01冠造海洋101冠造海洋1冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略特殊類型病人冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備冠脈介入并發(fā)癥及處理

2冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史2最新01冠造海洋1課件最新01冠造海洋1課件最新01冠造海洋1課件最新01冠造海洋1課件最新01冠造海洋1課件最新01冠造海洋1課件冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

◎

1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部進(jìn)行主動(dòng)脈造影，無(wú)意中將造影劑直接注入右冠狀動(dòng)脈內(nèi)使其清晰顯影；

◎這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元。9冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)9MasonSones

（攝于1982年）10MasonSones（攝于1982年）10冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史

1966年Amplatz、1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。11冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史1966年Amplatz、19國(guó)際介入心臟病學(xué)的發(fā)展第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones

第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入術(shù)：1986年3月Puels等；12國(guó)際介入心臟病學(xué)的發(fā)展第一次選擇性冠脈造影：1959年，So中國(guó)介入心臟病學(xué)的發(fā)展

1951年開展右心導(dǎo)管檢查（黃宛、方圻和陳灝珠）；

1954年開展左心導(dǎo)管檢查；

1973年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影檢查；到2001年底全國(guó)112家醫(yī)院開展介入治療，完成PCI1,6345例，仍處在較低水平；2004年全國(guó)冠脈內(nèi)介入治療例數(shù)超過(guò)5萬(wàn)例；2009年22.3萬(wàn)；2010年28.5萬(wàn)；2011年33.3萬(wàn)13中國(guó)介入心臟病學(xué)的發(fā)展1951年開展右心導(dǎo)管檢查（黃宛、方冠脈造影的穿刺途徑股動(dòng)脈穿刺（最常用）；橈動(dòng)脈穿刺（逐漸增多）；目前橈動(dòng)脈為主14冠脈造影的穿刺途徑股動(dòng)脈穿刺（最常用）；14冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支15冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段Seldinger’s穿刺法16Seldinger’s穿刺法16經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺

1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影；

1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行PCI治療。17經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺17

目前，診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為心導(dǎo)管檢查術(shù)中一種既常用又安全的臨床檢查方法，是冠狀動(dòng)脈疾患明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)！然而，診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)也有其嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證；在評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要！

Preparationforcoronaryangiography18目前，診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為心導(dǎo)冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥和禁忌癥

1919一、以確定冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的：不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包括胃、食道及膽囊等所致癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；有典型的缺血性心絞痛癥狀，無(wú)創(chuàng)性檢查如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；無(wú)創(chuàng)性檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無(wú)臨床癥狀者；不明原因的心律失常，如惡性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，進(jìn)行鑒別；

冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證20一、以確定冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的：冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證20冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；無(wú)癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)保需要；21冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或二、非冠狀動(dòng)脈病變-如先天性心臟病和瓣膜病等重大手術(shù)前，易合并冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)：風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年齡>40歲或有胸疼；老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；心室壁瘤手術(shù)前；特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄術(shù)前；先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動(dòng)脈畸形者；其它非心血管疾病、腫瘤或胸腹部大手術(shù)前須排外冠狀動(dòng)脈病變，了解冠狀動(dòng)脈病變情況以及評(píng)價(jià)左心室功能。冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證22二、非冠狀動(dòng)脈病變-如先天性心臟病和瓣膜病等重大手術(shù)前，易合冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證三、以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目的穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；不穩(wěn)定型心絞痛；原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)；

23冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證三、以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證急性心肌梗死：以下情況可行急診冠脈造影：發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期；

24冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證急性心肌梗死：以下情況可行急診冠脈造影

陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無(wú)效。OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無(wú)創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無(wú)關(guān)的缺血改變者；OMI為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證25陳舊性心肌梗死（OMI）冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證25其它：

高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓導(dǎo)致心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動(dòng)脈疾患及選擇治療方案時(shí)。

冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證26冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證26冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥碘過(guò)敏或造影劑過(guò)敏；有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動(dòng)過(guò)速等；未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴(yán)重的肝腎功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者病人身體狀況不能接受和耐受該項(xiàng)檢查者發(fā)熱及重度感染性疾病其它原因

27冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥碘過(guò)敏或造影劑過(guò)敏；27

目前，在臨床實(shí)際操作中冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥是相對(duì)的，只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，某些病人如碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性、心律失常等也可行冠狀動(dòng)脈造影，甚至由于心臟原因而危及病人生命急需行冠狀動(dòng)脈造影，無(wú)需考慮其禁忌癥。

冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥28目前，在臨床實(shí)際操作中冠狀動(dòng)脈造影禁冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略術(shù)前必需設(shè)備和藥品：

放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護(hù)系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng)臨時(shí)人工心臟起搏器：

特別術(shù)前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準(zhǔn)備心臟臨時(shí)起搏器。急救設(shè)備：

除顫器，術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)；呼吸復(fù)蘇設(shè)備；供氧系統(tǒng)；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置和導(dǎo)管；29冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略術(shù)前必需設(shè)備和藥品：2冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略各種藥品和輸液泵搶救藥品：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、阿拉明、山梗茶堿、可拉明、2%利多卡因、0.5%阿托品、西地蘭、地塞米松、心律平、異搏定、嗎啡、硝酸酯等；麻醉藥：1%利多卡因、2%普魯卡因；抗凝藥：普通肝素、低分子肝素；造影劑：優(yōu)維顯、歐耐派克、威氏派克；其它：0.9%氯化鈉、5％葡萄糖。

30冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略各種藥品和輸液泵30工作人員至少5名工作人員即術(shù)者和助手各1名、護(hù)士1名、心電監(jiān)護(hù)1名、放射線技術(shù)員1名，需要全麻時(shí)，臨時(shí)配麻醉師1名。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略31冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略31完善術(shù)前各種輔助檢查：血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化全項(xiàng)了解肝功能、腎功能、血糖及電解質(zhì)；測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度；免疫：乙肝五項(xiàng);HCV-IgG;HIV;

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略32完善術(shù)前各種輔助檢查：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略32簽訂術(shù)前協(xié)議書

向病人及其家屬講明冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)的必要性、手術(shù)方法及操作過(guò)程，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的意外情況、并發(fā)癥及危險(xiǎn)性。病人家屬表示理解，同意手術(shù)后在協(xié)議書上簽字。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略33簽訂術(shù)前協(xié)議書冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略33術(shù)前討論

依據(jù)病人臨床和輔助檢查結(jié)果，對(duì)冠脈病變作出評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)造影劑的選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問(wèn)題及術(shù)前藥物準(zhǔn)備等予以評(píng)估和落實(shí)。術(shù)前行碘過(guò)敏試驗(yàn)

術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病人過(guò)敏史包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過(guò)敏史、皮膚過(guò)敏及支氣管哮喘等病史準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥

抗血小板藥物和抗凝藥物：波立維、抵克力得、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（欣維寧）、肝素、低分子肝素等。預(yù)防血管痙攣如橈動(dòng)脈痙攣藥物鈣離子拮抗劑如異搏定必要時(shí)術(shù)前給予病人H2受體拮抗劑7、

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略34術(shù)前討論冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略342007年ACC/AHA/SCAI指南—

