心房顫動(dòng)的射頻消融治療心房顫動(dòng)的射頻消融治療1什么是心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長(zhǎng)房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。發(fā)達(dá)國(guó)家1％，我國(guó)0.61%（被低估了），即約800萬(wàn)AF患者房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可達(dá)100～250次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫患病率的增長(zhǎng)還會(huì)與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長(zhǎng)密切相關(guān)，未來(lái)50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。什么是心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)是最常見的持續(xù)性心律失2gg3心房顫動(dòng)有哪些危害增加死亡率。是腦卒中最強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦卒中是房顫最大的危害之一，非瓣膜病性房顫病人腦卒中發(fā)生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是正常人的17.6倍；而且房顫引起的腦卒中后果更為嚴(yán)重，致殘率達(dá)25%左右，死亡率可達(dá)25%。是心力衰竭及其相關(guān)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心房顫動(dòng)有哪些危害增加死亡率。4無(wú)聲的殺手：心房顫動(dòng)有的患者心房顫動(dòng)開始沒有明顯的癥狀，直到出現(xiàn)并發(fā)癥（腦栓塞、心衰等）才意識(shí)到這些并發(fā)癥與房顫有關(guān)。無(wú)聲的殺手：心房顫動(dòng)有的患者心房顫動(dòng)開始沒有明顯的癥狀，直到5如何發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查；對(duì)于房顫短暫發(fā)作難以捕捉到的患者，需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。如何發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要6心房顫動(dòng)治療對(duì)策預(yù)防血栓（只要房顫反復(fù)發(fā)作均應(yīng)考慮,無(wú)論房顫有無(wú)癥狀均有血栓及栓塞風(fēng)險(xiǎn)）維持竇性心律（保持正常的心跳）控制心室率（仍然為心房顫動(dòng)）心房顫動(dòng)治療對(duì)策預(yù)防血栓（只要房顫反復(fù)發(fā)作均應(yīng)考慮,無(wú)論房顫7房顫的分類1持續(xù)時(shí)間≤

7天，絕大多數(shù)<24小時(shí)2持續(xù)時(shí)間>7天，或≤

7天但需要復(fù)律新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫1持續(xù)性房顫2永久性房顫3長(zhǎng)程持續(xù)性房顫4

3在行導(dǎo)管消融的患者中不適用4持續(xù)時(shí)間>1年房顫的分類1持續(xù)時(shí)間≤7天，絕大多數(shù)<24小時(shí)新發(fā)現(xiàn)的房8常規(guī)藥物治療的局限性長(zhǎng)期保持無(wú)房顫發(fā)作率較低，約30%需要長(zhǎng)期服用藥物常規(guī)藥物治療的局限性長(zhǎng)期保持無(wú)房顫發(fā)作率較低，約30%9手術(shù)治療方法介入治療（不開刀）：

適用于絕大多數(shù)房顫患者，創(chuàng)傷小，病人易于接受。外科手術(shù)治療：目前主要用于因其他心臟疾病需要行心臟手術(shù)治療的房顫病人，手術(shù)效果好，但是創(chuàng)傷大。手術(shù)治療方法介入治療（不開刀）：

