呼吸系統(tǒng)疾病病人護理呼吸系統(tǒng)疾病病人護理呼吸系統(tǒng)疾病病人護理呼吸系統(tǒng)疾病病人護理呼吸系統(tǒng)疾病病人護理呼吸系統(tǒng)疾病病人護理第一節(jié)概述組成:呼吸系統(tǒng)為通氣和換氣器官，由呼吸道和肺組成。以環(huán)狀軟骨為界，把鼻、咽、喉稱為上呼吸道，氣管和各級支氣管稱為下呼吸道。功能：進行氣體交換，并具有防御、免疫、神經(jīng)內分泌及代謝功能。病因:以感染最常見，其它致病因素有大氣污染、吸煙、變態(tài)反應、創(chuàng)傷及腫瘤等。常見癥狀：咳嗽及咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難。2第一節(jié)概述組成:呼吸系統(tǒng)為通氣和換氣器官，由呼吸道和肺一、咳嗽及咳痰概念咳嗽是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內異物?？忍凳墙柚人詫夤?、支氣管內分泌物或肺泡內的滲出液從口腔排出體外的動作。3一、咳嗽及咳痰概念3【護理評估】（一）病史詳細詢問咳嗽的情況、年齡、病程長短、時間及規(guī)律、程度及音色、性質、伴隨癥狀？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結核等病史？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關的職業(yè)和環(huán)境因素？有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等？有無風濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉換酶抑制劑等4【護理評估】（一）病史4【護理評估】（二）身體評估1．咳嗽的性質干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結核初期。濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結核等。5【護理評估】（二）身體評估5【護理評估】（二）身體評估2．痰的性狀痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。白色黏痰：見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘。黃色膿性痰：提示呼吸道化膿性感染。血絲痰或血痰：見于肺結核、支氣管肺癌、肺梗死等；鐵銹色痰：見于肺炎球菌肺炎。粉紅色泡沫狀痰：見于肺水腫。惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。6【護理評估】（二）身體評估6【護理評估】（二）身體評估3．咳嗽的時間突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。長期反復發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。夜間或晨起時咳嗽加?。憾嘁娪诼灾夤苎?、支氣管擴張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結核；左心衰竭常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽。7【護理評估】（二）身體評估7【護理評估】（二）身體評估4．咳嗽的音色金屬音的咳嗽：見于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤?？人月曇羲粏。阂娪诤硌?、喉癌等。犬吠樣咳嗽：見于喉部疾病或氣管受壓。咳嗽聲音微弱：見于患者極度衰竭或聲帶麻痹者。8【護理評估】（二）身體評估8【護理評估】（二）身體評估5．伴隨癥狀咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等?？人园榘l(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血：支擴、肺結核、肺癌及二狹等?？人园榇罅磕撔蕴担撼Ｒ娪诜文撃[、支擴等?？人园樾赝矗悍窝?、肺結核、胸膜炎及氣胸等。9【護理評估】（二）身體評估9【護理評估】（三）輔助檢查血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、血氣分析及肺功能等各項檢查，有助于病因診斷及病情判斷。10【護理評估】（三）輔助檢查10【護理評估】（四）心理-社會資料頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。11【護理評估】（四）心理-社會資料11【護理診斷】清理呼吸道無效及痰液黏稠、胸痛、意識障礙導致咳嗽無效等有關有窒息的危險及呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙等有關焦慮及咳嗽劇烈影響休息、工作，久治不愈有關。12【護理診斷】12【護理措施】清理呼吸道無效（一）一般護理1．環(huán)境及體位保持室內空氣新鮮、流通、安靜，溫度在18℃～22℃，濕度在50%～60%，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。2．飲食護理高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500，以利于痰液的排出。13【護理措施】清理呼吸道無效13（二）病情觀察密切觀察咳嗽、咳痰的特點，詳細記錄痰液的顏色、量、性質，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液標本，及時送檢。