行PCI術(shù)前推薦術(shù)前長(zhǎng)期服用ASA者：應(yīng)給與75-325mg。術(shù)前未長(zhǎng)期服用者：術(shù)前至少2小時(shí)（最好24h內(nèi)）給與ASA300-325mg。術(shù)后應(yīng)給與162-325mg。植入DES的患者持續(xù)至少3月，然后長(zhǎng)期口服75-162mg。352007年ACC/AHA/SCAI指南—

行PCI術(shù)前推薦2011-2012年中國(guó)PCI指南ACS患者初診首次負(fù)荷量ASA100-300mg。所有ACS患者藥物治療首次負(fù)荷量氯吡格雷300mg-600mg，維持量75mg/天。替格瑞洛負(fù)荷量180mg,維持量90mg2/日普拉格雷負(fù)荷量60mg,維持量10mg2/日STEMI患者已行溶栓治療者，＜75歲可負(fù)荷量氯吡格雷300mg，＞75歲以上不予負(fù)荷量。長(zhǎng)期ASA75-150mg/天，氯吡格雷75mg/天。362011-2012年中國(guó)PCI指南ACS患者初診首次負(fù)荷量術(shù)前檢查股動(dòng)脈、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)；術(shù)前一日行雙側(cè)腹股溝和會(huì)陰部備皮情況，以助手術(shù)并與術(shù)后對(duì)照經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者行ELLEN試驗(yàn)；術(shù)前6小時(shí)禁食水，但常規(guī)口服藥可以服用。在某些情況下如夏季病人出汗較多、糖尿病病人等，禁食水只是相對(duì)的，術(shù)前應(yīng)糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，血壓穩(wěn)定。對(duì)既往有過(guò)敏史者、碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性、心功能差及腎功能受損者：選用非離子型造影劑；術(shù)前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mgiv；盡量減少造影劑用量。

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略37冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略37對(duì)于糖尿病病人應(yīng)控制血糖，慎用二甲雙胍；疑有冠狀動(dòng)脈痙攣者，術(shù)前2－3天服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯類藥物；向病人介紹冠脈造影檢查大致過(guò)程、有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術(shù)；詳細(xì)了解病人病情，術(shù)前初步預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈的病變情況，以幫助術(shù)中選擇投照體位；對(duì)于精神緊張者，術(shù)前給予少量鎮(zhèn)靜劑如安定等；術(shù)前囑病人行平臥位排尿訓(xùn)練；訓(xùn)練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動(dòng)作。

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略38對(duì)于糖尿病病人應(yīng)控制血糖，慎用二甲雙胍；冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備

Preparationforcoronaryangiographyinsomediseases

特殊類型病人冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備3939對(duì)于大部分心功能不全的病人，在心衰控制穩(wěn)定期可接受冠狀動(dòng)脈造影檢查或治療的，對(duì)了解病情和改善心功能狀況具有重要意義，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥。適應(yīng)癥臨床懷疑由于冠狀動(dòng)脈缺血所造成心功能不全的，擬進(jìn)一步行介入治療或者外科血運(yùn)重建的；準(zhǔn)備進(jìn)行心臟（非冠狀動(dòng)脈）手術(shù)，臨床情況尚穩(wěn)定，同時(shí)具有冠心病危險(xiǎn)因素的。

特殊類型病人冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備

——心功能不全40對(duì)于大部分心功能不全的病人，在心衰控制穩(wěn)定期可禁忌癥已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者；無(wú)客觀依據(jù)證明心肌缺血或心肌梗塞；不準(zhǔn)備進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)、瓣膜手術(shù)和心臟移植；特殊類型病人冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備

——心功能不全41禁忌癥特殊類型病人冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備

——心功能不全特殊類型病人冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備

——心功能不全術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前糾正心力衰竭、控制心律失常術(shù)前應(yīng)選擇一組經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練、配合默契的醫(yī)生來(lái)完成檢查術(shù)者術(shù)前應(yīng)看望病人、了解目前病情特別心功能情況術(shù)者操作時(shí)應(yīng)盡量減少造影劑是用量，尤對(duì)EF<40％患者，以避免加重心臟負(fù)荷42特殊類型病人冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備

——心功能不全術(shù)前準(zhǔn)備

盡量減少體位；左冠狀動(dòng)脈造影：常規(guī)以AP＋CRA、CAU20。投照即可；右冠狀動(dòng)脈造影：采用LAO45。投照，可充分顯示右冠狀動(dòng)脈開口、體部及遠(yuǎn)端血管病變情況，但對(duì)遠(yuǎn)端分支血管病變可能會(huì)有部分重疊，若遇此種情況，適當(dāng)加些頭、足位，可清楚顯示遠(yuǎn)端分支病變特殊類型病人冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備

——心功能不全造影時(shí)思考？

43特殊類型病人冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備

——心功能不如無(wú)創(chuàng)性檢查：心電圖、心臟超聲及負(fù)荷ECT等提示，結(jié)合病人疾病臨床發(fā)作特征，懷疑左主干病變，術(shù)前準(zhǔn)備與心功能不全基本相同?？赡苄蟹沁x擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：導(dǎo)管采用主動(dòng)脈根部造影，使左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)顯影；

特殊類型病人冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備

——左主干病變44如無(wú)創(chuàng)性檢查：心電圖、心臟超聲及負(fù)荷ECT等提示，結(jié)合病人疾首先應(yīng)改善腎功能；糾正電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥；必要時(shí)如尿毒癥術(shù)前須先行血液透析；然后再?zèng)Q定是否行冠狀動(dòng)脈造影檢查；如心功能好可按照正?；颊咝泄跔顒?dòng)脈造影，術(shù)后注意繼續(xù)透析即可；對(duì)于尿毒癥已經(jīng)透析而心功能差的患者，減少投照體位和造影劑用量，操作等同心衰患者，術(shù)后繼續(xù)透析。特殊類型病人冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備

——腎功能不全45首先應(yīng)改善腎功能；特殊類型病人冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備

——腎功小結(jié)

詳細(xì)詢問(wèn)病情，認(rèn)真篩選，嚴(yán)格把握冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證；結(jié)合病情和輔助檢查，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論：初步評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的情況評(píng)價(jià)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，落實(shí)造影劑的選擇和用量、及術(shù)前術(shù)中藥物準(zhǔn)備等

Preparationforcoronaryangiography46小結(jié)詳細(xì)詢問(wèn)病情，認(rèn)真篩選，嚴(yán)格把握冠狀動(dòng)脈造影小結(jié)

完善的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，可以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥；充分的術(shù)前準(zhǔn)備是冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)成功的關(guān)鍵和前提！

Preparationforcoronaryangiography

47小結(jié)完善的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，可以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后心臟介入性治療并發(fā)癥48心臟介入性治療并發(fā)癥48

成功的冠狀動(dòng)脈造影檢查取決于規(guī)范的手術(shù)過(guò)程和準(zhǔn)確的術(shù)后處理：

拔除鞘管止血術(shù)后監(jiān)測(cè)并發(fā)癥處理49成功的冠狀動(dòng)脈造影檢查取決于規(guī)范的手術(shù)過(guò)術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、心率和心電圖血常規(guī)腎功能50術(shù)后監(jiān)測(cè)50血壓、心率和心電圖術(shù)后血壓變化：術(shù)后1小時(shí)血壓升高，3小時(shí)血壓下降可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血、休克等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀況

