自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療南充市中心醫(yī)院消化內(nèi)科杜宗漢副主任醫(yī)師自發(fā)性食管破裂是一種非外傷性的食管全層破裂,又稱“boerhaave綜合多見于30-60歲成年男性;病死率高達(dá)20%是臨床少見但極嚴(yán)重的疾病;一、有效學(xué)習(xí)的內(nèi)涵和特征1.有效學(xué)習(xí)的內(nèi)涵有效學(xué)習(xí)是在學(xué)習(xí)的領(lǐng)域相對于無效和低效而言的,指優(yōu)化的組織和實施學(xué)習(xí),發(fā)揮主體的積極能動性,有效地完成和實現(xiàn)既定的學(xué)習(xí)任務(wù)和目的的學(xué)習(xí),學(xué)生能學(xué)習(xí)到終身受用的知識,發(fā)展終身受用的能力和培養(yǎng)良好的非智力因素如態(tài)度、興趣、動機(jī)、意志、習(xí)慣等,以達(dá)到學(xué)會學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的目的。2.有效學(xué)習(xí)的特征學(xué)生的主體性是有效學(xué)習(xí)的最根本特點。只有發(fā)揮學(xué)生的主體性,才能使學(xué)生在學(xué)習(xí)活動過程中不斷超越自我,向前發(fā)展,真正達(dá)到有效學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)的過程中發(fā)展智力、提高能力。有效學(xué)習(xí)的目的是使學(xué)習(xí)活動達(dá)到最佳狀態(tài),取得最佳效果,因此有效學(xué)習(xí)的另一個特點就是有效性。有效學(xué)習(xí)要求學(xué)生能夠真正理解,靈活運(yùn)用所學(xué)知識,能夠推動能力和態(tài)度發(fā)展,能夠鞏固新的學(xué)習(xí)需要,使學(xué)生以更高的學(xué)習(xí)積極性去從事以后的學(xué)習(xí)活動,形成良性循環(huán)。二、數(shù)學(xué)有效學(xué)習(xí)的影響因素1.學(xué)生的知識基礎(chǔ)學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)就是要運(yùn)用已有的數(shù)學(xué)知識來理解新知識、掌握新知識,新知識的學(xué)習(xí)建立在原有知識的基礎(chǔ)之上。數(shù)學(xué)知識本身有它的邏輯性和連續(xù)性,如果先行知識沒有學(xué)好,就會直接影響后繼知識的學(xué)習(xí)。筆者在教學(xué)中發(fā)現(xiàn),有的學(xué)生在初中階段的數(shù)學(xué)知識基礎(chǔ)就沒有打好,甚至沒有掌握基本的運(yùn)算法則、定理,比如合并同類項,一元二次方程的解法,絕對值概念,函數(shù)概念等等,薄弱的知識基礎(chǔ)嚴(yán)重影響到學(xué)生對高中階段數(shù)學(xué)知識的理解和吸收。2.學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)學(xué)生是學(xué)習(xí)這一主動建構(gòu)活動的主體,學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)和積極性,將直接影響學(xué)習(xí)活動的效果。學(xué)生的學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的動機(jī)主要有兩種――內(nèi)在動機(jī)和外在動機(jī),內(nèi)在動機(jī)更有利于學(xué)生進(jìn)行持續(xù)有效的學(xué)習(xí)活動。筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),很少一部分學(xué)生是發(fā)自內(nèi)心的學(xué)習(xí)愿望或要求,如對學(xué)業(yè)成就的追求,對未來的理想,學(xué)習(xí)的興趣、愛好等;而更多的高中生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)是為了高考的需要和家長的期望。3.學(xué)生的學(xué)習(xí)策略學(xué)習(xí)策略是學(xué)生學(xué)習(xí)成績的重要因素之一,掌握有效的學(xué)習(xí)策略能促進(jìn)學(xué)生的有效學(xué)習(xí)。筆者發(fā)現(xiàn)大部分高中生沒有選用有效的學(xué)習(xí)策略,比如在課前沒有預(yù)習(xí),課堂上對存在的問題不及時弄清,沒能專心聽講,對要點沒聽到或聽不全,課后又不能及時鞏固、總結(jié)、尋找知識間的聯(lián)系,只是趕做作業(yè),亂套題型,對概念、法則、公式、定理一知半解,機(jī)械模仿,死記硬背,不注重數(shù)學(xué)的理解,甚至題解,造成條件稍一變化,便無能為力。三、培養(yǎng)高中生數(shù)學(xué)有效學(xué)習(xí)的策略1.創(chuàng)設(shè)情境,激發(fā)學(xué)生興趣同一個數(shù)學(xué)情境可以作為多個知識點的素材,而在同一個知識點也可以創(chuàng)設(shè)出多個不同的數(shù)學(xué)情境。數(shù)學(xué)情境的創(chuàng)設(shè),其素材可以源自生活,源自數(shù)學(xué)本身,還可以源自其他學(xué)科。因此,在數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中,教師可以適時地創(chuàng)設(shè)一些難度適中的問題情境。在此過程中,通過給學(xué)生呈現(xiàn)刺激性的數(shù)學(xué)材料信息,激發(fā)學(xué)生的好奇心和求知欲,產(chǎn)生懸念,以此來誘發(fā)和維持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,從而提高課堂教學(xué)效果,促進(jìn)學(xué)生的有效學(xué)習(xí)。