心肌損傷標志物中南大學湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科檢測與臨床意義心肌損傷標志物中南大學湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科檢測與臨床意義1心臟結(jié)構(gòu)心臟主要由心肌纖維/細胞組成，包含大量肌原纖維；肌小節(jié)：是肌肉收縮和舒張的最基本單位，肌原纖維上每一段僅位于兩條Z線之間的區(qū)域；心臟富含蛋白和利用能量的酶：如肌鈣蛋白、肌紅蛋白(myoglobin,Mb)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH,LD)，這些都成為心肌損傷的標志物。心臟結(jié)構(gòu)心臟主要由心肌纖維/細胞組成，包含大2理想的心肌損傷標志物條件敏感性和特異性高；能檢測早期心肌損傷，且窗口期長；容易檢測很快得到檢測結(jié)果診斷價值已經(jīng)臨床證實能估計梗死范圍大小，判斷預后；能評估溶栓效果。窗口期：被觀察、升高持續(xù)的時間。窗口期短，可被用于觀察有無再梗死。理想的心肌損傷標志物條件敏感性和特異性高；窗口期：被觀察、31979年WHO心梗診斷標準典型持續(xù)的胸痛史典型的心電圖改變心肌酶學改變1979年WHO心梗診斷標準典型持續(xù)的胸痛史4酶類標志物二十世紀五十年代

LDH,AST,HBDH診斷急性心肌梗死（AMI）

二十世紀六十年代

CK

二十世紀七十年代

CK-MB（金標準）,LDH1酶類標志物二十世紀五十年代LDH,AST,HBDH診斷急5LDH及同工酶LDH催化反應是無氧糖酵解的最終反應，廣泛存在于人體各組織中，特異性不高，測總酶臨床意義不大。LDH是由兩個亞基（H和M）組成的四聚體，形成5種結(jié)構(gòu)不同的同工酶，按電泳速度的快慢命名為LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5心肌細胞中主要的LDH為LDH1出現(xiàn)較遲，胸痛發(fā)作24小時后測定LDH及同工酶LDH催化反應是無氧糖酵解的最終反應，廣泛存在6LDH及同工酶的應用原則在胸痛發(fā)作24h后測定LD同工酶，作為CK-MB補充：連續(xù)測定LDH，對于就診較遲CK已恢復正常的AMI病人有一定參考價值；LDH1/LDH2比例（＞0.76%）更敏感和特異，但不用于評估溶栓療法（常致溶血，使LDH1升高）。若AMI診斷明確，就不需檢測LDH和LDH同工酶。LDH及同工酶的應用原則在胸痛發(fā)作24h后測定LD同工酶，7天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）測定對診斷AMI毫無優(yōu)點，當AST升高時幾乎無一例外都伴有CK/或LDH升高，如果考慮到AST還大量存在于其它器官，如肝、肌肉內(nèi)，其測定特異性明顯低于CK。羥丁酸脫氫酶（HBDH）實際上并不存在此種酶，HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作為底物時測得的LDH活性，LDH1和LDH2比其它同工酶對酮丁酸有更大的活性，因此HBDH活性相當于LDH1和LDH2。隨著有更好方法測LDH同工酶，已無必要再測定此酶以診斷AMI。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）測定對診斷AMI毫無優(yōu)點，當AS8CK及同工酶以前臨床常習慣將此酶稱為肌酸磷酸激酶（CPK），此名稱不確切，目前已摒棄不用。CK作用生成的磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時能量的直接來源，在肌組織和腦組織中含量最高。CK是由兩種不同亞基（M和B）組成的二聚體，這樣正常人體組織常含3種同工酶，按電泳速率快慢順序分別為：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。CK及同工酶以前臨床常習慣將此酶稱為肌酸磷酸激酶（CPK），9

CKBB(CK1)存在于腦組織中，CKMB(CK2)和CKMM(CK3)存在各種肌肉組織中；

CK-MB占心肌總CK的l5%～25%（骨骼肌中為1~2%）。CK半壽期：10～12hCK的分布CKBB(CK1)存在于腦組織中，CKMB(CK2)和10CK測定方法從測定原理來分，CK-MB測定方法可分為測酶活性與酶質(zhì)量兩大類方法。第一類方法先用物理、化學和免疫等各種手段將CK-MB和其它同工酶分開，然后根據(jù)酶的催化活性測CK-MB濃度。測酶質(zhì)量方法則是利用CK-MB的抗原性，根據(jù)抗原抗體反應測CK-MB酶蛋白濃度。兩者結(jié)果有時不一致，因為如酶變性失活但仍保留抗原性，此時用測酶活性的方法結(jié)果不高，但用測質(zhì)量方法可以增高。CK測定方法從測定原理來分，CK-MB測定方法可分為測酶活11免疫抑制法：

抗CK-M抗體抑制CK-M亞單位,測定剩余的非M-CK活力,包括CK-BB、CK-MB中的B亞基、巨CK、CK-Mt,由于心臟疾患病人血清中CK-BB、巨CK和CK-Mt的含量可忽略不計,非M-CK活力代表CK-MB中的B亞基活力,乘以2即為CK-MB活力。

參考值：CK-B<3U/L

CK-MB<15U/L

CK-MB/總CK<5%

診斷AMI的決定性水平:

CK-MB>25U/L

CK-MB/總CK>6～25%

免疫抑制法：

抗CK-M抗體抑制CK-M亞單位,測定剩12CK測定的臨床意義CK及其同工酶是目前世界上臨床測定次數(shù)最多的酶，80年代統(tǒng)計分別達一億次和一千萬次。CK在骨骼肌、心肌和腦疾患時常明顯升高，同時測定同工酶還有助于疾病的鑒別診斷。CK測定主要用于早期診斷AMI和判斷溶栓治療的療效以及預后判斷。特別在NSTEMI，此時心電圖無Q波變化，常需其它檢查來協(xié)助臨床醫(yī)師診斷和鑒別診斷AMI。CK測定的臨床意義CK及其同工酶是目前世界上臨床測定次數(shù)最多13CK測定的優(yōu)點快速、經(jīng)濟、有效濃度與梗塞面積有一定相關(guān)，可大致判斷梗死范圍測定心肌再梗死用于判斷再灌注CK測定的優(yōu)點快速、經(jīng)濟、有效14CK測定的缺點CK總酶特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別；在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低，只有CK-MB亞型可應用于急性心梗的早期診斷。對心肌微小損傷不敏感CK測定的缺點CK總酶特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷15在心肌細胞中的濃度很高；而在其它組織中的濃度很低。特異性強