5151術(shù)后低血壓的常見原因：術(shù)前過(guò)度禁食神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能障礙：如血管迷走反射、疼痛源性休克出血：如消化道出血、腹膜后血腫（股靜脈穿刺）心包填塞52術(shù)后低血壓的常見原因：52術(shù)后低血壓的預(yù)防和處理：避免過(guò)度禁食、水嚴(yán)密觀察病情，注意生命體征變化術(shù)后常規(guī)檢查血象，必要時(shí)檢查腹部B超，心臟彩超等。對(duì)癥處理53術(shù)后低血壓的預(yù)防和處理：53術(shù)后高血壓的常見原因：精神緊張，手術(shù)應(yīng)激，激活RAS系統(tǒng)原有高血壓未有效控制54術(shù)后高血壓的常見原因：54術(shù)后高血壓的預(yù)防和處理：對(duì)于精神過(guò)度緊張者，術(shù)前鎮(zhèn)靜處理術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，避免惡性腦血管事件的發(fā)生55術(shù)后高血壓的預(yù)防和處理：55血常規(guī)：失血感染：尤其使用縫合器者血小板減少56血常規(guī)：56肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）

HIT分型：Ⅰ;Ⅱ

發(fā)生率：1%-4%，合并血栓形成死亡率30%-40%

臨床表現(xiàn)：肝素治療后的5～14d

血栓栓塞/出血血小板計(jì)數(shù)通常低于50-70╳109/L,或下降超過(guò)50%

57肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）57肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）

HIT分型：Ⅰ;Ⅱ

發(fā)生率：1%-4%，合并血栓形成死亡率30%-40%

臨床表現(xiàn)：肝素治療后的5～14d

血栓栓塞/出血血小板計(jì)數(shù)通常低于50-70╳109/L,或下降超過(guò)50%58肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）HIT分型：Ⅰ;Ⅱ58肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）鑒別診斷：其他出血并發(fā)癥：全血減少血栓性血小板減少性紫癜(TTP)

其他原因所致血小板減少59肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）59肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）處理策略：立即停用肝素，血小板通常在停用肝素后24-48小時(shí)開始增加，在4-5天內(nèi)增至100╳109/L

[1]

不可以低分子肝素替代普通肝素[2][1]EurJCardiothoracSurg,2005,27:138-149[2]Chest

2004Sep;126(3Suppl):311S-37S.60肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）[1]EurJCardi肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）處理策略：糖皮質(zhì)激素：一線用藥，不能縮短病程，通過(guò)減低血管脆性而緩解出血癥狀.Hematology,2004;390-406.61肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）.Hematology,肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）處理策略：輸注血小板：重型血小板減少癥/以出血為主要表現(xiàn).Hematology,2004;390-406.62肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）.Hematology,肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）預(yù)防策略：監(jiān)測(cè)血小板：僅使用低分子肝素者，不需監(jiān)測(cè)使用治療劑量肝素者，每隔一天監(jiān)測(cè)一次至第十四天近三個(gè)月內(nèi)使用過(guò)肝素或剛開始使用肝素或低分子肝素者，使用肝素24小時(shí)內(nèi)復(fù)查血小板.Hematology,2004;390-406.63肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）.Hematology,當(dāng)代心臟介入的特點(diǎn)更多高齡患者更多復(fù)雜冠脈病變性能良好的導(dǎo)管,球囊,導(dǎo)絲及支架新開發(fā)的抗凝及抗血小板藥物對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高成功率更高,并發(fā)癥發(fā)生率更低但心臟介入治療從來(lái)就不是絕對(duì)安全的!64當(dāng)代心臟介入的特點(diǎn)更多高齡患者但心臟介入治療從來(lái)就不是絕對(duì)安出現(xiàn)并發(fā)癥的三要素術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)合并的疾病病變復(fù)雜性并發(fā)癥65出現(xiàn)并發(fā)癥的三要素術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)合并的疾病病變復(fù)雜性并發(fā)癥65手術(shù)者的因素決策與判斷錯(cuò)誤器械選擇不當(dāng)操作粗暴66手術(shù)者的因素決策與判斷錯(cuò)誤66ACC/AHA:專家共識(shí)術(shù)者獨(dú)立操作75例/年導(dǎo)管室手術(shù)例數(shù)>400例導(dǎo)管室主任有>500例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)ACC/AHA:導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)200167ACC/AHA:專家共識(shí)術(shù)者ACC/AHA:導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)專冠脈造影的并發(fā)癥死亡：最嚴(yán)重的并發(fā)癥。0.03-0.08%。心律失常：一過(guò)性。室顫最嚴(yán)重，0-5%。AMI局部出血和血腫血管迷走反射重要臟器栓塞、PE假性動(dòng)脈瘤其他：導(dǎo)管打結(jié)或斷裂、感染等。68冠脈造影的并發(fā)癥死亡：最嚴(yán)重的并發(fā)癥。0.03-0.08%。心臟介入并發(fā)癥分類死亡(0.5-1.4%)心肌梗死(1-3%)CABG(包括擇期/急診/緊急)(0.2-3%)腦卒中(0.5%)血管穿刺部位并發(fā)癥(1-3%)(出血、閉塞、夾層、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈漏)造影劑腎病ACC/AHAPCI指南200169心臟介入并發(fā)癥分類死亡(0.5-1.4%)ACC/AHAX線對(duì)比劑及其臨床應(yīng)用心血管造影和介入治療必備條件心血管造影機(jī)檢查和介入治療器械和器材其他附屬設(shè)備（電生理議、高壓注射器等）技術(shù)X線成像原理－密度成像天然對(duì)比人工對(duì)比－對(duì)比劑（Contrastmedium)70X線對(duì)比劑及其臨床應(yīng)用心血管造影和介入治療必備條件X線成像原理想對(duì)比劑無(wú)毒性、易排泄含碘量高，密度高，顯影好低粘稠度，低滲透壓理化性穩(wěn)定，不易分解，使用保存方便價(jià)格低廉71理想對(duì)比劑無(wú)毒性、易排泄71對(duì)比劑的發(fā)展史1895年，倫琴發(fā)現(xiàn)X線第二年，離體手注入對(duì)比劑顯示手血管上個(gè)世紀(jì)20～40年代結(jié)節(jié)性甲狀腺腫服用碘劑----腎盂顯影碘化鈉、碘化鉀開始人體應(yīng)用----毒性1953年，德國(guó)先靈公司開發(fā)第一代對(duì)比劑泛影葡胺（Renografin)----離子型1973年，挪威奈可明公司－－第一代非離子對(duì)比劑歐乃派克（Omipague)72對(duì)比劑的發(fā)展史1895年，倫琴發(fā)現(xiàn)X線72目前常用的對(duì)比劑第一代（高滲、離子型單體）：滲透壓：1900-1500mOsm/kg/H2O?；静挥?。第二代（低滲、非離子型單體）：碘海醇、碘帕醇等。（低滲、離子型二聚體）碘克酸。滲透壓：800-600mOsm/kg/H2O。第三代（等滲、非離子型二聚體）：碘克沙醇。滲透壓：290mOsm/kg/H2O。

73目前常用的對(duì)比劑第一代（高滲、離子型單體）：滲透壓：1900造影劑反應(yīng)的類型

過(guò)敏反應(yīng)是機(jī)體受至敏物質(zhì)刺激后引起的病理性抗原抗體反應(yīng)，其發(fā)生與使用劑量無(wú)關(guān)，即使過(guò)敏試驗(yàn)劑量也可出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)。

