血液科系統(tǒng)疾病旳重癥醫(yī)學問題

ManagingcriticallyIllhematologypatients:Timetothinkdifferently張鈺劉啟發(fā)南方醫(yī)院血液科第1頁血液系統(tǒng)疾病旳重癥醫(yī)學問題，criticallyillhematology

——器官功能障礙旳直接支持治療，與ICU?？漆t(yī)師旳溝通肺——呼吸支持白細胞肺瘀滯白血病胸膜侵犯重癥肺炎肺泡出血蛋白沉積/淀粉變性心——導管監(jiān)測心功能不全肺動脈高壓腎——替代治療急性腎損傷腎功能不全失代償嚴重電解質(zhì)紊亂嚴重酸中毒腦——監(jiān)測支持顱內(nèi)出血代謝腦病周圍/脊髓損害肝——替代治療肝衰竭膿毒癥——系統(tǒng)支持復雜混合感染去除循環(huán)抗體——血漿置換TTP病種分布造血干細胞移植患者惡性血液病非惡性血液病病因分布重癥感染臟器浸潤出血/血栓腎替代循環(huán)抗體第2頁重癥醫(yī)學中旳血液學問題——與血液專科醫(yī)師旳溝通貧血血小板減少HIT其他原因出血/血栓/DIC侵入性操作的風險輸血相關血液組分適應癥/目標值用法風險血漿置換第3頁血液科轉(zhuǎn)ICU分析——檢索近2023年轉(zhuǎn)科病例共61例2007-201710年轉(zhuǎn)ICU共61例數(shù)量變化病種分布病因分析轉(zhuǎn)歸情況卜聲鏑大夫記錄數(shù)據(jù)第4頁血液科轉(zhuǎn)ICU數(shù)量分析——近三年持續(xù)增長卜聲鏑大夫記錄數(shù)據(jù)第5頁血液科轉(zhuǎn)ICU病種分布及原發(fā)病狀態(tài)——惡性血液病占91.8%卜聲鏑大夫記錄數(shù)據(jù)第6頁血液科轉(zhuǎn)ICU病因分析——多種感染所占比例為82%，移植后患者占1/3卜聲鏑大夫記錄數(shù)據(jù)第7頁血液科轉(zhuǎn)ICU重要危重支持措施——機械通氣占85%卜聲鏑大夫記錄數(shù)據(jù)第8頁血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析——除APL，在院生存不到30%卜聲鏑大夫記錄數(shù)據(jù)第9頁血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析——原發(fā)病狀態(tài)與否影響轉(zhuǎn)歸第10頁典型病例分享救治成功病例第11頁典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CMV肺炎周××，男，34歲，因發(fā)熱半月、發(fā)現(xiàn)血小板減少1周于2016-5-9入院血常規(guī)：WBC24.40G/L，Neu2.32G/L,Hb133g/L，Plt33G/L。診斷：急性淋巴細胞白血?。╟om-B，P16基因缺失陽性，BCR/ABL融合基因陽性，復雜核型）202023年5月9予以地塞米松預治療，5月13日開始予VDLP誘導，5-17加用達沙替尼?；熃Y束后第6天（202023年6月16日）患者發(fā)熱、腹瀉，當天血常規(guī)提示W(wǎng)BC4.94×10^9/L，NEU%62.4%，Hb79g/L，PLT91×10^9/L。CRP49.8mgL。PCT1.89ng/ml。予以美羅培南、萬古霉素、伏立康唑抗感染治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，癥狀加重。郭緒濤大夫整頓第12頁典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CMV肺炎202023年6月22日患者浮現(xiàn)胸悶、氣促，伴干咳，監(jiān)測指尖血氧下降為90%，查體雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音。胸片檢查提示兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片點狀密度增高影，邊沿模糊，病灶以雙下肺明顯，考慮為雙肺炎癥。診斷肺部感染并心功能不全，予高流量給氧、解痙平喘、利尿、強心等治療，改為替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、卡泊芬凈抗真菌治療。患者癥狀無改善，持續(xù)低氧血癥，高流量給氧（20L/min）狀況下SPO2波動在93%-95%之間，血氣分析提示I型呼吸衰竭郭緒濤大夫整頓第13頁典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CMV肺炎于202023年6月24日轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科，監(jiān)測血氣分析提示pO257mmHg，氧合指數(shù)72mmHg，予經(jīng)口氣管插管連接呼吸機輔助通氣，繼續(xù)替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、卡泊芬凈抗感染，加強對癥支持等治療，氧合無改善，202023年6月29日復查胸片肺部病灶較前無改善202023年6月27日查血巨細胞病毒定量FQ_HCMV1.73E+5IU/mLB202023年7月1日帶呼吸機外出行胸部CT提示：雙肺多斑片狀密度增高影，邊沿模糊，病變以雙下肺為著；部分實變，以右肺下葉為著。雙側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚。郭緒濤大夫整頓第14頁典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CMV肺炎2016-7-1行纖支鏡并肺泡灌洗液查CMVDNA陽性，同步血CMV仍陽性。診斷巨細胞病毒性肺炎，在原抗感染方案上加用更昔洛韋抗病毒、人免疫球蛋白等治療?；颊哐鹾蠣顩r逐漸好轉(zhuǎn)，于202023年7月8日停用呼吸機，拔除氣管插管并轉(zhuǎn)回血液科。轉(zhuǎn)回后繼續(xù)予更昔洛韋抗病毒治療。202023年7月13日復查胸部CT示：雙肺彌漫性炎癥，部分實變，范疇較前明顯縮??；雙側(cè)胸腔積液已吸取，雙側(cè)胸膜增厚。郭緒濤大夫整頓第15頁典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CMV肺炎202023年7月14日再次予以達沙替尼靶向治療原發(fā)病。202023年7月11日復查骨穿示CR。FCM查MRD陰性。定量PCR查BCR/ABL融合基因定量陰性。202023年7月12日、7月15日兩次復查HCMVDNA轉(zhuǎn)陰。202023年7月22日改為更昔洛韋口服并予以出院。202023年10月11日復查胸部CT雙肺散在少量斑片狀、條索狀密度增高影，較前明顯吸取，密度減度。此后多次監(jiān)測骨髓提示患者持續(xù)分子生物學緩和，并按照計劃完畢ALL治療，2017-4行自體造血干細胞移植，移植后達沙替尼維持治療。郭緒濤大夫整頓第16頁典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CMV肺炎2023-9-5因下肢酸痛再次住院治療中發(fā)現(xiàn)CMV血癥，腹瀉，血便，9-18發(fā)熱，胸悶，氣增進行性進展氣管插管機械通氣,因經(jīng)濟因素未能轉(zhuǎn)ICU,肺部影像改善，1周后死亡死因：重癥肺炎（CMV,EBV,鮑曼，銅綠）CMV、EBV再激活，達沙替尼也許郭緒濤大夫整頓第17頁典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CMV肺炎經(jīng)驗教訓早期識別高?；颊叩腃MV感染評估移植患者達沙替尼治療患者，CMV再激活可能及時支持抗病毒治療ARF的處理盡早插管盡早轉(zhuǎn)ICU混合感染的處理診斷所需影像CMV血癥呼吸道分泌物病原第18頁典型病例分享——CASE2