14（二）病情觀察密切觀察咳嗽、咳痰的特點，詳細記【護理措施】（三）促進排痰的護理（1）指導病人有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸3～5s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出。15【護理措施】（三）促進排痰的護理15【護理措施】（三）促進排痰的護理（2）濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。16【護理措施】（三）促進排痰的護理16【護理措施】（三）促進排痰的護理（3）胸部叩擊：適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。病人取側臥位，護士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動氣道，同時鼓勵病人咳嗽。每次叩擊時間以5～15為宜，餐后2h至餐前30進行，以免誘發(fā)嘔吐。17【護理措施】（三）促進排痰的護理17【護理措施】（三）促進排痰的護理（4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴張、肺膿腫病人。（5）機械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰。18【護理措施】（三）促進排痰的護理18【護理措施】（四）心理護理幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關知識，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導病人家屬理解和滿足病人的心理需求，給予心理支持。19【護理措施】（四）心理護理19【護理措施】有窒息的危險減少窒息發(fā)生的危險病情觀察做好搶救準備20【護理措施】有窒息的危險20【護理評價】病人能否進行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少。21【護理評價】病人能否進行有效咳嗽，痰量是二、咯血咯血：指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。22二、咯血咯血：22【護理評估】（一）病史詳細詢問咯血開始時間、次數(shù)，咯血癥狀何時加重？病人有無肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌及肺炎等病史。？有無便秘、感染、情緒激動、過度疲勞等誘因。在我國，肺結核是引起咯血的最常見原因。23【護理評估】（一）病史23★咯血及嘔血的鑒別鑒別項目咯血嘔血病因肺結核、支氣管擴張、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變等出血前癥狀咽部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐等出血方式咯出嘔出血的顏色鮮紅棕黑色、暗紅色、有時鮮紅血內混有物泡沫痰食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無（咽下血液時可有）有，可呈柏油樣便持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀痰中帶血無痰24★咯血及嘔血的鑒別鑒別項目咯血【護理評估】（二）身體評估1．咯血程度小量咯血：24h咯血量在100以內。中等量咯血：24h咯血量100～500。大咯血：24h咯血量達500以上或一次咯血量達300以上，或不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者。25【護理評估】（二）身體評估25【護理評估】（二）身體評估2．伴隨癥狀伴發(fā)熱、膿痰：肺結核、肺炎、肺膿腫及支擴等。伴呼吸困難、胸痛：肺炎、肺結核、肺癌、肺梗死及二狹等。伴皮膚黏膜出血：鉤體病、流行性出血熱及血液病等。伴杵狀指：支擴、肺膿腫及肺癌等。26【護理評估】（二）身體評估26【護理評估】（二）身體評估3．窒息表現(xiàn)大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶氣促、喉部有痰鳴音及噴射性大咯血為窒息的先兆，應予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失提示窒息，應立即報告醫(yī)師配合搶救。27【護理評估】（二）身體評估27【護理評估】（三）心理-社會狀況大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產生極度恐懼心理。28【護理評估】（三）心理-社會狀況28【護理評估】（四）輔助檢查明確咯血的病因，需做X線、檢查，有助于確定病變部位；血常規(guī)檢查可了解有無貧血，提示有無并非感染。29【護理評估】（四）輔助檢查29【護理診斷】1．恐懼及突然咯血或咯血反復發(fā)作有關。2．有窒息的危險及大咯血引起氣道阻塞有關。3.有感染的危險及血液滯留在支氣管內有關30【護理診斷】1．恐懼及突然咯血或咯血反復發(fā)作有關。30【護理目標】病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。31【護理目標】病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情【護理措施】（一）恐懼大咯血病人異常緊張，護士應守在病人床旁，安慰病人，說明情緒放松有利于止血，囑病人大咯血時不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導致窒息。32【護理措施】（一）恐懼32【護理措施】（二）有窒息的危險1．休息及體位病室內保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動度。