毒性反應(yīng)主要由造影劑的高滲透性、電荷和粘滯性引起，與造影劑劑量正相關(guān)。74造影劑反應(yīng)的類型過(guò)敏反應(yīng)74碘對(duì)比劑使用的基本原則-禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：

有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者不能使用含碘對(duì)比劑。2010年中國(guó)冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專家共識(shí)75碘對(duì)比劑使用的基本原則-禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：2010年中國(guó)冠心碘對(duì)比劑使用的基本原則-禁忌癥慎用對(duì)比劑的情況：肺及心臟疾病：肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。建議使用等滲或低滲對(duì)比劑。避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用。分泌兒茶酚胺類的腫瘤。妊娠和哺乳期的婦女。骨髓瘤或副球蛋白血癥。重癥肌無(wú)力。高胱胺尿酸。有含碘藥物或食物過(guò)敏史。

2010年中國(guó)冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專家共識(shí)76碘對(duì)比劑使用的基本原則-禁忌癥慎用對(duì)比劑的情況：2010年中碘對(duì)比劑使用的基本原則碘過(guò)敏試驗(yàn)沒有預(yù)測(cè)不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)的價(jià)值，甚至還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2005年《臨床用藥須知》已將碘過(guò)敏試驗(yàn)內(nèi)容刪除。不建議做碘過(guò)敏試驗(yàn)。2010年中國(guó)冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專家共識(shí)77碘對(duì)比劑使用的基本原則碘過(guò)敏試驗(yàn)沒有預(yù)測(cè)不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)的價(jià)值，X線對(duì)比劑的一般用藥原則恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥嚴(yán)格的病人篩選坦誠(chéng)全面的病人預(yù)知適宜的預(yù)防給藥謹(jǐn)慎地注射對(duì)比劑專業(yè)及時(shí)的搶救治療78X線對(duì)比劑的一般用藥原則恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥78對(duì)比劑不良反應(yīng)的類型及機(jī)理物理化學(xué)反映（劑量相關(guān)反應(yīng)）可預(yù)見滲透壓水溶性電荷粘稠度化學(xué)毒性惡心，嘔吐面色潮紅，發(fā)熱等類過(guò)敏反應(yīng)（非劑量相關(guān)反應(yīng)）不可預(yù)見細(xì)胞介質(zhì)釋放，抗原抗體反映激活補(bǔ)體－凝血－纖溶－激肽系統(tǒng)精神性反映（尚無(wú)定論）蕁麻疹，呼吸困難喉頭水腫等79對(duì)比劑不良反應(yīng)的類型及機(jī)理物理化學(xué)反映（劑量相關(guān)反應(yīng)）可預(yù)見不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間使用非離子型造影劑5276例未記錄14.4%注射5分鐘外16.0%注射5分鐘內(nèi)22.2%注射時(shí)47.3%注射時(shí)48.7%注射5分鐘外15.3%注射5分鐘內(nèi)21.6%未記錄14.4%使用離子型造影劑21428例80不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間使用非離子型造影劑未記錄14.4%注射5分背景資料的研究副反應(yīng)與以往造影史的關(guān)系以往作過(guò)造影以往未作過(guò)造影重度副反應(yīng)的發(fā)生率*重度副反應(yīng)包括前指嚴(yán)重及非常嚴(yán)重不良反應(yīng)有不良反應(yīng)史無(wú)不良反應(yīng)史0.73%0.18%0.13%0.03%0.26%0.04%有不良反應(yīng)史無(wú)不良反應(yīng)史離子型造影劑非離子型造影劑81背景資料的研究副反應(yīng)與以往造影史的關(guān)系過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

輕度過(guò)敏反映惡心、嘔吐、輕度蕁麻疹中度過(guò)敏反應(yīng)聲門水腫、支氣管痙攣、重度蕁麻疹 重度過(guò)敏反應(yīng)急性血壓下降、循環(huán)衰竭、肺水腫、急性昏迷、心跳呼吸停止82過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)輕度過(guò)敏反映82過(guò)敏反應(yīng)的處理

保持呼吸道順暢：如喉頭水腫、應(yīng)立即插管、水腫嚴(yán)重時(shí)，及時(shí)氣管切開。吸氧抗組胺藥物：注意宜同時(shí)使用H1和H2受體拮抗劑，如苯海拉明及西米替丁。支氣管擴(kuò)張藥：如氨茶堿等皮質(zhì)類固醇休克的對(duì)癥處理83過(guò)敏反應(yīng)的處理 保持呼吸道順暢：如喉頭水腫、應(yīng)立即插管、水高危人群及其注意事項(xiàng)過(guò)敏體質(zhì)或有藥物過(guò)敏史腎功能不全心功能不全哮喘、蕁麻疹史年齡其他：糖尿病、肺心病、肝功能不全、中風(fēng)和甲狀腺疾病等84高危人群及其注意事項(xiàng)過(guò)敏體質(zhì)或有藥物過(guò)敏史84冠脈造影中造影劑的常見不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)蕁麻疹、瘙癢、皮疹、支氣管痙攣。心臟毒性反應(yīng)低血壓、左室舒末壓增高、緩慢性心律失常（竇房和/或房室阻滯）快速性心律失常（室速/室顫）。其他毒性反應(yīng)疼痛/發(fā)熱；惡心/嘔吐；神經(jīng)及泌尿系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。心血管系統(tǒng)的其他不良反應(yīng)肺水腫、充血性心衰、休克等。85冠脈造影中造影劑的常見不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)85心臟毒性反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施術(shù)中心電及血壓監(jiān)護(hù)，有助于及早期識(shí)別嚴(yán)重心律失常及循環(huán)異常，并指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)不同心律失常給于不同處理。對(duì)室顫和心室停搏應(yīng)立即常規(guī)進(jìn)行心臟復(fù)蘇。對(duì)造影劑不良反應(yīng)所引起的心衰、肺水腫、休克的處理基本與原疾病的處理方法相同。86心臟毒性反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施術(shù)中心電及血壓監(jiān)護(hù)，有助于及早期識(shí)別對(duì)比劑用量及注意事項(xiàng)達(dá)到診斷的最小劑量冠狀動(dòng)脈造影3～5ml/次原則病人安全第一腎功能不全、心功能不全更要慎重87對(duì)比劑用量及注意事項(xiàng)達(dá)到診斷的最小劑量87造影劑腎病的定義造影劑腎病（Contrast-inducednephropathy，CIN)