例如在初次學(xué)習(xí)立體幾何時,可以向?qū)W生提出問題:你能用一根火柴擺出一個三角形嗎?學(xué)生聽了以后,情緒高漲,立即對這一問題產(chǎn)生了興趣,都躍躍欲試。有的學(xué)生用筆在紙上畫圖,有的用火柴進(jìn)行比劃、試驗,有的在低頭沉思,尋求答案。這時就為教學(xué)創(chuàng)設(shè)了一種好的問題情境,引起了學(xué)生的認(rèn)知沖突。再比如,教師可以創(chuàng)設(shè)與社會生活緊密聯(lián)系的數(shù)學(xué)問題情境,在講等比數(shù)列求和公式時,教師可以提出這樣的問題:2010年我國的國民生產(chǎn)總值a千億元,如果每一年比上一年國民生產(chǎn)總值的平均增長率為b%,則到2020年,我國的國民生產(chǎn)總值累計可達(dá)多少千億元?這樣提出問題,一方面激發(fā)了學(xué)生的求知欲,另一方面使學(xué)生認(rèn)識到數(shù)學(xué)與生活的密切聯(lián)系,認(rèn)識數(shù)學(xué)的真諦,增強(qiáng)與社會的聯(lián)系。2.優(yōu)化結(jié)構(gòu),知識由點及面由于數(shù)學(xué)學(xué)科的特點,學(xué)生的知識經(jīng)驗對數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的影響顯得尤為重要。因此,教師在了解學(xué)生的知識經(jīng)驗基礎(chǔ)之后,就應(yīng)分析學(xué)習(xí)新知識所必須具備的基礎(chǔ)知識、基本技能、思維方法,然后根據(jù)學(xué)生的情況進(jìn)行補(bǔ)缺,幫助學(xué)生獲得必要的知識基礎(chǔ),從而優(yōu)化學(xué)生的數(shù)學(xué)知識結(jié)構(gòu)。良好的數(shù)學(xué)認(rèn)知結(jié)構(gòu)是一個充滿內(nèi)部聯(lián)系的按一定規(guī)律組成的層次分明的結(jié)構(gòu)?！皟?nèi)部聯(lián)系”、“規(guī)律”、“層次”的獲取,要靠學(xué)生在教師的引導(dǎo)下認(rèn)真鉆研,細(xì)心體會,日積月累。教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會總結(jié)提煉知識,善于發(fā)現(xiàn)和總結(jié)相關(guān)知識的內(nèi)在聯(lián)系、解題的經(jīng)驗和技巧,使他們建立起知識之間的聯(lián)系,從而更有效地學(xué)習(xí)。數(shù)學(xué)學(xué)科的系統(tǒng)性強(qiáng),知識的前后聯(lián)系比較密切,在教學(xué)中,要根據(jù)逐漸分化的原則,通過分類、歸納、整理和提煉,把單元、章節(jié)知識的產(chǎn)生、發(fā)展以及由此派生的方法、思想有機(jī)聯(lián)系起來?？v向形成系統(tǒng)化、簡約化的知識面。教師在教學(xué)過程中注意引導(dǎo)學(xué)生在整體知識的背景下,對所學(xué)的知識重新組織和構(gòu)建,通過對照比較尋找聯(lián)系,將彼此分散、分割開來的知識進(jìn)行整合,形成一個統(tǒng)一的整體,從而使認(rèn)知結(jié)構(gòu)更加完善。比如學(xué)生在學(xué)完所有的誘導(dǎo)公式后,教師可用口訣歸納為“去掉偶數(shù),所有號不變;去掉奇數(shù),兩切號不變負(fù)角變正角,余弦號不變”,以此來指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行大量題目的計算、化簡和證明。再比如二次方程、二次不等式都和二次函數(shù)有關(guān),要求在指定區(qū)間上方程的根、不等式的解、函數(shù)的最值等內(nèi)容,可以利用數(shù)學(xué)思想把它們組建成一個“知識組塊”,讓學(xué)生分析、比較,從而形成一個知識網(wǎng)。3.情感教學(xué),獲得積極情感情感教育是情感教學(xué)與情感培養(yǎng)相互影響、相互制約的辯證統(tǒng)一的教育活動過程。在教學(xué)中從感情入手,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和求知欲,讓學(xué)生在探索數(shù)學(xué)知識的同時,經(jīng)歷豐富的情感體驗,感受數(shù)學(xué)知識自身的魅力。有效的情感教學(xué)會給學(xué)生的學(xué)習(xí)和生活態(tài)度產(chǎn)生積極影響,對學(xué)生全面素質(zhì)的提高發(fā)揮著教育的樞紐作用。數(shù)學(xué)中有許多教學(xué)內(nèi)容是沒有感情色彩的,比較枯燥、抽象。這就需要賦予教學(xué)內(nèi)容以豐富的情感色彩,讓學(xué)生在接受這些科學(xué)性很強(qiáng)的教學(xué)內(nèi)容時,也會感受到某些情趣,從而調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。教師可以通過給學(xué)生介紹數(shù)學(xué)史、數(shù)學(xué)趣聞、數(shù)學(xué)家成長的故事等,將數(shù)學(xué)知識與人類的創(chuàng)造性活動聯(lián)系起來,比如講函數(shù)時,教師可以向?qū)W生介紹數(shù)學(xué)大師歐拉的非凡的數(shù)學(xué)創(chuàng)造力和頑強(qiáng)的毅力,以及在過度工作雙目失明的情況下,憑借驚人的記憶力和罕見的心算能力,在生命最后的幾年里口述了近400篇論文和好幾本專著的事跡等等,這樣不僅可以活躍課堂的教學(xué)氣氛,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣與情感,同時讓學(xué)生了解偉大數(shù)學(xué)家的高尚人格品質(zhì),給他們樹立榜樣。