmHg，服用多達4種降壓藥具有至少1項以下風險：(a)具有卒中外的心血管疾病(b)慢性腎臟病(腎小球濾過率：20-59mL/min/1.73m2)(c)Framingham10年心血管疾病風險≥15%(d)年齡≥75周歲SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014;11(5):532-546.起始給予2-3種降壓藥*，聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑**，和/或ACEI/ARB，和/或CCB若SBP≥120mmHg，則增加藥物劑量或繼續(xù)加用另一種降壓藥直至SBP＜120mmHg隨機分組(N=9,361)強化降壓組(SBP＜120mmHg)(N=4,678)標準降壓組(SBP＜140mmHg)(N=4,683)給予研究藥物，包括利尿劑、ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑等若單次隨訪SBP≥160mmHg或連續(xù)兩次隨訪≥140mmHg，則增加藥物劑量或繼續(xù)加用另一種降壓藥直至SBP135-139mmHg*≥75歲，且入組時SBP＜140mmHg，未服藥或服用1種降壓藥的患者，可起始給予1種降壓藥，1個月隨訪時，如果患者無癥狀且SBP≥130mmHg，則必須加用第2種降壓藥**晚期慢性腎臟病患者可使用袢利尿劑SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014;11(5):532-546.隨機分為強化降壓組(SBP＜120mmHg)

和標準降壓組(SBP＜140mmHg)研究主要終點主要復合終點首次發(fā)生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡次要終點主要復合終點中的各個終點事件、全因死亡、全因死亡加主要復合終點組成的復合終點、腎臟終點等SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014;11(5):532-546.主要復合終點首次發(fā)生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡1年時，強化降壓組與標準降壓組的平均收縮壓分別為121.4mmHg與136.2mmHg，平均相差14.8mmHg隨訪3.26年之后，強化降壓組與標準降壓組的平均收縮壓分別為121.5mmHg與134.6mmHg研究期間，強化降壓組和標準降壓組患者分別使用平均2.8種和1.8種降壓藥SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.強化降壓組和標準降壓組之間血壓很快出現(xiàn)差異，

1年時平均血壓差值達14.8mmHg累積危害年標準降壓組強化降壓組強化降壓組危險比，0.73(95%CI,0.60–0.90)全因死亡的發(fā)生：共365例，其中強化降壓組155例，標準降壓組210例，P=0.003SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.死亡率曲線在2年時開始分離，

隨訪3.26年后，強化降壓顯著降低全因死亡風險27%次要終點強化降壓組標準降壓組危險比(95%CI)P值n=4,678n=4,683心梗97(2.1)116(2.5)0.83(0.64–1.09)0.19急性冠脈綜合征40(0.9)40(0.9)1.00(0.64–1.55)0.99卒中62(1.3)70(1.5)0.89(0.63–1.25)0.50心衰62(1.3)100(2.1)0.62(0.45–0.84)0.002心血管死亡37(0.8)65(1.4)0.57(0.38–0.85)0.005全因死亡155(3.3)210(4.5)0.73(0.60–0.90)0.003

首要終點或死亡332(7.1)423(9.0)0.78(0.67–0.90)＜0.001SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.強化降壓組心衰、心血管死亡、

全因死亡等顯著低于標準降壓組強化降壓組嚴重不良反應與標準降壓組相當強化降壓組標準降壓組危險比P值n=4,678n=4,683嚴重不良反應*1,793(38.3)1,736(37.1)1.040.25低血壓110(2.4)66(1.4)1.670.001昏厥107(2.3)80(1.7)1.330.05心動過緩87(1.9)73(1.6)1.190.28電解質紊亂144(3.1)107(2.3)1.350.02損傷性摔倒?105(2.2%)110(2.3%)0.950.71急性腎損害或急性腎衰193(4.1%)117(2.5%)1.66＜0.001*嚴重不良反應指致死性或威脅性、臨床持續(xù)性無能、需要持續(xù)住院或需要醫(yī)治的不良反應，具體情況由調查者判斷?損傷性摔倒指因摔倒而需要急診或入院治療的摔倒SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.SPRINT研究結論：強化降壓達標，更多心血管獲益Inconclusion,targetingasystolicbloodpressureoflessthan120mmHg,ascomparedwithlessthan140mmHg,inpatientsathighriskforcardiovasculareventsbutwithoutdiabetesresultedinlowerratesoffatalandnonfatalmajorcardiovasculareventsanddeathfromanycause.對于不合并糖尿病的心血管高?；颊撸瑥娀祲褐?20mmHg能更多降低致死性與非致死心血管事件及全因死亡SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.SPRINT研究與ACCORD研究結果出現(xiàn)差異的原因分析ACCORD研究患者同時接受血脂及血糖強化干預ACCORD研究中的患者同時接受針對血壓、血脂、血糖三個變量的強化干預。當人體的一個變量得到強化控制時，其他變量的可干預性將降低。因此，ACCORD研究中的一些患者很可能在血糖和血脂方面得到十分有效的管理，從而影響了血壓干預的療效，造成強化組患者與標準降壓組患者療效差異未能達到顯著性水平入組患者較少，未達到事件預測風險的標準ACCORD研究最后納入標準統(tǒng)計的患者人數(shù)為4377人，這個數(shù)字顯然在這個研究中不足以產生統(tǒng)計學差異。而SPRINT試驗的研究者們避免了這個誤差的產生，SPRINT試驗中兩組患者的事件預測風險相當，最終納入統(tǒng)計的試驗人數(shù)為9631人，整整比ACCORD多出一倍SPRINT研究增加心衰為主要終點之一心衰是SPRINT試驗的主要終點之一，但不是ACCORD試驗的主要終點SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.來自SPRINT研究的思考之二：