適用于絕大多數(shù)房顫患者，創(chuàng)10房顫導(dǎo)管消融現(xiàn)狀—成功循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)APAF（陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融）試驗(yàn)：隨訪9月，導(dǎo)管消融組87%，藥物治療組29%（2006年ACC）PABA-CHF試驗(yàn)（2008年）：前瞻、多中心、隨機(jī)。比較合并心衰房顫者行導(dǎo)管消融與房室結(jié)消融+雙室起搏器的療效，結(jié)果顯示導(dǎo)管消融組在各項(xiàng)指標(biāo)上皆優(yōu)于后者。第二次房顫導(dǎo)管消融全球調(diào)查（2009AHR）：2003-2006年共16309例，PAF成功率83.2%，持續(xù)性房顫75.0%，永久性房顫72.3%房顫導(dǎo)管消融現(xiàn)狀—成功循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)11結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)成功：術(shù)后不用抗心律失常藥，無(wú)房顫發(fā)生有效：術(shù)后有房顫發(fā)生，但發(fā)作次數(shù)明顯減輕或口服毒副作用小的抗心律失常藥可控制房顫失?。盒g(shù)后仍有房顫頻繁發(fā)作，且藥物不能控制結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)成功：術(shù)后不用抗心律失常藥，無(wú)房顫發(fā)生12淺談心房顫動(dòng)的射頻消融治療課件13房顫的射頻消融治療的發(fā)展1994年法國(guó)醫(yī)生MHaissaguerre在JCE上發(fā)表了Radiofrequencycatheterablationinunusualmechanismsofatrialfibrillation:reportofthreecases.JCardiovascElectrophysiol,1994,5:743房顫的射頻消融治療的發(fā)展1994年法國(guó)醫(yī)生MHaissag141997年Dr.Haissaguerre提出了房顫局灶性起源的概念A(yù)focalsourceofatrialfibrillationtreatedbydiscreteradiofrequencyablation.Circulation,1997,95(3):5721999年臺(tái)灣SAChen醫(yī)生報(bào)道了對(duì)170余例局灶房顫進(jìn)行射頻消融治療Rightatrialfocalatrialfibrillation:Electrophysiologiccharacteristicsandradiofrequencycatheterablation.JCardiovascElectrophysiol,1999,10:3281997年Dr.Haissaguerre提出了房顫局灶性15推薦級(jí)別分類CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253級(jí)別定義用詞I科學(xué)證據(jù)提示新的治療藥物較傳統(tǒng)藥物更有效，為患者提供更多獲益推薦II對(duì)于新的治療藥物的有效性存在分歧IIa證據(jù)的說(shuō)服力/專家的意見偏向于新的治療藥物的有效性應(yīng)該考慮IIb有效性未能得到較強(qiáng)的證據(jù)/專家支持可以考慮III科學(xué)證據(jù)提示新的治療藥物較傳統(tǒng)藥物未能提供患者更多獲益，甚至可能對(duì)患者造成傷害不推薦16推薦級(jí)別分類CammAJetal.EurHeart證據(jù)水平CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253A級(jí)自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者薈萃分析獲得的數(shù)據(jù)B級(jí)自單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型非隨機(jī)試驗(yàn)獲得的數(shù)據(jù)C級(jí)自專家共識(shí)或小型研究、回顧性分析、登記研究獲得的數(shù)據(jù)17證據(jù)水平CammAJetal.EurHeartJ目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥

導(dǎo)管消融術(shù)在房顫治療中的地位

導(dǎo)管消融術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥

導(dǎo)管消融術(shù)在18什么是導(dǎo)管消融術(shù)？導(dǎo)管消融術(shù)是在心內(nèi)電生理檢查的基礎(chǔ)上,對(duì)引起心律失常的關(guān)鍵部位(即靶點(diǎn))進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測(cè),然后通過(guò)導(dǎo)管輸入一定能量的射頻電流,使靶點(diǎn)及鄰近的心肌組織發(fā)生凝固性壞死,從而消除心律失常。射頻電流是一種高頻交流電,其頻率為100-1000kHz。導(dǎo)管在心內(nèi)膜放電時(shí),所產(chǎn)生的損傷局限于心內(nèi)膜下,一般不會(huì)引起疼痛。射頻電流的熱效應(yīng)可引起組織細(xì)胞的一系列變化,最終造成局部組織的凝固性壞死,產(chǎn)生不可逆的損傷。什么是導(dǎo)管消融術(shù)？19房顫的病理機(jī)制正常竇性心律竇房結(jié)(SA)正常信號(hào)通路異常信號(hào)通路房顫房室結(jié)(AV)房顫的病理機(jī)制正常竇性心律竇房結(jié)(SA)正常信號(hào)通路異常信號(hào)20股動(dòng)脈、股靜脈穿刺股動(dòng)脈、股靜脈穿刺21穿刺插管技術(shù)穿刺插管技術(shù)(以股靜脈為例)一般選用右側(cè)股靜脈,腹股溝常規(guī)消毒,用左手中、食、無(wú)名指輕觸及股動(dòng)脈。以股動(dòng)脈為標(biāo)記，在腹股溝下不到2CM，股靜脈內(nèi)側(cè)1CM處，用1%-2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，與皮膚成30-45角度進(jìn)針，直至整個(gè)穿刺針進(jìn)入皮下或針頭碰觸骨骼，一旦進(jìn)入股靜脈內(nèi)，可見暗紅色靜脈血緩緩流出，不能繼續(xù)進(jìn)入（針穿透股靜脈）。小心慢慢后退穿刺針，經(jīng)針孔放入指引導(dǎo)絲。退出穿刺針，保留導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲進(jìn)皮處，用手術(shù)刀輕輕切開皮膚，經(jīng)導(dǎo)絲插入靜脈鞘，退出導(dǎo)絲和內(nèi)鞘，經(jīng)外鞘內(nèi)腔放入電極導(dǎo)管。參照X線透視下導(dǎo)管位置和記錄儀心內(nèi)心電圖形可確定導(dǎo)管位置是否正確。穿刺插管技術(shù)穿刺插管技術(shù)(以股靜脈為例)一般選用右側(cè)股靜脈,22左心室主動(dòng)脈左心房肺靜脈消融（傷口）組織下腔靜脈一根導(dǎo)管從股靜脈插入，蜿蜒到下腔靜脈,直到它抵達(dá)到心房右心室導(dǎo)管射頻消融(RF)CalkinsHetal.Europace2007;9:335–79左心室主動(dòng)脈左心房肺靜脈消融（傷口）組織下腔靜脈一根導(dǎo)管從股23房顫導(dǎo)管消融的主要策略房顫發(fā)生可能的機(jī)制房顫導(dǎo)管消融的主要策略房顫發(fā)生可能的機(jī)制24目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥

導(dǎo)管消融術(shù)在房顫治療中的地位

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導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥

導(dǎo)管消融術(shù)在25導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院*應(yīng)用導(dǎo)管消融，對(duì)于有明顯癥狀、抗心律失常藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性患者，可維持竇性心律，且患者要求左房正常或輕度擴(kuò)張、左室功能正常或輕度受損、無(wú)嚴(yán)重肺部疾?。á馎類推薦）導(dǎo)管消融應(yīng)考慮用于有癥狀的持續(xù)性房顫（ⅡaA類推薦）存在明顯左心房擴(kuò)大或左心室功能不全的癥狀性陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以考慮（ⅡbA類推薦）*定義為個(gè)人每年操作房顫導(dǎo)管消融的例數(shù)大于50;LV=左心室的ACCF/AHA/HRSguidelines:WannLSetal.Circulation2011;123:104?23

&JAmCollCardiol2011;57:e101–98

導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥*定義為個(gè)人每年操作房顫導(dǎo)管消融的例數(shù)大于26目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

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導(dǎo)管消融術(shù)的并發(fā)癥目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥

導(dǎo)管消融術(shù)在2728房顫的治療：導(dǎo)管消融術(shù)2012版ESC房顫指南對(duì)導(dǎo)管消融建議如下：1.陣發(fā)性AF患者，如服用抗心律失常藥物治療后仍有癥狀性復(fù)發(fā)，且愿意接受進(jìn)一步的節(jié)律控制，則推薦導(dǎo)管消融，應(yīng)該由受過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的術(shù)者在有經(jīng)驗(yàn)的中心施行手術(shù)（Ⅰ,A)2.導(dǎo)管消融應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離（Ⅱa,A)3.對(duì)于伴特定合并癥的陣發(fā)性AF患者，綜合考慮患者的選擇、收益、風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，AF導(dǎo)管消融可作為一線治療，而替代抗心律失常藥物4.擬行AF導(dǎo)管消融時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用VitK拮抗劑持續(xù)口服抗凝，維持INR接近2.02828房顫的治療：導(dǎo)管消融術(shù)2012版ESC房顫指南對(duì)導(dǎo)管消融陣發(fā)房顫:導(dǎo)管消融優(yōu)于抗心律失常藥物Wilber,JAMA2010;303:33319個(gè)中心，167例病人2:1隨機(jī)接受導(dǎo)管消融或抗心律失常藥物AAD治療，比較9個(gè)月隨訪期內(nèi)的療效。任何類型房顫不發(fā)作任何類型房顫有癥狀的房顫不發(fā)作有癥狀的房顫結(jié)果顯示：導(dǎo)管消融術(shù)比抗心律失常藥物治療明顯優(yōu)效，在治療后房顫復(fù)發(fā)的比率顯著減少，p<0.01陣發(fā)房顫:導(dǎo)管消融優(yōu)于抗心律失常藥物Wilber,JAM29目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

