急性胰腺炎護(hù)理查房撫州市第一人民醫(yī)院ICU花慧慧急性胰腺炎護(hù)理查房撫州市第一人民醫(yī)院ICU1病史概述患者，ICU2床，車春花，女，73歲，已婚，“因腹脹10余天、呼吸困難3天”于2012年1月26號(hào)14：00由平車推入我科治療。入院體查T36.5℃，P59次/分，R12次/分Bp130/56mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射均遲鈍，兩肺呼吸音低，雙下肢中度水腫，呈凹陷性，背部及關(guān)節(jié)受壓部可見褥瘡散在。帶入氣管插管且妥善固定在位，血氧飽和度為74％，立即予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)設(shè)置為SIMV模式，潮氣量為480ml，呼吸頻率為14次∕分，氧濃度為100％，壓力支持為16㎝H2O，呼氣末正壓為8㎝H2O。輔助資料血淀粉酶106U∕L，脂肪酶226U∕L，病史概述患者，ICU2床，車春花，女，73歲，已婚，“因腹2病史概述血?dú)夥治觯篜H:7.44，BE:4.2mmol∕L,外院胸片檢查顯示：右側(cè)胸腔積液、肺部感染。血常規(guī):WBC10.6×109/L、N（中性粒細(xì)胞）83.64%、L（淋巴細(xì)胞）4.34%；肝功能示：TB（總膽紅素）47.0mmol/lDB（直接膽紅素）34.1umol/lCRP（C反應(yīng)蛋白）10.6mg/ml，外院CT示肝、脾、腎胰腺未見明顯異常入院診斷：1、肺部感染2、Ⅱ型呼吸衰竭3、急性胰腺炎4、胸腔積液5、褥瘡既往史：“肝內(nèi)膽管結(jié)石”20余年，“腰椎間盤突出”10年，“高血壓病”10余年，無藥物過敏史。病史概述血?dú)夥治觯篜H:7.44，BE:4.2mmol∕3護(hù)理診斷1清理呼吸道無效：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無效，有關(guān)2、體溫升高：與胰腺炎癥、肺部感染有關(guān)3、氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胃腸減壓及禁食有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與褥瘡、水腫病、長期臥床有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理診斷1清理呼吸道無效：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無效，有關(guān)4護(hù)理措施1、清理呼吸道無效

相關(guān)因素：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無效有關(guān)1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風(fēng)。2)飲食的護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。3）霧化吸入和胸部叩擊護(hù)理措施1、清理呼吸道無效

相關(guān)因素：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽5護(hù)理措施4）機(jī)械吸痰：每次吸引的時(shí)間少于15s兩次抽吸的時(shí)間大于3min吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴(yán)格無菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)。護(hù)理措施4）機(jī)械吸痰：每次吸引的時(shí)間少于15s兩次抽吸的時(shí)間6護(hù)理措施2體溫升高

相關(guān)因素：與胰腺炎癥、肺部感染有關(guān)1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。2)

環(huán)境：室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。3)

飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物。提高機(jī)體的抵抗力。給病人多喂水，每日2500－3000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。護(hù)理措施2體溫升高

相關(guān)因素：與胰腺炎癥、肺部感染有關(guān)7護(hù)理措施4)

保持清潔與舒適：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口腔清潔：②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥。5)

加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等6)

用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。

護(hù)理措施4)

保持清潔與舒適：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口8護(hù)理措施3、氣體交換受損

相關(guān)因素：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)護(hù)理措施1）給患者取有利于呼吸的體位，如半臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難及痰液的排出。2）按時(shí)為患者更換體位，拍背，刺激患者有效咳嗽、排痰。3）嚴(yán)格無菌操作，有效吸痰保持呼吸道通暢。4）按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥護(hù)理措施3、氣體交換受損

