PAGE授課教案課程名稱內(nèi)科學(xué)年級(jí)20級(jí)授課專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教師職稱授課方式大課學(xué)時(shí)2題目章節(jié)中毒總論教材名稱內(nèi)科學(xué)作者葉任高陸再英出版社人民衛(wèi)生出版社版次第六版教學(xué)目的要求1.掌握中毒的主要發(fā)病機(jī)制、診斷方法及治療原則；2.熟悉中毒的臨床表現(xiàn)和急性中毒的治療；3.了解中毒的原因以及一些常見中毒的診治要點(diǎn)。教學(xué)難點(diǎn)中毒的主要發(fā)病機(jī)制教學(xué)重點(diǎn)掌握中毒的主要診斷方法及治療原則外語要求否教學(xué)方法手段大課參考資料《中毒手冊(cè)》教研室意見同意通過教學(xué)組長(zhǎng)：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配一、概述中毒：指有毒的化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生損害的全身性疾病毒物：指引起中毒的化學(xué)物質(zhì)中毒分為急性中毒和慢性中毒二、病因1．職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、運(yùn)輸、使用過程中2．生活性中毒：誤服、自殺三、中毒機(jī)制1．毒物種類局部刺激、腐蝕作用：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿缺氧：如一氧化碳（煤氣）形成碳氧血紅蛋白亞硝酸鹽形成高鐵血紅蛋白硫化氫形成硫化血紅蛋白、抑制細(xì)胞色素氧化酶氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶麻醉作用：如吸入性麻醉藥、有機(jī)溶劑、鎮(zhèn)靜催眠藥抑制酶的活性有機(jī)磷殺蟲藥抑制膽堿酯酶氰化物、硫化氫抑制細(xì)胞色素氧化酶重金屬抑制含巰基的酶干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能：四氯化碳導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死白草枯導(dǎo)致肺纖維化受體的競(jìng)爭(zhēng)：阿托品作用于毒蕈堿受體箭毒作用于乙酰膽堿受體腎上腺素、心得安作用于心臟β受體2．影響毒物作用的因素毒物的理化特性個(gè)體的易感性3．毒物的吸收、代謝和排出吸收途徑：呼吸道、消化道、皮膚粘膜解毒器官（代謝）：肝臟毒物的排出：腎臟大多數(shù)毒物從腎臟排出呼吸道一氧化碳、酒精等消化道重金屬皮膚、乳汁四、臨床表現(xiàn)急性中毒1．皮膚粘膜表現(xiàn)皮膚、粘膜的灼傷：見于腐蝕性毒物，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿發(fā)紺：麻醉藥、有機(jī)溶劑抑制呼吸中樞，引起肺通氣不足有機(jī)磷殺蟲藥引起肺水腫亞硝酸鹽導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥3分鐘215分鐘20分鐘教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配黃疸：見于中毒性肝炎，如四氯化碳、毒蕈、魚膽中毒2．眼部表現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大：見于阿托品、莨菪堿類中毒瞳孔縮小：見于有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒視神經(jīng)炎：見于甲醇中毒3．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)昏迷：抑制CNS，如麻醉藥、有機(jī)溶劑、鎮(zhèn)靜催眠藥引起腦缺氧，如一氧化碳、硫化氫、氰化物等窒息性毒物譫妄：見于阿托品、乙醇、抗組胺藥中毒肌纖維顫動(dòng)：見于有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒驚厥：如窒息性毒物中毒癱瘓：如可溶性鋇鹽（如氯化鋇）、三氧化二砷（砒霜）精神失常：如酒精、阿托品、抗組胺藥、一氧化碳等中毒4．呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸氣味：酒精中毒酒味有機(jī)磷殺蟲藥中毒大蒜味苯酚、來蘇苯酚味呼吸加快：出現(xiàn)肺水腫、酸中毒時(shí)呼吸減慢：如麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、嗎啡中毒肺水腫：刺激性氣體、有機(jī)磷殺蟲藥中毒5．循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心律失常：洋地黃、夾竹桃、烏頭、蟾蜍中毒引起迷走神經(jīng)過度興奮擬腎上腺素藥、三環(huán)類抗抑郁藥興奮交感神經(jīng)心臟驟停：直接作用于心肌的毒物，如洋地黃、氨茶堿窒息性毒物引起急性缺氧導(dǎo)致低鉀血癥的毒物，如可溶性鋇鹽、排鉀利尿劑休克：重度中毒常常出現(xiàn)休克，原因有血容量不足、心肌損傷6．泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)急性腎衰竭引起急性腎小管壞死，如毒蕈、魚膽、氨基糖甙類抗生素引起腎小管堵塞，如磺胺類藥物各種原因的休克導(dǎo)致腎缺血7．血液系統(tǒng)表現(xiàn)溶血性貧血，如砷化氫中毒白細(xì)胞減少或再障，如苯、氯霉素、抗腫瘤藥中毒血液凝固障礙，如肝素、雙香豆素、敵鼠、蛇毒等8．發(fā)熱慢性中毒1．