講授內(nèi)容兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術(shù)期糖尿病管理講授內(nèi)容兒童及青少年糖尿病1通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病臨床上不作為獨(dú)立診斷2概念通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病2概念21型：占大多數(shù)。自身免疫所致胰島β細(xì)胞損傷，體內(nèi)胰島素絕對(duì)缺乏。血清中存在自身抗體，如ICA,IAA,GADA及IA-2等抗體2型：近年有增加趨勢(shì)。與肥胖和青春期相關(guān)(胰島素抵抗),女孩較男孩多見。危險(xiǎn)因素：肥胖，糖尿病家族史,種族特殊類型糖尿?。篗ODY:青少年起病的成年型糖尿病(MaturityOnsetDiabetesinYoung,MODY)，常染色體顯性遺傳。25歲以前發(fā)病，至少2年內(nèi)不需用胰島素，有顯著家族史。3分型1型：占大多數(shù)。自身免疫所致胰島β細(xì)胞損傷，體內(nèi)胰島素絕對(duì)缺3分型兒童及青少年糖尿病仍以1型為主2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，尤其是肥胖兒童分型困難的患兒貌似2型糖尿病時(shí)，仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能有條件者應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定胰島β細(xì)胞自身抗體和C肽釋放水平需要對(duì)治療方法和療效進(jìn)行一段時(shí)間隨訪4分型兒童及青少年糖尿病仍以1型為主44致病因素1型糖尿病2型糖尿病遺傳單卵雙胞發(fā)病一致率30％