SPRINT研究結果對于我國高血壓治療是否具有普適意義？Framingham10年心血管危險評分

危險程度＜10%低危10%-20%中危＞20%高危SPRINT研究入組患者Framingham10年心血管危險評分平均為20.1，說明入組患者心血管風險多為中高危患者比例（%）CONSIDER研究顯示，我國高血壓患者90%以上為中高危患者GlickM,etal.JAmDentAssoc.2005;136(11):1541-1546.SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.3.劉軍等.中華心血管病雜志.2013;41(12):1050-1054.無獨有偶，2015中國一項大型薈萃分析：

強化降壓至133mmHg比降至140mmHg獲益更多平均血壓水平：強化治療組133/76mmHg，非強化治療組140/81mmHg，強化降壓較非強化降壓心血管風險降低比例系統(tǒng)地檢索了MEDLINE，EMBASE，和Cochrane圖書館發(fā)表的從1950年1月1日到2015年11月3日之間的實驗所做的薈萃分析，納入19項研究，44989例患者，旨在評價強化降壓的療效與安全性，平均隨訪3.8年風險降低比例(%)P=0.005P=0.042P=0.001XieX,etal.Lancet.2015Nov7.pii:S0140-6736(15)00805-3.真理源于實踐，SPRINT研究或將促進降壓目標值再次改變，但血壓目標無論是140mmHg或更低，強化降壓達標是不變的主題目錄降壓目標值仍存在爭議強化降壓達標，更多心血管獲益優(yōu)化組合，助力我國高血壓患者達標獲益抗高血壓藥物平均數(shù)量BakrisGL.AmJMed2004;116(5A):30S-38S.Dahl?fB,etal.Lancet2005;366:895-906.ACCOMPLISH(132mmHg)1234Trial(SBPachieved)ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)起始2個藥物聯(lián)合治療JamersonK,etal.BloodPress2007;16:80-86.JamersonK,etal.NEnglJMed2008;359:2417-2428.聯(lián)合治療是降壓達標的根本原則單片復方制劑簡化治療方案，是聯(lián)合治療的大勢所趨2013/ESH/ESC高血壓指南新指南推薦優(yōu)選單片復方制劑，因為可減少每日服用片數(shù)、提高依從性(IIbB)2014ASH/IHS社區(qū)高血壓管理指南當需要聯(lián)合治療時，因單片復方制劑能夠簡化治療方案，應優(yōu)先選擇，雖然有時價格會較高2014JSH高血壓管理指南指南建議初始單藥治療或兩藥聯(lián)合治療劑量確定后，應該換用單片復方制劑繼續(xù)治療單片復方制劑自由聯(lián)合簡化治療方案1.ManciaG,etal.JournalofHypertension2013,31:1281-1357.2.WeberMA,etal.JHypertens.2014;32(1):3-15.3.ShimamotoK,etal.HypertensRes.

2014;37(4):253-387.纈沙坦/氨氯地平片，全球首個ARB/CCB單片復方制劑2013ESH/ESC高血壓指南噻嗪類利尿劑ARBCCBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑√纈沙坦80mg氨氯地平5mg纈沙坦/氨氯地平片ManciaG,etal.JHypertension2013;31(7):1281-1357.×倍博特?，ARB/CCB優(yōu)化組合，機制互補，更強降壓中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616.CCB與ARB可同時阻斷兩種主要血壓機制，更強降低血壓，同時ARB還可阻斷CCB降壓導致RAS活性增加，使CCB的降壓療效更強阻斷Ca+內流CCB血管舒張血壓↓外周阻力↓ARB阻斷RAS血管舒張醛固酮↓外周阻力↓血容量↓血壓↓交感神經活性↑RAS活性↑同時阻斷中國單藥治療不達標患者，

換用倍博特?治療8周，達標率高達76.8%為期8周的多中心、前瞻性、上市后觀察性研究自2010年10月12日至2012年2月20日，共納入29個省的238家中心11,422例單藥治療未達標的高血壓患者，接受倍博特?治療8周，評價療效及安全性，目標血壓為BP＜140/90mmHgCHINASTATUSII研究76.8%達標＜140/90mmHg未達標≥140/90mmHg23.2%HuDY,etal.AdvTher.2014;31(7):762-775.與ARB+CCB自由聯(lián)合相比，

倍博特?治療達標率更高，達66%血壓達標率(%)纈沙坦/氨氯地平片(n=209)ARB+CCB自由聯(lián)合(n=200)66%54%P=0.04vs.自由聯(lián)合一項病歷回顧研究，納入處方含纈沙坦的單片復方制劑(纈沙坦/氨氯地平或纈沙坦/HCTZ)或ARB/CCB、ARB/HCTZ自由聯(lián)合的患者，最終納入812例患者，209例接受纈沙坦/氨氯地平治療，205例接受纈沙坦/HCTZ治療，200例接受ARB/CCB自由聯(lián)合，198例接受ARB/HCTZ自由聯(lián)合治療，比較其血壓達標率的區(qū)別，血壓達標定義為，糖尿病、慢性腎病、冠狀動脈疾病患者＜130/80mmHg，一般患者＜140/90mmHg回顧性研究0ChangJ,etal.CurrMedResOpin.2010;26(9)2203–2212.倍博特?治療3個月，

顯著降低高血壓患者的心血管事件風險LinsR,etal.AnnPharmacother.2011;45(6):727-739.#TCVR：totalcardiovascularrisk，總體心血管風險(并非實際觀察到的心血管事件)采用SCORE10年心血管死亡危險評估進行TCVR分層，分為：平均風險、低風險、中等風險、高風險和極高風險；危險因素包括