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：慢性鉛中毒癡呆、周圍神經(jīng)病2．血液系統(tǒng)表現(xiàn)：慢性苯中毒白細(xì)胞減少、再障3．骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)：氟中毒氟骨病教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配五、診斷中毒的診斷主要依靠毒物接觸史和臨床表現(xiàn)，條件許可的可行毒物分析毒物接觸史患者自己提供家屬或現(xiàn)場(chǎng)目擊者提供毒物的證據(jù)如藥瓶、藥袋等職業(yè)史及防護(hù)措施臨床表現(xiàn)對(duì)突然出現(xiàn)的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明者，要考慮急性中毒對(duì)不明原因的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)病、肝病患者，要考慮慢性中毒毒物分析留取剩余的毒物、嘔吐物、排泄物、血液標(biāo)本，作毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)六、治療治療原則：立即終止與毒物的接觸清除體內(nèi)尚未吸收的毒物促進(jìn)已吸收毒物的排出特效解毒藥的應(yīng)用積極對(duì)癥治療1．立即終止接觸毒物毒物由呼吸道或皮膚侵入者，將病人抬離現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)到空氣新鮮的地方脫去被污染的衣服清除皮膚及毛發(fā)上的毒物用大量肥皂水或清水清除眼內(nèi)的毒物用大量清水或NS清除傷口中的毒物對(duì)毒蛇咬傷應(yīng)清創(chuàng)，局部用1：5000高錳酸鉀溶液或2%過氧化氫溶液清洗經(jīng)口攝入的毒物，立即停止服用2．清除體內(nèi)尚未吸收的毒物清除胃腸道內(nèi)尚未吸收的毒物(1)催吐適應(yīng)證：口服中毒而神志清楚者禁忌證：昏迷患者，吞服腐蝕性毒物者方法：先飲溫水300-500ml，然后刺激咽后壁，誘發(fā)嘔吐。反復(fù)。(2)洗胃適應(yīng)證：口服中毒而服毒時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)者禁忌證：昏迷患者吞服腐蝕性毒物者有消化道活動(dòng)性出血者有肝硬化食道靜脈曲張者方法：患者取坐位或左側(cè)臥位，粗胃管插入胃內(nèi)，每次注入洗胃液200-250ml，然后吸出，如此反復(fù)進(jìn)行。洗胃液總量5-10L以上。洗胃液多用溫?zé)崆逅?0分鐘25分鐘教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配(3)導(dǎo)瀉洗胃后，灌入瀉藥以清除進(jìn)入腸道的毒物。常用鹽類瀉藥，如硫酸鈉、硫酸鎂，每次15g。(4)灌腸適應(yīng)證：口服中毒而服毒時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)者方法：1%溫肥皂水，高位灌腸，3．促進(jìn)已吸收毒物的排出(1)利尿，促進(jìn)毒物從尿中排出。大量補(bǔ)液增加尿量，應(yīng)用利尿劑如速尿，堿化尿液用碳酸氫鈉(2)吸氧或高壓氧倉療法可促進(jìn)一氧化碳的排出(3)透析療法有血液透析和腹膜透析。其適應(yīng)證有：水溶性毒物中毒，中毒時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)者，如巴比妥類、水楊酸類、甲醇、乙醇等，嚴(yán)重的中毒患者，或經(jīng)內(nèi)科治療病情進(jìn)行性惡化者，合并急性腎功能衰竭者(4)血液灌流對(duì)水溶性和脂溶性毒物均有良好的清除作用。(5)血漿置換4．特效解毒藥的應(yīng)用(1)金屬中毒解毒藥：依地酸二鈉鈣二巰丙醇二巰丙磺酸鈉二巰丁二鈉(2)高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍(lán)(3)氰化物中毒解毒藥：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法亞甲藍(lán)-硫代硫酸鈉療法(4)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥：阿托品、解磷定(5)中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥：納絡(luò)酮、氟馬西尼（安易醒）5．對(duì)癥治療低血壓、休克：補(bǔ)充血容量；應(yīng)用多巴胺等心臟驟停心肺復(fù)蘇中毒性腦?。好撍煼ǎ荒X復(fù)蘇；有抽搐者，給予苯妥英鈉高熱物理降溫、藥物降溫抗膽堿能綜合征見于阿托品、抗組胺藥、抗抑郁藥、毒蕈、顛茄等中毒?？山o予毒扁豆堿2mg，緩慢靜脈注射。器官功能衰竭教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配七、預(yù)防加強(qiáng)防毒宣傳加強(qiáng)毒物管理3分鐘小結(jié)1．中毒的定義2．毒物引起中毒的主要機(jī)理3．急性中毒的臨床表現(xiàn)4．中毒的主要診斷依據(jù)5．中毒的治療原則和常見中毒的特殊解毒治療思考題及預(yù)習(xí)1．如何診斷急性中毒？2．急性中毒的治療原則是什么？3．煤氣中毒患者如何治療？教案質(zhì)量評(píng)價(jià)表權(quán)重評(píng)估內(nèi)容權(quán)重A好1.0-0.9B較好0.89-C一般0.79-D差0.59-0100編寫認(rèn)真、教學(xué)態(tài)度端正10教學(xué)目的明確、概念清楚、內(nèi)容準(zhǔn)確20教學(xué)注意系統(tǒng)性及先進(jìn)性