小量咯血者應靜臥休息。大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患側臥位或平臥位頭偏向一側，有利于健側肺通氣或防止窒息，對肺結核病人可防止病灶擴散。33【護理措施】（二）有窒息的危險33【護理措施】（二）有窒息的危險2．飲食護理大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量溫涼流質飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。3．病情觀察密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報告醫(yī)師協(xié)助搶救。34【護理措施】（二）有窒息的危險34【護理措施】（二）有窒息的危險4．窒息的搶救配合立即置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側，輕拍背部以利血塊排出。及時清除口腔、鼻腔內血塊，或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內抽吸，以清除呼吸道內的積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復者，應行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的發(fā)生。35【護理措施】（二）有窒息的危險35【護理措施】（二）有窒息的危險5．用藥護理使用垂體加壓素時要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。觀察有無惡心、排便感、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應。煩躁不安者，適當選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮5～10肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。劇烈咳嗽者，遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。36【護理措施】（二）有窒息的危險36【護理措施】（二）有窒息的危險6．心理護理37【護理措施】（二）有窒息的危險37【護理措施】（三)感染的危險及時清理呼吸道抗生素的使用38【護理措施】（三)感染的危險38【護理評價】病人咯血是否逐漸減少或消失，情緒是否穩(wěn)定。39【護理評價】39三、肺源性呼吸困難呼吸困難指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參及呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導致缺氧和二氧化碳潴留引起。40三、肺源性呼吸困難呼吸困難指病人主觀感覺空氣不足、呼【護理評估】(一)病史詳細詢問病人有無慢性阻塞性肺?。ǎ?、支氣管哮喘等病史。有無喉、氣管及支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。有無肺炎、肺結核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。41【護理評估】(一)病史41【護理評估】（二）身體評估1．肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著費力，吸氣時間明顯延長，重者有“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯下陷?？砂橛懈煽燃案哒{哮鳴音。病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。42【護理評估】（二）身體評估42吸氣性呼吸困難（三凹征）43吸氣性呼吸困難（三凹征）43【護理評估】（二）身體評估1．肺源性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。44【護理評估】（二）身體評估44【護理評估】（二）身體評估1．肺源性呼吸困難（3）混合性呼吸困難特點：吸氣及呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴呼吸音減弱或消失。病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙，見于重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等。45【護理評估】（二）身體評估45【護理評估】（二）身體評估2．呼吸困難的分度①輕度：能及同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺階，不能完成重體力活動。②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能及同年齡的健康人同樣地行走。③重度：說話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出活動?？杀憩F(xiàn)為端坐呼吸，即患者平臥時呼吸困難加重，坐起時呼吸困難減輕，而迫使患者采取坐位。46【護理評估】（二）身體評估46端坐呼吸47端坐呼吸47張口呼吸48張口呼吸48【護理評估】（二）身體評估3．伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。呼吸困難伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。