－50％多基因遺傳環(huán)境因素病毒感染營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩化學(xué)物質(zhì)（藥物）肥胖嬰兒牛乳喂養(yǎng)活動(dòng)減少5致病因素1型糖尿病2型糖尿病遺傳單5臨床癥狀1型：多尿、多飲、多食、消瘦及乏力、惡心、嘔吐及腹痛，提示可能酮癥酸中毒2型：癥狀多不典型，發(fā)病較隱匿,可伴有肥胖、DM家族史、高血壓、血脂紊亂、多囊卵巢綜合征、黑棘皮病變MODY：多尿、多飲、多食、無(wú)明顯消瘦顯著的糖尿病家族史、起病緩慢，無(wú)明顯酮癥傾向6臨床癥狀1型：多尿、多飲、多食、消瘦及乏力、惡心、嘔吐及腹痛6化驗(yàn)檢查任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L，可診斷糖尿病OGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大劑量為75g，結(jié)果判斷與成人相同尿酮體檢查7化驗(yàn)檢查任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L，可診斷糖尿病77臨床表現(xiàn)起病較急典型者有三多一少癥狀不典型隱匿發(fā)病多表現(xiàn)為疲乏無(wú)力，遺尿，食欲降低約20%~40%的患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診治療原則需終生依賴外源性胰島素替代治療飲食治療：控制總熱量；均衡膳食，保證足夠營(yíng)養(yǎng)；定時(shí)定量，少量多餐運(yùn)動(dòng)治療：個(gè)體化，注意安全，包括防止運(yùn)動(dòng)后低血糖心理治療和教育加強(qiáng)血糖的自我監(jiān)測(cè)每2~3個(gè)月門診復(fù)查1次1型糖尿病8臨床表現(xiàn)起病較急典型者有三多一少癥狀不典型隱匿發(fā)病多表現(xiàn)為疲81型糖尿病--控制目標(biāo)年齡段血糖目標(biāo)值范圍HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜間mmol/L幼兒-學(xué)齡前期（0-6歲）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易發(fā)生低血糖學(xué)齡期（6-12歲）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.25.0-8.3<7.5%有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)需要考慮發(fā)育和精神健康如無(wú)過(guò)多低血糖發(fā)生，能達(dá)到7%以下更好91型糖尿病--控制目標(biāo)年齡段血糖目標(biāo)值范圍HbA1c理由餐前91型糖尿病--門診隨訪每次攜帶病情記錄本每次隨訪均應(yīng)測(cè)量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、尿糖及酮體、餐后2hPG和HbA1c預(yù)防慢性并發(fā)癥：每半年至1年檢測(cè)一次血脂譜、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或負(fù)荷后C肽水平、血壓在診斷時(shí)應(yīng)測(cè)定TSH及甲狀腺自身抗體101型糖尿病--門診隨訪每次攜帶病情記錄本10102型糖尿病臨床表現(xiàn)發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童不易發(fā)生酮癥酸中毒部分患兒伴有黑棘皮病，多見于頸部或腋下青春期少女還應(yīng)注意是否合并多囊卵巢綜合征和成人2型糖尿病不一樣，兒童胰島素敏感性會(huì)隨著患兒生長(zhǎng)、發(fā)育的改變而降低112型糖尿病臨床表現(xiàn)發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童不易發(fā)生酮癥酸中11治療原則健康教育飲食治療：維持正常發(fā)育和標(biāo)準(zhǔn)體重、糾正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)；肥胖兒童的減低體重量要因人而異運(yùn)動(dòng)治療：占有重要地位，需個(gè)體化藥物治療：飲食和運(yùn)動(dòng)治療2~3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)標(biāo)者，可使用口服降糖藥或胰島素治療自我血糖監(jiān)測(cè)控制目標(biāo)：空腹血糖<7.0mmol/L，HbA1c盡可能<7.0%以下，避免低血糖定期隨訪：身高、體重、血壓、血脂、血糖和HbA1c，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥122型糖尿病治療原則健康教育飲食治療：維持正常發(fā)育和標(biāo)準(zhǔn)體重、糾正已發(fā)生12飲食治療以維持正常發(fā)育和標(biāo)準(zhǔn)體重、矯正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)為原則運(yùn)動(dòng)治療2型糖尿病--治療方案及原則飲食治療2型糖尿病--治療方案及原則135、“中標(biāo)候選人”系指由評(píng)標(biāo)委員會(huì)對(duì)入圍投標(biāo)人綜合評(píng)審后，評(píng)選出的對(duì)招標(biāo)文件做出實(shí)質(zhì)性響應(yīng)、綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力強(qiáng)、報(bào)價(jià)合理且有能力為招標(biāo)人提供設(shè)備和服務(wù)，遵守投標(biāo)文件和詢標(biāo)時(shí)的承諾，贏得或潛在贏得供貨合同的投標(biāo)人。3.1發(fā)現(xiàn)不符合要求的氣瓶要及時(shí)上報(bào)，記錄下鋼瓶號(hào)和車號(hào)，通知其他各站，不給予充裝；并通知?dú)馄慨a(chǎn)權(quán)單位按國(guó)家相關(guān)規(guī)定處理。5.7按規(guī)定認(rèn)真填寫各項(xiàng)記錄，做到資料齊全，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，不得弄虛作假。（17）競(jìng)爭(zhēng)性磋商響應(yīng)人的類似業(yè)績(jī)證明材料12.1買賣雙方所簽合同貨物的單價(jià)和總價(jià)是按合同交貨期交貨的最終結(jié)算價(jià)，不受任何調(diào)價(jià)因素的影響，在整個(gè)履行合同期間有效。規(guī)程、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；17.1賣方應(yīng)按照招標(biāo)文件中確定的交貨期完成交貨和提供服務(wù)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》、《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》和《評(píng)標(biāo)委員會(huì)和評(píng)標(biāo)方法暫行規(guī)定》，結(jié)合項(xiàng)目特點(diǎn)，評(píng)標(biāo)嚴(yán)格按照招標(biāo)文件的要求和條件進(jìn)行?！肮健⒐?、擇優(yōu)、效益”為本次評(píng)標(biāo)的基本原則，評(píng)標(biāo)委員會(huì)將按照這一原則的要求，公正、平等地對(duì)待各投標(biāo)人。同時(shí)，在評(píng)標(biāo)時(shí)恪守以下原則：(八)討論確定人選。競(jìng)爭(zhēng)上崗工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)競(jìng)崗人員總成績(jī)、德才表現(xiàn)、專業(yè)特長(zhǎng)等各方面的因素進(jìn)行充分醞釀?dòng)懻?集體研究確定團(tuán)干部候選人入選名單。藥物治療可先用飲食和運(yùn)動(dòng)治療，觀察2～3個(gè)月降糖藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同口服降血糖藥物療效及安全性尚需審慎評(píng)估：FDA僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上兒童患者R2型糖尿病--治療方案及原則5、“中標(biāo)候選人”系指由評(píng)標(biāo)委員會(huì)對(duì)入圍投標(biāo)人綜合評(píng)審后，評(píng)14心理教育和自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)與1型糖尿病相同控制目標(biāo)保持正常生長(zhǎng)發(fā)育，避免肥胖或超體重FBG<7.0mmol/L，HbA1c<7.0%定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥2型糖尿病--治療方案及原則心理教育和自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)與1型糖尿病相同2型152型糖尿病--篩查早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)象：有高危因素的兒童或青少年肥胖、糖尿病家族史、血脂異常和高血壓，女孩有多囊卵巢綜合征頻率：每半年至1年進(jìn)行1次項(xiàng)目：身高、體重、血壓、血脂、血糖162型糖尿病--篩查早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療1616兒童及青少年中糖尿病高危人群的篩查標(biāo)準(zhǔn)高危因素：超重（相對(duì)于同性別、年齡人群，BMI超過(guò)85個(gè)百分點(diǎn)）合并以下任意2項(xiàng)指標(biāo)：家族史：一級(jí)或二級(jí)親屬患有糖尿?。桓唢L(fēng)險(xiǎn)種族；胰島素抵特征(如黑棘皮癥，高血壓，血脂異常，多囊卵巢綜合癥等)；母親懷孕時(shí)有糖尿病史或診斷為GDM年齡：10歲或青春期（如果青春期提前）篩選頻率：每隔3年17兒童及青少年中糖尿病高危人群的篩查標(biāo)準(zhǔn)高危因素：超重（相對(duì)于17展望讓所有兒童及青少年糖尿病都能得到照顧和教育讓所有糖尿病兒童及青少年都擁有胰島素讓所有糖尿病兒童及青少年都擁有血糖自我監(jiān)測(cè)的儀器減少急性并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率在全世界范圍發(fā)展和鼓勵(lì)對(duì)兒童和青少年糖尿病的研究展望讓所有兒童及青少年糖尿病都能18內(nèi)容提要兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術(shù)期糖尿病管理內(nèi)容提要兒童及青少年糖尿病19老年糖尿病概念年齡>60歲的糖尿病患者（西方國(guó)家>65歲）包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者特點(diǎn)絕大多數(shù)為2型糖尿病，異質(zhì)性較大新診斷的老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，多無(wú)癥狀部分以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)少數(shù)患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認(rèn)知功能減退部分患者伴有潛在的伴隨疾病20老年糖尿病概念年齡>60歲的糖尿病患者（西方國(guó)家>65歲）包20糖尿病患病率隨年齡增加而增高21糖尿病患病率隨年齡增加而增高2121老年糖尿病--并發(fā)癥急性并發(fā)癥高血糖高滲狀態(tài)慢性并發(fā)癥80%死于心血管合并癥周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡而增加白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼明顯增多部分患者存在明顯認(rèn)知功能障礙和活動(dòng)受限22老年糖尿病--并發(fā)癥急性并發(fā)癥高血糖高滲狀態(tài)慢性并發(fā)癥80%22老年糖尿病--治療的注意事項(xiàng)治療原則與一般成人糖尿病相似，但有其治療的特點(diǎn)減少其心腦血管風(fēng)險(xiǎn)和事件（降壓、調(diào)脂、抗血小板）的治療非常重要口服降糖藥物選擇伴有心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證血糖控制目標(biāo)個(gè)體化，治療重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖23老年糖尿病--治療的注意事項(xiàng)治療原則與一般成人糖尿病相似，但23服用多種藥物并發(fā)癥多見需終身服藥重視老年DM患者降糖藥物安全性24老年患者應(yīng)注意藥物安全性服用多種藥物并發(fā)癥多見需終身服藥重視老年DM患者降糖藥物24腎、心、肝功能不良者忌用二甲雙胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺脲類降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖可選擇α-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，重點(diǎn)避免發(fā)生低血糖老年糖尿病--治療的注意事項(xiàng)腎、心、肝功能不良者忌用二甲雙胍老年糖尿病--治療的注意255.2.7使用部門負(fù)責(zé)編制適用的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，按規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)送統(tǒng)計(jì)結(jié)果；6.1單位要將安全教育列入員工年度培訓(xùn)計(jì)劃中，各種技術(shù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)都應(yīng)安排一定的安全課程，保證安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)所需的人員設(shè)施。2、推薦優(yōu)秀青年知識(shí)分子上科技、經(jīng)營(yíng)、管理一線重要崗位；（14）具備履行合同所必須的服務(wù)和專業(yè)技術(shù)能力的證明40.1在特殊情況下，招標(biāo)人和招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)保留在授予合同前的任何時(shí)候接受和拒絕任何或所有投標(biāo)，以及宣布招標(biāo)程序無(wú)效的權(quán)力。并且無(wú)須向受影響的投標(biāo)人承擔(dān)任何責(zé)任，同時(shí)也無(wú)須向受影響的投標(biāo)人解釋其原因。21.投標(biāo)的有效期1、初步評(píng)審，確定入圍投標(biāo)人8.3競(jìng)爭(zhēng)性磋商響應(yīng)人遞交的響應(yīng)文件為一式柒份，其中正本壹份，副本陸份。響應(yīng)文件統(tǒng)一使用A4幅面的紙張印制，必須膠裝成冊(cè)并編碼，其他方式裝訂的響應(yīng)文件一概不予接受。（8）法定代表人授權(quán)書原件（①附法定代表人身份證明文件復(fù)印件；②法定代表人參與磋商時(shí)不需要提供）；A、直接進(jìn)入縣級(jí)醫(yī)院，也可與縣醫(yī)藥公司聯(lián)合。向縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和診所布貨。精致化的服務(wù)能夠貫徹到眼神和表情。眼神呆若木雞，服務(wù)就會(huì)顯得生硬。服務(wù)要整體表達(dá)出真情誠(chéng)意，眼神也要流露對(duì)顧客的感情，這樣才能令客戶感受深刻。眼神的表達(dá)要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)訓(xùn)練，除了喜、怒、哀、樂這四種基本表情之外，還要表現(xiàn)出貼切、真誠(chéng)、熱忱、關(guān)注等感情，努力做到“眼睛會(huì)說(shuō)話”。第一條服務(wù)青年成長(zhǎng)成才，是黨政所需、青年所望，是企業(yè)共青團(tuán)工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。共青團(tuán)組織向企業(yè)黨政和各重要部門、崗位推薦優(yōu)秀青年人才，既符合黨政中心工作對(duì)青年人才的迫切要求，又符合青工崗位成才的強(qiáng)烈愿望。根據(jù)“黨建帶團(tuán)建”工作的有關(guān)要求，為認(rèn)真做好推薦優(yōu)秀青年人才上崗的工作，特制定本辦法。老年糖尿病--篩查老年人是糖尿病的高危人群，預(yù)防是關(guān)鍵要從中年開始預(yù)防，對(duì)40歲以上人群應(yīng)每年例行空腹及餐后血糖檢查5.2.7使用部門負(fù)責(zé)編制適用的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，按規(guī)定向有關(guān)26