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導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥

導(dǎo)管消融術(shù)在30卒中和TIA是導(dǎo)管消融術(shù)后的主要并發(fā)癥CappatoR,CircArrhythmElectrophysiol.2010Feb;3(1):32-8.并發(fā)癥類型患者數(shù)發(fā)生率,%死亡250.15填塞2131.31氣胸150.09血胸

40.02敗血癥、膿腫和心內(nèi)膜炎20.01持久的膈神經(jīng)麻痹280.17總體股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1520.93總體動(dòng)-靜脈瘺880.54瓣膜損傷/需要手術(shù)11/70.07心房-食管瘺60.04卒中370.23短暫性缺血性發(fā)作（TIA）1150.71需要干預(yù)的肺靜脈狹窄480.29總體7414.54來(lái)自24個(gè)國(guó)家521家中心的全球監(jiān)測(cè)（n=16309）卒中和TIA是導(dǎo)管消融術(shù)后的主要并發(fā)癥CappatoR,C31消融患者的抗凝治療推薦ECAS=歐洲心律失常學(xué)會(huì);EHRA=歐洲心律學(xué)會(huì);HRS=美國(guó)心律學(xué)會(huì);指南推薦消融前房顫持續(xù)時(shí)間不詳或≥48h，需抗凝達(dá)標(biāo)至少3周或行經(jīng)食道超聲排除心房?jī)?nèi)血栓華法林抗凝達(dá)標(biāo)者術(shù)中可繼續(xù)服用華法林消融期間房間隔穿刺前或穿刺后即刻給予普通肝素，術(shù)中調(diào)整普通肝素并維持ACT在300-400s華法林抗凝達(dá)標(biāo)者繼續(xù)服用華法林不影響普通肝素的應(yīng)用消融完成后可考慮應(yīng)用魚精蛋白中和普通肝素消融后AF消融治療時(shí)采用華法林未達(dá)到治療上抗凝需求，應(yīng)采用LMWH或靜脈注射肝素作為過(guò)渡性治療，并在AF消融后恢復(fù)華法林的全身抗凝治療直接凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑在消融后可作為操作后的備選抗凝治療方案因?yàn)樽懔康腖MWH(1mg/kgbid)可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)考慮降低劑量至0.5mg/kgAF消融操作后推薦采用華法林或直接凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑進(jìn)行全身抗凝治療至少2個(gè)月關(guān)于AF消融后是否持續(xù)全身抗凝治療超過(guò)2個(gè)月，因基于患者卒中的危險(xiǎn)因素而非房顫的類型采用當(dāng)前推薦的評(píng)分系統(tǒng)（CHADS2

或CHA2DS2-VASc）評(píng)估為卒中高危的患者，不推薦在消融后停用抗凝治療停止抗凝前需行持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)觀察有無(wú)無(wú)癥狀性房顫/房撲/房速CalkinsHetal.JIntervCardElectrophysiol.2012Mar;33(2):171-257.2012年HRS/EHRA/ECAS房顫患者消融專家共識(shí)32消融患者的抗凝治療推薦ECAS=歐洲心律失常學(xué)會(huì);EHR禁忌癥

1、孕婦、因?yàn)橥敢暻闆r下做的，盡管時(shí)間很短，但是孕婦還是盡量不要做；

2、患者有出血性疾病；

3、穿刺的部位有感染的肯定不能做，或者有全身的有感染比如發(fā)燒、急性感染；

4、有臟器功能的衰竭、比如肝功能衰竭、腎功能衰竭等患者；

5、慢性消耗性疾病，比如惡性腫瘤等。

禁忌癥

1、孕婦、因?yàn)橥敢暻闆r下做的，盡管時(shí)間很短，但是孕33并發(fā)癥血管穿刺并發(fā)癥：局部出血、血腫、感染；氣胸；血栓形成、栓塞等；導(dǎo)管操作并發(fā)癥：主動(dòng)脈瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等；放電消融并發(fā)癥：房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗塞等。