49【護理評估】（二）身體評估49【護理評估】（三）心理-社會狀況呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產生悲觀、沮喪等心理。50【護理評估】（三）心理-社會狀況50【護理評估】(四)輔助檢查動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。胸部X線、檢查：病因診斷。51【護理評估】(四)輔助檢查51【護理診斷】1．氣體交換受損及呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關。2．活動無耐力及呼吸功能受損導致機體缺氧有關。52【護理診斷】1．氣體交換受損及呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換【護理措施】（一）氣體交換受損1．環(huán)境及體位病房間內應避免刺激性氣體或放置花草、羽毛等易引起過敏的物質。重癥病人置于呼吸病監(jiān)護

病房。協(xié)助病人采取身體

前傾坐位或半臥位，

有利于病人的呼吸。53【護理措施】（一）氣體交換受損53【護理措施】（一）氣體交換受損2．病情觀察密切觀察病人呼吸困難的特點、呼吸頻率、深度、節(jié)律及動脈血氣分析結果，如有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。54【護理措施】（一）氣體交換受損54【護理措施】（一）氣體交換受損3．氧療護理缺氧嚴重而無二氧化碳潴留者，可用面罩給氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，給予鼻導管或鼻塞法給氧。根據(jù)病情和血氣分析結果采取不同的氧流量和濃度，以緩解癥狀。55【護理措施】（一）氣體交換受損55【護理措施】（一）氣體交換受損4．用藥護理遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒張劑、祛痰藥及呼吸興奮劑，注意觀察藥物療效和不良反應。5．心理護理對病人進行心理安慰，增加巡視次數(shù)，以緩解其緊張情緒。病人煩躁時設法分散其注意力，指導病人作深而慢的呼吸，以緩解癥狀。56【護理措施】（一）氣體交換受損56【護理措施】（二）活動無耐力1．休息及活動合理安排休息及活動2．呼吸訓練指導病人采取有效的呼吸技術，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。詳見本章第三節(jié)。57【護理措施】（二）活動無耐力57四、胸痛——是胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學因子等）刺激后，沖動傳至大腦皮質的痛覺中樞引起的局部疼痛。是由于胸內臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致。▲常見病因：（1）胸壁疾病皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。（2）呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（3）心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、心神經(jīng)官能癥等?！弁葱再|：隱痛、鈍痛、刺痛、灼痛、刀割樣痛或壓榨性疼痛。如自發(fā)性氣胸在劇烈勞動、深吸氣或咳嗽時突然發(fā)生劇烈胸痛，屏氣時疼痛消失。心肌梗死病人在體力勞動、飽餐、情緒激動時突發(fā)持續(xù)、壓榨性劇痛并向左肩部放射。58四、胸痛——是胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、【護理評估】1.健康史：詢問疼痛的部位和性質。突發(fā)胸疼+呼吸困難+干咳——自發(fā)氣胸胸疼+發(fā)熱——大葉性肺炎，結核性胸膜炎，肺膿腫胸疼+咳嗽、咳痰、咯血——肺結核，支擴，肺癌59【護理評估】1.健康史：詢問疼痛的部位和性質。592.身體狀況1.疼痛性質：隱痛、鈍痛、刺痛、灼痛、刀割樣痛或壓榨性疼痛。如自發(fā)性氣胸在劇烈勞動、深吸氣或咳嗽時突然發(fā)生劇烈胸痛，屏氣時疼痛消失。心肌梗死病人在體力勞動、飽餐、情緒激動時突發(fā)持續(xù)、壓榨性劇痛并向左肩部放射。2.伴隨癥狀伴呼吸困難者提示肺部大面積病變。602.身體狀況60心理-社會狀況患者有無煩躁、焦慮、失眠等不良情緒反應。輔助檢查血常規(guī)判斷有無感染；胸片或以助于確定病變在胸腔還是腹腔及病變范圍、性質；心電圖判斷是否由心臟疾病引起。61心理-社會狀況61【護理診斷】【護理目標】1.疼痛及胸痛，胸腔臟器或胸壁組織病變有關。2.焦慮 及突發(fā)劇烈胸痛或引起疼痛的疾病不了解有關。1.胸痛減輕或消失。2.身心舒適，情緒穩(wěn)定62【護理診斷】【護理目標】1.疼痛【護理措施】1.取患側臥位，緩解疼痛。2.因胸部活動引起劇烈疼痛者，可在呼氣末用15寬膠布固定胸廓，以減低呼吸運動幅度，緩解疼痛。3.遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。4.心理護理：及時向病人解釋胸痛原因及護理措施，取得病人信任，配合治療。63【護理措施】1.取患側臥位，緩解疼痛。63鞏固小節(jié)：課時目標：1.掌握咳嗽及咳痰的評估要點、常用的護理診斷及護理措施。2.掌握肺源性呼吸困難的評估要點、常用的護理診斷及護理措施。3.熟悉呼吸系統(tǒng)的結構及功能。4.了解咯血、胸痛的評估要點。重點：1.咳嗽及咳痰的評估要點、常用的護理診斷及護理措施。2.肺源性呼吸困難的評估要點、常用的護理診斷及護理措施。3.咯血及嘔血的鑒別。難點：體位引流、大咯血的急救。64鞏固小節(jié)：課時目標：64達標測評:1.對咳嗽、咳痰病人，護理措施錯誤的是（）A.保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜B.