在心肌損傷后能很快釋放入血。敏感性高

在多日內(nèi)保持異常。窗口期長檢測所需時間短。

肌鈣蛋白是迄今為止，基本符合標準的標志物。

在心肌細胞中的濃度很高；而在其它組織中的濃度很低。特異性強162000年ESC/ACC心梗診斷標準心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低/CK-MB快速升高后降低，并伴有如下條件之一可診斷為AMI:①缺血癥狀②ECG出現(xiàn)病理Q波。③ECG呈缺血改變（ST段抬高或降低）④冠狀動脈檢查有異常2000年ESC/ACC心梗診斷標準心肌肌鈣蛋白升高隨后17肌動蛋白(actin)原肌球蛋白(tropmyosin)肌鈣蛋白TnC:與鈣離子結(jié)合部分TnI:含抑制(ATP酶)因子部分TnT:與原肌球蛋白結(jié)合部分粗肌絲：由肌球蛋白(myosin)組成細肌絲肌原纖維肌動蛋白(actin)原肌球蛋白(tropmyosin)肌鈣18心肌損傷標志物檢測與臨床意義課件19肌鈣蛋白（troponin）1965年Ebashi和Kodama首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名1968年Hartshorne和Mueller認為是一復合物，并研究了功能1971年Ebashi等純化后用SDS電泳分析，得到三個片段1973年Greaser和Gergely根據(jù)其功能，將三個亞基命名為TnC，TnI，TnT肌鈣蛋白（troponin）1965年Ebashi和K20肌鈣蛋白（

troponin）鈣結(jié)合亞基(TnC)結(jié)合亞基(TnT)抑制亞基(TnI)亞型骨骼肌型和心肌型相同快、慢骨骼肌型和心肌型表達分別受不同基因調(diào)控快、慢骨骼肌型和心肌型表達分別受不同基因調(diào)控肌鈣蛋白（troponin）鈣結(jié)合亞基結(jié)合亞基抑制亞基亞型21肌鈣蛋白基因位于染色體的位置心肌型快骨骼肌型慢骨骼肌型TnI19q13.31q12TnT1q3211q15.519q13.4cTn(cardiactroponin)：為心肌細胞所特有。肌鈣蛋白基因位于染色體的位置心肌型快骨骼肌型慢骨骼肌型TnI22外周血中的

cTn心肌損傷后6～8h后即可在外周血測得增高持續(xù)7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）cTn的釋放以TnC-cTnI-cTnT復合物形式，隨后降解；外周血中的cTnI以cTnI-TnC復合物形式居多數(shù)（90%以上），游離的cTnI較少；cTnT游離形式較多外周血中的cTn心肌損傷后6～8h后即可在外周血測得23cTnT的檢測1992年推出cTnT1臨床應用中存在和TnT骨骼肌亞型的交叉現(xiàn)象，在部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽性”現(xiàn)象1997年的cTnT2診斷敏感性與cTnT1相同而心肌特異性更高，并基本上排除了交叉現(xiàn)象，部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽性”問題研究也有了新的進展cTnT的檢測1992年推出cTnT124cTnT的檢測1999年的cTnT3運用重組人基因技術(shù)代替cTnT2的牛血清，在增加特異性和靈敏度的同時，線性范圍更大，分析時間縮短到＜20min，診斷MI的臨界值從0.50mg/L減低到0.20mg/L以下快速定量檢測cTnT的分析儀測定結(jié)果與cTnT2之間相關(guān)性良好cTnT的檢測1999年的cTnT325cTnI的檢測1987年報道檢測方法（放免法）目前檢測cTnI的試劑、方法很多，并得到廣泛應用各種cTnI分析方法測定結(jié)果之間差異很大，最大可相差36倍cTnI的檢測1987年報道檢測方法（放免法）26cTnI的檢測(抗體)各種檢測方法采用不同的抗體；各種抗體針對不同的抗原決定簇cTnI分子內(nèi)的不同片段和不同抗原決定簇受氧化-還原反應、磷酸化反應或蛋白水解酶作用等而降解的影響各不相同不同形式（游離或復合物形式）的cTnI對不同抗體的免疫反應性也各不相同cTnI的檢測(抗體)各種檢測方法采用不同的抗體27cTnI的檢測(校準品)各生產(chǎn)廠商的cTnI校準品各不相同（包括cTnI標定值和cTnI復合物形式的不同）使用同一份標定cTnI值的人血清進行校準也未能完全消除不同測定系統(tǒng)之間測定值的差異cTnI的檢測(校準品)各生產(chǎn)廠商的cTnI28cTnI的檢測用于檢測cTnI的快速診斷試劑盒也有多種，同樣存在缺乏標準化的問題cTnI的檢測用于檢測cTnI的快速診斷試劑盒也有29cTnT或cTnI的臨床應用選擇cTnT或cTnI在檢測心肌損傷時的臨床價值相同cTnT只有一家廠商生產(chǎn)，其結(jié)果具有可比性，因此臨床研究和應用評價規(guī)模多比較大，文章較多cTnI因多家廠商生產(chǎn)，標準化問題尚未得以解決，各測定系統(tǒng)間的測定結(jié)果難以相互比較，因而臨床研究和應用評價規(guī)模相對較小cTnT或cTnI的臨床應用選擇cTnT或c30cTn測定的臨床意義急性心肌梗死。診斷或除外AMI，這種實驗診斷指標并可作為心肌損傷，心肌壞死的重要標志物。敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷存在病人發(fā)病后CTn在血中的高濃度可保持6天-2周，有較長的診斷時間窗。溶栓后再灌注。確定心肌再灌注，作溶栓治療效果的監(jiān)測指標。是判斷各種心肌保護措施的有效指標。cTn測定的臨床意義急性心肌梗死。診斷或除外AMI，這種實驗31在出現(xiàn)再灌注時cTnT往往有雙峰變化：第1天由于梗塞開通后，血流進入病變部位，將游離的cTnT沖洗入血液而出現(xiàn)第1個峰；在第4天可觀察到第2個較小的峰(主要來自cTn復合物中的cTnT)。這兩個峰值的比率有助于判斷是否出現(xiàn)再灌注：如第1峰值大于第2峰值，即比值＞1.0，往往說明出現(xiàn)再灌注。在出現(xiàn)再灌注時cTnT往往有雙峰變化：第1天由于梗塞開通后，32未再灌注灌注成功心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化未再灌注灌注成功心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化33