APL高危組并ARF,分化綜合癥男，61歲，因反復皮膚瘀斑3月，于2023-5-4下午急診入院。2023-05-01外院就診，查血常規(guī)示：WBC48.19×10^9/L，HGB76g/L，PLT26×10^9/L，纖維蛋白原1.04g/L，為行進一步治療就診于我院急診科，查骨髓涂片示AML-M3。遂急診收治我科。入院后急查：血常規(guī)：WBC74.46×10^9/L，NEU66.19×10^9/L，HGB79g/L，PLT33×10^9/L。凝血：PT13.2秒，APTT25.4秒，F(xiàn)DP72.3μg/mL，3P(+)。FISH查PML/RARa融合基因陽性經(jīng)MICM檢查診斷為急性早幼粒細胞白血?。ǜ呶＝M）郭緒濤大夫整頓第19頁d12345678910111213141516171819202122232425262728293031ATRA30mgIDA10mgATO10mgDex10mg舒+伏呼吸困難、咯血痰、持續(xù)低氧血癥、II型呼吸衰竭、心功能不全，轉(zhuǎn)ICU氣管插管并持續(xù)呼吸機輔助通氣Hu20mg頻發(fā)室早QT延長美平+米卡美平+替考+米替考+多西環(huán)素+舒+米脫機轉(zhuǎn)回血液科，繼續(xù)抗感染阿奇、伏立p.o反復多次痰培養(yǎng)出泛耐鮑曼不動桿菌5mgBM:CR61歲，男性，WBC74.46G/L,纖溶亢進，誘導治療，分化綜合癥，重癥肺炎典型病例分享——CASE2