四、結(jié)語教會學(xué)生學(xué)習(xí),讓學(xué)生掌握有效的學(xué)習(xí)策略,是提高學(xué)習(xí)質(zhì)量,減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的有效措施。因此,作為數(shù)學(xué)教師,我們應(yīng)該努力讓學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí),培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力,這不僅是教師的首要任務(wù)和教學(xué)的重要目標(biāo),也是社會發(fā)展的基本要求。參考資料:[1]季素月.數(shù)學(xué)教育概論[M].東南大學(xué)出版社,2000.[2]龐維國.自主學(xué)習(xí)[M].華東師范大學(xué)出版社,2003.[3]鮑?？?陳迅,張徐健.課堂教學(xué)主動參與模式研究[M].江蘇教育出版社,2003.傳統(tǒng)的體育教學(xué)中，教學(xué)模式枯燥，基本都為跑跳的方式，很多學(xué)生不能感受到體育課堂的樂趣興趣。通過新課程的改革，可在教學(xué)中應(yīng)用游戲活動，使體育課的形式較為生動活潑，這樣不僅可提高教學(xué)的有效率，還有利于學(xué)生自覺進(jìn)行身體素質(zhì)的鍛煉，有利于教學(xué)活動的開展。一、初中體育教學(xué)的游戲特點在體育教學(xué)中應(yīng)用的游戲，在過程和內(nèi)容上都要與學(xué)生的身心發(fā)展以及體育教學(xué)有密切的關(guān)系。并給予較多規(guī)則和要求的制定，使學(xué)生可按照規(guī)定對每個環(huán)節(jié)的活動都進(jìn)行開展[2]。同時對于一些需要反復(fù)練習(xí)和內(nèi)容單調(diào)的動作活動可設(shè)計為游戲的形式，使學(xué)生在游戲中得到活動的鍛煉，雖然有不同的表現(xiàn)形式，但是都能達(dá)到鍛煉身體的效果。而且學(xué)生在體育游戲中還能體會到團(tuán)隊的合作精神以及個人的競技精神，并使兩方面進(jìn)行融合，在游戲的過程中，能夠體會到與同學(xué)合作的樂趣，并能夠較好的展示出自己的能力。二、運(yùn)用游戲的合理原則1.趣味原則在體育課中進(jìn)行合理游戲的運(yùn)用，很多教師誤認(rèn)為可使其進(jìn)行自由活動，但這樣放任的態(tài)度，并不能使學(xué)生得到身體素質(zhì)的鍛煉，因此在游戲運(yùn)用中必須遵守相應(yīng)原則。學(xué)生在初中階段都有好動、好奇的特點，而且可塑性較強(qiáng)，所以教師在游戲教學(xué)中可針對學(xué)生特點給予趣味和運(yùn)動進(jìn)行有效融合，給予競爭性和趣味性都較強(qiáng)的游戲，使體育能力得到較好的鍛煉[3。并在游戲中注意使學(xué)生能與其他學(xué)生和教師進(jìn)行良好的配合與合作，逐漸樹立團(tuán)隊合作的意識。2.差異化原則同一班級學(xué)生的生理和心理都有不同的發(fā)展?fàn)顩r，所以在游戲劃分中要針對學(xué)生的具體情況給予安排，對每位學(xué)生有一定的了解，如有些學(xué)生喜歡籃球，就給予籃球游戲的安排。一般男生都比較熱愛運(yùn)動，因此可為男生選擇運(yùn)動量大的活動。而女生可選擇跳繩、羽毛球一些強(qiáng)度較緩、文藝性較強(qiáng)的項目，這種原則可使每個學(xué)生都得到一定的鍛煉，并喜歡所選擇的游戲項目，在游戲中還可以加深同學(xué)之間的互動和感情。3.安全性原則體育課大部分都在戶外進(jìn)行，因此一定要對學(xué)生進(jìn)行安全問題的保障，特別是初中階段的體育課，因為運(yùn)動的范圍和運(yùn)動量都較大，而學(xué)生在身體素質(zhì)上差異較大，因此教師在上課時首先要進(jìn)行充分準(zhǔn)備活動，使學(xué)生身體的各個部分都得到熱身，避免扭傷和拉傷的出現(xiàn)。若要進(jìn)行強(qiáng)度較大的游戲或者運(yùn)動，要首先詢問學(xué)生有無身體方面的病史，避免出現(xiàn)安全問題。三、游戲在體育教學(xué)中的合理運(yùn)用1.游戲教學(xué)合理導(dǎo)入課堂教學(xué)體育教學(xué)重要的導(dǎo)入部分為準(zhǔn)備活動，因此教師要在準(zhǔn)備活動中吸引學(xué)生的注意力，同時對身體各項機(jī)能給予充分的調(diào)節(jié)和準(zhǔn)備，避免在運(yùn)動中出現(xiàn)損傷。要想使學(xué)生使準(zhǔn)備運(yùn)動提高效果，必須使學(xué)生的心理和生理都集中到課堂上，在準(zhǔn)備活動給予游戲的合理設(shè)置，可提高趣味性，促進(jìn)活動效果的提高，并為課堂教學(xué)打下良好的基礎(chǔ)。2.游戲在運(yùn)動技能教學(xué)中的合理運(yùn)用每堂體育課上都要學(xué)習(xí)相關(guān)的運(yùn)動技能，在這一階段對學(xué)生的身體素質(zhì)和心理素質(zhì)都有較高的要求，因為每項運(yùn)動技能都需要學(xué)生進(jìn)行多次反復(fù)的長期訓(xùn)練，才能達(dá)到較好的效果[4。但實際在技能的學(xué)習(xí)中，很多學(xué)生并沒有給全身性的投入，而且技能本身有一定的難度，學(xué)生在這種狀態(tài)下不能有較好的學(xué)習(xí)效果，長時間后會使學(xué)生產(chǎn)生厭煩、恐懼的心理，導(dǎo)致較差的學(xué)習(xí)效果。針對這些具體情況，教師可在技能教學(xué)的過程中，設(shè)置相關(guān)游戲，能使趣味性提高，提高運(yùn)動技能對學(xué)生的吸引力，這樣可使學(xué)生在做游戲的同時，掌握一項運(yùn)動技能。3.游戲在課堂教學(xué)結(jié)束部分的合理應(yīng)用當(dāng)每堂課程在結(jié)束前，要給予良好的總結(jié)和心態(tài)的恢復(fù)。在40分鐘左右的課程鍛煉后，學(xué)生都處于較為興奮和激烈的狀態(tài)中，為了使學(xué)生能夠得到情緒的平復(fù)接受下節(jié)課程的知識。需要學(xué)生得到器官上的放松，這時非常適合給予游戲的應(yīng)用。