指用碘造影劑后所引起的急性腎功能損害。通常以血清肌酐（Scr）比造影前升高25%或Scr絕對(duì)值增加0.5mg/dl為標(biāo)準(zhǔn)。CIN已成為藥物性急性腎功能衰竭的第二大病因（第一位為氨基苷抗生素）。隨多數(shù)病人腎功能可在7-10天左右恢復(fù)，但仍有25%-30%的病人遺留不同程度的腎功能不全。88造影劑腎病的定義造影劑腎病（Contrast-induce造影劑腎病的危險(xiǎn)因素慢性腎功能不全糖尿病高血壓充血性心力衰竭高齡低血容量PCI相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定大劑量的造影劑藥物的相互影響(阿司匹林,ACEI等)造影劑腎病:Cr水平較術(shù)前升高25%或絕對(duì)值增加>0.5mg/dl90%的造影劑腎病出現(xiàn)于慢性腎功能不全患者89造影劑腎病的危險(xiǎn)因素慢性腎功能不全造影劑腎病CIN的發(fā)生和機(jī)制考慮與下列因素有關(guān)：腎缺血：注射造影劑后，血漿滲透壓升高，引起一過(guò)性血管擴(kuò)張，隨即通過(guò)腎素一血管緊張素系統(tǒng)引發(fā)血管收縮，加之造影劑引發(fā)的滲透性利尿使血容量減少，共同造成腎灌注的減少。腎小管損傷：高滲造影劑致腎小管上皮細(xì)胞脫水受損，且由于造影劑含電解質(zhì)較多，可與Tamm-Horsfall蛋白互相作用形成管型，造成腎小管阻塞。直接毒性作用：造影劑可致腎小管上皮細(xì)胞壞死，溶酶體增多，可直接誘導(dǎo)腎小管細(xì)胞凋亡。90CIN的發(fā)生和機(jī)制考慮與下列因素有關(guān)：902007年《歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南》英國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦2009年《對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí)》2010年《中國(guó)冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專家共識(shí)》如果不能口服補(bǔ)液進(jìn)行水化，應(yīng)在造影前6-12h，給藥后4-12h水化。以0.9%的生理鹽水100ml/h（1.0-1.5ml/kg/h)。保持尿量75-125ml/h。停用雙胍類降糖藥48小時(shí)。預(yù)防性水化91預(yù)防性水化91減少造影劑用量可降低造影劑腎病發(fā)病率，用量<2ml/kg相對(duì)安全，但即便用量?jī)H20-30ml，仍有發(fā)生造影劑腎病的可能。因此造影劑用量與造影劑腎病發(fā)病率之間并不存在線性關(guān)系，而是一種閾值關(guān)系。Cigarroa等提出造影劑用量的計(jì)算公式：

對(duì)比劑用量＝[5ml×體重kg)]/Cr(mg/dl)，最大用量不得超過(guò)300ml?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)超過(guò)閾值用量的人群中造影劑腎病發(fā)病率為21-37%，未超過(guò)閾值人群中僅為0-2%。

預(yù)防與治療--合理選擇對(duì)比劑92

預(yù)防與治療--合理選擇對(duì)比劑92對(duì)比劑腎病的預(yù)防

-術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素CRF是引起造影劑腎病的最危險(xiǎn)因素：

Bcr1.2~2.9mg/dl，造影劑腎病發(fā)生率4%~20%；Bcr1.5~6.8mg/dl，造影劑腎病發(fā)生率8%~92%；造影劑用量是引起造影劑腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；一次用量＜70ml可減少其風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病；其它血容量不足、中重度充血性心衰、高齡男性及肝硬化等

93對(duì)比劑腎病的預(yù)防

PCI時(shí)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素高齡女性患者糖尿病既往心肌梗死左心功能不全或腎功能不全左主干病變,或等同左主干病變多支血管病變ACC/AHAPCI指南200194PCI時(shí)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素高齡ACC/AHAPCI指南20導(dǎo)致心肌梗死的原因急性血管閉塞邊支血管閉塞No-reflow或遠(yuǎn)端血管栓塞亞急性支架血栓

NSTEMI發(fā)生率約5-10%STEMI發(fā)生率約1-3%95導(dǎo)致心肌梗死的原因急性血管閉塞NSTEMI發(fā)生率約5-10預(yù)防心肌梗死并發(fā)癥處理冠狀動(dòng)脈夾層,防止急性閉塞保護(hù)邊支血管,必要時(shí)置入支架充分的抗血小板治療冠脈Denovo病變,IIb/IIIa抑制劑治療靜脈橋血管病變,遠(yuǎn)端保護(hù)裝置96預(yù)防心肌梗死并發(fā)癥處理冠狀動(dòng)脈夾層,防止急性閉塞96冠狀動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥血管夾層冠狀動(dòng)脈穿孔血管痙攣氣體栓塞急診CABG97冠狀動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥血管夾層97引起夾層的常見原因病變因素

鈣化,偏心,成角,長(zhǎng)病變,血管迂曲及復(fù)雜病變(ACC/AHA病變B型或C型)疾病因素

急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛器械因素

球囊或支架過(guò)大(球囊/動(dòng)脈直徑>1.2)Amplazt導(dǎo)管,硬導(dǎo)絲等操作因素

深置指引導(dǎo)管(deepseating)等98引起夾層的常見原因病變因素98置入支架后,遠(yuǎn)端血管夾層后果:形成支架血栓處理:重疊置入支架99置入支架后,遠(yuǎn)端血管夾層后果:處理:99冠脈夾層:NHLBI分型撕裂片位于血管內(nèi),很少或無(wú)造影劑滯留可見真假腔少許或無(wú)造影劑滯留造影劑滲至血管外并有造影劑滯留螺旋型夾層新出現(xiàn)的持續(xù)存在的充盈缺損遠(yuǎn)端血流緩慢血管接近閉塞100冠脈夾層:NHLBI分型撕裂片位于血管內(nèi),可見真假腔造影冠狀動(dòng)脈夾層可出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)心絞痛

ECG的ST段可出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化嚴(yán)重心律失常低血壓CardiovascularCollapse101冠狀動(dòng)脈夾層可出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)心絞痛101冠脈夾層的處理:置入支架支架時(shí)代,夾層后血管急性閉塞發(fā)生率<1%A與B型臨床過(guò)程良好,一般不會(huì)對(duì)手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生影響C～F型夾層可增加患者死亡率首選治療:確保導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi),置入支架!102冠脈夾層的處理:置入支架支架時(shí)代,夾層后血管急性閉塞發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔危險(xiǎn)因素發(fā)生率0.2～0.6%嚴(yán)重鈣化病變,迂曲病變硬的親水導(dǎo)絲切割球囊直徑過(guò)大的球囊,或球囊破裂(特別是針孔樣破裂)應(yīng)用旋磨,旋切,激光等消除冠脈斑塊器械103冠狀動(dòng)脈穿孔危險(xiǎn)因素發(fā)生率0.2～0.6%103冠脈穿孔:Ellis分型管腔外龕影無(wú)造影劑外滲心肌染色無(wú)造影劑外滲造影劑直接外滲至心包心室,冠狀竇或其它解剖心腔104冠脈穿孔:Ellis分型管腔外龕影心肌染色造影劑直接外滲至前降支中遠(yuǎn)段III型穿孔105前降支中遠(yuǎn)段III型穿孔105A.前降支近端支架再狹窄B.3.25mm切割球囊8atm擴(kuò)張后C.4天后冠脈穿孔D.3.0mm球囊4atm擴(kuò)張20min后切割球囊致遲發(fā)冠脈穿孔CDMarouTetal.CathetCardiovascIntervent2002;57:529–531.106A.前降支近端支架再狹窄B.3.25mm切割球囊8atm擴(kuò)張相關(guān)研究:III型穿孔后果最為嚴(yán)重研究者穿孔類型(n)心包填塞心梗急診搭橋死亡Ellis,etalI(13)8%015%0II(31)13%13%10%0III(16)63%51%63%19%IIICS(2)0000Ajluni,etalI或II(17)6%29%24%6%III(10)20%30%60%20%Gruberg,etalI,II,III(88)31%35%39%10%Dipple,etal§I(0)--------II(19)5%--00III(14)43%--50%21%IIICS(2)0--00§超過(guò)60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制劑107相關(guān)研究:III型穿孔后果最為嚴(yán)重研究者穿孔類型(n)心包冠脈穿孔處理球囊低壓擴(kuò)張(>10分鐘)灌注球囊,改善穿孔遠(yuǎn)端血管供血必要時(shí)使用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)抗凝PTFE帶膜支架遠(yuǎn)端血管穿孔時(shí),可使用彈簧圈或注射凝血酶外科手術(shù)修補(bǔ)108冠脈穿孔處理球囊低壓擴(kuò)張(>10分鐘)108PTFE治療冠脈穿孔:院內(nèi)結(jié)果穿孔發(fā)生率為0.45%(49/10945)PTFE(N=12)Non-PTFE(N=17)P值非Q波心梗(%)0470.005Q波心梗(%)823.50.29心包填塞(%)882<0.001外科搭橋(%)1888<0.001死亡(%)18350.28C.BriguorietalCirculation2000109PTFE治療冠脈穿孔:院內(nèi)結(jié)果穿孔發(fā)生率為0.45%(49冠狀動(dòng)脈痙攣PCI器械相關(guān)冠脈痙攣