老年糖尿病--預(yù)防保持健康生活方式和生活習(xí)慣是預(yù)防糖尿病的基礎(chǔ)27老年糖尿病--預(yù)防保持健康生活方式和生活習(xí)慣2727內(nèi)容提要兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術(shù)期糖尿病管理內(nèi)容提要兒童及青少年糖尿病28妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病者在糖尿病診斷之后妊娠者血糖特點(diǎn)血糖波動(dòng)相對(duì)較輕，血糖容易控制血糖水平波動(dòng)較大，血糖較難控制治療方案多數(shù)可通過(guò)嚴(yán)格的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠29妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐29妊娠期糖尿病--篩查有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女盡早監(jiān)測(cè)血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽(yáng)性者無(wú)明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者盡早監(jiān)測(cè)血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測(cè)定如血糖仍然如此可診斷妊娠期糖尿病--篩查有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女盡早監(jiān)測(cè)血糖30所有妊娠婦女24-28周采用一步法或兩步法測(cè)血糖一步法75gOGTT檢測(cè)兩步法50gOGTT進(jìn)行初篩1h血糖高于7.2mmol/L者進(jìn)行75gOGTT31妊娠期糖尿病--篩查所有妊娠婦女一步法75gOGTT檢測(cè)兩步法50gOG31妊娠糖尿病--診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷32妊娠糖尿病--診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L）32A1級(jí)空腹血糖＜5.8mmol/L經(jīng)飲食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/LA2級(jí)空腹血糖≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L需使用胰島素控制血糖妊娠糖尿病--分級(jí)33A1級(jí)空腹血糖＜5.8mmol/L經(jīng)飲食控制，餐后2hP33計(jì)劃妊娠在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施告知妊娠期間強(qiáng)化血糖控制的重要性以及高血糖可能對(duì)母嬰帶來(lái)的危險(xiǎn)病史回顧糖尿病病程急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病治療情況其他伴隨疾病和治療情況月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史家庭和工作單位的支持情況妊娠評(píng)估由糖尿病醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估是否適于妊娠受孕前準(zhǔn)備全面檢查停用口服降糖藥物，改用胰島素嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg以下停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物加強(qiáng)糖尿病教育戒煙計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備34計(jì)劃妊娠在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施告知妊娠期間34受孕前準(zhǔn)備血糖控制標(biāo)準(zhǔn)FBG

3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰島素治療者<7.0%在避免低血糖的情況下盡量<6.5%停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物35受孕前準(zhǔn)備血糖控制標(biāo)準(zhǔn)3535妊娠期間糖尿病的管理盡早診斷按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理1~2周就診1次糖尿病教育根據(jù)孕婦的文化背景進(jìn)行飲食控制既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓酮癥少量多餐制，每日分5~6餐鼓勵(lì)血糖自我監(jiān)測(cè)抽查FBG、PBG（1~2h）及尿酮體血糖控制的目標(biāo)：空腹、餐前、或睡前血糖3.3~5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L；或餐后2hPG≤6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下避免使用口服降糖藥通過(guò)飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療36妊娠期間糖尿病的管理盡早診斷按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管36妊娠期間高血糖的主要危害是圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良和死亡率增加，包括

--母親發(fā)展為2型糖尿病、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常、新生兒畸形、巨大兒和新生兒低血糖發(fā)生等通過(guò)飲食治療血糖不能控制時(shí)，一律使用胰島素治療