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容給予幽默、精彩的的游戲選擇，使學(xué)生在游戲后身心得到放松。因為一節(jié)體育課會使學(xué)生的身心都較為疲勞，因此在游戲的選擇上應(yīng)偏重智力游戲，在快樂中結(jié)束體育課。結(jié)束語總而言之，初中體育教學(xué)中合理運(yùn)用游戲教學(xué)，不僅可充分調(diào)動學(xué)生對體育課的積極性，而且有益于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)各種想象力和創(chuàng)造力，一方面鍛煉學(xué)生的身體素質(zhì)，另一方面又可使學(xué)生身心放松，進(jìn)而大提升課堂教學(xué)效率。在課堂教學(xué)中學(xué)生為主體地位，因此教師在對游戲的設(shè)置上，一定要根據(jù)學(xué)生的特點和愛好，堅持趣味性和差異性的運(yùn)動原則，在游戲中得到運(yùn)動技能的良好學(xué)習(xí)，并培養(yǎng)學(xué)生終身體育的思想和意識。自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療56、死去何所道，托體同山阿。自發(fā)性1自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療南充市中心醫(yī)院消化內(nèi)科杜宗漢副主任醫(yī)師自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療2自發(fā)性食管破裂是一種非外傷性的食管全層破裂,又稱“boerhaave綜合多見于30-60歲成年男性;病死率高達(dá)20%是臨床少見但極嚴(yán)重的疾病;自發(fā)性食管破裂是一種3食管腔內(nèi)壓力驟然升高導(dǎo)致食管全層破裂,大量消化液、食物及細(xì)菌流入縱膈和胸腔,造成胸腔及縱膈感染,大量毒素吸收,最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)、多臟器功能衰竭,危及生命,其自然病程為|-3周其治療原則清除污染源,即封閉破口,恢復(fù)食管的完整性充分引流,控制感染強(qiáng)力營養(yǎng)支持,改善體質(zhì),促進(jìn)傷口愈合食管腔內(nèi)壓力驟然升高導(dǎo)致食管全層破裂,大量消4由于食管破裂導(dǎo)致食管瘺的原因眾多,因此治療方法各異,過去認(rèn)為外科手術(shù)是治療食管破裂標(biāo)準(zhǔn)方法,包括食管修補(bǔ)、引流、食管切除及重建術(shù),但近40%患者需要多次處理、死亡率高且由于本病的漏診、誤診率高,待明確診斷時部分患者已喪失手術(shù)機(jī)會隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡下食管破裂的治療方法越來越多:食管覆膜支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下鈦夾或組織膠直接封閉較小裂口、內(nèi)鏡下鼻腸營養(yǎng)管置入、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺空腸置管等。由于食管破裂導(dǎo)致食管瘺的原因眾多,因此52006年—2014年在我院行內(nèi)鏡治療的自發(fā)性食管破裂患者21例。21例自發(fā)性食管瘺患者,男19例,女2例,年齡25—87歲,平均(40.42±13.72)歲。其中根據(jù)食管破裂成瘺的方弌分為:食管縱膈瘺5例,食管胸腔瘺16例。2006年—2014年在我院行內(nèi)鏡治療的自發(fā)性食6般資料項目縱膈組胸腔組年齡(歲6.37±3.7843.54±8.72性別(男/女,n)15/1飲酒后嘔吐(n)13暴飲暴食后嘔吐(n)3劇烈胸痛(n)15頸朐部皮下氣腫(n)3縱膈氣腫(n液或氣胸、肺不張(n)0中毒癥狀(n)15感染性休克(n)011破口在食管中下段(n)4破口長度(mm)31-74般資料721例患者確診后均行禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)充血容量及白蛋白、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持等治縱膈瘺組5例患者胸片、CT造影及胃鏡提示食管破口相對較淺,感染局限,采取禁食曠置瘺口,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管腸內(nèi)營養(yǎng)胸腔瘺組16例患者由于食物、消化液、細(xì)菌進(jìn)入胸腔污染較重,行胸腔閉式引流及胃鏡下回收式支架置入封堵瘺口,甲硝唑生理鹽水胸腔沖洗口服泛影葡胺食管造影無外漏或胃鏡下瘺口愈合視為21例患者確診后均行禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)充8內(nèi)鏡治療方式食管縱隔瘺:禁食曠置瘺口十經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管食管胸腔瘺:胸腔閉式引流十胃鏡下回收式支架封堵破口;內(nèi)鏡治療方式95例食管縱膈瘺患者恢復(fù)良好,未見明顯并發(fā)癥平均住院時間14±2.23天?？诜煊皠┳C實瘺口愈合平均21±5.94天。6例食管胸腔瘺患者中1例患者因不能耐受支架轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療,后患者因術(shù)后嚴(yán)重感染及出血死亡。