1=I2012ESCB性和慢性心力衰竭的診斷與治療指南解讀m/lrrw1=I雙雙2012年5月歐洲心臟病學(xué)會ESC）公布了最新的急性和慢性心力衰竭診斷與治療指南，這是自1995年以來第五次對該指南進行更新和修訂。新指南延續(xù)年版指南風(fēng)格，圖文并茂，并對原指南結(jié)構(gòu)和格式小幅修改，使其分層更為清晰細(xì)化，表達(dá)更加簡潔明確，可操作性和指導(dǎo)意義更強。本文對新指南更新內(nèi)容，心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)、流程及治療策略的修訂等方面進行解讀，著重討論心力衰竭患者心臟再同步治療適應(yīng)證的更新。指南更新內(nèi)容擴展鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）受體拮抗劑RA（s）的應(yīng)用范圍。1999年發(fā)布的RALES研究證實，在紐約心功能分繃YHA）III-IV級、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<35%的重度心衰患者，與安慰劑相比，在應(yīng)用傳統(tǒng)抗心衰藥物基礎(chǔ)上加用安體舒通25mg/cM使心衰患者的死亡相對風(fēng)險降30%，心衰住院相對風(fēng)險降低5%。2011年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》公布了PHASIS-HFff究結(jié)果：對于NYHAII級的輕度心衰患者，應(yīng)用依普利酮也可使心血管死亡或心衰住院率的復(fù)合終點降％了全因死亡率和心衰住院風(fēng)險分別降04%和42%。對于急性心肌梗死后心衰患者EPHESUSW究同樣證實了依普利酮治療的有效性，使死亡的相對風(fēng)險1降低因此，對于慢性收縮性心衰患者，MRAs不僅適用于NYHAIII~W級患者，也適NYHAII級患者，特別是急性心梗后心衰患者。新指南建議MRA適用于已接受CEI/ARE及P受體阻滯劑治療而仍然持續(xù)存在癥狀NYHAII-IV級）、EF^35%的所有心力衰竭患者類推薦，A級證據(jù)）。起始劑量為螺內(nèi)酯5mg/d或依普利酮25mg/d靶劑量為螺內(nèi)酯5-50mg/c或依普利酮50mg/d竇房結(jié)抑制劑依伐布雷定的新適應(yīng)證。作為竇房結(jié)If通道的阻滯劑可減慢竇性心率：010年《柳葉刀》雜志發(fā)表SHIFT研究結(jié)果：對下YHAII-IV級，竇性心率^7次/分,EF^35%，12個月內(nèi)曾經(jīng)心衰住院的慢性心衰患者，在傳統(tǒng)抗心衰治療基礎(chǔ)上，平均隨飭月，加用依伐布雷定較安慰劑治療使心血管死亡或心衰住院的復(fù)合終點事件減少（P<0.000。）雖然心血管死亡及全因死亡兩組間無顯著性差異，但心衰住院率下降另一項隨機對照研究（BEAUTIFUL證實了依伐布雷定的安全性。綜合上述研究，新指南建議：竇性心律且EF^35%的心力衰竭患者，在充分的阻滯劑、ACEI/ARBMRAs治療的基礎(chǔ)上，心率仍大于70次/分，心衰癥狀持續(xù)存在NYHAII-IV），建議加用依伐布雷定電類推薦，B級證據(jù)），以減少心衰住院風(fēng)險。但上述患者不能耐受體阻滯劑治療者，以依伐布雷定替代治療，其有效性尚不確定（類推薦，證據(jù)水平）。拓展心臟再同步化治療CRT）適應(yīng)證。新版指MRT適應(yīng)證更新重點在于提升了輕度心功能不良患者的隹薦級別強調(diào)呈左束支阻澈LBBB）圖形患者接受RT治療獲益更大對伴有永久性房顫的心衰患者和具有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心衰患1目,前CRT治療臨床證據(jù)不足因此相應(yīng)推薦級別及證據(jù)等級都有所降低，這有助于降低^無反應(yīng)率，增加RT治療效價比。1）對中重度心衰患者，也就NSHA分級III-IV級的心衰患者，CRT-P/D治療獲益證據(jù)確鑿COMPANION和CARE-HFW究是兩個最為關(guān)鍵的前瞻性隨機臨床試研究證實，CRT-P/D治療可以降低中重度心衰患者的全因死亡率和心衰再住這一獲益獨立于傳統(tǒng)藥物治療的獲益。因此2005年以來，不論歐洲、美國，還是中國的心力衰竭器械治療指南均將符合下列條件的患者列為類適應(yīng)證：最佳藥物治療基礎(chǔ)上HA分級III或不必臥床的邳級，LVEF^35%QRS時限\120m的心衰患者，推薦植入RT-P/D以減少心衰住院率和死亡率I類推薦，A級證據(jù)）。