--人胰島素優(yōu)于動(dòng)物胰島素

--初步臨床證據(jù)顯示，速效胰島素類似物在妊娠期、使用是安全有效的妊娠期間糖尿病的管理妊娠期間高血糖的主要危害是圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良和死亡率增加37尿酮陽(yáng)性檢查血糖，如血糖正常，考慮饑餓性酮癥血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下定期檢查每3個(gè)月進(jìn)行一次腎功能、眼底和血脂檢測(cè)胎兒發(fā)育情況監(jiān)護(hù)超聲檢查分娩方式無(wú)特殊情況可經(jīng)陰道分娩如合并其他高危因素，應(yīng)進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征血糖監(jiān)測(cè)分娩時(shí)和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，保持良好的血糖控制38妊娠期間糖尿病的管理尿酮陽(yáng)性檢查血糖，如血糖正常，考慮饑餓性酮癥血壓應(yīng)該控制在13836.2最低報(bào)價(jià)不是被授予合同的保證。____________________________________________________________此外，病人在等待過(guò)程中可以通過(guò)醫(yī)院的商務(wù)中心上網(wǎng)，收發(fā)電子郵件，從而掌握和監(jiān)控自己的工作情況。在兒童病房還設(shè)有比較矮的、讓小孩子可以打電話的座椅。這些良好的服務(wù)與規(guī)劃使這家醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出。為了提高服務(wù)的品質(zhì)，皮爾·卡丹服飾連鎖集團(tuán)也接受了改善服務(wù)的培訓(xùn)：全部連鎖店的店長(zhǎng)集中起來(lái)，有計(jì)劃的按照既定的規(guī)劃流程進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束之后，這些店長(zhǎng)覺得大有收獲，掌握了很多新的服務(wù)技巧。①愿意與公司合作，對(duì)合作的意向感興趣并充滿信心，并同意對(duì)所有貨物承擔(dān)安全責(zé)任，按時(shí)回款，同意以家庭財(cái)產(chǎn)擔(dān)保；3、中標(biāo)通知書發(fā)出之日起30日內(nèi)，按照招標(biāo)文件確定的事項(xiàng)簽訂合同。招標(biāo)文件、中標(biāo)人的投標(biāo)文件以及評(píng)審過(guò)程中的有關(guān)澄清、承諾文件均為合同的組成部分。7、其它資料。4.3氣瓶要專瓶專用。不要擅自改裝它類氣體，瓶?jī)?nèi)氣體不得用盡，必須留有余壓。25.2通知以送到之日或通知書中規(guī)定的生效之日起生效，兩者中以較遲之日為準(zhǔn)。最近許多工廠都在學(xué)習(xí)5S，對(duì)5S活動(dòng)都了解其原理，也知道不推行5S不行，但許多人又常列出一大堆做不好的理由，普遍存在知道5S，卻不行動(dòng)的心態(tài)。其實(shí)5S的理論很簡(jiǎn)單，重要的是要行動(dòng)，從簡(jiǎn)單的事情開始做起，親自用手去接觸，用眼睛去感覺變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題點(diǎn)并做改善。1、生產(chǎn)一線的優(yōu)秀青年；⑵實(shí)施獎(jiǎng)金破格晉級(jí)制度，調(diào)動(dòng)員工工作熱情。管理處員工實(shí)施獎(jiǎng)罰制度，獎(jiǎng)金標(biāo)準(zhǔn)與工作表現(xiàn)和業(yè)績(jī)掛鉤，并可根據(jù)情況，對(duì)先進(jìn)給予破格晉升，以形成競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制，提高員工積極性。通過(guò)培養(yǎng)組織氣質(zhì)，創(chuàng)造一個(gè)組織的氛圍，讓員工具備與企業(yè)相同的特色理念和追求目標(biāo)，塑造企業(yè)的服務(wù)形象。培養(yǎng)組織氣質(zhì)需要對(duì)各級(jí)主管、服務(wù)禮儀師和普通員工進(jìn)行必要的教育訓(xùn)練。分娩后糖尿病的管理分娩后，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，適時(shí)減少胰島素用量，避免低血糖糖尿病管理與一般患者相同，多數(shù)患者可以停用胰島素分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75gOGTT，重新評(píng)估糖代謝情況，并進(jìn)行終身隨訪36.2最低報(bào)價(jià)不是被授予合同的保證。分娩后糖尿病的管理39糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問(wèn)題視網(wǎng)膜病變?cè)趹言星皣?yán)格控制血糖有適應(yīng)證者可進(jìn)行預(yù)防性眼底光凝治療高血壓嚴(yán)格控制血壓避免使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑和利尿劑糖尿病腎病輕度腎病患者可出現(xiàn)暫時(shí)性腎功能減退腎功能不全者可發(fā)生永久性損害神經(jīng)病變胃輕癱、尿潴留、對(duì)低血糖的防衛(wèi)反應(yīng)差和體位性低血壓可進(jìn)一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度心血管病變有潛在心血管疾病者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有懷孕愿望的糖尿病婦女的心功能應(yīng)該達(dá)到能夠耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的水平40妊娠可使上述病變加重，需要與婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)商是否終止妊娠糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問(wèn)題視網(wǎng)膜病變?cè)趹言星皣?yán)格控制血糖有適40內(nèi)容提要兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術(shù)期糖尿病管理內(nèi)容提要兒童及青少年糖尿病41圍手術(shù)期糖尿病管理血糖與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)與糖代謝紊亂高血糖與感染及手術(shù)切口愈合需要外科醫(yī)師、糖尿病專科醫(yī)師、麻醉師之間的良好協(xié)作圍手術(shù)期糖尿病管理血糖與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)42圍手術(shù)期糖尿病--術(shù)前管理?yè)衿谑中g(shù)全面評(píng)估：應(yīng)當(dāng)特別注意患者的心血管、呼吸、神經(jīng)和腎臟的功能狀態(tài)術(shù)前血糖：FBG<7.8mmol/L，PBG<10mmol/L對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者--小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥--大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素43圍手術(shù)期糖尿病--術(shù)前管理?yè)衿谑中g(shù)4343圍手術(shù)期糖尿病--術(shù)前管理急診手術(shù)評(píng)估及糾正血糖水平，有無(wú)酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂44圍手術(shù)期糖尿病--術(shù)前管理急診手術(shù)4444小手術(shù)對(duì)于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素大中型手術(shù)靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)血糖控制的目標(biāo)：5.0~11.0mmol/L術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100~125ml/h根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例45圍手術(shù)期糖尿病--術(shù)中管理小手術(shù)45圍手術(shù)期糖尿病--術(shù)中管理45胰島素恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者如血漿葡萄糖＞10.0mmol/L，通過(guò)持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8~10.0mmol/L范圍內(nèi)血糖控制目標(biāo)空腹血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L防止低血糖發(fā)生46圍手術(shù)期糖尿病--術(shù)后管理胰島素恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注恢復(fù)正常飲食后可予胰46出院指導(dǎo)為患者提供清楚的書面指導(dǎo)，其中包括:飲食，切口護(hù)理，體力活動(dòng)，胰島素，其他藥物治療，隨訪計(jì)劃等出院指導(dǎo)為患者提供清楚的書面指導(dǎo)，其中包括:47致病因素1型糖尿病2型糖尿病遺傳單卵雙胞發(fā)病一致率30％