1例因嚴(yán)重肺部感染死于呼吸衰竭,余14例恢復(fù)良好,平均住院時間24.2±3.27天;選擇性行支架取出(4-12周),口服造影劑均被證實瘺口愈合(35±7.32天)5例食管縱膈瘺患者恢復(fù)良好,未見明顯并發(fā)癥10食管縱膈痿及食管胸腔瘺的住院時間、治愈、病死情況比組別N治愈好死亡治愈率病死率住院時間轉(zhuǎn)縱膈痿517.0±2胸腔瘺1687.5524.2±327食管縱膈痿及食管胸腔瘺的住院時間、治愈、病死情況比11自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件12自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件13自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件14自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件15自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件16自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件17自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件18自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件19自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件20自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件21自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件22自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件23自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件24自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件25自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件26自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件27自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療課件2851、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、生命不等于是呼吸，生命是活動。——盧梭

53、偉大的事業(yè)，需要決心，能力，組織和責(zé)任感。——易卜生

54、唯書籍不朽?！獑烫?/p>

55、為中華之崛起而讀書?！芏鱽碇x謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、29自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療南充市中心醫(yī)院消化內(nèi)科杜宗漢副主任醫(yī)師自發(fā)性食管破裂是一種非外傷性的食管全層破裂,又稱“boerhaave綜合多見于30-60歲成年男性;病死率高達(dá)20%是臨床少見但極嚴(yán)重的疾病;一、有效學(xué)習(xí)的內(nèi)涵和特征1.有效學(xué)習(xí)的內(nèi)涵有效學(xué)習(xí)是在學(xué)習(xí)的領(lǐng)域相對于無效和低效而言的,指優(yōu)化的組織和實施學(xué)習(xí),發(fā)揮主體的積極能動性,有效地完成和實現(xiàn)既定的學(xué)習(xí)任務(wù)和目的的學(xué)習(xí),學(xué)生能學(xué)習(xí)到終身受用的知識,發(fā)展終身受用的能力和培養(yǎng)良好的非智力因素如態(tài)度、興趣、動機(jī)、意志、習(xí)慣等,以達(dá)到學(xué)會學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的目的。2.有效學(xué)習(xí)的特征學(xué)生的主體性是有效學(xué)習(xí)的最根本特點。只有發(fā)揮學(xué)生的主體性,才能使學(xué)生在學(xué)習(xí)活動過程中不斷超越自我,向前發(fā)展,真正達(dá)到有效學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)的過程中發(fā)展智力、提高能力。有效學(xué)習(xí)的目的是使學(xué)習(xí)活動達(dá)到最佳狀態(tài),取得最佳效果,因此有效學(xué)習(xí)的另一個特點就是有效性。有效學(xué)習(xí)要求學(xué)生能夠真正理解,靈活運(yùn)用所學(xué)知識,能夠推動能力和態(tài)度發(fā)展,能夠鞏固新的學(xué)習(xí)需要,使學(xué)生以更高的學(xué)習(xí)積極性去從事以后的學(xué)習(xí)活動,形成良性循環(huán)。二、數(shù)學(xué)有效學(xué)習(xí)的影響因素1.學(xué)生的知識基礎(chǔ)學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)就是要運(yùn)用已有的數(shù)學(xué)知識來理解新知識、掌握新知識,新知識的學(xué)習(xí)建立在原有知識的基礎(chǔ)之上。數(shù)學(xué)知識本身有它的邏輯性和連續(xù)性,如果先行知識沒有學(xué)好,就會直接影響后繼知識的學(xué)習(xí)。筆者在教學(xué)中發(fā)現(xiàn),有的學(xué)生在初中階段的數(shù)學(xué)知識基礎(chǔ)就沒有打好,甚至沒有掌握基本的運(yùn)算法則、定理,比如合并同類項,一元二次方程的解法,絕對值概念,函數(shù)概念等等,薄弱的知識基礎(chǔ)嚴(yán)重影響到學(xué)生對高中階段數(shù)學(xué)知識的理解和吸收。2.學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)學(xué)生是學(xué)習(xí)這一主動建構(gòu)活動的主體,學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)和積極性,將直接影響學(xué)習(xí)活動的效果。