APL高危組并ARF,分化綜合癥郭緒濤大夫整頓第20頁典型病例分享——CASE2

APL高危組并ARF,分化綜合癥5月4日胸片示雙肺大體正常5月7日胸片兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片斑點狀密度增高影，邊沿模糊，病灶以兩下肺明顯5月8日胸片兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片斑點狀密度增高影，邊沿模糊，兩肺病灶較前范疇增大，密度增高，雙肺病灶呈以肺門為中心對稱性分布5月24日胸片示肺部病灶較前明顯吸取好轉(zhuǎn)郭緒濤大夫整頓第21頁疑似APL緊急診斷流程→救治成功核心！口服ATRA臥床預防出血特別關注體征神經(jīng)系統(tǒng)（頭痛，嘔吐）心肺（呼吸困難/低氧）出血體征（淺表，深部）床邊檢查心電圖胸部X線檢查B超急診送檢急診血常規(guī)/肝腎功能/生化急診凝血4項，F(xiàn)DP,D二聚體即刻外周血涂片送形態(tài)學，POX染色，AKP急診PML/RARa(外周血或骨髓，通常24h結果）即刻口服ATRA;即刻外周血涂片診斷；急診完畢有關評估盡早擬定診斷盡早開始防止分化綜合癥第22頁擬定APL后診斷流程→救治成功保障！依據(jù)血象的危險分層低/中危組：誘導治療前外周血WBC≤10×109/L低危組：PLT＞40×109/L中危組：PLT≤40×109/L。高危組：誘導前外周血WBC＞10×109/L依據(jù)危險分層的治療方案低/中危組：ATRA+柔紅霉素（DNR）或去甲氧柔紅霉素（IDA）；ATRA+亞砷酸或口服砷劑+蒽環(huán)類藥物；ATRA+亞砷酸或口服砷劑雙誘導治療高危組：ATRA+亞砷酸或口服砷劑+蒽環(huán)類藥物ATRA+蒽環(huán)類藥物ATRA+蒽環(huán)類藥物±阿糖胞苷（Ara-C）中國急性早幼粒細胞白血病指南2023版第23頁分化綜合癥初期防止與積極支持治療分化綜合癥初期防止積極支持治療與WBC持續(xù)增長有關。體現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、低氧血癥、胸膜或心包周邊滲出10-20mg地塞米松/日至少1周，指南推薦2周密切關注容量負荷和肺功能狀態(tài)嚴密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)及胸部體征必要時停用ATRA或亞砷酸或者減量不推薦白細胞分離。充足水化，盡早化療。浮現(xiàn)呼吸衰竭盡早轉(zhuǎn)ICU呼吸支持輸注單采血小板以維持PLT≥30×109/L輸注纖維蛋白原維持Fg＞1500mg/L，PT和APTT值接近正常每日監(jiān)測FDP,必要時可抗纖溶治療（非指南推薦）如有器官大出血，可應用重組人凝血因子Ⅶ中國急性早幼粒細胞白血病指南2023版第24頁Changesinadmissionpolicies:轉(zhuǎn)ICU越多，生存率越高