并發(fā)癥血管穿刺并發(fā)癥：局部出血、血腫、感染；氣胸；血栓形成、34射頻消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)①創(chuàng)傷輕微，手術(shù)過(guò)程只需局部麻醉，病人術(shù)后4～8小時(shí)即可下床活動(dòng)，第3天即可出院，一周內(nèi)可恢復(fù)正常工作。②成功率高達(dá)80～95％；某些類型的快速性心律失常在有經(jīng)驗(yàn)的介入中心成功率更高；復(fù)發(fā)率約為1～2％；且復(fù)發(fā)病例可以通過(guò)再次手術(shù)達(dá)到根治目的。③費(fèi)用不高，一般家庭都能承受。近年來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)發(fā)展迅速，已接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平；由于我國(guó)病人總數(shù)多，所以在手術(shù)熟練程度及部分病種的成功率方面已達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家水平。射頻消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)①創(chuàng)傷輕微，手術(shù)過(guò)程只需局部麻醉，病人術(shù)后435術(shù)前相關(guān)檢查第一要做血液方面的檢查，比如凝血功能怎么樣，肝腎功能怎么樣；第二需要做食道心臟彩超，即做經(jīng)食道的心臟彩超，了解左心耳的情況，比如有沒有血栓之類的；第三有的要求術(shù)前做心臟的CT，做肺動(dòng)脈的檢查，手術(shù)中間需要使用，有的病人需要提前用華法林，低分子肝素進(jìn)行干預(yù)，提前準(zhǔn)備。術(shù)前相關(guān)檢查第一要做血液方面的檢查，比如凝血功能怎么樣，肝腎36輔助藥物的應(yīng)用

主要是胺碘酮，要遵照醫(yī)生的醫(yī)囑服用，才能達(dá)到期望的療效。還有抗凝治療，一般需要3個(gè)月的抗凝，具體要視患者的心律、年齡和全身情況而定。輔助藥物的應(yīng)用

主要是胺碘酮，要遵照醫(yī)生的醫(yī)囑服用，才能達(dá)到37小結(jié)心房顫動(dòng)危害較大。導(dǎo)管射頻消融有效率高，易于接受。導(dǎo)管消融有一定的并發(fā)癥，部分患者無(wú)效，需嚴(yán)格篩選病例。心房顫動(dòng)強(qiáng)調(diào)綜合治療。小結(jié)心房顫動(dòng)危害較大。38心房顫動(dòng)的射頻消融治療心房顫動(dòng)的射頻消融治療39什么是心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長(zhǎng)房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。發(fā)達(dá)國(guó)家1％，我國(guó)0.61%（被低估了），即約800萬(wàn)AF患者房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可達(dá)100～250次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫患病率的增長(zhǎng)還會(huì)與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長(zhǎng)密切相關(guān)，未來(lái)50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。什么是心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)是最常見的持續(xù)性心律失40gg41心房顫動(dòng)有哪些危害增加死亡率。是腦卒中最強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦卒中是房顫最大的危害之一，非瓣膜病性房顫病人腦卒中發(fā)生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是正常人的17.6倍；而且房顫引起的腦卒中后果更為嚴(yán)重，致殘率達(dá)25%左右，死亡率可達(dá)25%。是心力衰竭及其相關(guān)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心房顫動(dòng)有哪些危害增加死亡率。42無(wú)聲的殺手：心房顫動(dòng)有的患者心房顫動(dòng)開始沒有明顯的癥狀，直到出現(xiàn)并發(fā)癥（腦栓塞、心衰等）才意識(shí)到這些并發(fā)癥與房顫有關(guān)。無(wú)聲的殺手：心房顫動(dòng)有的患者心房顫動(dòng)開始沒有明顯的癥狀，直到43如何發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查；對(duì)于房顫短暫發(fā)作難以捕捉到的患者，需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。如何發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要44心房顫動(dòng)治療對(duì)策預(yù)防血栓（只要房顫反復(fù)發(fā)作均應(yīng)考慮,無(wú)論房顫有無(wú)癥狀均有血栓及栓塞風(fēng)險(xiǎn)）維持竇性心律（保持正常的心跳）控制心室率（仍然為心房顫動(dòng)）心房顫動(dòng)治療對(duì)策預(yù)防血栓（只要房顫反復(fù)發(fā)作均應(yīng)考慮,無(wú)論房顫45房顫的分類1持續(xù)時(shí)間≤