學(xué)生的學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的動機(jī)主要有兩種――內(nèi)在動機(jī)和外在動機(jī),內(nèi)在動機(jī)更有利于學(xué)生進(jìn)行持續(xù)有效的學(xué)習(xí)活動。筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),很少一部分學(xué)生是發(fā)自內(nèi)心的學(xué)習(xí)愿望或要求,如對學(xué)業(yè)成就的追求,對未來的理想,學(xué)習(xí)的興趣、愛好等;而更多的高中生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)是為了高考的需要和家長的期望。3.學(xué)生的學(xué)習(xí)策略學(xué)習(xí)策略是學(xué)生學(xué)習(xí)成績的重要因素之一,掌握有效的學(xué)習(xí)策略能促進(jìn)學(xué)生的有效學(xué)習(xí)。筆者發(fā)現(xiàn)大部分高中生沒有選用有效的學(xué)習(xí)策略,比如在課前沒有預(yù)習(xí),課堂上對存在的問題不及時弄清,沒能專心聽講,對要點沒聽到或聽不全,課后又不能及時鞏固、總結(jié)、尋找知識間的聯(lián)系,只是趕做作業(yè),亂套題型,對概念、法則、公式、定理一知半解,機(jī)械模仿,死記硬背,不注重數(shù)學(xué)的理解,甚至題解,造成條件稍一變化,便無能為力。三、培養(yǎng)高中生數(shù)學(xué)有效學(xué)習(xí)的策略1.創(chuàng)設(shè)情境,激發(fā)學(xué)生興趣同一個數(shù)學(xué)情境可以作為多個知識點的素材,而在同一個知識點也可以創(chuàng)設(shè)出多個不同的數(shù)學(xué)情境。數(shù)學(xué)情境的創(chuàng)設(shè),其素材可以源自生活,源自數(shù)學(xué)本身,還可以源自其他學(xué)科。因此,在數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中,教師可以適時地創(chuàng)設(shè)一些難度適中的問題情境。在此過程中,通過給學(xué)生呈現(xiàn)刺激性的數(shù)學(xué)材料信息,激發(fā)學(xué)生的好奇心和求知欲,產(chǎn)生懸念,以此來誘發(fā)和維持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,從而提高課堂教學(xué)效果,促進(jìn)學(xué)生的有效學(xué)習(xí)。例如在初次學(xué)習(xí)立體幾何時,可以向?qū)W生提出問題:你能用一根火柴擺出一個三角形嗎?學(xué)生聽了以后,情緒高漲,立即對這一問題產(chǎn)生了興趣,都躍躍欲試。有的學(xué)生用筆在紙上畫圖,有的用火柴進(jìn)行比劃、試驗,有的在低頭沉思,尋求答案。這時就為教學(xué)創(chuàng)設(shè)了一種好的問題情境,引起了學(xué)生的認(rèn)知沖突。再比如,教師可以創(chuàng)設(shè)與社會生活緊密聯(lián)系的數(shù)學(xué)問題情境,在講等比數(shù)列求和公式時,教師可以提出這樣的問題:2010年我國的國民生產(chǎn)總值a千億元,如果每一年比上一年國民生產(chǎn)總值的平均增長率為b%,則到2020年,我國的國民生產(chǎn)總值累計可達(dá)多少千億元?這樣提出問題,一方面激發(fā)了學(xué)生的求知欲,另一方面使學(xué)生認(rèn)識到數(shù)學(xué)與生活的密切聯(lián)系,認(rèn)識數(shù)學(xué)的真諦,增強(qiáng)與社會的聯(lián)系。2.優(yōu)化結(jié)構(gòu),知識由點及面由于數(shù)學(xué)學(xué)科的特點,學(xué)生的知識經(jīng)驗對數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的影響顯得尤為重要。因此,教師在了解學(xué)生的知識經(jīng)驗基礎(chǔ)之后,就應(yīng)分析學(xué)習(xí)新知識所必須具備的基礎(chǔ)知識、基本技能、思維方法,然后根據(jù)學(xué)生的情況進(jìn)行補(bǔ)缺,幫助學(xué)生獲得必要的知識基礎(chǔ),從而優(yōu)化學(xué)生的數(shù)學(xué)知識結(jié)構(gòu)。良好的數(shù)學(xué)認(rèn)知結(jié)構(gòu)是一個充滿內(nèi)部聯(lián)系的按一定規(guī)律組成的層次分明的結(jié)構(gòu)?！皟?nèi)部聯(lián)系”、“規(guī)律”、“層次”的獲取,要靠學(xué)生在教師的引導(dǎo)下認(rèn)真鉆研,細(xì)心體會,日積月累。教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會總結(jié)提煉知識,善于發(fā)現(xiàn)和總結(jié)相關(guān)知識的內(nèi)在聯(lián)系、解題的經(jīng)驗和技巧,使他們建立起知識之間的聯(lián)系,從而更有效地學(xué)習(xí)。數(shù)學(xué)學(xué)科的系統(tǒng)性強(qiáng),知識的前后聯(lián)系比較密切,在教學(xué)中,要根據(jù)逐漸分化的原則,通過分類、歸納、整理和提煉,把單元、章節(jié)知識的產(chǎn)生、發(fā)展以及由此派生的方法、思想有機(jī)聯(lián)系起來?？v向形成系統(tǒng)化、簡約化的知識面。教師在教學(xué)過程中注意引導(dǎo)學(xué)生在整體知識的背景下,對所學(xué)的知識重新組織和構(gòu)建,通過對照比較尋找聯(lián)系,將彼此分散、分割開來的知識進(jìn)行整合,形成一個統(tǒng)一的整體,從而使認(rèn)知結(jié)構(gòu)更加完善。