咳膿痰者注意口腔護理C.痰稠不易咳出，鼓勵多飲水，施行霧化吸入D.痰多可在飯后行體位引流E.痰多且無力咳出者，幫助翻身拍背65達標測評:1.對咳嗽、咳痰病人，護理措施錯誤的是（2.大咯血窒息病人，應立即采取（）A.頭低腳高位B.半臥位C.平臥位D.坐位E.健側臥位662.大咯血窒息病人，應立即采?。ǎ?63.機械吸痰不適宜用于（）A.劇烈咳嗽者B.氣管切開者C.氣管插管者D.咳嗽反射消失者E.昏迷者673.機械吸痰不適宜用于（）674.肺結核大咯血者，為保持呼吸道通暢，應采用（）A.健側臥位B.半臥位C.患側臥位D.頭低腳高位E.平臥位、頭偏向一側684.肺結核大咯血者，為保持呼吸道通暢，應采用685.大咯血窒息處理，首先（）A.加壓吸氧B.輸血C.注射止血劑D.清除口腔內血塊E.進行人工呼吸695.大咯血窒息處理，首先（）69思考題：（課本P457）1.協(xié)助病人采取有效排痰的方法有哪些？答：（1）指導病人深呼吸有效咳嗽。（2）拍背和胸壁振蕩。（3）濕化呼吸道。（4）體位引流。（5）機械吸痰。70思考題：（課本P457）1.協(xié)助病人采取有效排痰的方法有2.呼吸困難程度如何分級？答：依據(jù)呼吸困難及活動關系可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度。Ⅰ度：日常活動不受限制，中、重度體力勞動時出現(xiàn)氣促；Ⅱ度：能及同年齡的健康人同樣的行走，但登高或上臺階出現(xiàn)氣促；Ⅲ度：及同年齡的健康人同樣的行走時出現(xiàn)呼吸困難；Ⅳ度：按自己的步速行走數(shù)分鐘即有呼吸困難，步行中需要休息；Ⅴ度：說話、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動。

712.呼吸困難程度如何分級？71謝謝！7272謝謝觀賞謝謝觀賞呼吸系統(tǒng)疾病病人護理呼吸系統(tǒng)疾病病人護理呼吸系統(tǒng)疾病病人護理呼吸系統(tǒng)疾病病人護理呼吸系統(tǒng)疾病病人護理呼吸系統(tǒng)疾病病人護理第一節(jié)概述組成:呼吸系統(tǒng)為通氣和換氣器官，由呼吸道和肺組成。以環(huán)狀軟骨為界，把鼻、咽、喉稱為上呼吸道，氣管和各級支氣管稱為下呼吸道。功能：進行氣體交換，并具有防御、免疫、神經(jīng)內分泌及代謝功能。病因:以感染最常見，其它致病因素有大氣污染、吸煙、變態(tài)反應、創(chuàng)傷及腫瘤等。常見癥狀：咳嗽及咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難。75第一節(jié)概述組成:呼吸系統(tǒng)為通氣和換氣器官，由呼吸道和肺一、咳嗽及咳痰概念咳嗽是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內異物。咳痰是借助咳嗽將氣管、支氣管內分泌物或肺泡內的滲出液從口腔排出體外的動作。76一、咳嗽及咳痰概念3【護理評估】（一）病史詳細詢問咳嗽的情況、年齡、病程長短、時間及規(guī)律、程度及音色、性質、伴隨癥狀？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結核等病史？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關的職業(yè)和環(huán)境因素？有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等？有無風濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉換酶抑制劑等77【護理評估】（一）病史4【護理評估】（二）身體評估1．咳嗽的性質干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結核初期。濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結核等。78【護理評估】（二）身體評估5【護理評估】（二）身體評估2．痰的性狀痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。白色黏痰：見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘。黃色膿性痰：提示呼吸道化膿性感染。血絲痰或血痰：見于肺結核、支氣管肺癌、肺梗死等；鐵銹色痰：見于肺炎球菌肺炎。粉紅色泡沫狀痰：見于肺水腫。惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。79【護理評估】（二）身體評估6【護理評估】（二）身體評估3．咳嗽的時間突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。長期反復發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。夜間或晨起時咳嗽加?。憾嘁娪诼灾夤苎?、支氣管擴張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結核；左心衰竭常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽。80【護理評估】（二）身體評估7【護理評估】（二）身體評估4．咳嗽的音色金屬音的咳嗽：見于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤?？人月曇羲粏。阂娪诤硌?、喉癌等。犬吠樣咳嗽：見于喉部疾病或氣管受壓?？人月曇粑⑷酰阂娪诨颊邩O度衰竭或聲帶麻痹者。81【護理評估】（二）身體評估8【護理評估】（二）身體評估5．伴隨癥狀咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等?？