不過，這一指南對、形態(tài)未做具體分類，只要QRS時限\120m，不論是完全性左束支阻滯BBB）、完全性右束支阻瓶BBB），還是室內(nèi)阻滯，均符合RT-P/D植入I類適應(yīng)證。但越來越多的證據(jù)表明T獲益不僅與QRS時限有關(guān)，而且與。日、形態(tài)直接相關(guān)雖然指南參考的臨床研究入選標(biāo)準(zhǔn)大多為大于120ms但所有臨床試驗中實IQRS時限中位數(shù)為165ms且CRT獲益隨。日、時限增寬而增加。此外，對COMPANIONSCARE-HFW究進行亞組分析發(fā)現(xiàn)RBBB患者或室內(nèi)阻滯患者無明顯臨床獲益。因此012年新版指南根據(jù)入選患軟、形態(tài)是否為LBBB，對QRS時限要求不同dBBB患者要求QRS^120ms，推薦等級為類，而非LBBB患者要求QRSN150ms，因為臨床獲益有限，推薦等級瞳為類。具體如下：下列患者應(yīng)予T治療，優(yōu)選:RT-D治療，包括最佳藥物治療基礎(chǔ)上HAII級、竇性節(jié)律、QRSN130ms、LBBB圖形、EF^30%、預(yù)期生＞存年（I類推薦，A級證據(jù)）；竇性心律、QRSN150ms（不論QRS形態(tài)）、EF^30%、預(yù)期生存年（［胞類推薦，A級證據(jù)）。2）對輕中度心衰患者，也就NSHA分級II-III級的心衰患者，CRT-P/D治療獲益也得到確認(rèn)。2009和2010年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》分別公布MADIT-CRT和RAFT兩項大型隨機對照臨床研究結(jié)果CRT治療不僅改善YHAII級心衰患者的心衰癥狀和生活質(zhì)量，而且降低一級復(fù)合終點死亡或心衰ftMADIT-CRT^心衰事件）風(fēng)險MADIT-CRT研究日日日為34%，RAFT為25%）?；谏鲜鲅芯?，012年新版指南建議是：下列患者應(yīng)予CRT治療，＜BCRT-D治療，包括最佳藥物治療基礎(chǔ)上YHAII級、竇性節(jié)律QRSN130ms、LBBB圖形、EF^30%、預(yù)期生存年（I類推薦，A級證據(jù)）；竇性心律、QRSN150ms（不池日、形態(tài)）、EF^30%、預(yù)期生存年（［胞類推薦，A級證據(jù)）。與010年版心力衰竭器械治療指南區(qū)別在于，根據(jù)QRS形態(tài)分層處理LBBB心衰患者QRS時限要求＞130ms（原為150ms）,推薦等級為類；』^LBBB心衰患者QRS時限仍要求＞150ms推薦等級降為IIa類。這主要是基于XMADIT-CRT和RAFT研究的亞組分析結(jié)果RSN150ms者CRT療效更佳，而且BBB患者較RBBB或室內(nèi)阻滯患者獲益更大。）EF＜30%（原為35%），這主要是因為上述兩項研究的所有實際入選人均＜30%，為與臨床試驗人群標(biāo)準(zhǔn)一致進行了相應(yīng)修改，真正體現(xiàn)了循證原則。3）對伴有永久性房顫的心衰患者，前CRT治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足療效尚不確定。慢性心力衰竭與心房顫動是當(dāng)前兩大心血管疾病，二者有共同的危險因素，且互為誘因，發(fā)病率及死亡率居高不下。房顫患病率隨心力衰竭嚴(yán)重程度增加而增加分級】級患者為4%，NYHA分級II-III級為10%-27%,而NYHA分級IV級患者則增加到0%。MUSTICW究入選了59例伴有持續(xù)或永久性房顫的心衰患這些患者心室率緩慢需要心室起搏，起SIRS）200ms=試驗設(shè)計為交叉設(shè)計3個月傳統(tǒng)起搏，3個月CRT治療）。試驗中途退出率高達(dá)2%，兩組患者的一級終點分鐘步行距離）未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異。其他主要的CRT大規(guī)模隨機對照臨床研究，除RJFT研究外，均剔除了房顫患者。而且，即使是RAFT研究也僅包括229例房顫/房撲患者，分別分布在心室率控制組靜息心室率^60次/分，運動時心室率^9次/分）或計劃行房室結(jié)消融組房顫亞組分析未發(fā)現(xiàn)RT治療獲益。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與不伴房顫的心衰患者相比，伴有房顫的，茁衰'患者臨床無反應(yīng)率和死亡率均顯著增加，房室結(jié)消融術(shù)有助于提反應(yīng)率，降低死亡率。所以，目前尚無肯定證據(jù)支持房顫伴心衰患者常規(guī)接琦川治療。與2010版指南相比，新指南對這類人群的推薦等級由降為IIb,目前僅為專家共識或小規(guī)模研究，無肯定循證醫(yī)學(xué)證據(jù)新指南具體建議如下永久性房顫患者NYHA分級III或IV級，QRSN120ms（原為130ms）和EF^35%，預(yù)期良好生存期年，可以考慮植入RT-P/D以減少心衰惡化事件。一因自身緩慢心室率需要心室起搏的心衰患者b/c）；