相關(guān)因素：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感9護(hù)理措施4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胃腸減壓、禁食有關(guān)護(hù)理措施1）注意觀察和記錄引流量及患者皮膚黏膜的色澤與彈性有無變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量2）維持水電解質(zhì)平衡3）特別注意患者血壓、神志及尿量的變化，防治低血容量性休克護(hù)理措施4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胃腸減壓、禁食有關(guān)10護(hù)理措施5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與褥瘡、水腫、長期臥床有關(guān)護(hù)理措施1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理2）注意觀察全身水腫、壓瘡的情況、有無新的壓瘡的發(fā)生，因患者肺部感染嚴(yán)重，且禁食，有營養(yǎng)失調(diào)，全身凹陷性水腫，若長期臥床，極易形成壓瘡，所以要定時(shí)更換體位、拍背、按摩受壓部位、使用氣墊床等措施。護(hù)理措施5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)11護(hù)理措施6、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克護(hù)理措施1）患者胃腸減壓后，注意觀察和記錄引流量及性狀，觀察患者的皮膚黏膜的色澤與彈性有無變化，判斷失水的程度。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。護(hù)理措施6、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克12護(hù)理措施2）維持水電解質(zhì)平衡，以維持有效循環(huán)血容量。3）防治低血容量性休克，要特別注意患者的血壓、神志及尿量的變化，如出現(xiàn)神志改變，血壓下降、尿量減少、皮膚粘膜蒼白等低血容量性休克的表現(xiàn)，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。護(hù)理措施2）維持水電解質(zhì)平衡，以維持有效循環(huán)血容量。13護(hù)理診斷1清理呼吸道無效：與痰液積聚、粘稠和無效咳嗽有關(guān)2氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)3活動(dòng)無耐力：與疲勞、呼吸困難、氧供、氧耗失衡有關(guān)4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與氣管切開、代謝增高有關(guān)5焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷1清理呼吸道無效：與痰液積聚、粘稠和無效咳嗽有14護(hù)理措施1清理呼吸道無效

相關(guān)因素：與痰液積聚、粘稠和無效咳嗽有關(guān)護(hù)理措施1.營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%；2.給予營養(yǎng)豐富，易消化的食物；3.注意休息；生理和心理；4.加強(qiáng)心理方面的護(hù)理或支持；5.觀察病情變化6.多飲水。護(hù)理措施1清理呼吸道無效

相關(guān)因素：與痰液積聚、粘稠和無效咳15護(hù)理措施2、氣體交換受損

相關(guān)因素：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)護(hù)理措施1）保持室內(nèi)空氣新鮮2）給患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難。3）鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液的排出4）予以心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過度通氣5）按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥護(hù)理措施2、氣體交換受損

相關(guān)因素：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感16護(hù)理措施3活動(dòng)無耐力

相關(guān)因素：與疲勞、呼吸困難、氧供、氧耗失衡有關(guān)護(hù)理措施：1）絕對(duì)臥床2）做好生活護(hù)理3)制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的活動(dòng)護(hù)理措施3活動(dòng)無耐力

相關(guān)因素：與疲勞、呼吸困難、氧供、氧耗17護(hù)理措施4、營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量，與氣管切開、代謝增高有關(guān)。護(hù)理措施：1）主要是供給患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。注意調(diào)配食物，餐后避免平臥，有利于消化，避免進(jìn)食產(chǎn)氣及便秘的食物。2）多吃些牛奶、豆奶、雞、魚等高蛋白食物，必要時(shí)給以靜脈滴注氨基酸、白蛋白或血漿等。

護(hù)理措施4、營養(yǎng)失調(diào)18護(hù)理措施5、焦慮

相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1)評(píng)估患者焦慮的原因、程度2）向患者做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教、配合治療及護(hù)理的必要性3）多與患者溝通，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒4）必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑護(hù)理措施5、焦慮

相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)19謝謝謝謝20急性胰腺炎護(hù)理查房撫州市第一人民醫(yī)院ICU花慧慧急性胰腺炎護(hù)理查房撫州市第一人民醫(yī)院ICU21病史概述患者，ICU2床，車春花，女，73歲，已婚，“因腹脹10余天、呼吸困難3天”于2012年1月26號(hào)14：00由平車推入我科治療。入院體查T36.5℃，P59次/分，R12次/分Bp130/56mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射均遲鈍，兩肺呼吸音低，雙下肢中度水腫，呈凹陷性，背部及關(guān)節(jié)受壓部可見褥瘡散在。帶入氣管插管且妥善固定在位，血氧飽和度為74％，立即予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)設(shè)置為SIMV模式，潮氣量為480ml，呼吸頻率為14次∕分，氧濃度為100％，壓力支持為16㎝H2O，呼氣末正壓為8㎝H2O。輔助資料血淀粉酶106U∕L，脂肪酶226U∕L，病史概述患者，ICU2床，車春花，女，73歲，已婚，“因腹22病史概述血?dú)夥治觯篜H:7.44，BE:4.2mmol∕L,外院胸片檢查顯示：右側(cè)胸腔積液、肺部感染。血常規(guī):WBC10.6×109/L、N（中性粒細(xì)胞）83.64%、L（淋巴細(xì)胞）4.34%；肝功能示：TB（總膽紅素）47.0mmol/lDB（直接膽紅素）34.1umol/lCRP（C反應(yīng)蛋白）10.6mg/ml，外院CT示肝、脾、腎胰腺未見明顯異常入院診斷：1、肺部感染2、Ⅱ型呼吸衰竭3、急性胰腺炎4、胸腔積液5、褥瘡既往史：“肝內(nèi)膽管結(jié)石”20余年，“腰椎間盤突出”10年，“高血壓病”10余年，無藥物過敏史。病史概述血?dú)夥治觯篜H:7.44，BE:4.2mmol∕23護(hù)理診斷1清理呼吸道無效：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無效，有關(guān)2、體溫升高：與胰腺炎癥、肺部感染有關(guān)3、氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胃腸減壓及禁食有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與褥瘡、水腫病、長期臥床有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理診斷1清理呼吸道無效：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無效，有關(guān)24護(hù)理措施1、清理呼吸道無效