人园榘l(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等?？人园榭┭褐U、肺結核、肺癌及二狹等?？人园榇罅磕撔蕴担撼Ｒ娪诜文撃[、支擴等?？人园樾赝矗悍窝住⒎谓Y核、胸膜炎及氣胸等。82【護理評估】（二）身體評估9【護理評估】（三）輔助檢查血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、血氣分析及肺功能等各項檢查，有助于病因診斷及病情判斷。83【護理評估】（三）輔助檢查10【護理評估】（四）心理-社會資料頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。84【護理評估】（四）心理-社會資料11【護理診斷】清理呼吸道無效及痰液黏稠、胸痛、意識障礙導致咳嗽無效等有關有窒息的危險及呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙等有關焦慮及咳嗽劇烈影響休息、工作，久治不愈有關。85【護理診斷】12【護理措施】清理呼吸道無效（一）一般護理1．環(huán)境及體位保持室內空氣新鮮、流通、安靜，溫度在18℃～22℃，濕度在50%～60%，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。2．飲食護理高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500，以利于痰液的排出。86【護理措施】清理呼吸道無效13（二）病情觀察密切觀察咳嗽、咳痰的特點，詳細記錄痰液的顏色、量、性質，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液標本，及時送檢。87（二）病情觀察密切觀察咳嗽、咳痰的特點，詳細記【護理措施】（三）促進排痰的護理（1）指導病人有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸3～5s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出。88【護理措施】（三）促進排痰的護理15【護理措施】（三）促進排痰的護理（2）濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。89【護理措施】（三）促進排痰的護理16【護理措施】（三）促進排痰的護理（3）胸部叩擊：適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。病人取側臥位，護士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動氣道，同時鼓勵病人咳嗽。每次叩擊時間以5～15為宜，餐后2h至餐前30進行，以免誘發(fā)嘔吐。90【護理措施】（三）促進排痰的護理17【護理措施】（三）促進排痰的護理（4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴張、肺膿腫病人。（5）機械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰。91【護理措施】（三）促進排痰的護理18【護理措施】（四）心理護理幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關知識，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導病人家屬理解和滿足病人的心理需求，給予心理支持。92【護理措施】（四）心理護理19【護理措施】有窒息的危險減少窒息發(fā)生的危險病情觀察做好搶救準備93【護理措施】有窒息的危險20【護理評價】病人能否進行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少。94【護理評價】病人能否進行有效咳嗽，痰量是二、咯血咯血：指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。95二、咯血咯血：22【護理評估】（一）病史詳細詢問咯血開始時間、次數(shù)，咯血癥狀何時加重？病人有無肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌及肺炎等病史。？有無便秘、感染、情緒激動、過度疲勞等誘因。在我國，肺結核是引起咯血的最常見原因。96【護理評估】（一）病史23★咯血及嘔血的鑒別鑒別項目咯血嘔血病因肺結核、支氣管擴張、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變等出血前癥狀咽部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐等出血方式咯出嘔出血的顏色鮮紅棕黑色、暗紅色、有時鮮紅血內混有物泡沫痰食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無（咽下血液時可有）有，可呈柏油樣便持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀痰中帶血無痰97★咯血及嘔血的鑒別鑒別項目咯血【護理評估】（二）身體評估1．咯血程度小量咯血：24h咯血量在100以內。中等量咯血：24h咯血量100～500。大咯血：24h咯血量達500以上或一次咯血量達300以上，或不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者。98【護理評估】（二）身體評估25【護理評估】（二）身體評估2．伴隨癥狀伴發(fā)熱、膿痰：肺結核、肺炎、肺膿腫及支擴等。伴呼吸困難、胸痛：肺炎、肺結核、肺癌、肺梗死及二狹等。伴皮膚黏膜出血：鉤體病、流行性出血熱及血液病等。