一房室結(jié)消融后起搏依賴的心衰患者IK/。；—靜息心室率^6次/分，運動時心室率^9次/分的心衰患者Hb/C）o少對于和具有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心衰患者前CRT治療臨床證據(jù)也不充分除RAFT研究外，所有其他隨機對照研究都排除了具有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的患者RA而研究中也僅有135例起搏QRSN200ms的患者，這一亞組人數(shù)太少無分析意義傳統(tǒng)右室起搏，改變了心臟激動順序，類似BB動物實驗或觀察性研究顯示，右室起搏可能導(dǎo)致左室收縮功能惡化基于上述研究結(jié)論對于有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證或需要更換起搏器的心衰患者而言，CRT可以作為傳統(tǒng)右室起搏的替代方法。新指南具體治療建議：NYHAIII級或IV級，EF^35%，無海RS時限，應(yīng)當(dāng)考慮植入RT，以減少心衰惡化（IIa/C2010版指南為I/B）；NYHAII級，EF^35%，無誑S時限，可以考慮植入CRT，以減少心衰惡化IIb/C）。冠脈血運重建術(shù)增加了新的臨床試驗信息。目前冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG）應(yīng)用于三支病變或左主十病變患者，以改善預(yù)后。2011年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》公布STICHW究結(jié)果。入選患者為癥狀及冠狀動脈病變較輕的收縮功能下降的心力衰竭F-REF）患者，大部分為兩支血管病變L%）或三支病變（60%），68%患者為左前降支近端嚴(yán)重病變，主十病變僅曲％。研究結(jié)果顯示，雖然全因死亡率無明顯減低（主要終點），CAIBG術(shù)使心血管死亡（次級終點）相對風(fēng)險減少19%，全因死亡或心血管住院減26%。這一試驗結(jié)果可能使ABG術(shù)適應(yīng)證擴展到與STICHW究入選患者類似的兩支病變，括前降支近段狹窄的冠心病患新。指南對左室收縮功能障礙的慢性心衰患者治療建議：顯著左主干病變、預(yù)計生存心絞痛患者應(yīng)選推ABG,以減少過早死亡風(fēng)險I類推薦，C級證據(jù)）；伴前降支狹窄的兩支病變或三支病變、預(yù)計生存年的心絞痛患者亦應(yīng)選擇BG（I類推薦，B級證據(jù)）；上述患者中不適合SABG的，可考慮選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入（CI）替代CABGCIIb類推薦，C級證據(jù)）；無心絞痛癥狀及存活心肌的患者不宜（選擇及PCI（III類推薦，C級證據(jù)）。積極推薦心室輔助裝置應(yīng)用。既往心室輔助裝置主要用于等待心臟移植期間的短期的橋接過渡著器材及技術(shù)的發(fā)展，目前可以作為不適合心臟移植的終末期心衰患者的長期終末治療方法攵縮性心衰患者心室輔助裝置應(yīng)用具體建議如下：心室輔助裝置適應(yīng)證的等待心臟移植的終末期心衰患者建議植入左室輔助裝置或雙心室輔助裝置推薦，B級證據(jù)）；盡管最佳藥物和器械治療，預(yù)期生存年不適合心臟移植的終末期心衰患者可選擇植入左室輔助裝置（Ia類推薦，B級證據(jù)）。瓣膜病的經(jīng)皮介入治療。瓣膜病可導(dǎo)致或促進心力衰漸指南詳細(xì)介紹了主動脈瓣狹窄與反流尖瓣反流

的外科手術(shù)適應(yīng)證此外，對老年鈣化性主動脈瓣嚴(yán)重狹窄而有外科手術(shù)禁忌的經(jīng)者，

導(dǎo)管主動脈瓣置換是一種可考慮的選擇于有手術(shù)禁忌不能行二尖瓣修補的二尖瓣反