7天，絕大多數(shù)<24小時(shí)2持續(xù)時(shí)間>7天，或≤

7天但需要復(fù)律新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫1持續(xù)性房顫2永久性房顫3長(zhǎng)程持續(xù)性房顫4

3在行導(dǎo)管消融的患者中不適用4持續(xù)時(shí)間>1年房顫的分類1持續(xù)時(shí)間≤7天，絕大多數(shù)<24小時(shí)新發(fā)現(xiàn)的房46常規(guī)藥物治療的局限性長(zhǎng)期保持無(wú)房顫發(fā)作率較低，約30%需要長(zhǎng)期服用藥物常規(guī)藥物治療的局限性長(zhǎng)期保持無(wú)房顫發(fā)作率較低，約30%47手術(shù)治療方法介入治療（不開刀）：

適用于絕大多數(shù)房顫患者，創(chuàng)傷小，病人易于接受。外科手術(shù)治療：目前主要用于因其他心臟疾病需要行心臟手術(shù)治療的房顫病人，手術(shù)效果好，但是創(chuàng)傷大。手術(shù)治療方法介入治療（不開刀）：

適用于絕大多數(shù)房顫患者，創(chuàng)48房顫導(dǎo)管消融現(xiàn)狀—成功循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)APAF（陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融）試驗(yàn)：隨訪9月，導(dǎo)管消融組87%，藥物治療組29%（2006年ACC）PABA-CHF試驗(yàn)（2008年）：前瞻、多中心、隨機(jī)。比較合并心衰房顫者行導(dǎo)管消融與房室結(jié)消融+雙室起搏器的療效，結(jié)果顯示導(dǎo)管消融組在各項(xiàng)指標(biāo)上皆優(yōu)于后者。第二次房顫導(dǎo)管消融全球調(diào)查（2009AHR）：2003-2006年共16309例，PAF成功率83.2%，持續(xù)性房顫75.0%，永久性房顫72.3%房顫導(dǎo)管消融現(xiàn)狀—成功循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)49結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)成功：術(shù)后不用抗心律失常藥，無(wú)房顫發(fā)生有效：術(shù)后有房顫發(fā)生，但發(fā)作次數(shù)明顯減輕或口服毒副作用小的抗心律失常藥可控制房顫失?。盒g(shù)后仍有房顫頻繁發(fā)作，且藥物不能控制結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)成功：術(shù)后不用抗心律失常藥，無(wú)房顫發(fā)生50淺談心房顫動(dòng)的射頻消融治療課件51房顫的射頻消融治療的發(fā)展1994年法國(guó)醫(yī)生MHaissaguerre在JCE上發(fā)表了Radiofrequencycatheterablationinunusualmechanismsofatrialfibrillation:reportofthreecases.JCardiovascElectrophysiol,1994,5:743房顫的射頻消融治療的發(fā)展1994年法國(guó)醫(yī)生MHaissag521997年Dr.Haissaguerre提出了房顫局灶性起源的概念A(yù)focalsourceofatrialfibrillationtreatedbydiscreteradiofrequencyablation.Circulation,1997,95(3):5721999年臺(tái)灣SAChen醫(yī)生報(bào)道了對(duì)170余例局灶房顫進(jìn)行射頻消融治療Rightatrialfocalatrialfibrillation:Electrophysiologiccharacteristicsandradiofrequencycatheterablation.JCardiovascElectrophysiol,1999,10:3281997年Dr.Haissaguerre提出了房顫局灶性53推薦級(jí)別分類CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253級(jí)別定義用詞I科學(xué)證據(jù)提示新的治療藥物較傳統(tǒng)藥物更有效，為患者提供更多獲益推薦II對(duì)于新的治療藥物的有效性存在分歧IIa證據(jù)的說(shuō)服力/專家的意見偏向于新的治療藥物的有效性應(yīng)該考慮IIb有效性未能得到較強(qiáng)的證據(jù)/專家支持可以考慮III科學(xué)證據(jù)提示新的治療藥物較傳統(tǒng)藥物未能提供患者更多獲益，甚至可能對(duì)患者造成傷害不推薦54推薦級(jí)別分類CammAJetal.EurHeart證據(jù)水平CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253A級(jí)自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者薈萃分析獲得的數(shù)據(jù)B級(jí)自單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型非隨機(jī)試驗(yàn)獲得的數(shù)據(jù)C級(jí)自專家共識(shí)或小型研究、回顧性分析、登記研究獲得的數(shù)據(jù)55證據(jù)水平CammAJetal.EurHeartJ目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥

導(dǎo)管消融術(shù)在房顫治療中的地位

導(dǎo)管消融術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥

導(dǎo)管消融術(shù)在56什么是導(dǎo)管消融術(shù)？導(dǎo)管消融術(shù)是在心內(nèi)電生理檢查的基礎(chǔ)上,對(duì)引起心律失常的關(guān)鍵部位(即靶點(diǎn))進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測(cè),然后通過(guò)導(dǎo)管輸入一定能量的射頻電流,使靶點(diǎn)及鄰近的心肌組織發(fā)生凝固性壞死,從而消除心律失常。射頻電流是一種高頻交流電,其頻率為100-1000kHz。導(dǎo)管在心內(nèi)膜放電時(shí),所產(chǎn)生的損傷局限于心內(nèi)膜下,一般不會(huì)引起疼痛。射頻電流的熱效應(yīng)可引起組織細(xì)胞的一系列變化,最終造成局部組織的凝固性壞死,產(chǎn)生不可逆的損傷。什么是導(dǎo)管消融術(shù)？57房顫的病理機(jī)制正常竇性心律竇房結(jié)(SA)正常信號(hào)通路異常信號(hào)通路房顫房室結(jié)(AV)房顫的病理機(jī)制正常竇性心律竇房結(jié)(SA)正常信號(hào)通路異常信號(hào)58股動(dòng)脈、股靜脈穿刺股動(dòng)脈、股靜脈穿刺59穿刺插管技術(shù)穿刺插管技術(shù)(以股靜脈為例)一般選用右側(cè)股靜脈,腹股溝常規(guī)消毒,用左手中、食、無(wú)名指輕觸及股動(dòng)脈。以股動(dòng)脈為標(biāo)記，在腹股溝下不到2CM，股靜脈內(nèi)側(cè)1CM處，用1%-2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，與皮膚成30-45角度進(jìn)針，直至整個(gè)穿刺針進(jìn)入皮下或針頭碰觸骨骼，一旦進(jìn)入股靜脈內(nèi)，可見暗紅色靜脈血緩緩流出，不能繼續(xù)進(jìn)入（針穿透股靜脈）。小心慢慢后退穿刺針，經(jīng)針孔放入指引導(dǎo)絲。退出穿刺針，保留導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲進(jìn)皮處，用手術(shù)刀輕輕切開皮膚，經(jīng)導(dǎo)絲插入靜脈鞘，退出導(dǎo)絲和內(nèi)鞘，經(jīng)外鞘內(nèi)腔放入電極導(dǎo)管。參照X線透視下導(dǎo)管位置和記錄儀心內(nèi)心電圖形可確定導(dǎo)管位置是否正確。穿刺插管技術(shù)穿刺插管技術(shù)(以股靜脈為例)一般選用右側(cè)股靜脈,60左心室主動(dòng)脈左心房肺靜脈消融（傷口）組織下腔靜脈一根導(dǎo)管從股靜脈插入，蜿蜒到下腔靜脈,直到它抵達(dá)到心房右心室導(dǎo)管射頻消融(RF)CalkinsHetal.Europace2007;9:335–79左心室主動(dòng)脈左心房肺靜脈消融（傷口）組織下腔靜脈一根導(dǎo)管從股61房顫導(dǎo)管消融的主要策略房顫發(fā)生可能的機(jī)制房顫導(dǎo)管消融的主要策略房顫發(fā)生可能的機(jī)制62目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

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導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥

導(dǎo)管消融術(shù)在63導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院*應(yīng)用導(dǎo)管消融，對(duì)于有明顯癥狀、抗心律失常藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性患者，可維持竇性心律，且患者要求左房正?；蜉p度擴(kuò)張、左室功能正?；蜉p度受損、無(wú)嚴(yán)重肺部疾病（ⅠA類推薦）導(dǎo)管消融應(yīng)考慮用于有癥狀的持續(xù)性房顫（ⅡaA類推薦）存在明顯左心房擴(kuò)大或左心室功能不全的癥狀性陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以考慮（ⅡbA類推薦）*定義為個(gè)人每年操作房顫導(dǎo)管消融的例數(shù)大于50;LV=左心室的ACCF/AHA/HRSguidelines:WannLSetal.Circulation2011;123:104?23