危險分層是cTn的重要應用醫(yī)師對急診疑似ACS病人,首先要進行危險分層,必須根據(jù)入院時病史,癥狀,物理檢查,ECG和心臟標志物檢查結(jié)果判斷病人有無危險有無猝死,或其它非致死性心臟事件的可能性危險分層是cTn的重要應用醫(yī)師對急診疑似ACS病人,首先34根據(jù)TnI和ECG危險分層TnI比ECG更能預測病人危險性根據(jù)TnI和ECG危險分層TnI比ECG更能預測病人危險性35

危險分層

用于下述患者:不穩(wěn)定心絞痛無ST升高的ACS病人預測下述問題:死亡危險性再發(fā)AMI需要血管成形術(shù)的可能性危險分層用于下述患者:36cTn測定的優(yōu)點敏感度高于CK，能檢出微小損傷特異性高于CK窗口期較長雙峰出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否肌鈣蛋白濃度與心肌損傷范圍有較好的相關(guān)性cTn測定的優(yōu)點敏感度高于CK，能檢出微小損傷37cTn測定的缺點損傷6小時內(nèi)敏感度較低窗口期長，近期再梗死診斷效果差cTn測定的缺點損傷6小時內(nèi)敏感度較低38肌紅蛋白肌紅蛋白是肌肉組織中特有的一種蛋白質(zhì)，呈紅色，約占肌肉總量的0.1%-0.2%。主要存在于骨骼肌和心肌組織的肌細胞漿中。正常人血清參考范圍2.0-68.9μg/L，＞75μg/L是AMI診斷的臨界值。主要生理功能是在肌肉組織中貯存氧，在肌肉運動需要能量時是供氧給能的生成系統(tǒng)。心肌輕度受損時即從心肌細胞直接進入血液循環(huán)，這是因為Mb分子小，不通過淋巴結(jié)就可直接快速進入周圍血液。所以AMI發(fā)作2h后的血清Mb即開始升高，4-6h達高峰。肌紅蛋白肌紅蛋白是肌肉組織中特有的一種蛋白質(zhì)，呈紅色，約占肌39Mb是AMI的早期指標，敏感性較高，升高時間早。發(fā)病后1-2hMb濃度迅速增加。有急性癥狀的病人，如果4h內(nèi)Mb水平不升高，AMI的可能性是極低的。（Mb的陰性預測）AMI確診后Mb可作為預測發(fā)生再梗死的指標。Mb半衰期為5-6h，在發(fā)病后的第一天內(nèi)即可返回到基線濃度。當有再梗死時Mb則又迅速上升，形成“多峰”現(xiàn)象，這種狀況反映了心肌缺血和冠脈再梗死以及得到再灌注的一種指標。Mb測定的臨床意義Mb是AMI的早期指標，敏感性較高，升高時間早。發(fā)病后1-240

Mb與碳酸酐酶Ⅲ聯(lián)用可提高早期診斷AMI的特異性。Mb與碳酸酐酶Ⅲ聯(lián)用可提高早期診斷AMI的特異性。41正在探索中的新標志物（一）肌球蛋白輕鏈和重鏈肌球蛋白（四聚體）重鏈：2條，220kDmyosinheavychains，MHC輕鏈：2條，20～27kDmyosinlightchains，MLC粗肌絲

MHC由兩個同種異構(gòu)體α和β組成，心臟的β–MHC和慢形骨骼肌MHC共同表達，α–MHC是心肌所特有，骨骼肌和心肌MLC的氨基酸序列有20％不一致。正在探索中的新標志物（一）肌球蛋白輕鏈和重鏈肌球蛋白重鏈：242窗口期是至今為止發(fā)現(xiàn)的心臟標志物中最長的，檢測MHC有助于AMI回顧性診斷。MHC變化很少受再灌注的影響。其方法學存在的問題限制了MHC臨床應用。MHC特點窗口期是至今為止發(fā)現(xiàn)的心臟標志物中最長的，檢測MHC有助于A43血清MLC升高幅度對診斷AMI和估計其預后很有價值，是評估急性心肌梗死病人預后的理想指標。約有一半的不穩(wěn)定心絞痛病人MLC可升高，其敏感性超過cTnT和CK-MB質(zhì)量MLC可早至3小時即出現(xiàn)，但不能作為判斷AMI溶栓后血管是否再通的指標。MLC特點血清MLC升高幅度對診斷AMI和估計其預后很有價值，是評估急44（二）糖原磷酸化酶（GP）三種同工酶：腦和心臟的GPBB，骨骼肌的GPMM和肝臟的GPLL。心肌缺氧、缺血時，處于糖原糖酵解狀態(tài)，GPBB隨糖原降解加速進入胞漿，透過胞膜進入循環(huán)。GPBB被認為是診斷心肌缺血的最為敏感指標之一。

在急性心肌梗死時，GPBB在胸痛2～4h開始升高，它的特異性與CK-MB相似。（二）糖原磷酸化酶（GP）三種同工酶：腦和心臟的GPBB，45（三）脂肪酸結(jié)合蛋白質(zhì)fattyacidbindingprotein,FABP

FABP是小分子量(14～l5kD)胞漿蛋白，心肌內(nèi)FABP含量（0.46mg/g心肌,）比骨骼肌組織內(nèi)豐富許多。

FABP診斷早期AMI的敏感性和特異性和Mb相近，比CK-MB高。（三）脂肪酸結(jié)合蛋白質(zhì)fattyacidbinding46心肌梗死診斷的實驗室指標的特性－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－實驗室分子量生理半衰期升高時間峰值時間恢復正常時間指標(KD)(h)(h)(h)(d)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－AST93206~1218~363~4LDH-11351106~1248~1447~14CK86173~1212~243~4CK-MB活性86133~1212~242~3CK-MB質(zhì)量86132~612~243Myoglobin17.80.250.5~26~121cTnI22.52~43~812~247~10cTnT372~43~812~967~14GP-BB1884~61~410~201~2H-FABP150.32~56~121－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