伴杵狀指：支擴、肺膿腫及肺癌等。99【護理評估】（二）身體評估26【護理評估】（二）身體評估3．窒息表現(xiàn)大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶氣促、喉部有痰鳴音及噴射性大咯血為窒息的先兆，應予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失提示窒息，應立即報告醫(yī)師配合搶救。100【護理評估】（二）身體評估27【護理評估】（三）心理-社會狀況大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產生極度恐懼心理。101【護理評估】（三）心理-社會狀況28【護理評估】（四）輔助檢查明確咯血的病因，需做X線、檢查，有助于確定病變部位；血常規(guī)檢查可了解有無貧血，提示有無并非感染。102【護理評估】（四）輔助檢查29【護理診斷】1．恐懼及突然咯血或咯血反復發(fā)作有關。2．有窒息的危險及大咯血引起氣道阻塞有關。3.有感染的危險及血液滯留在支氣管內有關103【護理診斷】1．恐懼及突然咯血或咯血反復發(fā)作有關。30【護理目標】病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。104【護理目標】病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情【護理措施】（一）恐懼大咯血病人異常緊張，護士應守在病人床旁，安慰病人，說明情緒放松有利于止血，囑病人大咯血時不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導致窒息。105【護理措施】（一）恐懼32【護理措施】（二）有窒息的危險1．休息及體位病室內保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動度。小量咯血者應靜臥休息。大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患側臥位或平臥位頭偏向一側，有利于健側肺通氣或防止窒息，對肺結核病人可防止病灶擴散。106【護理措施】（二）有窒息的危險33【護理措施】（二）有窒息的危險2．飲食護理大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量溫涼流質飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。3．病情觀察密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報告醫(yī)師協(xié)助搶救。107【護理措施】（二）有窒息的危險34【護理措施】（二）有窒息的危險4．窒息的搶救配合立即置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側，輕拍背部以利血塊排出。及時清除口腔、鼻腔內血塊，或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內抽吸，以清除呼吸道內的積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復者，應行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的發(fā)生。108【護理措施】（二）有窒息的危險35【護理措施】（二）有窒息的危險5．用藥護理使用垂體加壓素時要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。觀察有無惡心、排便感、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應。煩躁不安者，適當選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮5～10肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。劇烈咳嗽者，遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。109【護理措施】（二）有窒息的危險36【護理措施】（二）有窒息的危險6．心理護理110【護理措施】（二）有窒息的危險37【護理措施】（三)感染的危險及時清理呼吸道抗生素的使用111【護理措施】（三)感染的危險38【護理評價】病人咯血是否逐漸減少或消失，情緒是否穩(wěn)定。112【護理評價】39三、肺源性呼吸困難呼吸困難指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參及呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導致缺氧和二氧化碳潴留引起。113三、肺源性呼吸困難呼吸困難指病人主觀感覺空氣不足、呼【護理評估】(一)病史詳細詢問病人有無慢性阻塞性肺?。ǎ?、支氣管哮喘等病史。有無喉、氣管及支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。有無肺炎、肺結核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。114【護理評估】(一)病史41【護理評估】（二）身體評估1．肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著費力，吸氣時間明顯延長，重者有“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯下陷?？砂橛懈煽燃案哒{哮鳴音。病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。