&JAmCollCardiol2011;57:e101–98

導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥*定義為個(gè)人每年操作房顫導(dǎo)管消融的例數(shù)大于64目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

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導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥

導(dǎo)管消融術(shù)在6566房顫的治療：導(dǎo)管消融術(shù)2012版ESC房顫指南對(duì)導(dǎo)管消融建議如下：1.陣發(fā)性AF患者，如服用抗心律失常藥物治療后仍有癥狀性復(fù)發(fā)，且愿意接受進(jìn)一步的節(jié)律控制，則推薦導(dǎo)管消融，應(yīng)該由受過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的術(shù)者在有經(jīng)驗(yàn)的中心施行手術(shù)（Ⅰ,A)2.導(dǎo)管消融應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離（Ⅱa,A)3.對(duì)于伴特定合并癥的陣發(fā)性AF患者，綜合考慮患者的選擇、收益、風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，AF導(dǎo)管消融可作為一線治療，而替代抗心律失常藥物4.擬行AF導(dǎo)管消融時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用VitK拮抗劑持續(xù)口服抗凝，維持INR接近2.06628房顫的治療：導(dǎo)管消融術(shù)2012版ESC房顫指南對(duì)導(dǎo)管消融陣發(fā)房顫:導(dǎo)管消融優(yōu)于抗心律失常藥物Wilber,JAMA2010;303:33319個(gè)中心，167例病人2:1隨機(jī)接受導(dǎo)管消融或抗心律失常藥物AAD治療，比較9個(gè)月隨訪期內(nèi)的療效。任何類型房顫不發(fā)作任何類型房顫有癥狀的房顫不發(fā)作有癥狀的房顫結(jié)果顯示：導(dǎo)管消融術(shù)比抗心律失常藥物治療明顯優(yōu)效，在治療后房顫復(fù)發(fā)的比率顯著減少，p<0.01陣發(fā)房顫:導(dǎo)管消融優(yōu)于抗心律失常藥物Wilber,JAM67目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

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導(dǎo)管消融術(shù)在68卒中和TIA是導(dǎo)管消融術(shù)后的主要并發(fā)癥CappatoR,CircArrhythmElectrophysiol.2010Feb;3(1):32-8.并發(fā)癥類型患者數(shù)發(fā)生率,%死亡250.15填塞2131.31氣胸150.09血胸

40.02敗血癥、膿腫和心內(nèi)膜炎20.01持久的膈神經(jīng)麻痹280.17總體股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1520.93總體動(dòng)-靜脈瘺880.54瓣膜損傷/需要手術(shù)11/70.07心房-食管瘺60.04卒中370.23短暫性缺血性發(fā)作（TIA）1150.71需要干預(yù)的肺靜脈狹窄480.29總體7414.54來(lái)自24個(gè)國(guó)家521家中心的全球監(jiān)測(cè)（n=16309）卒中和TIA是導(dǎo)管消融術(shù)后的主要并發(fā)癥CappatoR,C69消融患者的抗凝治療推薦ECAS=歐洲心律失常學(xué)會(huì);EHRA=歐洲心律學(xué)會(huì);HRS=美國(guó)心律學(xué)會(huì);指南推薦消融前房顫持續(xù)時(shí)間不詳或≥48h，需抗凝達(dá)標(biāo)至少3周或行經(jīng)食道超聲排除心房?jī)?nèi)血栓華法林抗凝達(dá)標(biāo)者術(shù)中可繼續(xù)服用華法林消融期間房間隔穿刺前或穿刺后即刻給予普通肝素，術(shù)中調(diào)整普通肝素并維持ACT在300-400s華法林抗凝達(dá)標(biāo)者繼續(xù)服用華法林不影響普通肝素的應(yīng)用消融完成后可考慮應(yīng)用魚精蛋白中和普通肝素消融后AF消融治療時(shí)采用華法林未達(dá)到治療上抗凝需求，應(yīng)采用LMWH或靜脈注射肝素作為過(guò)渡性治療，并在AF消融后恢復(fù)華法林的全身抗凝治療直接凝血酶抑制劑