心肌梗死診斷的實驗室指標的特性47急性時相蛋白急性時相反應蛋白(acutephasereactants,APR)：在急性炎癥或某些組織損傷時，有些血漿蛋白質(zhì)含量會增高，有些會降低，這種現(xiàn)象稱為急性時相反應。而這些血漿蛋白質(zhì)被稱為急性時相反應蛋白。C--反應蛋白、α1--抗胰蛋白酶，α1-酸性糖蛋白，結(jié)合珠蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白、纖維蛋白原等多種蛋白質(zhì)。急性時相蛋白急性時相反應蛋白(acutephasere48炎癥與冠心病炎性細胞是早期動脈硬化形成的啟動步驟：糖蛋白CD11／CD18，這是炎癥誘導的白細胞活化的標志物。炎癥產(chǎn)物促進了動脈硬化的進程；慢性炎癥導致平滑肌增生：是動脈硬化的關(guān)鍵步驟。炎癥與冠心病炎性細胞是早期動脈硬化形成的啟動步驟：糖蛋白C49C--反應蛋白(C-reactiveproteinCRP)來源：肝細胞。理化性質(zhì)MW11.5-14萬，5個多肽鏈亞單位非共價結(jié)合為盤形多聚體，電泳位于慢Υ帶，有時可延伸至β區(qū)帶。功能：可以和肺炎鏈球菌Ｃ－多糖結(jié)合，結(jié)合多種細菌，真菌等體內(nèi)多糖物質(zhì)及卵磷脂、核酸等，激活補體系統(tǒng)，是第一個被認定的APR.臨床意義：作為急性時相反應的一個極靈敏指標。C--反應蛋白(C-reactiveproteinCR50CRP與冠心病CRP和冠心病密切相關(guān)，被看做獨立的危險因素；CRP的升高反映了動脈硬化存在低度的炎癥過程和粥樣斑塊的脫落；超敏C反應蛋白(hsCRP)，是冠心病一個長期或短期的危險因素，<2mg/L。

hsCRP和TC：HDL-C聯(lián)合分析，大大提高了預測冠心病的準確性。highsensitivityCRPCRP與冠心病CRP和冠心病密切相關(guān)，被看做獨立的危險因素；51心肌損傷部分早期標志物

標志物名稱 MW半衰期(h) 臨界值(L)增高(h)高峰(h)回復(d)

C反應蛋白（CRP）120000 19 ＜3mg

612～242～3淀粉樣蛋白A

12000 ＜3mg

612～242～3血栓前體蛋白(TpP)300000 ＜4mg

＜612～24 3P-選擇素(p-selectin)

140000 1 ＜200mg＜1 5

1可溶性纖維蛋白 糖原磷酸化酶BB1880004～6 ＜7mg 2～412～241～2脂肪酸結(jié)合蛋白

150001～4 ＜19mg2～66～12

1肌球蛋白輕鏈(MLC)270001.25 ＜1mg 3～6 96 10a-肌動蛋白(a-actin)43000 1 7肌紅蛋白（Myo）

1750000.25 ＜80mg2～66～121碳酸酐酶III(CAIII)280000 ＜24mg2 CK-MB 8600012～16 ＜5mg 6～1012～242～3心肌損傷部分早期標志物標志物名稱 52心力衰竭的生物化學改變B鈉尿肽：又稱腦鈉肽，由腦和心室合成，32aa，10kD。

B–typenatriureticpeptidesbrainnatriureticpeptides,BNP)，心鈉肽：又稱心鈉素，由心房分泌，28aa，4kD。（atrialnatriureticpeptides,ANP），B鈉尿肽心力衰竭的生物化學改變B鈉尿肽：又稱腦鈉肽，由腦和心室合成，53均促進尿和尿鈉的排泄和血管擴張。是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素，當心血容積增加和左室壓力超負荷時即可大量分泌。在心衰由于合成增加，ANP和BNP明顯異常，而且其增加的程度和心衰的嚴重度成正比，和射血分數(shù)成反比，并隨治療有效而下降。在心衰中BNP作用強于ANP。ANP和BNP的作用均促進尿和尿鈉的排泄和血管擴張。ANP和BNP的作用541）心室張力增加，心臟超負荷可促進BNP分泌，在機體中起排鈉，利尿，擴張血管的生理作用。2）BNP是一個較可靠的CHF診斷指標，其升高程度和CHF嚴重程度相一致。懷疑心衰者首選檢查BNP，BNP陽性者，再作超聲和其他檢查。3）BNP有很高的陰性預測價值，BNP正常可排除心衰的存在。4）在呼吸困難病人，BNP是一個將來發(fā)生CHF的較強的預示因子。BNP有以下特性1）心室張力增加，心臟超負荷可促進BNP分泌，在機體中起排鈉55隨著敏感性和特異性更高的心肌壞死生化標志物——心臟肌鈣蛋白（cTn）的推廣和應用，以及更加準確的無創(chuàng)性影像學技術(shù)的發(fā)展，人們對心肌梗死有了新的認識。2007年ESC/ACCF/AHA/WHF心梗診斷標準隨著敏感性和特異性更高的心肌壞死生化標志物——心臟肌鈣蛋白（56（1）檢測到心肌壞死的生化標志物（最好是cTn）升高超過參考值上限（URL）99百分位值并有動態(tài)變化，同時伴有以下一項心肌缺血的證據(jù)：缺血性癥狀、ECG提示新發(fā)的缺血性改變（新發(fā)的ST段變化或左束支傳導阻滯[LBBB]）、心電圖提示病理性Q波形成或影像學證據(jù)提示新發(fā)的節(jié)段性室壁運動異常或存活心肌丟失；（2）突發(fā)的心源性死亡（包括心臟停搏），通常伴有心肌缺血的癥狀、新發(fā)ECG缺血性改變或LBBB和（或）經(jīng)冠狀動脈（冠脈）造影（或尸檢）證實的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常常發(fā)生在獲取血標本或發(fā)現(xiàn)心肌損傷標志物升高之前；2007年ESC/ACCF/AHA/WHF心梗診斷標準（1）檢測到心肌壞死的生化標志物（最好是cTn）升高超過參考57（3）基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后，如果心臟標志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死；如果心臟標志物水平超過URL99百分位值的3倍，則定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死；（4）基線cTn水平正常者接受冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后，如果心臟標志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死；如果心臟標志物水平超過URL99百分位值的5倍，同時伴有以下任何一項：新發(fā)的病理性Q波、新發(fā)的LBBB、冠脈造影證實新發(fā)橋血管或自身冠脈閉塞、新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學證據(jù)，則定義為與CABG相關(guān)的心肌梗死；（5）病理檢查時發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。（3）基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）581型：自發(fā)性心肌梗死，由于原發(fā)的冠狀動脈事件如斑塊破裂等引起的心肌缺血；2型：心肌梗死繼發(fā)于心肌的供氧和耗氧不平衡所導致的心肌缺血，如冠狀動脈痙攣、貧血、冠狀動脈栓塞、心律失?；虻脱獕旱?；3型：心源性猝死，有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高或新的LBBB，但未及采集血樣之前就死亡；4型：與因缺血性冠脈事件而進行的PCI相關(guān)的心肌梗死；4a型為PCI操作相關(guān)的心肌梗死，4b型為尸檢或冠脈造影證實與支架血栓相關(guān)的心肌梗死；5型：與因缺血性冠脈事件而進行的CABG相關(guān)的心肌梗死。1型：自發(fā)性心肌梗死，由于原發(fā)的冠狀動脈事件如斑塊破裂等引起59冠狀動脈疾病和心力衰竭時