－50％多基因遺傳環(huán)境因素病毒感染營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩化學(xué)物質(zhì)（藥物）肥胖嬰兒牛乳喂養(yǎng)活動(dòng)減少48致病因素1型糖尿病2型糖尿病遺傳單48飲食治療以維持正常發(fā)育和標(biāo)準(zhǔn)體重、矯正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)為原則運(yùn)動(dòng)治療2型糖尿病--治療方案及原則飲食治療2型糖尿病--治療方案及原則49服用多種藥物并發(fā)癥多見需終身服藥重視老年DM患者降糖藥物安全性50老年患者應(yīng)注意藥物安全性服用多種藥物并發(fā)癥多見需終身服藥重視老年DM患者降糖藥物50所有妊娠婦女24-28周采用一步法或兩步法測(cè)血糖一步法75gOGTT檢測(cè)兩步法50gOGTT進(jìn)行初篩1h血糖高于7.2mmol/L者進(jìn)行75gOGTT51妊娠期糖尿病--篩查所有妊娠婦女一步法75gOGTT檢測(cè)兩步法50gOG51妊娠糖尿病--診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷52妊娠糖尿病--診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L）52A1級(jí)空腹血糖＜5.8mmol/L經(jīng)飲食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/LA2級(jí)空腹血糖≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L需使用胰島素控制血糖妊娠糖尿病--分級(jí)53A1級(jí)空腹血糖＜5.8mmol/L經(jīng)飲食控制，餐后2hP53妊娠期間高血糖的主要危害是圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良和死亡率增加，包括

--母親發(fā)展為2型糖尿病、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常、新生兒畸形、巨大兒和新生兒低血糖發(fā)生等通過(guò)飲食治療血糖不能控制時(shí)，一律使用胰島素治療

--人胰島素優(yōu)于動(dòng)物胰島素

--初步臨床證據(jù)顯示，速效胰島素類似物在妊娠期、使用是安全有效的妊娠期間糖尿病的管理妊娠期間高血糖的主要危害是圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良和死亡率增加54圍手術(shù)期糖尿病--術(shù)前管理急診手術(shù)評(píng)估及糾正血糖水平，有無(wú)酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂55圍手術(shù)期糖尿病--術(shù)前管理急診手術(shù)5555講授內(nèi)容兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術(shù)期糖尿病管理講授內(nèi)容兒童及青少年糖尿病56通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病臨床上不作為獨(dú)立診斷57概念通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病2概念571型：占大多數(shù)。自身免疫所致胰島β細(xì)胞損傷，體內(nèi)胰島素絕對(duì)缺乏。血清中存在自身抗體，如ICA,IAA,GADA及IA-2等抗體2型：近年有增加趨勢(shì)。與肥胖和青春期相關(guān)(胰島素抵抗),女孩較男孩多見。危險(xiǎn)因素：肥胖，糖尿病家族史,種族特殊類型糖尿?。篗ODY:青少年起病的成年型糖尿病(MaturityOnsetDiabetesinYoung,MODY)，常染色體顯性遺傳。25歲以前發(fā)病，至少2年內(nèi)不需用胰島素，有顯著家族史。58分型1型：占大多數(shù)。自身免疫所致胰島β細(xì)胞損傷，體內(nèi)胰島素絕對(duì)缺58分型兒童及青少年糖尿病仍以1型為主2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，尤其是肥胖兒童分型困難的患兒貌似2型糖尿病時(shí)，仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能有條件者應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定胰島β細(xì)胞自身抗體和C肽釋放水平需要對(duì)治療方法和療效進(jìn)行一段時(shí)間隨訪59分型兒童及青少年糖尿病仍以1型為主459致病因素1型糖尿病2型糖尿病遺傳單卵雙胞發(fā)病一致率30％