MoreICUadmissions,increasedsurvival，GrrrOH-af?liatedcentersIntensiveCareMed2023;40:1106–14TemporaltrendsinsurvivalofsepticshockinpatientswithcancermanagedinGrrrOH-af?liatedcenters.Hospitalmortalityin1004patientswithARDSmanagedinGrrrOH-af?liatedcentersaccordingtoperiodofintensivecareunitadmissionGrrrOH，GroupedeRechercheRespiratoireenRéanimationOnco-Hématologique.不同步期在院生存率不同年代在院死亡率第25頁DelayedadmissiontotheICUisassociatedwithlowersurvival——轉(zhuǎn)ICU越早，生存越好HospitalmortalityinpatientswithdelayedICUadmission.LenglinéparedpatientswithacutemyeloidleukemiaadmittedtotheICUwithorwithoutorgandysfunctionandfoundadifferenceof1dayintimetoICUadmission.Sparedmortalityin199patientsadmittedtotheICU0.5hvs.4.7haftertheonsetofshock.AparedtimefromhospitaltoICUadmissionin1011unselectedpatientswithhematologicalmalignancies.Mokartetal.andDeMparedtimefromhospitaltoICUadmissioninpatientswithacuterespiratoryfailureorsepticshockfrompneumonia,respectively.第26頁血液惡性疾病急性呼吸衰竭，ARF:初期無創(chuàng)通氣vs吸氧，哪個改善預后？——也許需要盡早插管lymphoid(n=162,42.6%)ormyeloid(n=141,37.1%)diseases.ARFetiologies:pulmonaryinfections(n=161,43%),malignantiniltration(n=65,17%)orcardiacpulmonaryedema(n=40,10%).Mechanicalventilationwasultimatelyneededin94(24.7%)patients,within3[2–5]daysofICUadmission.Hospitalmortalitywas32%(123deaths).AtICUadmission,142patientsreceivedfirst?linenoninvasiveventilation(NIV),whereas238receivedoxygenonly.Fifty?fivepatientsineachgroup(NIVoroxygenonly)werematchedaccordingthepropensityscore.NIVwasnotassociatedwithdecreasedhospitalmortality[OR1.5(0.62–3.65)].Conclusions:Inhematologypatientswithacuterespiratoryfailure,initialtreatmentwithNIVdidnotimprovesurvivalcomparedtooxygenonly.Lemialeetal.Ann.IntensiveCare(2023)5:28第27頁ICU免疫功能低下患者合并ARF,NIVvsOT,JAMARCT成果

——不減少28天死亡率JAMA.