心臟標志物臨床檢測應用建議冠狀動脈疾病和心力衰竭時

心臟標志物臨床檢測應用建議60由于近幾年來心臟標志物的研究和臨床應用發(fā)展很快,中華醫(yī)學會檢驗分會、衛(wèi)生部全國臨床檢驗標準委員會、衛(wèi)生部臨床檢驗中心和中華檢驗醫(yī)學雜志編輯委員會共同決定制訂新的冠狀動脈疾病和心衰時心臟標志物臨床應用建議,并委托中華醫(yī)學會檢驗分會心臟標志物專家委員會和衛(wèi)生部全國臨床檢驗標準委員會臨床應用準則委員會負責起草制訂。由于近幾年來心臟標志物的研究和臨床應用發(fā)展很快,61心臟標志物用于診斷心肌損傷建議：對疑為急性冠狀動脈綜合征，或其他原因引起的心肌損傷患者應進行心肌損傷標志物的檢測、建議：心肌肌鈣蛋白〔包括cTnT和cTnI）是目前診斷心肌損傷、壞死時特異度最強和敏感度較高的生物標志物,在的危險分層中也有重要的臨床應用價值建議：cTnT和cTnI的臨床應用價值相同,沒有必要同時檢測以上為I級建議心臟標志物用于診斷心肌損傷建議：對疑為急性冠狀動脈綜合征，或62心臟標志物用于診斷心肌損傷建議：在不具備條件檢測cTn時,可以采用檢測肌酸激酶MB同工酶（CK-MB,建議用CK-MB質(zhì)量法)或總總肌酸激（CK）以上為II級建議心臟標志物用于診斷心肌損傷建議：在不具備條件檢測cTn時,63心臟標志物用于診斷心肌損傷建議：不同的cTn檢側(cè)系統(tǒng)的參考值范圍不同,對同一標本的檢測值可能會有明顯差異,在比較不同檢測系統(tǒng)的檢剛結(jié)果時應特別注意。建議：心肌損傷標志物檢則結(jié)果出現(xiàn)下列情況之一時,應結(jié)合臨床,考慮有心肌損傷、壞死。發(fā)病后24h內(nèi)cTn檢測值至少有次超過參考范圍上限(第99百分位值);CK一MB質(zhì)量法檢測值至少有兩次超過特定的參考值范圍上限(第99百分位值);若沒有條件檢測cTn或未能使用CK一MB質(zhì)量法,則總檢測值應超過特定的參考值范圍上限兩倍以上以上為I級建議心臟標志物用于診斷心肌損傷建議：不同的cTn檢側(cè)系統(tǒng)的參64心臟標志物用于診斷心肌損傷建議：發(fā)病6h以內(nèi)的心肌損傷標志物中,肌紅蛋白是目前較好的早期標志物。建議：在臨床觀察了解后有無再梗死或梗死區(qū)域有無擴大時,肌紅蛋白或CK-MB是較好的標志物。以上為I級建議心臟標志物用于診斷心肌損傷建議：發(fā)病6h以內(nèi)的心肌損傷標65心臟標志物用于診斷心肌損傷建議：建議開展檢測后,在診斷AMI時應不再應用LDH、AST、HBDH等檢測項目。建議：已有ST段抬高和（或）出現(xiàn)病理性波的ACS患者,應立即采取必要的診治措施,不必再等待心肌損傷標志物的檢測結(jié)果。以上為I級建議心臟標志物用于診斷心肌損傷建議：建議開展檢測后,在診斷AM66謝謝謝謝67心肌損傷標志物中南大學湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科檢測與臨床意義心肌損傷標志物中南大學湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科檢測與臨床意義68心臟結(jié)構(gòu)心臟主要由心肌纖維/細胞組成，包含大量肌原纖維；肌小節(jié)：是肌肉收縮和舒張的最基本單位，肌原纖維上每一段僅位于兩條Z線之間的區(qū)域；心臟富含蛋白和利用能量的酶：如肌鈣蛋白、肌紅蛋白(myoglobin,Mb)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH,LD)，這些都成為心肌損傷的標志物。心臟結(jié)構(gòu)心臟主要由心肌纖維/細胞組成，包含大69理想的心肌損傷標志物條件敏感性和特異性高；能檢測早期心肌損傷，且窗口期長；容易檢測很快得到檢測結(jié)果診斷價值已經(jīng)臨床證實能估計梗死范圍大小，判斷預后；能評估溶栓效果。窗口期：被觀察、升高持續(xù)的時間。窗口期短，可被用于觀察有無再梗死。理想的心肌損傷標志物條件敏感性和特異性高；窗口期：被觀察、701979年WHO心梗診斷標準典型持續(xù)的胸痛史典型的心電圖改變心肌酶學改變1979年WHO心梗診斷標準典型持續(xù)的胸痛史71酶類標志物二十世紀五十年代

LDH,AST,HBDH診斷急性心肌梗死（AMI）

二十世紀六十年代

CK

二十世紀七十年代

CK-MB（金標準）,LDH1酶類標志物二十世紀五十年代LDH,AST,HBDH診斷急72LDH及同工酶LDH催化反應是無氧糖酵解的最終反應，廣泛存在于人體各組織中，特異性不高，測總酶臨床意義不大。LDH是由兩個亞基（H和M）組成的四聚體，形成5種結(jié)構(gòu)不同的同工酶，按電泳速度的快慢命名為LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5心肌細胞中主要的LDH為LDH1出現(xiàn)較遲，胸痛發(fā)作24小時后測定LDH及同工酶LDH催化反應是無氧糖酵解的最終反應，廣泛存在73LDH及同工酶的應用原則在胸痛發(fā)作24h后測定LD同工酶，作為CK-MB補充：連續(xù)測定LDH，對于就診較遲CK已恢復正常的AMI病人有一定參考價值；LDH1/LDH2比例（＞0.76%）更敏感和特異，但不用于評估溶栓療法（常致溶血，使LDH1升高）。若AMI診斷明確，就不需檢測LDH和LDH同工酶。LDH及同工酶的應用原則在胸痛發(fā)作24h后測定LD同工酶，74天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）測定對診斷AMI毫無優(yōu)點，當AST升高時幾乎無一例外都伴有CK/或LDH升高，如果考慮到AST還大量存在于其它器官，如肝、肌肉內(nèi)，其測定特異性明顯低于CK。羥丁酸脫氫酶（HBDH）實際上并不存在此種酶，HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作為底物時測得的LDH活性，LDH1和LDH2比其它同工酶對酮丁酸有更大的活性，因此HBDH活性相當于LDH1和LDH2。隨著有更好方法測LDH同工酶，已無必要再測定此酶以診斷AMI。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）測定對診斷AMI毫無優(yōu)點，當AS75CK及同工酶以前臨床常習慣將此酶稱為肌酸磷酸激酶（CPK），此名稱不確切，目前已摒棄不用。CK作用生成的磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時能量的直接來源，在肌組織和腦組織中含量最高。CK是由兩種不同亞基（M和B）組成的二聚體，這樣正常人體組織常含3種同工酶，按電泳速率快慢順序分別為：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。CK及同工酶以前臨床常習慣將此酶稱為肌酸磷酸激酶（CPK），76