－50％多基因遺傳環(huán)境因素病毒感染營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；瘜W(xué)物質(zhì)（藥物）肥胖嬰兒牛乳喂養(yǎng)活動(dòng)減少60致病因素1型糖尿病2型糖尿病遺傳單60臨床癥狀1型：多尿、多飲、多食、消瘦及乏力、惡心、嘔吐及腹痛，提示可能酮癥酸中毒2型：癥狀多不典型，發(fā)病較隱匿,可伴有肥胖、DM家族史、高血壓、血脂紊亂、多囊卵巢綜合征、黑棘皮病變MODY：多尿、多飲、多食、無(wú)明顯消瘦顯著的糖尿病家族史、起病緩慢，無(wú)明顯酮癥傾向61臨床癥狀1型：多尿、多飲、多食、消瘦及乏力、惡心、嘔吐及腹痛61化驗(yàn)檢查任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L，可診斷糖尿病OGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大劑量為75g，結(jié)果判斷與成人相同尿酮體檢查62化驗(yàn)檢查任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L，可診斷糖尿病762臨床表現(xiàn)起病較急典型者有三多一少癥狀不典型隱匿發(fā)病多表現(xiàn)為疲乏無(wú)力，遺尿，食欲降低約20%~40%的患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診治療原則需終生依賴外源性胰島素替代治療飲食治療：控制總熱量；均衡膳食，保證足夠營(yíng)養(yǎng)；定時(shí)定量，少量多餐運(yùn)動(dòng)治療：個(gè)體化，注意安全，包括防止運(yùn)動(dòng)后低血糖心理治療和教育加強(qiáng)血糖的自我監(jiān)測(cè)每2~3個(gè)月門診復(fù)查1次1型糖尿病63臨床表現(xiàn)起病較急典型者有三多一少癥狀不典型隱匿發(fā)病多表現(xiàn)為疲631型糖尿病--控制目標(biāo)年齡段血糖目標(biāo)值范圍HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜間mmol/L幼兒-學(xué)齡前期（0-6歲）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易發(fā)生低血糖學(xué)齡期（6-12歲）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.25.0-8.3<7.5%有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)需要考慮發(fā)育和精神健康如無(wú)過(guò)多低血糖發(fā)生，能達(dá)到7%以下更好641型糖尿病--控制目標(biāo)年齡段血糖目標(biāo)值范圍HbA1c理由餐前641型糖尿病--門診隨訪每次攜帶病情記錄本每次隨訪均應(yīng)測(cè)量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、尿糖及酮體、餐后2hPG和HbA1c預(yù)防慢性并發(fā)癥：每半年至1年檢測(cè)一次血脂譜、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或負(fù)荷后C肽水平、血壓在診斷時(shí)應(yīng)測(cè)定TSH及甲狀腺自身抗體651型糖尿病--門診隨訪每次攜帶病情記錄本10652型糖尿病臨床表現(xiàn)發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童不易發(fā)生酮癥酸中毒部分患兒伴有黑棘皮病，多見于頸部或腋下青春期少女還應(yīng)注意是否合并多囊卵巢綜合征和成人2型糖尿病不一樣，兒童胰島素敏感性會(huì)隨著患兒生長(zhǎng)、發(fā)育的改變而降低662型糖尿病臨床表現(xiàn)發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童不易發(fā)生酮癥酸中66治療原則健康教育飲食治療：維持正常發(fā)育和標(biāo)準(zhǔn)體重、糾正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)；肥胖兒童的減低體重量要因人而異運(yùn)動(dòng)治療：占有重要地位，需個(gè)體化藥物治療：飲食和運(yùn)動(dòng)治療2~3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)標(biāo)者，可使用口服降糖藥或胰島素治療自我血糖監(jiān)測(cè)控制目標(biāo)：空腹血糖<7.0mmol/L，HbA1c盡可能<7.0%以下，避免低血糖定期隨訪：身高、體重、血壓、血脂、血糖和HbA1c，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥672型糖尿病治療原則健康教育飲食治療：維持正常發(fā)育和標(biāo)準(zhǔn)體重、糾正已發(fā)生67飲食治療以維持正常發(fā)育和標(biāo)準(zhǔn)體重、矯正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)為原則運(yùn)動(dòng)治療2型糖尿病--治療方案及原則飲食治療2型糖尿病--治療方案及原則685、“中標(biāo)候選人”系指由評(píng)標(biāo)委員會(huì)對(duì)入圍投標(biāo)人綜合評(píng)審后，評(píng)選出的對(duì)招標(biāo)文件做出實(shí)質(zhì)性響應(yīng)、綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力強(qiáng)、報(bào)價(jià)合理且有能力為招標(biāo)人提供設(shè)備和服務(wù)，遵守投標(biāo)文件和詢標(biāo)時(shí)的承諾，贏得或潛在贏得供貨合同的投標(biāo)人。3.1發(fā)現(xiàn)不符合要求的氣瓶要及時(shí)上報(bào)，記錄下鋼瓶號(hào)和車號(hào)，通知其他各站，不給予充裝；并通知?dú)馄慨a(chǎn)權(quán)單位按國(guó)家相關(guān)規(guī)定處理。5.7按規(guī)定認(rèn)真填寫各項(xiàng)記錄，做到資料齊全，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，不得弄虛作假。（17）競(jìng)爭(zhēng)性磋商響應(yīng)人的類似業(yè)績(jī)證明材料12.1買賣雙方所簽合同貨物的單價(jià)和總價(jià)是按合同交貨期交貨的最終結(jié)算價(jià)，不受任何調(diào)價(jià)因素的影響，在整個(gè)履行合同期間有效。規(guī)程、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；17.1賣方應(yīng)按照招標(biāo)文件中確定的交貨期完成交貨和提供服務(wù)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》、《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》和《評(píng)標(biāo)委員會(huì)和評(píng)標(biāo)方法暫行規(guī)定》，結(jié)合項(xiàng)目特點(diǎn)，評(píng)標(biāo)嚴(yán)格按照招標(biāo)文件的要求和條件進(jìn)行?！肮?、公正、擇優(yōu)、效益”為本次評(píng)標(biāo)的基本原則，評(píng)標(biāo)委員會(huì)將按照這一原則的要求，公正、平等地對(duì)待各投標(biāo)人。同時(shí)，在評(píng)標(biāo)時(shí)恪守以下原則：(八)討論確定人選。競(jìng)爭(zhēng)上崗工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)競(jìng)崗人員總成績(jī)、德才表現(xiàn)、專業(yè)特長(zhǎng)等各方面的因素進(jìn)行充分醞釀?dòng)懻?集體研究確定團(tuán)干部候選人入選名單。藥物治療可先用飲食和運(yùn)動(dòng)治療，觀察2～3個(gè)月降糖藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同口服降血糖藥物療效及安全性尚需審慎評(píng)估：FDA僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上兒童患者R2型糖尿病--治療方案及原則5、“中標(biāo)候選人”系指由評(píng)標(biāo)委員會(huì)對(duì)入圍投標(biāo)人綜合評(píng)審后，評(píng)69心理教育和自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)與1型糖尿病相同控制目標(biāo)保持正常生長(zhǎng)發(fā)育，避免肥胖或超體重FBG<7.0mmol/L，HbA1c<7.0%定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥2型糖尿病--治療方案及原則心理教育和自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)與1型糖尿病相同2型702型糖尿病--篩查早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)象：有高危因素的兒童或青少年肥胖、糖尿病家族史、血脂異常和高血壓，女孩有多囊卵巢綜合征頻率：每半年至1年進(jìn)行1次項(xiàng)目：身高、體重、血壓、血脂、血糖712型糖尿病--篩查早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療1671兒童及青少年中糖尿病高危人群的篩查標(biāo)準(zhǔn)高危因素：超重（相對(duì)于同性別、年齡人群，BMI超過(guò)85個(gè)百分點(diǎn)）合并以下任意2項(xiàng)指標(biāo)：家族史：一級(jí)或二級(jí)親屬患有糖尿??；高風(fēng)險(xiǎn)種族；胰島素抵特征(如黑棘皮癥，高血壓，血脂異常，多囊卵巢綜合癥等)；母親懷孕時(shí)有糖尿病史或診斷為GDM年齡：10歲或青春期（如果青春期提前）篩選頻率：每隔3年72兒童及青少年中糖尿病高危人群的篩查標(biāo)準(zhǔn)高危因素：超重（相對(duì)于72展望讓所有兒童及青少年糖尿病都能得到照顧和教育讓所有糖尿病兒童及青少年都擁有胰島素讓所有糖尿病兒童及青少年都擁有血糖自我監(jiān)測(cè)的儀器減少急性并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率在全世界范圍發(fā)展和鼓勵(lì)對(duì)兒童和青少年糖尿病的研究展望讓所有兒童及青少年糖尿病都能73內(nèi)容提要兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術(shù)期糖尿病管理內(nèi)容提要兒童及青少年糖尿病74老年糖尿病概念年齡>60歲的糖尿病患者（西方國(guó)家>65歲）包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者特點(diǎn)絕大多數(shù)為2型糖尿病，異質(zhì)性較大新診斷的老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，多無(wú)癥狀部分以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)少數(shù)患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認(rèn)知功能減退部分患者伴有潛在的伴隨疾病75老年糖尿病概念年齡>60歲的糖尿病患者（西方國(guó)家>65歲）包75糖尿病患病率隨年齡增加而增高76糖尿病患病率隨年齡增加而增高2176老年糖尿病--并發(fā)癥急性并發(fā)癥高血糖高滲狀態(tài)慢性并發(fā)癥80%死于心血管合并癥周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡而增加白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼明顯增多部分患者存在明顯認(rèn)知功能障礙和活動(dòng)受限77老年糖尿病--并發(fā)癥急性并發(fā)癥高血糖高滲狀態(tài)慢性并發(fā)癥80%77老年糖尿病--治療的注意事項(xiàng)治療原則與一般成人糖尿病相似，但有其治療的特點(diǎn)減少其心腦血管風(fēng)險(xiǎn)和事件（降壓、調(diào)脂、抗血小板）的治療非常重要口服降糖藥物選擇伴有心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證血糖控制目標(biāo)個(gè)體化，治療重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖78老年糖尿病--治療的注意事項(xiàng)治療原則與一般成人糖尿病相似，但78服用多種藥物并發(fā)癥多見需終身服藥重視老年DM患者降糖藥物安全性79老年患者應(yīng)注意藥物安全性服用多種藥物并發(fā)癥多見需終身服藥重視老年DM患者降糖藥物79腎、心、肝功能不良者忌用二甲雙胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺脲類降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖可選擇α-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，重點(diǎn)避免發(fā)生低血糖老年糖尿病--治療的注意事項(xiàng)腎、心、肝功能不良者忌用二甲雙胍老年糖尿病--治療的注意805.2.7使用部門負(fù)責(zé)編制適用的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，按規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)送統(tǒng)計(jì)結(jié)果；6.1單位要將安全教育列入員工年度培訓(xùn)計(jì)劃中，各種技術(shù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)都應(yīng)安排一定的安全課程，保證安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)所需的人員設(shè)施。2、推薦優(yōu)秀青年知識(shí)分子上科技、經(jīng)營(yíng)、管理一線重要崗位；（14）具備履行合同所必須的服務(wù)和專業(yè)技術(shù)能力的證明40.1在特殊情況下，招標(biāo)人和招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)保留在授予合同前的任何時(shí)候接受和拒絕任何或所有投標(biāo)，以及宣布招標(biāo)程序無(wú)效的權(quán)力。并且無(wú)須向受影響的投標(biāo)人承擔(dān)任何責(zé)任，同時(shí)也無(wú)須向受影響的投標(biāo)人解釋其原因。21.投標(biāo)的有效期1、初步評(píng)審，確定入圍投標(biāo)人8.3競(jìng)爭(zhēng)性磋商響應(yīng)人遞交的響應(yīng)文件為一式柒份，其中正本壹份，副本陸份。響應(yīng)文件統(tǒng)一使用A4幅面的紙張印制，必須膠裝成冊(cè)并編碼，其他方式裝訂的響應(yīng)文件一概不予接受。（8）法定代表人授權(quán)書原件（①附法定代表人身份證明文件復(fù)印件；②法定代表人參與磋商時(shí)不需要提供）；A、直接進(jìn)入縣級(jí)醫(yī)院，也可與縣醫(yī)藥公司聯(lián)合。向縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和診所布貨。精致化的服務(wù)能夠貫徹到眼神和表情。眼神呆若木雞，服務(wù)就會(huì)顯得生硬。服務(wù)要整體表達(dá)出真情誠(chéng)意，眼神也要流露對(duì)顧客的感情，這樣才能令客戶感受深刻。眼神的表達(dá)要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)訓(xùn)練，除了喜、怒、哀、樂這四種基本表情之外，還要表現(xiàn)出貼切、真誠(chéng)、熱忱、關(guān)注等感情，努力做到“眼睛會(huì)說(shuō)話”。第一條服務(wù)青年成長(zhǎng)成才，是黨政所需、青年所望，是企業(yè)共青團(tuán)工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。共青團(tuán)組織向企業(yè)黨政和各重要部門、崗位推薦優(yōu)秀青年人才，既符合黨政中心工作對(duì)青年人才的迫切要求，又符合青工崗位成才的強(qiáng)烈愿望。根據(jù)“黨建帶團(tuán)建”工作的有關(guān)要求，為認(rèn)真做好推薦優(yōu)秀青年人才上崗的工作，特制定本辦法。老年糖尿病--篩查老年人是糖尿病的高危人群，預(yù)防是關(guān)鍵要從中年開始預(yù)防，對(duì)40歲以上人群應(yīng)每年例行空腹及餐后血糖檢查5.2.7使用部門負(fù)責(zé)編制適用的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，按規(guī)定向有關(guān)81