指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊或支架的機(jī)械刺激(發(fā)生率1-5%)

旋磨及激光等消斑操作(發(fā)生率1.26-36%)遠(yuǎn)端心外膜血管痙攣

冠脈內(nèi)推注硝酸甘油或持續(xù)靜脈滴注有效微血管床痙攣

硝酸甘油無(wú)效,可導(dǎo)致No-reflowPCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈痙攣

術(shù)后數(shù)月均可能發(fā)生血管痙攣,發(fā)生率約15-46%110冠狀動(dòng)脈痙攣PCI器械相關(guān)冠脈痙攣110冠脈痙攣處理冠脈內(nèi)注射硝酸甘油撤出相關(guān)介入器械

但導(dǎo)絲必須留在血管內(nèi),如果病變遠(yuǎn)端血管痙攣,可部分或全部撤出導(dǎo)絲冠脈內(nèi)注射鈣拮抗劑(異搏定或合貝爽)重復(fù)球囊低壓擴(kuò)張,必要時(shí)置入支架抗膽堿能治療必要時(shí)全身循環(huán)支持111冠脈痙攣處理冠脈內(nèi)注射硝酸甘油111Slow-flow與No-flow的可能機(jī)制嚴(yán)重的微血管痙攣纖維蛋白或血小板對(duì)遠(yuǎn)端血管微栓塞心肌組織水腫壓迫毛細(xì)血管腔心肌梗塞時(shí),再灌注損傷白細(xì)胞的激活及對(duì)血管的阻塞作用112Slow-flow與No-flow的可能機(jī)制嚴(yán)重的微血管Slow-flow的高危因素大隱靜脈橋血管血栓/急性心肌梗塞經(jīng)皮冠脈旋磨術(shù)(PTCRA)彌漫病變113Slow-flow的高危因素大隱靜脈橋血管113No-Reflow發(fā)生率PCI0.3%準(zhǔn)分子激光0.3%旋磨術(shù)7.7%血栓抽取旋切術(shù)4.5%定向旋切術(shù)1.7%114No-Reflow發(fā)生率PCI0.3%114No-Reflow:AMI患者長(zhǎng)期生存率的影響no-flow組=30Reflow組=90心臟事件:心性死亡,再發(fā)心梗,惡性心律失常及充血性心力衰竭No-Reflow:TIMI≤2級(jí)Reflow:TIMI=3級(jí)Morishimaetal,JAmCollCardiol2000;36:1202–9.115No-Reflow:AMI患者長(zhǎng)期生存率的影響no-flo

SVG血管:No-Reflow的不良后果SVG血管PCI時(shí)No-Reflow發(fā)生率高達(dá)15-30%!Abbo,Safianetal;AmJCardiol1995,75:778-782.116SVG血管:No-Reflow的不良后果SVG血管PCSlow-flow與No-flow的處理藥物治療

冠脈內(nèi)注射硝酸甘油溶栓藥物擴(kuò)張血管藥(腺苷,異搏定,合貝爽及罌粟堿等)

硝普鈉冠脈Denovo病變,使用血小板IIb/IIIa抑制劑橋血管病變,置入遠(yuǎn)端保護(hù)裝置必要時(shí)置入IABP117Slow-flow與No-flow的處理藥物治療117PCI后急診冠脈搭橋:法國(guó)多中心注冊(cè)急診搭橋發(fā)生率,n(%)88/27497(0.32%)急診搭橋原因(%)PTCA失敗47%因?qū)Ыz導(dǎo)致手術(shù)失敗3%指引導(dǎo)管損傷10%冠狀動(dòng)脈穿孔7%因支架原因手術(shù)失敗(支架血栓,脫載,冠脈夾層等)33%院內(nèi)不良事件發(fā)生率心肌梗塞25%死亡17%出血2%C.LoubeyreetalCathet.Cardiovasc.Intervent.48:441–448,1999.118PCI后急診冠脈搭橋:法國(guó)多中心注冊(cè)急診搭橋發(fā)生率,n血管穿刺部位并發(fā)癥血管并發(fā)癥發(fā)生率高Noto,.TJetal.Cathetherization1990:SACI.CathCardDiagn1991;24:75-83.119血管穿刺部位并發(fā)癥血管并發(fā)癥發(fā)生率高Noto,.TJet穿刺血管常見并發(fā)癥發(fā)生率感染性假性動(dòng)脈瘤感染動(dòng)靜脈漏出血?jiǎng)用}撕裂動(dòng)脈血栓栓塞假性動(dòng)脈瘤血腫RicciMAetalAmJSurg1994;167:375-378.120穿刺血管常見并發(fā)癥發(fā)生率感染性假性動(dòng)脈瘤感染動(dòng)靜脈漏出血?jiǎng)用}假性動(dòng)脈瘤處理:化學(xué)方法超聲引導(dǎo)下注射凝血酶2.物理方法超聲引導(dǎo)下局部壓迫3.介入方法置入彈簧圈4.外科手術(shù)修補(bǔ)121假性動(dòng)脈瘤處理:121血腫股動(dòng)脈夾層股動(dòng)脈血栓形成122血腫股動(dòng)脈夾層股動(dòng)脈血栓形成122術(shù)后處理血管迷走反射血管并發(fā)癥動(dòng)脈血栓形成靜脈血栓和急性肺栓塞123術(shù)后處理123血管并發(fā)癥出血和血腫髂、股動(dòng)脈夾層假性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺124血管并發(fā)癥124血管迷走反射發(fā)生率：1.92%短暫的，大多數(shù)為良性過(guò)程，多發(fā)生于穿刺和術(shù)后拔除鞘管后及按壓止血時(shí)機(jī)理：刺激因素（外傷、疼痛等）→皮層中樞和下丘腦→膽堿能植物神經(jīng)張力↑，小血管反射擴(kuò)張→血壓↓，心率↓125血管迷走反射125易發(fā)因素：禁食＞6h

精神過(guò)度緊張?zhí)弁醇訅哼^(guò)猛過(guò)大126易發(fā)因素：126防治措施：禁食4-6h

必要時(shí)局麻，避免疼痛壓迫止血前，保持靜脈通道壓力適當(dāng)