CKBB(CK1)存在于腦組織中，CKMB(CK2)和CKMM(CK3)存在各種肌肉組織中；

CK-MB占心肌總CK的l5%～25%（骨骼肌中為1~2%）。CK半壽期：10～12hCK的分布CKBB(CK1)存在于腦組織中，CKMB(CK2)和77CK測定方法從測定原理來分，CK-MB測定方法可分為測酶活性與酶質(zhì)量兩大類方法。第一類方法先用物理、化學和免疫等各種手段將CK-MB和其它同工酶分開，然后根據(jù)酶的催化活性測CK-MB濃度。測酶質(zhì)量方法則是利用CK-MB的抗原性，根據(jù)抗原抗體反應測CK-MB酶蛋白濃度。兩者結(jié)果有時不一致，因為如酶變性失活但仍保留抗原性，此時用測酶活性的方法結(jié)果不高，但用測質(zhì)量方法可以增高。CK測定方法從測定原理來分，CK-MB測定方法可分為測酶活78免疫抑制法：

抗CK-M抗體抑制CK-M亞單位,測定剩余的非M-CK活力,包括CK-BB、CK-MB中的B亞基、巨CK、CK-Mt,由于心臟疾患病人血清中CK-BB、巨CK和CK-Mt的含量可忽略不計,非M-CK活力代表CK-MB中的B亞基活力,乘以2即為CK-MB活力。

參考值：CK-B<3U/L

CK-MB<15U/L

CK-MB/總CK<5%

診斷AMI的決定性水平:

CK-MB>25U/L

CK-MB/總CK>6～25%

免疫抑制法：

抗CK-M抗體抑制CK-M亞單位,測定剩79CK測定的臨床意義CK及其同工酶是目前世界上臨床測定次數(shù)最多的酶，80年代統(tǒng)計分別達一億次和一千萬次。CK在骨骼肌、心肌和腦疾患時常明顯升高，同時測定同工酶還有助于疾病的鑒別診斷。CK測定主要用于早期診斷AMI和判斷溶栓治療的療效以及預后判斷。特別在NSTEMI，此時心電圖無Q波變化，常需其它檢查來協(xié)助臨床醫(yī)師診斷和鑒別診斷AMI。CK測定的臨床意義CK及其同工酶是目前世界上臨床測定次數(shù)最多80CK測定的優(yōu)點快速、經(jīng)濟、有效濃度與梗塞面積有一定相關(guān)，可大致判斷梗死范圍測定心肌再梗死用于判斷再灌注CK測定的優(yōu)點快速、經(jīng)濟、有效81CK測定的缺點CK總酶特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別；在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低，只有CK-MB亞型可應用于急性心梗的早期診斷。對心肌微小損傷不敏感CK測定的缺點CK總酶特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷82在心肌細胞中的濃度很高；而在其它組織中的濃度很低。特異性強

在心肌損傷后能很快釋放入血。敏感性高

在多日內(nèi)保持異常。窗口期長檢測所需時間短。

肌鈣蛋白是迄今為止，基本符合標準的標志物。

在心肌細胞中的濃度很高；而在其它組織中的濃度很低。特異性強832000年ESC/ACC心梗診斷標準心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低/CK-MB快速升高后降低，并伴有如下條件之一可診斷為AMI:①缺血癥狀②ECG出現(xiàn)病理Q波。③ECG呈缺血改變（ST段抬高或降低）④冠狀動脈檢查有異常2000年ESC/ACC心梗診斷標準心肌肌鈣蛋白升高隨后84肌動蛋白(actin)原肌球蛋白(tropmyosin)肌鈣蛋白TnC:與鈣離子結(jié)合部分TnI:含抑制(ATP酶)因子部分TnT:與原肌球蛋白結(jié)合部分粗肌絲：由肌球蛋白(myosin)組成細肌絲肌原纖維肌動蛋白(actin)原肌球蛋白(tropmyosin)肌鈣85心肌損傷標志物檢測與臨床意義課件86肌鈣蛋白（troponin）1965年Ebashi和Kodama首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名1968年Hartshorne和Mueller認為是一復合物，并研究了功能1971年Ebashi等純化后用SDS電泳分析，得到三個片段1973年Greaser和Gergely根據(jù)其功能，將三個亞基命名為TnC，TnI，TnT肌鈣蛋白（troponin）1965年Ebashi和K87肌鈣蛋白（

troponin）鈣結(jié)合亞基(TnC)結(jié)合亞基(TnT)抑制亞基(TnI)亞型骨骼肌型和心肌型相同快、慢骨骼肌型和心肌型表達分別受不同基因調(diào)控快、慢骨骼肌型和心肌型表達分別受不同基因調(diào)控肌鈣蛋白（troponin）鈣結(jié)合亞基結(jié)合亞基抑制亞基亞型88肌鈣蛋白基因位于染色體的位置心肌型快骨骼肌型慢骨骼肌型TnI19q13.31q12TnT1q3211q15.519q13.4cTn(cardiactroponin)：為心肌細胞所特有。肌鈣蛋白基因位于染色體的位置心肌型快骨骼肌型慢骨骼肌型TnI89外周血中的