老年糖尿病--預(yù)防保持健康生活方式和生活習(xí)慣是預(yù)防糖尿病的基礎(chǔ)82老年糖尿病--預(yù)防保持健康生活方式和生活習(xí)慣2782內(nèi)容提要兒童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠圍手術(shù)期糖尿病管理內(nèi)容提要兒童及青少年糖尿病83妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病者在糖尿病診斷之后妊娠者血糖特點(diǎn)血糖波動(dòng)相對(duì)較輕，血糖容易控制血糖水平波動(dòng)較大，血糖較難控制治療方案多數(shù)可通過(guò)嚴(yán)格的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠84妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐84妊娠期糖尿病--篩查有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女盡早監(jiān)測(cè)血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽(yáng)性者無(wú)明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者盡早監(jiān)測(cè)血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測(cè)定如血糖仍然如此可診斷妊娠期糖尿病--篩查有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女盡早監(jiān)測(cè)血糖85所有妊娠婦女24-28周采用一步法或兩步法測(cè)血糖一步法75gOGTT檢測(cè)兩步法50gOGTT進(jìn)行初篩1h血糖高于7.2mmol/L者進(jìn)行75gOGTT86妊娠期糖尿病--篩查所有妊娠婦女一步法75gOGTT檢測(cè)兩步法50gOG86妊娠糖尿病--診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷87妊娠糖尿病--診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L）87A1級(jí)空腹血糖＜5.8mmol/L經(jīng)飲食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/LA2級(jí)空腹血糖≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L需使用胰島素控制血糖妊娠糖尿病--分級(jí)88A1級(jí)空腹血糖＜5.8mmol/L經(jīng)飲食控制，餐后2hP88計(jì)劃妊娠在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施告知妊娠期間強(qiáng)化血糖控制的重要性以及高血糖可能對(duì)母嬰帶來(lái)的危險(xiǎn)病史回顧糖尿病病程急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病治療情況其他伴隨疾病和治療情況月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史家庭和工作單位的支持情況妊娠評(píng)估由糖尿病醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估是否適于妊娠受孕前準(zhǔn)備全面檢查停用口服降糖藥物，改用胰島素嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg以下停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物加強(qiáng)糖尿病教育戒煙計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備89計(jì)劃妊娠在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施告知妊娠期間89受孕前準(zhǔn)備血糖控制標(biāo)準(zhǔn)FBG