比如學(xué)生在學(xué)完所有的誘導(dǎo)公式后,教師可用口訣歸納為“去掉偶數(shù),所有號不變;去掉奇數(shù),兩切號不變負(fù)角變正角,余弦號不變”,以此來指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行大量題目的計算、化簡和證明。再比如二次方程、二次不等式都和二次函數(shù)有關(guān),要求在指定區(qū)間上方程的根、不等式的解、函數(shù)的最值等內(nèi)容,可以利用數(shù)學(xué)思想把它們組建成一個“知識組塊”,讓學(xué)生分析、比較,從而形成一個知識網(wǎng)。3.情感教學(xué),獲得積極情感情感教育是情感教學(xué)與情感培養(yǎng)相互影響、相互制約的辯證統(tǒng)一的教育活動過程。在教學(xué)中從感情入手,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和求知欲,讓學(xué)生在探索數(shù)學(xué)知識的同時,經(jīng)歷豐富的情感體驗,感受數(shù)學(xué)知識自身的魅力。有效的情感教學(xué)會給學(xué)生的學(xué)習(xí)和生活態(tài)度產(chǎn)生積極影響,對學(xué)生全面素質(zhì)的提高發(fā)揮著教育的樞紐作用。數(shù)學(xué)中有許多教學(xué)內(nèi)容是沒有感情色彩的,比較枯燥、抽象。這就需要賦予教學(xué)內(nèi)容以豐富的情感色彩,讓學(xué)生在接受這些科學(xué)性很強(qiáng)的教學(xué)內(nèi)容時,也會感受到某些情趣,從而調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。教師可以通過給學(xué)生介紹數(shù)學(xué)史、數(shù)學(xué)趣聞、數(shù)學(xué)家成長的故事等,將數(shù)學(xué)知識與人類的創(chuàng)造性活動聯(lián)系起來,比如講函數(shù)時,教師可以向?qū)W生介紹數(shù)學(xué)大師歐拉的非凡的數(shù)學(xué)創(chuàng)造力和頑強(qiáng)的毅力,以及在過度工作雙目失明的情況下,憑借驚人的記憶力和罕見的心算能力,在生命最后的幾年里口述了近400篇論文和好幾本專著的事跡等等,這樣不僅可以活躍課堂的教學(xué)氣氛,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣與情感,同時讓學(xué)生了解偉大數(shù)學(xué)家的高尚人格品質(zhì),給他們樹立榜樣。四、結(jié)語教會學(xué)生學(xué)習(xí),讓學(xué)生掌握有效的學(xué)習(xí)策略,是提高學(xué)習(xí)質(zhì)量,減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的有效措施。因此,作為數(shù)學(xué)教師,我們應(yīng)該努力讓學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí),培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力,這不僅是教師的首要任務(wù)和教學(xué)的重要目標(biāo),也是社會發(fā)展的基本要求。參考資料:[1]季素月.數(shù)學(xué)教育概論[M].東南大學(xué)出版社,2000.[2]龐維國.自主學(xué)習(xí)[M].華東師范大學(xué)出版社,2003.[3]鮑?？?陳迅,張徐健.課堂教學(xué)主動參與模式研究[M].江蘇教育出版社,2003.傳統(tǒng)的體育教學(xué)中，教學(xué)模式枯燥，基本都為跑跳的方式，很多學(xué)生不能感受到體育課堂的樂趣興趣。通過新課程的改革，可在教學(xué)中應(yīng)用游戲活動，使體育課的形式較為生動活潑，這樣不僅可提高教學(xué)的有效率，還有利于學(xué)生自覺進(jìn)行身體素質(zhì)的鍛煉，有利于教學(xué)活動的開展。一、初中體育教學(xué)的游戲特點在體育教學(xué)中應(yīng)用的游戲，在過程和內(nèi)容上都要與學(xué)生的身心發(fā)展以及體育教學(xué)有密切的關(guān)系。并給予較多規(guī)則和要求的制定，使學(xué)生可按照規(guī)定對每個環(huán)節(jié)的活動都進(jìn)行開展[2]。同時對于一些需要反復(fù)練習(xí)和內(nèi)容單調(diào)的動作活動可設(shè)計為游戲的形式，使學(xué)生在游戲中得到活動的鍛煉，雖然有不同的表現(xiàn)形式，但是都能達(dá)到鍛煉身體的效果。而且學(xué)生在體育游戲中還能體會到團(tuán)隊的合作精神以及個人的競技精神，并使兩方面進(jìn)行融合，在游戲的過程中，能夠體會到與同學(xué)合作的樂趣，并能夠較好的展示出自己的能力。二、運(yùn)用游戲的合理原則1.趣味原則在體育課中進(jìn)行合理游戲的運(yùn)用，很多教師誤認(rèn)為可使其進(jìn)行自由活動，但這樣放任的態(tài)度，并不能使學(xué)生得到身體素質(zhì)的鍛煉，因此在游戲運(yùn)用中必須遵守相應(yīng)原則。學(xué)生在初中階段都有好動、好奇的特點，而且可塑性較強(qiáng)，所以教師在游戲教學(xué)中可針對學(xué)生特點給予趣味和運(yùn)動進(jìn)行有效融合，給予競爭性和趣味性都較強(qiáng)的游戲，使體育能力得到較好的鍛煉[3。并在游戲中注意使學(xué)生能與其他學(xué)生和教師進(jìn)行良好的配合與合作，逐漸樹立團(tuán)隊合作的意識。2.差異化原則同一班級學(xué)生的生理和心理都有不同的發(fā)展?fàn)顩r，所以在游戲劃分中要針對學(xué)生的具體情況給予安排，對每位學(xué)生有一定的了解，如有些學(xué)生喜歡籃球，就給予籃球游戲的安排。一般男生都比較熱愛運(yùn)動，因此可為男生選擇運(yùn)動量大的活動。而女生可選擇跳繩、羽毛球一些強(qiáng)度較緩、文藝性較強(qiáng)的項目，這種原則可使每個學(xué)生都得到一定的鍛煉，并喜歡所選擇的游戲項目，在游戲中還可以加深同學(xué)之間的互動和感情。