cTn心肌損傷后6～8h后即可在外周血測得增高持續(xù)7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）cTn的釋放以TnC-cTnI-cTnT復合物形式，隨后降解；外周血中的cTnI以cTnI-TnC復合物形式居多數(shù)（90%以上），游離的cTnI較少；cTnT游離形式較多外周血中的cTn心肌損傷后6～8h后即可在外周血測得90cTnT的檢測1992年推出cTnT1臨床應用中存在和TnT骨骼肌亞型的交叉現(xiàn)象，在部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽性”現(xiàn)象1997年的cTnT2診斷敏感性與cTnT1相同而心肌特異性更高，并基本上排除了交叉現(xiàn)象，部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽性”問題研究也有了新的進展cTnT的檢測1992年推出cTnT191cTnT的檢測1999年的cTnT3運用重組人基因技術(shù)代替cTnT2的牛血清，在增加特異性和靈敏度的同時，線性范圍更大，分析時間縮短到＜20min，診斷MI的臨界值從0.50mg/L減低到0.20mg/L以下快速定量檢測cTnT的分析儀測定結(jié)果與cTnT2之間相關(guān)性良好cTnT的檢測1999年的cTnT392cTnI的檢測1987年報道檢測方法（放免法）目前檢測cTnI的試劑、方法很多，并得到廣泛應用各種cTnI分析方法測定結(jié)果之間差異很大，最大可相差36倍cTnI的檢測1987年報道檢測方法（放免法）93cTnI的檢測(抗體)各種檢測方法采用不同的抗體；各種抗體針對不同的抗原決定簇cTnI分子內(nèi)的不同片段和不同抗原決定簇受氧化-還原反應、磷酸化反應或蛋白水解酶作用等而降解的影響各不相同不同形式（游離或復合物形式）的cTnI對不同抗體的免疫反應性也各不相同cTnI的檢測(抗體)各種檢測方法采用不同的抗體94cTnI的檢測(校準品)各生產(chǎn)廠商的cTnI校準品各不相同（包括cTnI標定值和cTnI復合物形式的不同）使用同一份標定cTnI值的人血清進行校準也未能完全消除不同測定系統(tǒng)之間測定值的差異cTnI的檢測(校準品)各生產(chǎn)廠商的cTnI95cTnI的檢測用于檢測cTnI的快速診斷試劑盒也有多種，同樣存在缺乏標準化的問題cTnI的檢測用于檢測cTnI的快速診斷試劑盒也有96cTnT或cTnI的臨床應用選擇cTnT或cTnI在檢測心肌損傷時的臨床價值相同cTnT只有一家廠商生產(chǎn)，其結(jié)果具有可比性，因此臨床研究和應用評價規(guī)模多比較大，文章較多cTnI因多家廠商生產(chǎn)，標準化問題尚未得以解決，各測定系統(tǒng)間的測定結(jié)果難以相互比較，因而臨床研究和應用評價規(guī)模相對較小cTnT或cTnI的臨床應用選擇cTnT或c97cTn測定的臨床意義急性心肌梗死。診斷或除外AMI，這種實驗診斷指標并可作為心肌損傷，心肌壞死的重要標志物。敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷存在病人發(fā)病后CTn在血中的高濃度可保持6天-2周，有較長的診斷時間窗。溶栓后再灌注。確定心肌再灌注，作溶栓治療效果的監(jiān)測指標。是判斷各種心肌保護措施的有效指標。cTn測定的臨床意義急性心肌梗死。診斷或除外AMI，這種實驗98在出現(xiàn)再灌注時cTnT往往有雙峰變化：第1天由于梗塞開通后，血流進入病變部位，將游離的cTnT沖洗入血液而出現(xiàn)第1個峰；在第4天可觀察到第2個較小的峰(主要來自cTn復合物中的cTnT)。這兩個峰值的比率有助于判斷是否出現(xiàn)再灌注：如第1峰值大于第2峰值，即比值＞1.0，往往說明出現(xiàn)再灌注。在出現(xiàn)再灌注時cTnT往往有雙峰變化：第1天由于梗塞開通后，99未再灌注灌注成功心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化未再灌注灌注成功心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化100

危險分層是cTn的重要應用醫(yī)師對急診疑似ACS病人,首先要進行危險分層,必須根據(jù)入院時病史,癥狀,物理檢查,ECG和心臟標志物檢查結(jié)果判斷病人有無危險有無猝死,或其它非致死性心臟事件的可能性危險分層是cTn的重要應用醫(yī)師對急診疑似ACS病人,首先101根據(jù)TnI和ECG危險分層TnI比ECG更能預測病人危險性根據(jù)TnI和ECG危險分層TnI比ECG更能預測病人危險性102

危險分層

用于下述患者:不穩(wěn)定心絞痛無ST升高的ACS病人預測下述問題:死亡危險性再發(fā)AMI需要血管成形術(shù)的可能性危險分層用于下述患者:103cTn測定的優(yōu)點敏感度高于CK，能檢出微小損傷特異性高于CK窗口期較長雙峰出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否肌鈣蛋白濃度與心肌損傷范圍有較好的相關(guān)性cTn測定的優(yōu)點敏感度高于CK，能檢出微小損傷104cTn測定的缺點損傷6小時內(nèi)敏感度較低窗口期長，近期再梗死診斷效果差cTn測定的缺點損傷6小時內(nèi)敏感度較低105肌紅蛋白肌紅蛋白是肌肉組織中特有的一種蛋白質(zhì)，呈紅色，約占肌肉總量的0.1%-0.2%。主要存在于骨骼肌和心肌組織的肌細胞漿中。正常人血清參考范圍2.0-68.9μg/L，＞75μg/L是AMI診斷的臨界值。主要生理功能是在肌肉組織中貯存氧，在肌肉運動需要能量時是供氧給能的生成系統(tǒng)。心肌輕度受損時即從心肌細胞直接進入血液循環(huán)，這是因為Mb分子小，不通過淋巴結(jié)就可直接快速進入周圍血液。所以AMI發(fā)作2h后的血清Mb即開始升高，4-6h達高峰。肌紅蛋白肌紅蛋白是肌肉組織中特有的一種蛋白質(zhì)，呈紅色，約占肌106Mb是AMI的早期指標，敏感性較高，升高時間早。發(fā)病后1-2hMb濃度迅速增加。有急性癥狀的病人，如果4h內(nèi)Mb水平不升高，AMI的可能性是極低的。（Mb的陰性預測）AMI確診后Mb可作為預測發(fā)生再梗死的指標。Mb半衰期為5-6h，在發(fā)病后的第一天內(nèi)即可返回到基線濃度。當有再梗死時Mb則又迅速上升，形成“多峰”現(xiàn)象，這種狀況反映了心肌缺血和冠脈再梗死以及得到再灌注的一種指標。Mb測定的臨床意義Mb是AMI的早期指標，敏感性較高，升高時間早。發(fā)病后1-2107

Mb與碳酸酐酶Ⅲ聯(lián)用可提高早期診斷AMI的特異性。Mb與碳酸酐酶Ⅲ聯(lián)用可提高早期診斷AMI的特異性。108正在探索中的新標志物（一）肌球蛋白輕鏈和重鏈肌球蛋白（四聚體）重鏈：2條，220kDmyosinheavychains，MHC輕鏈：2條，20～27kDmyosinlightchains，MLC粗肌絲