3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰島素治療者<7.0%在避免低血糖的情況下盡量<6.5%停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物90受孕前準(zhǔn)備血糖控制標(biāo)準(zhǔn)3590妊娠期間糖尿病的管理盡早診斷按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理1~2周就診1次糖尿病教育根據(jù)孕婦的文化背景進(jìn)行飲食控制既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓酮癥少量多餐制，每日分5~6餐鼓勵(lì)血糖自我監(jiān)測(cè)抽查FBG、PBG（1~2h）及尿酮體血糖控制的目標(biāo)：空腹、餐前、或睡前血糖3.3~5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L；或餐后2hPG≤6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下避免使用口服降糖藥通過(guò)飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療91妊娠期間糖尿病的管理盡早診斷按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管91妊娠期間高血糖的主要危害是圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良和死亡率增加，包括

--母親發(fā)展為2型糖尿病、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常、新生兒畸形、巨大兒和新生兒低血糖發(fā)生等通過(guò)飲食治療血糖不能控制時(shí)，一律使用胰島素治療

--人胰島素優(yōu)于動(dòng)物胰島素

--初步臨床證據(jù)顯示，速效胰島素類似物在妊娠期、使用是安全有效的妊娠期間糖尿病的管理妊娠期間高血糖的主要危害是圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良和死亡率增加92尿酮陽(yáng)性檢查血糖，如血糖正常，考慮饑餓性酮癥血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下定期檢查每3個(gè)月進(jìn)行一次腎功能、眼底和血脂檢測(cè)胎兒發(fā)育情況監(jiān)護(hù)超聲檢查分娩方式無(wú)特殊情況可經(jīng)陰道分娩如合并其他高危因素，應(yīng)進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征血糖監(jiān)測(cè)分娩時(shí)和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，保持良好的血糖控制93妊娠期間糖尿病的管理尿酮陽(yáng)性檢查血糖，如血糖正常，考慮饑餓性酮癥血壓應(yīng)該控制在19336.2最低報(bào)價(jià)不是被授予合同的保證。____________________________________________________________此外，病人在等待過(guò)程中可以通過(guò)醫(yī)院的商務(wù)中心上網(wǎng)，收發(fā)電子郵件，從而掌握和監(jiān)控自己的工作情況。在兒童病房還設(shè)有比較矮的、讓小孩子可以打電話的座椅。這些良好的服務(wù)與規(guī)劃使這家醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出。為了提高服務(wù)的品質(zhì)，皮爾·卡丹服飾連鎖集團(tuán)也接受了改善服務(wù)的培訓(xùn)：全部連鎖店的店長(zhǎng)集中起來(lái)，有計(jì)劃的按照既定的規(guī)劃流程進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束之后，這些店長(zhǎng)覺得大有收獲，掌握了很多新的服務(wù)技巧。①愿意與公司合作，對(duì)合作的意向感興趣并充滿信心，并同意對(duì)所有貨物承擔(dān)安全責(zé)任，按時(shí)回款，同意以家庭財(cái)產(chǎn)擔(dān)保；3、中標(biāo)通知書發(fā)出之日起30日內(nèi)，按照招標(biāo)文件確定的事項(xiàng)簽訂合同。招標(biāo)文件、中標(biāo)人的投標(biāo)文件以及評(píng)審過(guò)程中的有關(guān)澄清、承諾文件均為合同的組成部分。7、其它資料。4.3氣瓶要專瓶專用。不要擅自改裝它類氣體，瓶?jī)?nèi)氣體不得用盡，必須留有余壓。25.2通知以送到之日或通知書中規(guī)定的生效之日起生效，兩者中以較遲之日為準(zhǔn)。最近許多工廠都在學(xué)習(xí)5S，對(duì)5S活動(dòng)都了解其原理，也知道不推行5S不行，但許多人又常列出一大堆做不好的理由，普遍存在知道5S，卻不行動(dòng)的心態(tài)。其實(shí)5S的理論很簡(jiǎn)單，重要的是要行動(dòng)，從簡(jiǎn)單的事情開始做起，親自用手去接觸，用眼睛去感覺變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題點(diǎn)并做改善。1、生產(chǎn)一線的優(yōu)秀青年；⑵實(shí)施獎(jiǎng)金破格晉級(jí)制度，調(diào)動(dòng)員工工作熱情。管理處員工實(shí)施獎(jiǎng)罰制度，獎(jiǎng)金標(biāo)準(zhǔn)與工作表現(xiàn)和業(yè)績(jī)掛鉤，并可根據(jù)情況，對(duì)先進(jìn)給予破格晉升，以形成競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制，提高員工積極性。通過(guò)培養(yǎng)組織氣質(zhì)，創(chuàng)造一個(gè)組織的氛圍，讓員工具備與企業(yè)相同的特色理念和追求目標(biāo)，塑造企業(yè)的服務(wù)形象。培養(yǎng)組織氣質(zhì)需要對(duì)各級(jí)主管、服務(wù)禮儀師和普通員工進(jìn)行必要的教育訓(xùn)練。分娩后糖尿病的管理分娩后，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，適時(shí)減少胰島素用量，避免低血糖糖尿病管理與一般患者相同，多數(shù)患者可以停用胰島素分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75gOGTT，重新評(píng)估糖代謝情況，并進(jìn)行終身隨訪36.2最低報(bào)價(jià)不是被授予合同的保證。分娩后糖尿病的管理94糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問(wèn)題視網(wǎng)膜病變?cè)趹言星皣?yán)格控制血糖有適應(yīng)證者可進(jìn)行預(yù)防性眼底光凝治療高血壓嚴(yán)格控制血壓避免使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑和利尿劑糖尿病腎病輕度腎病患者可出現(xiàn)暫時(shí)性腎功能減退腎功能不全者可發(fā)生永久性損害神經(jīng)病變胃輕癱、尿潴留、對(duì)低血糖的防衛(wèi)反應(yīng)差和體位性低血壓可進(jìn)一步增加妊娠期間糖尿病管理的