115【護理評估】（二）身體評估42吸氣性呼吸困難（三凹征）116吸氣性呼吸困難（三凹征）43【護理評估】（二）身體評估1．肺源性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。117【護理評估】（二）身體評估44【護理評估】（二）身體評估1．肺源性呼吸困難（3）混合性呼吸困難特點：吸氣及呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴呼吸音減弱或消失。病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙，見于重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等。118【護理評估】（二）身體評估45【護理評估】（二）身體評估2．呼吸困難的分度①輕度：能及同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺階，不能完成重體力活動。②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能及同年齡的健康人同樣地行走。③重度：說話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出活動?？杀憩F(xiàn)為端坐呼吸，即患者平臥時呼吸困難加重，坐起時呼吸困難減輕，而迫使患者采取坐位。119【護理評估】（二）身體評估46端坐呼吸120端坐呼吸47張口呼吸121張口呼吸48【護理評估】（二）身體評估3．伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。呼吸困難伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。122【護理評估】（二）身體評估49【護理評估】（三）心理-社會狀況呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產生悲觀、沮喪等心理。123【護理評估】（三）心理-社會狀況50【護理評估】(四)輔助檢查動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。胸部X線、檢查：病因診斷。124【護理評估】(四)輔助檢查51【護理診斷】1．氣體交換受損及呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關。2．活動無耐力及呼吸功能受損導致機體缺氧有關。125【護理診斷】1．氣體交換受損及呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換【護理措施】（一）氣體交換受損1．環(huán)境及體位病房間內應避免刺激性氣體或放置花草、羽毛等易引起過敏的物質。重癥病人置于呼吸病監(jiān)護

病房。協(xié)助病人采取身體

前傾坐位或半臥位，

有利于病人的呼吸。126【護理措施】（一）氣體交換受損53【護理措施】（一）氣體交換受損2．病情觀察密切觀察病人呼吸困難的特點、呼吸頻率、深度、節(jié)律及動脈血氣分析結果，如有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。127【護理措施】（一）氣體交換受損54【護理措施】（一）氣體交換受損3．氧療護理缺氧嚴重而無二氧化碳潴留者，可用面罩給氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，給予鼻導管或鼻塞法給氧。根據(jù)病情和血氣分析結果采取不同的氧流量和濃度，以緩解癥狀。128【護理措施】（一）氣體交換受損55【護理措施】（一）氣體交換受損4．用藥護理遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒張劑、祛痰藥及呼吸興奮劑，注意觀察藥物療效和不良反應。5．心理護理對病人進行心理安慰，增加巡視次數(shù)，以緩解其緊張情緒。病人煩躁時設法分散其注意力，指導病人作深而慢的呼吸，以緩解癥狀。129【護理措施】（一）氣體交換受損56【護理措施】（二）活動無耐力1．休息及活動合理安排休息及活動2．呼吸訓練指導病人采取有效的呼吸技術，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。詳見本章第三節(jié)。130【護理措施】（二）活動無耐力57四、胸痛——是胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學因子等）刺激后，沖動傳至大腦皮質的痛覺中樞引起的局部疼痛。是由于胸內臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致?！Ｒ姴∫颍海?）胸壁疾病皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。（2）呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（3）心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、心神經(jīng)官能癥等?！弁葱再|：隱痛、鈍痛、刺痛、灼痛、刀割樣痛或壓榨性疼痛。如自發(fā)性氣胸在劇烈勞動、深吸氣或咳嗽時突然發(fā)生劇烈胸痛，屏氣時疼痛消失。心肌梗死病人在體力勞動、飽餐、情緒激動時突發(fā)持續(xù)、壓榨性劇痛并向左肩部放射。131四、胸痛——是胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、【護理評估】1.健康史：詢問疼痛的部位和性質。突發(fā)胸疼+呼吸困難+干咳——自發(fā)氣胸胸疼+發(fā)熱——大葉性肺炎