2023Oct27;314(16):1711-9.doi:10.1001/jama.2023.12402.ProbabilityofSurvivalatDay28Probabilityofsurvivalandsubgroupanalysesoftheriskofday-28mortalityKaplan-Meierestimatesoftheprobabilityofday-28mortalityinimmunocompromisedpatientswithacuterespiratoryfailurereceivingeitherearlynoninvasiveventilationoroxygenonly.Statisticaltestusedthelog-ranktest.FlowofParticipantsThroughStudyaThereasonsfortheexclusionwerenotavailableinallcenters.ConclusionsAmongimmunocompromisedpatientsadmittedtotheICUwithhypoxemicacuterespiratoryfailure,earlynoninvasiveventilationcomparedwithoxygentherapyalonedidnotreduce28-daymortality.However,studypowerwaslimited.第28頁HematologypatientsadmittedtotheICUrespiratoryfailure:Noninvasivemechanicalventilation(NIMV)orMV?——解決誘發(fā)ARF旳病因是核心！TheEMEHUstudywasperformedin34ICUsinSpain.AllthehematologypatientsadmittedtooneoftheparticipatingICUsfromJune2023toSeptember2023,450patients,300requiredventilatorysupport.(67%)AdiagnosisofcongestiveheartfailureandtheinitialuseofNIMVsignificantlyimprovedsurvivalAPACHEIIscore,allogeneictransplantation,andNIMVfailureincreasedtheriskofdeath.TheriskfactorsassociatedwithNIMVsuccesswereage,congestiveheartfailure,andbacteremia.PatientswithNIMVfailureexperiencedamoresevererespiratoryimpairmentthandidthoseelectivelyintubated.CriticalCare202316:R133ConclusionsNIMVimprovestheoutcomeofhematologypatientswithrespiratoryinsufficiency,butNIMVfailuremayhavetheoppositeeffect.AcarefulselectionofpatientswithrapidlyreversiblecausesofrespiratoryfailuremayincreaseNIMVsuccess.第29頁惡性血液病急性呼吸衰竭（ARF)：病原不明增長住院死亡率Contejeanetal.Ann.IntensiveCare(2023)6:102exclusiveetiologicalcategorieshospitalmortalityrates（%）pneumonia(44.4%)40non?infectiousdiagnoses(32.6%)35opportunisticinfection(10.1%)55undetermined(12.9%)59Multivariableanalysis,factorsassociatedwithhospitalmortalityinvasivepulmonaryaspergillosis(OR7.57(95%CI3.06–21.62);p<0.005),useofinvasivemechanicalventilation(OR1.65(95%CI1.07–2.55);p=0.02),aSOFAscore>7(OR3.32(95%CI2.15–5.15);p<0.005)anundeterminedARFetiology(OR2.92(95%CI1.71–5.07);p<0.005).Conclusions:InpatientswithhematologicalmalignanciesandARF,upto13%remainwithundeterminedARFetiologydespitecomprehensivediagnosticworkup.UndeterminedARFetiologyisindependentlyassociatedwithhospitalmortality.Studiestoguidesecond?linediagnosticstrategiesarewarranted.第30頁ICU惡性血液病急性呼吸衰竭（ARF)：多因素分析：MV,UD,SOFA>7,IPA影響在院生存Contejeanetal.Ann.IntensiveCare(2023)6:102第31頁Survivalof

patients

withhematologicalmalignancyadmittedtotheintensivecareunit:prognosticfactorsandoutcomecomparedtounselectedmedicalintensivecareunitadmissions,aparallelgroupstudy.147例配對研究，惡性血液病與非血液系統(tǒng)疾病比較，5個非?？艻CU多因素分析影響轉(zhuǎn)歸旳獨立預后因素惡性血液病年齡機械通氣APACHEII評分惡性血液病患者有更差轉(zhuǎn)歸在院生存率：27%vs.56%;p<0.0016個月生存及1年生存分別為：21%，18%培養(yǎng)證明旳感染，年齡，機械通氣及正性肌力藥物不影響轉(zhuǎn)歸血液疾病自身因素如診斷，粒缺，緩和狀態(tài)，與否SCT，疾病嚴重限度，診斷到轉(zhuǎn)科時間不影響最后轉(zhuǎn)歸LeukLymphoma.

2023Feb;53(2):282-8.第32頁ICU收治什么病人，不收治什么病人，何時轉(zhuǎn)出第十六條重癥醫(yī)學科收治以下患者急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復的患者。存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風險的患者。在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來或接近原來狀態(tài)的患者。其他適合在重癥醫(yī)學科進行監(jiān)護和治療的患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科的收治范圍。第十七條下列病理狀態(tài)的患者應當轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學科急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進一步診斷治療；病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。第十八條重癥醫(yī)學科的患者由重癥醫(yī)學科醫(yī)師負責管理，患者病情治療需要時，其他?？漆t(yī)師應及時提供會診。

重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕23號第33頁Tenpatientsubgroupsunlikelytobene?tfromICUmanagementAzoulayE,etal,ManagingcriticallyIllhematologypatients:Timetothinkdifferently,BloodRev(2023),/10.1016/j.blre.2023.04.002第十七條下列病理狀態(tài)旳患者應當轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學科急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M一步診斷治療；病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。

——重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕23號第34頁TheABCDEmanagementrulesforcriticallyillcancerpat