MHC由兩個同種異構(gòu)體α和β組成，心臟的β–MHC和慢形骨骼肌MHC共同表達，α–MHC是心肌所特有，骨骼肌和心肌MLC的氨基酸序列有20％不一致。正在探索中的新標志物（一）肌球蛋白輕鏈和重鏈肌球蛋白重鏈：2109窗口期是至今為止發(fā)現(xiàn)的心臟標志物中最長的，檢測MHC有助于AMI回顧性診斷。MHC變化很少受再灌注的影響。其方法學存在的問題限制了MHC臨床應用。MHC特點窗口期是至今為止發(fā)現(xiàn)的心臟標志物中最長的，檢測MHC有助于A110血清MLC升高幅度對診斷AMI和估計其預后很有價值，是評估急性心肌梗死病人預后的理想指標。約有一半的不穩(wěn)定心絞痛病人MLC可升高，其敏感性超過cTnT和CK-MB質(zhì)量MLC可早至3小時即出現(xiàn)，但不能作為判斷AMI溶栓后血管是否再通的指標。MLC特點血清MLC升高幅度對診斷AMI和估計其預后很有價值，是評估急111（二）糖原磷酸化酶（GP）三種同工酶：腦和心臟的GPBB，骨骼肌的GPMM和肝臟的GPLL。心肌缺氧、缺血時，處于糖原糖酵解狀態(tài)，GPBB隨糖原降解加速進入胞漿，透過胞膜進入循環(huán)。GPBB被認為是診斷心肌缺血的最為敏感指標之一。

在急性心肌梗死時，GPBB在胸痛2～4h開始升高，它的特異性與CK-MB相似。（二）糖原磷酸化酶（GP）三種同工酶：腦和心臟的GPBB，112（三）脂肪酸結(jié)合蛋白質(zhì)fattyacidbindingprotein,FABP

FABP是小分子量(14～l5kD)胞漿蛋白，心肌內(nèi)FABP含量（0.46mg/g心肌,）比骨骼肌組織內(nèi)豐富許多。

FABP診斷早期AMI的敏感性和特異性和Mb相近，比CK-MB高。（三）脂肪酸結(jié)合蛋白質(zhì)fattyacidbinding113心肌梗死診斷的實驗室指標的特性－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－實驗室分子量生理半衰期升高時間峰值時間恢復正常時間指標(KD)(h)(h)(h)(d)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－AST93206~1218~363~4LDH-11351106~1248~1447~14CK86173~1212~243~4CK-MB活性86133~1212~242~3CK-MB質(zhì)量86132~612~243Myoglobin17.80.250.5~26~121cTnI22.52~43~812~247~10cTnT372~43~812~967~14GP-BB1884~61~410~201~2H-FABP150.32~56~121－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

心肌梗死診斷的實驗室指標的特性114急性時相蛋白急性時相反應蛋白(acutephasereactants,APR)：在急性炎癥或某些組織損傷時，有些血漿蛋白質(zhì)含量會增高，有些會降低，這種現(xiàn)象稱為急性時相反應。而這些血漿蛋白質(zhì)被稱為急性時相反應蛋白。C--反應蛋白、α1--抗胰蛋白酶，α1-酸性糖蛋白，結(jié)合珠蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白、纖維蛋白原等多種蛋白質(zhì)。急性時相蛋白急性時相反應蛋白(acutephasere115炎癥與冠心病炎性細胞是早期動脈硬化形成的啟動步驟：糖蛋白CD11／CD18，這是炎癥誘導的白細胞活化的標志物。炎癥產(chǎn)物促進了動脈硬化的進程；慢性炎癥導致平滑肌增生：是動脈硬化的關(guān)鍵步驟。炎癥與冠心病炎性細胞是早期動脈硬化形成的啟動步驟：糖蛋白C116C--反應蛋白(C-reactiveproteinCRP)來源：肝細胞。理化性質(zhì)MW11.5-14萬，5個多肽鏈亞單位非共價結(jié)合為盤形多聚體，電泳位于慢Υ帶，有時可延伸至β區(qū)帶。功能：可以和肺炎鏈球菌Ｃ－多糖結(jié)合，結(jié)合多種細菌，真菌等體內(nèi)多糖物質(zhì)及卵磷脂、核酸等，激活補體系統(tǒng)，是第一個被認定的APR.臨床意義：作為急性時相反應的一個極靈敏指標。C--反應蛋白(C-reactiveproteinCR117CRP與冠心病CRP和冠心病密切相關(guān)，被看做獨立的危險因素；CRP的升高反映了動脈硬化存在低度的炎癥過程和粥樣斑塊的脫落；超敏C反應蛋白(hsCRP)，是冠心病一個長期或短期的危險因素，<2mg/L。

hsCRP和TC：HDL-C聯(lián)合分析，大大提高了預測冠心病的準確性。highsensitivityCRPCRP與冠心病CRP和冠心病密切相關(guān)，被看做獨立的危險因素；118心肌損傷部分早期標志物

標志物名稱 MW半衰期(h) 臨界值(L)增高(h)高峰(h)回復(d)

C反應蛋白（CRP）120000 19 ＜3mg

612～242～3淀粉樣蛋白A

12000 ＜3mg

612～242～3血栓前體蛋白(TpP)300000 ＜4mg

＜612～24 3P-選擇素(p-selectin)

140000 1 ＜200mg＜1 5

1可溶性纖維蛋白 糖原磷酸化酶BB1880004～6 ＜7mg 2～412～241～2脂肪酸結(jié)合蛋白

150001～4 ＜19mg2～66～12

1肌球蛋白輕鏈(MLC)270001.25 ＜1mg 3～6 96 10a-肌動蛋白(a-actin)43000 1 7肌紅蛋白（Myo）

1750000.25 ＜80mg2～66～121碳酸酐酶III(CAIII)280000 ＜24mg2 CK-MB 8600012～16 ＜5mg 6～1012～242～3心肌損傷部分早期標志物標志物名稱 119心力衰竭的生物化學改變B鈉尿肽：又稱腦鈉肽，由腦和心室合成，32aa，10kD。

B–typenatriureticpeptidesbrainnatriureticpeptides,BNP)，心鈉肽：又稱心鈉素，由心房分泌，28aa，4kD。（atrialnatriureticpeptides,ANP），B鈉尿肽心力衰竭的生物化學改變B鈉尿肽：又稱腦鈉肽，由腦和心室合成，120均促進尿和尿鈉的排泄和血管擴張。是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素，當心血容積增加和左室壓力超負荷時即可大量分泌。在心衰由于合成增加，ANP