IliaR,CathetCardilvascDiagn,1997,40(3):336127防治措施：127出血和血腫發(fā)生率：嚴(yán)重者0.1%

處理：

少量出血或小血腫，不予特殊處理血腫太大伴失血過(guò)多引起血壓下降者，需重新包扎、補(bǔ)液低血壓伴下腹部腰腹部疼痛者，立即行腹部CT明確有無(wú)腹膜后血腫，如有則應(yīng)立即停用抗凝及抗血小板藥物，補(bǔ)液輸血，必要時(shí)請(qǐng)外科處理128128髂、股動(dòng)脈夾層預(yù)防及處理：

穿刺時(shí)刺入時(shí)可見噴射血流，而回撤時(shí)無(wú)血流，多為穿刺針刺入動(dòng)脈前壁夾層，與刺穿股動(dòng)脈相反，此時(shí)切忌實(shí)驗(yàn)性注射造影劑，以免夾層撕裂129129“試驗(yàn)”性造影130“試驗(yàn)”性造影130髂、股動(dòng)脈夾層預(yù)防及處理：

導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч茉偻扑瓦^(guò)程中如遇阻力，切忌“硬頂”，最好用超滑導(dǎo)絲髂、股動(dòng)脈夾層走行和動(dòng)脈血流方向相反，只需對(duì)癥止痛、降壓處理

131131假性動(dòng)脈瘤特點(diǎn)：

血管外存在一個(gè)或多個(gè)瘤腔，內(nèi)部有血液流動(dòng)，并經(jīng)過(guò)通道（瘤頸部）與動(dòng)脈相連，收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過(guò)瘤頸部流入瘤腔內(nèi)，舒張期血液回流到動(dòng)脈內(nèi)瘤壁的組成：瘤壁內(nèi)沒有動(dòng)脈組織，急性期為新鮮血腫，慢性期為機(jī)化血栓和纖維

132132假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率：冠脈造影0.8%，PCI1.6%

危險(xiǎn)因素：

與操作無(wú)關(guān)：高齡、肥胖、收縮壓過(guò)高、強(qiáng)化抗凝和纖溶治療、術(shù)后過(guò)早活動(dòng)

與操作相關(guān)：反復(fù)操作，穿刺部位偏低，動(dòng)脈鞘管型號(hào)過(guò)大（≥8F），壓迫止血不當(dāng)

133133假性動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)

部位：股動(dòng)脈，髂動(dòng)脈，橈動(dòng)脈（2%，后果嚴(yán)重）癥狀：局部疼痛，貧血，神經(jīng)功能障礙體征：波動(dòng)性腫塊，雙期血管雜音可與動(dòng)靜脈瘺并發(fā)，或并發(fā)感染和栓塞

134134假性動(dòng)脈瘤輔助檢查

彩色多普勒超聲：往復(fù)性血流信號(hào)

135135

136136假性動(dòng)脈瘤后果：

瘤體擴(kuò)大、破裂形成血栓壓迫鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)皮膚和皮下組織壞死顯著失血

137137假性動(dòng)脈瘤防治：

準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)，有效的壓迫止血和加壓包扎瘤體最大直徑<3.5cm，自發(fā)性血栓形成超聲指導(dǎo)下壓迫：探頭置于PSA頸部上方，持續(xù)壓迫

20~30分鐘緩慢減壓，彈力繃帶包扎12~24小時(shí)超聲引導(dǎo)下注射凝血酶

138138血管閉合裝置并發(fā)癥閉合失敗感染動(dòng)脈閉塞誤縫靜脈139血管閉合裝置并發(fā)癥閉合失敗139使用動(dòng)脈縫合器后常見的股動(dòng)脈閉塞140使用動(dòng)脈縫合器后140應(yīng)該避免這種情況!141應(yīng)該避免這種情況!141心臟介入治療前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者是否需心臟介入治療？術(shù)者是否能完成此次介入治療?142心臟介入治療前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者是否需心臟介入治療？142患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估患者的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

死亡或MACE發(fā)生率輕微并發(fā)癥發(fā)生率晚期發(fā)生死亡、心梗及TLR的發(fā)生率評(píng)估患者的相對(duì)危險(xiǎn)

與擇期CABG及藥物治療相比，PCI近期及晚期并發(fā)癥的發(fā)生率143患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估患者的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)143手術(shù)者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)者在醫(yī)院的聲望費(fèi)用優(yōu)惠工作合同公共關(guān)系144手術(shù)者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)者在醫(yī)院的聲望144謝謝！

2012-10

145謝謝！2012-10145

結(jié)束語(yǔ)謝謝大家聆聽！??！146

結(jié)束語(yǔ)謝謝大家聆聽?。?！14601冠造海洋101冠造海洋1冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略特殊類型病人冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備冠脈介入并發(fā)癥及處理

148冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史2最新01冠造海洋1課件最新01冠造海洋1課件最新01冠造海洋1課件最新01冠造海洋1課件最新01冠造海洋1課件最新01冠造海洋1課件冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

◎

1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部進(jìn)行主動(dòng)脈造影，無(wú)意中將造影劑直接注入右冠狀動(dòng)脈內(nèi)使其清晰顯影；

◎這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元。155冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)9MasonSones

（攝于1982年）156MasonSones（攝于1982年）10冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史

1966年Amplatz、1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。157冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史1966年Amplatz、19國(guó)際介入心臟病學(xué)的發(fā)展第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones

第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入術(shù)：1986年3月Puels等；158國(guó)際介入心臟病學(xué)的發(fā)展第一次選擇性冠脈造影：1959年，So中國(guó)介入心臟病學(xué)的發(fā)展

1951年開展右心導(dǎo)管檢查（黃宛、方圻和陳灝珠）；

1954年開展左心導(dǎo)管檢查；

1973年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影檢查；到2001年底全國(guó)112家醫(yī)院開展介入治療，完成PCI1,6345例，仍處在較低水平；2004年全國(guó)冠脈內(nèi)介入治療例數(shù)超過(guò)5萬(wàn)例；2009年22.3萬(wàn)；2010年28.5萬(wàn)；2011年33.3萬(wàn)159中國(guó)介入心臟病學(xué)的發(fā)展1951年開展右心導(dǎo)管檢查（黃宛、方冠脈造影的穿刺途徑股動(dòng)脈穿刺（最常用）；橈動(dòng)脈穿刺（逐漸增多）；目前橈動(dòng)脈為主160冠脈造影的穿刺途徑股動(dòng)脈穿刺（最常用）；14冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支161冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段Seldinger’s穿刺法162Seldinger’s穿刺法16經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺

1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影；

1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行PCI治療。163經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺17

目前，診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為心導(dǎo)管檢查術(shù)中一種既常用又安全的臨床檢查方法，是冠狀動(dòng)脈疾患明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)！然而，診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)也有其嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證；在評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要！

Preparationforcoronaryangiography164目前，診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為心導(dǎo)冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥和禁忌癥

16519一、以確定冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的：不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包括胃、食道及膽囊等所致癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；有典型的缺血性心絞痛癥狀，無(wú)創(chuàng)性檢查如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；無(wú)創(chuàng)性檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無(wú)臨床癥狀者；不明原因的心律失常，如惡性室性心律失常或新發(fā)傳導(dǎo)阻滯；不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，進(jìn)行鑒別；

冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證166一、以確定冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的：冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證20冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；無(wú)癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)保需要；167冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或二、非冠狀動(dòng)脈病變-如先天性心臟病和瓣膜病等重大手術(shù)前，易合并冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)：風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年齡>40歲或有胸疼；老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；心室壁瘤手術(shù)前；特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄術(shù)前；先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動(dòng)脈畸形者；其它非心血管疾病、腫瘤或胸腹部大手術(shù)前須排外冠狀動(dòng)脈病變，了解冠狀動(dòng)脈病變情況以及評(píng)價(jià)左心室功能。冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證168二、非冠狀動(dòng)脈病變-如先天性心臟病和瓣膜病等重大手術(shù)前，易合冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證三、以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目的穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；不穩(wěn)定型心絞痛；原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)；

169冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證三、以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證急性心肌梗死：以下情況可行急診冠脈造影：發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期；

170冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證急性心肌梗死：以下情況可行急診冠脈造影

陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無(wú)效。OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無(wú)創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無(wú)關(guān)的缺血改變者；OMI為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證171陳舊性心肌梗死（OMI）冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證25其它：

高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓導(dǎo)致心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動(dòng)脈疾患及選擇治療方案時(shí)。

冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證172冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證26冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥碘過(guò)敏或造影劑過(guò)敏；有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動(dòng)過(guò)速等；未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴(yán)重的肝腎功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者病人身體狀況不能接受和耐受該項(xiàng)檢查者發(fā)熱及重度感染性疾病其它原因

173冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥碘過(guò)敏或造影劑過(guò)敏；27

目前，在臨床實(shí)際操作中冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥是相對(duì)的，只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，某些病人如碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性、心律失常等也可行冠狀動(dòng)脈造影，甚至由于心臟原因而危及病人生命急需行冠狀動(dòng)脈造影，無(wú)需考慮其禁忌癥。

冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥174目前，在臨床實(shí)際操作中冠狀動(dòng)脈造影禁冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略術(shù)前必需設(shè)備和藥品：

放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護(hù)系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng)臨時(shí)人工心臟起搏器：

特別術(shù)前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準(zhǔn)備心臟臨時(shí)起搏器。急救設(shè)備：

除顫器，術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)；呼吸復(fù)蘇設(shè)備；供氧系統(tǒng)；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置和導(dǎo)管；175冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略術(shù)前必需設(shè)備和藥品：2冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略各種藥品和輸液泵搶救藥品：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、阿拉明、山梗茶堿、可拉明、2%利多卡因、0.5%阿托品、西地蘭、地塞米松、心律平、異搏定、嗎啡、硝酸酯等；麻醉藥：1%利多卡因、2%普魯卡因；抗凝藥：普通肝素、低分子肝素；造影劑：優(yōu)維顯、歐耐派克、威氏派克；其它：0.9%氯化鈉、5％葡萄糖。

176冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略各種藥品和輸液泵30工作人員至少5名工作人員即術(shù)者和助手各1名、護(hù)士1名、心電監(jiān)護(hù)1名、放射線技術(shù)員1名，需要全麻時(shí)，臨時(shí)配麻醉師1名。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略177冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略31完善術(shù)前各種輔助檢查：血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化全項(xiàng)了解肝功能、腎功能、血糖及電解質(zhì)；測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度；免疫：乙肝五項(xiàng);HCV-IgG;HIV;

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略178完善術(shù)前各種輔助檢查：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略32簽訂術(shù)前協(xié)議書

向病人及其家屬講明冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)的必要性、手術(shù)方法及操作過(guò)程，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的意外情況、并發(fā)癥及危險(xiǎn)性。病人家屬表示理解，同意手術(shù)后在協(xié)議書上簽字。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略179簽訂術(shù)前協(xié)議書冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略33術(shù)前討論

依據(jù)病人臨床和輔助檢查結(jié)果，對(duì)冠脈病變作出評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)造影劑的選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問(wèn)題及術(shù)前藥物準(zhǔn)備等予以評(píng)估和落實(shí)。術(shù)前行碘過(guò)敏試驗(yàn)

術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病人過(guò)敏史包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過(guò)敏史、皮膚過(guò)敏及支氣管哮喘等病史準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥

抗血小板藥物和抗凝藥物：波立維、抵克力得、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（欣維寧）、肝素、低分子肝素等。預(yù)防血管痙攣如橈動(dòng)脈痙攣藥物鈣離子拮抗劑如異搏定必要時(shí)術(shù)前給予病人H2受體拮抗劑7、

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略180術(shù)前討論冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略342007年ACC/AHA/SCAI指南—

行PCI術(shù)前推薦術(shù)前長(zhǎng)期服用ASA者：應(yīng)給與75-325mg。術(shù)前未長(zhǎng)期服用者：術(shù)前至少2小時(shí)（最好24h內(nèi)）給與ASA300-325mg。術(shù)后應(yīng)給與162-325mg。植入DES的患者持續(xù)至少3月，然后長(zhǎng)期口服75-162mg。1812007年ACC/AHA/SCAI指南—

行PCI術(shù)前推薦2011-2012年中國(guó)PCI指南ACS患者初診首次負(fù)荷量ASA100-300mg。所有ACS患者藥物治療首次負(fù)荷量氯吡格雷300mg-600mg，維持量75mg/天。替格瑞洛負(fù)荷量180mg,維持量90mg2/日普拉格雷負(fù)荷量60mg,維持量10mg2/日STEMI患者已行溶栓治療者，＜75歲可負(fù)荷量氯吡格雷300mg，＞75歲以上不予負(fù)荷量。長(zhǎng)期ASA75-150mg/天，氯吡格雷75mg/天。1822011-2012年中國(guó)PCI指南ACS患者初診首次負(fù)荷量術(shù)前檢查股動(dòng)脈、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)；術(shù)前一日行雙側(cè)腹股溝和會(huì)陰部備皮情況，以助手術(shù)并與術(shù)后對(duì)照經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者行ELLEN試驗(yàn)；術(shù)前6小時(shí)禁食水，但常規(guī)口服藥可以服用。在某些情況下如夏季病人出汗較多、糖尿病病人等，禁食水只是相對(duì)的，術(shù)前應(yīng)糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，血壓穩(wěn)定。對(duì)既往有過(guò)敏史者、碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性、心功能差及腎功能受損者：選用非離子型造影劑；術(shù)前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mgiv；盡量減少造影劑用量。

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略183冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略37對(duì)于糖尿病病人應(yīng)控制血糖，慎用二甲雙胍；疑有冠狀動(dòng)脈痙攣者，術(shù)前2－3天服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯類藥物；向病人介紹冠脈造影檢查大致過(guò)程、有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術(shù)；詳細(xì)了解病人病情，術(shù)前初步預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈的病變情況，以幫助術(shù)中選擇投照體位；對(duì)于精神緊張者，術(shù)前給予少量鎮(zhèn)靜劑如安定等；術(shù)前囑病人行平臥位排尿訓(xùn)練；訓(xùn)練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動(dòng)作。

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和策略184對(duì)于糖尿病病人應(yīng)控制血糖，慎用二甲雙胍；冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備

Preparationforcoronaryangiographyinsomediseases

特殊類型病人冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備18539對(duì)于大部分心功能不全的病人，在心衰控制穩(wěn)定期可接受冠狀動(dòng)脈造影檢查或治療的，對(duì)了解病情和改善心功能狀況具有重要