3.安全性原則體育課大部分都在戶外進(jìn)行，因此一定要對學(xué)生進(jìn)行安全問題的保障，特別是初中階段的體育課，因為運(yùn)動的范圍和運(yùn)動量都較大，而學(xué)生在身體素質(zhì)上差異較大，因此教師在上課時首先要進(jìn)行充分準(zhǔn)備活動，使學(xué)生身體的各個部分都得到熱身，避免扭傷和拉傷的出現(xiàn)。若要進(jìn)行強(qiáng)度較大的游戲或者運(yùn)動，要首先詢問學(xué)生有無身體方面的病史，避免出現(xiàn)安全問題。三、游戲在體育教學(xué)中的合理運(yùn)用1.游戲教學(xué)合理導(dǎo)入課堂教學(xué)體育教學(xué)重要的導(dǎo)入部分為準(zhǔn)備活動，因此教師要在準(zhǔn)備活動中吸引學(xué)生的注意力，同時對身體各項機(jī)能給予充分的調(diào)節(jié)和準(zhǔn)備，避免在運(yùn)動中出現(xiàn)損傷。要想使學(xué)生使準(zhǔn)備運(yùn)動提高效果，必須使學(xué)生的心理和生理都集中到課堂上，在準(zhǔn)備活動給予游戲的合理設(shè)置，可提高趣味性，促進(jìn)活動效果的提高，并為課堂教學(xué)打下良好的基礎(chǔ)。2.游戲在運(yùn)動技能教學(xué)中的合理運(yùn)用每堂體育課上都要學(xué)習(xí)相關(guān)的運(yùn)動技能，在這一階段對學(xué)生的身體素質(zhì)和心理素質(zhì)都有較高的要求，因為每項運(yùn)動技能都需要學(xué)生進(jìn)行多次反復(fù)的長期訓(xùn)練，才能達(dá)到較好的效果[4。但實際在技能的學(xué)習(xí)中，很多學(xué)生并沒有給全身性的投入，而且技能本身有一定的難度，學(xué)生在這種狀態(tài)下不能有較好的學(xué)習(xí)效果，長時間后會使學(xué)生產(chǎn)生厭煩、恐懼的心理，導(dǎo)致較差的學(xué)習(xí)效果。針對這些具體情況，教師可在技能教學(xué)的過程中，設(shè)置相關(guān)游戲，能使趣味性提高，提高運(yùn)動技能對學(xué)生的吸引力，這樣可使學(xué)生在做游戲的同時，掌握一項運(yùn)動技能。3.游戲在課堂教學(xué)結(jié)束部分的合理應(yīng)用當(dāng)每堂課程在結(jié)束前，要給予良好的總結(jié)和心態(tài)的恢復(fù)。在40分鐘左右的課程鍛煉后，學(xué)生都處于較為興奮和激烈的狀態(tài)中，為了使學(xué)生能夠得到情緒的平復(fù)接受下節(jié)課程的知識。需要學(xué)生得到器官上的放松，這時非常適合給予游戲的應(yīng)用。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容給予幽默、精彩的的游戲選擇，使學(xué)生在游戲后身心得到放松。因為一節(jié)體育課會使學(xué)生的身心都較為疲勞，因此在游戲的選擇上應(yīng)偏重智力游戲，在快樂中結(jié)束體育課。結(jié)束語總而言之，初中體育教學(xué)中合理運(yùn)用游戲教學(xué)，不僅可充分調(diào)動學(xué)生對體育課的積極性，而且有益于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)各種想象力和創(chuàng)造力，一方面鍛煉學(xué)生的身體素質(zhì)，另一方面又可使學(xué)生身心放松，進(jìn)而大提升課堂教學(xué)效率。在課堂教學(xué)中學(xué)生為主體地位，因此教師在對游戲的設(shè)置上，一定要根據(jù)學(xué)生的特點和愛好，堅持趣味性和差異性的運(yùn)動原則，在游戲中得到運(yùn)動技能的良好學(xué)習(xí)，并培養(yǎng)學(xué)生終身體育的思想和意識。自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療56、死去何所道，托體同山阿。自發(fā)性30自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療南充市中心醫(yī)院消化內(nèi)科杜宗漢副主任醫(yī)師自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療31自發(fā)性食管破裂是一種非外傷性的食管全層破裂,又稱“boerhaave綜合多見于30-60歲成年男性;病死率高達(dá)20%是臨床少見但極嚴(yán)重的疾病;自發(fā)性食管破裂是一種32食管腔內(nèi)壓力驟然升高導(dǎo)致食管全層破裂,大量消化液、食物及細(xì)菌流入縱膈和胸腔,造成胸腔及縱膈感染,大量毒素吸收,最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)、多臟器功能衰竭,危及生命,其自然病程為|-3周其治療原則清除污染源,即封閉破口,恢復(fù)食管的完整性充分引流,控制感染強(qiáng)力營養(yǎng)支持,改善體質(zhì),促進(jìn)傷口愈合食管腔內(nèi)壓力驟然升高導(dǎo)致食管全層破裂,大量消33由于食管破裂導(dǎo)致食管瘺的原因眾多,因此治療方法各異,過去認(rèn)為外科手術(shù)是治療食管破裂標(biāo)準(zhǔn)方法,包括食管修補(bǔ)、引流、食管切除及重建術(shù),但近40%患者需要多次處理、死亡率高且由于本病的漏診、誤診率高,待明確診斷時部分患者已喪失手術(shù)機(jī)會隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡下食管破裂的治療方法越來越多:食管覆膜支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下鈦夾或組織膠直接封閉較小裂口、內(nèi)鏡下鼻腸營養(yǎng)管置入、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺空腸置管等。由于食管破裂導(dǎo)致食管瘺的原因眾多,因此342006年—2014年