相關(guān)因素：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無效有關(guān)1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風(fēng)。2)飲食的護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。3）霧化吸入和胸部叩擊護(hù)理措施1、清理呼吸道無效

相關(guān)因素：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽25護(hù)理措施4）機(jī)械吸痰：每次吸引的時(shí)間少于15s兩次抽吸的時(shí)間大于3min吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴(yán)格無菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)。護(hù)理措施4）機(jī)械吸痰：每次吸引的時(shí)間少于15s兩次抽吸的時(shí)間26護(hù)理措施2體溫升高

相關(guān)因素：與胰腺炎癥、肺部感染有關(guān)1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。2)

環(huán)境：室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。3)

飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物。提高機(jī)體的抵抗力。給病人多喂水，每日2500－3000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。護(hù)理措施2體溫升高

相關(guān)因素：與胰腺炎癥、肺部感染有關(guān)27護(hù)理措施4)

保持清潔與舒適：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口腔清潔：②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥。5)

加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等6)

用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。

護(hù)理措施4)

保持清潔與舒適：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口28護(hù)理措施3、氣體交換受損

相關(guān)因素：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)護(hù)理措施1）給患者取有利于呼吸的體位，如半臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難及痰液的排出。2）按時(shí)為患者更換體位，拍背，刺激患者有效咳嗽、排痰。3）嚴(yán)格無菌操作，有效吸痰保持呼吸道通暢。4）按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥護(hù)理措施3、氣體交換受損

相關(guān)因素：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感29護(hù)理措施4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胃腸減壓、禁食有關(guān)護(hù)理措施1）注意觀察和記錄引流量及患者皮膚黏膜的色澤與彈性有無變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量2）維持水電解質(zhì)平衡3）特別注意患者血壓、神志及尿量的變化，防治低血容量性休克護(hù)理措施4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胃腸減壓、禁食有關(guān)30護(hù)理措施5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與褥瘡、水腫、長期臥床有關(guān)護(hù)理措施1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理2）注意觀察全身水腫、壓瘡的情況、有無新的壓瘡的發(fā)生，因患者肺部感染嚴(yán)重，且禁食，有營養(yǎng)失調(diào)，全身凹陷性水腫，若長期臥床，極易形成壓瘡，所以要定時(shí)更換體位、拍背、按摩受壓部位、使用氣墊床等措施。護(hù)理措施5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)31護(hù)理措施6、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克護(hù)理措施1）患者胃腸減壓后，注意觀察和記錄引流量及性狀，觀察患者的皮膚黏膜的色澤與彈性有無變化，判斷失水的程度。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。護(hù)理措施6、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克32護(hù)理措施2）維持水電解質(zhì)平衡，以維持有效循環(huán)血容量。3）防治低血容量性休克，要特別注意患者的血壓、神志及尿量的變化，如出現(xiàn)神志改變，血壓下降、尿量減少、皮膚粘膜蒼白等低血容量性休克的表現(xiàn)，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。護(hù)理措施2）維持水電解質(zhì)平衡，以維持有效循環(huán)血容量。33護(hù)理診斷1清理呼吸道無效：與痰液積聚、粘稠和無效咳嗽有關(guān)2氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)3活動(dòng)無耐力：與疲勞、呼吸困難、氧供、氧耗失衡有關(guān)4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與氣管切開、代謝增高有關(guān)5焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷1清理呼吸道無效：與痰液積聚、粘稠和無效咳嗽有34護(hù)理措施1清理呼吸道無效

相關(guān)因素：與痰液積聚、粘稠和無效咳嗽有關(guān)護(hù)理措施1.營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%；2.給予營養(yǎng)豐富，易消化的食物；3.注意休息；生理和心理；4.加強(qiáng)心理方面的護(hù)理或