流患者，可以考慮行經(jīng)皮二尖瓣修補術(shù)。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、流程及策略的修訂在心衰定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，新指南仍采用8版指南標(biāo)準(zhǔn)，包括典型心衰癥狀；典型心衰體征；左室射血分?jǐn)?shù)VEF）V40%（射血分?jǐn)?shù)降低的心衰或收縮性心衰）或LVEF正?；騼H輕度降低，但存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病和（或）舒張性心功能障礙，且左室未擴大（射血分?jǐn)?shù)保存的心衰或舒張性心衰）。值得一提的是，指南強調(diào)射血分?jǐn)?shù)（和NYHA分級仍是評估心衰嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，是心衰臨床試驗中入選患者必不可少的標(biāo)準(zhǔn)之一。心衰診斷流程中對于可疑心衰的患者首先接受心電圖I/C和胸片檢查Ila/C）然后可以優(yōu)選心臟超聲心動圖（I/C/或［BNP/NT-proBNRIla/C）檢查進一步明確心衰診斷下列檢查適用于選擇性患者以明確病因、或指導(dǎo)治療如磁共振成查CMR）、冠脈造影、左右心導(dǎo)管檢查（均為I/C）、心肌潘注血影像檢查查II/A）、運動試驗（Ila/C）。心衰藥物治療方面獲益證據(jù)確鑿?fù)扑]用于所有心功能15級心衰患者的藥物有：ACEI/ARB（如不耐彌CEI）、&受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（均為I/A）。獲益證據(jù)不確定，可以考慮應(yīng)用的藥物有：伊伐布雷定用以降低心衰住院率查Ha/B），或替代用于不能耐郊受體阻滯劑的患者Ib/C）；地高辛用于不能耐受受體阻滯劑的患者，或盡管應(yīng)用3受體阻滯劑、ACEI或MRA，但仍有心衰癥狀的患者，以降低心衰住院（lib/B）；肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類聯(lián)用（Ilb/B）、長鏈多不飽和脂肪酸（Ilb/B）?？赡苡泻Χ煌扑]應(yīng)用的藥物包括：他汀類、腎素抑制劑（無證據(jù)支持可WlSffiRB、口服抗凝藥（無額外獲益）、噻唑烷二酮類化心衰，增加心衰住院率，II/A）、大部分CCBs因為負(fù)性肌力副作用，除了氨氯地平和非洛地EBX非甾體類抗炎藥查SAIDs,III/B和COX-2抑制劑（可能導(dǎo)致水鈉潴留，心衰和腎功能惡此B，以及聯(lián)合應(yīng)用ACEI/ARB可能導(dǎo)致腎功能惡化和高血鈕II/C）。雖無利尿劑對慢性心衰病死率和發(fā)病率影響的相關(guān)臨床研痼利尿劑可減輕患者氣促和水腫癥推薦用于有心衰癥狀、體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。心衰伴房顫患者控制心室率推薦遞進式策略，優(yōu)受體阻滯劑而非地高辛，因地高辛不能控制運動時心室率，&受體阻滯劑有生存獲益二者聯(lián)合較單嘴受體阻滯劑更能有效控制靜息時心室率。對于心功能保留的心衰患者，可考熊應(yīng)用維拉帕米或地爾硫卓）替代受體阻滯劑。心衰患者節(jié)律控制并不優(yōu)于室率控制策略，胺碘酮是唯一推薦應(yīng)用于收縮性心衰患者的心律失常藥物，導(dǎo)管消融作用目前仍不確定。對于心衰合并其他疾病的情況，如合并穩(wěn)定性心絞痛哮喘、高血壓病慢阻肺等，新指南也進行了詳細(xì)論述主要基于合并癥可能影響心衰治療，關(guān)藥物惡化心衰治療藥物間相互作用以及多數(shù)合并癥預(yù)示患者預(yù)后更差的考相關(guān)處理對策也值得仔細(xì)品讀和借鑒。附：原版圖表剪輯

殊治療萬案不需進一步特繼續(xù)疾病管理考慮地高辛和/或肼苯噠嗪一硝酸異山梨酯如為終末期考慮LVAD和/或心臟移植Suspectedacutghe^rtfailureHlstQry/Bxarninadgii{irbcludli^Noodprafgurs“ndrc叩曲LoryrataiChestX-ra)*KGEthMardlogramorNP(orboth)OxyjenEacurationBlwdthemlso-yFullbloodcowtIJ「111Simultan^io^sliy舟瞞&forsyscemicaxygenattoniiwdequifte?aUferWggiigMrh仲m血tnt^cardlait，Rkw』pressure<85mmHgarsh&clfAfUCEwronin-syndrome1Acin-emechanicalausfiSf^ftvalvukrduese*iiUrgentactionifOxygen?NIVETTandliwsiwvEfidlation,EteEincaJ濕iMfsion?RaciriglnDU(xs/MasoprssrM&dhanlcalcirculatory洲Pf5tMW*Car-3iaryreparfusloii■AnrtfthrDinbotktherapy-Echo€ardlc?^ph>!*Sirjical/parcucarieoijsIniarrendeniECG=elertrocardiogrBrn;ETT=Emcbi:忸葉秘Iwbe:1ABP=mcra-amicbdloonpump:NIV-rwi-invBsrvtv^nulKiDnLMP=inatriuretjcpeptide.;Fdteiimple,retpimtDfydli5treEE,ccnfiision5p0?<90%,arPaO1<60mmHg|?0kPa'hfcForexuFphe,^[rkularisdiywdti,ckilrddt^reeairlaMeniiFlculirblock"■KedueedperlpnefaIandvnalorfinperluiion—凱罪goftenhavecddskinandurine-gl>ui名15ml/hsnd/ardiEiurba心ofMrsciousnesE-T^raitineousrgr^naiynMiculiricatiDn(oritinQrnbc?ly5i5)iindicatedrfST-si^ntnielmaikjnarnewk-l'tbundbranchblock.曷limwsduIdbeutedwidhcjul心l，祖&urga1/^haiiidlbecorulderedforcertaina￡U[&n>echjnicj.lEamplicadDntfe.g.incer-Mencrlcubr址palrupture,mitral訕性psf>ilvymnisclerupxure).Figure4InitiaL站s*括m皂ntdfpatient,withmsipsetsd^uteh^artfailure.ECG=dfrttraeardidgrarrt；ETT=endafrath±altub^；IABP=intm-aiorticbatlbonpump;NIV=non-invashreventilation:NP—natriureticpeptide.TableNIDrugsuwedtotzreat:mcxitzeheart:failuretkiNt:■repositive：inotr-opes.orvasopressorsorbnothBolusInfusiornrate?OobutamiineZo2—20pg/kg/miin(pi-*)DopamineNov3pg/kg/min:rcnalleffect(A)3—5|Jg/ikg/min;mocropac(日+>>5“g/kgi/EiE(p+>、vasopressor(<x+)Milrinone25—75ug/kgover10—20min0.375—0.75ug/kg/minEnoximone0.5—1.0mg/kgover5—HOmin5—20pg/kg/minLevosime-dana12pg/kgoverIOmin(opcional)1^0.1ug/kg/min.whichcanbedecreasedto0.05orincreasodto62.ug/kg/minZonepinephnneNo0.2.—1.0pg/kgZminEpinephrineBolus:1mgcanbegiveni.v.duringresuscitation,repealedevery3—5min0.05—0.5jjgZkg/miing/Mmoa.vas-odilator.BoLusnotrecomrmcndcdinhypotcnisi-vc：patien-ts-(sysXolicbloodpres-surcVZ9Oct=alphaadrenoceptor;|3-=betaadrenoceptor;8=dopamineroccptor.Condoriv.ophte***4SevereCondoriv.ophte**SB?<85nmH爐Yes*INOConttnwpn?senttrratnW1L>to?output<?0mLfenSlopvasgtMorStopboQ4X(xkarfkfpqxdUwdConswornonvascduongjiouxq:orwwprwsof4ConX“rtg^r-bwrrSB?<85nmH爐Yes*INOConttnwpn?senttrratnW1L>to?output<?0mLfen<xn$MKrr^ct^nicalcktutororyapporfRoeqqwrespc-nse

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