抗心衰起搏器的臨床應用抗心衰起搏器的臨床應用1（優(yōu)選）抗心衰起搏器的臨床應用（優(yōu)選）抗心衰起搏器的臨床應用2中國心衰流行病學狀況中國成人患病率為0.9%估計中國心衰總人數(shù)約為600萬

男性0.7%女性1.0%

中國北方1.4%中國南方0.5%

城市人口1.1%農(nóng)村人口0.8%中國心衰流行病學狀況中國成人患病率為0.9%3Framingham研究通過40年的觀察發(fā)現(xiàn)：心力衰竭的5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年齡段一般人群死亡率的6~7倍。美國Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。相關調(diào)查顯示：中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%，預后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。慢性心力衰竭的預后與轉(zhuǎn)歸Framingham研究通過40年的觀察發(fā)現(xiàn)：心力衰竭的5年41、心力衰竭病理生理學

-----靶點選擇的發(fā)展歷程1）、40年代以前：機制--靶點：

容量超負荷4）、80~90年代：機制--靶點：血流動力學

治療：洋地黃類藥物

治療：肯定了ACEI2）、40~50年代：機制--靶點：

容量超負荷5）、90年代以后：機制--靶點：

1)分泌學紊亂說

2)負荷心肌病學說

治療：發(fā)明利尿劑

治療：B-Blocker和RASS3）、60~70年代：機制--靶點：血流動力學6）、20世紀末期：機制—靶點：

分子生物學

治療：強心、擴管

治療：基因、干細胞1、心力衰竭病理生理學

-----靶點選擇的發(fā)展歷程1）、457）、收縮不協(xié)調(diào)—治療靶點治療CRTCRTD7）、收縮不協(xié)調(diào)—治療靶點治療6心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級病人電子掃描3,654ECGQRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對風險增加5倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級病人Ves7螺旋電極旋入左室M細胞層1、心力衰竭病理生理學

-----靶點選擇的發(fā)展歷程還必須有LBBB且QRS間期>150ms。TDR增加與QT間期延長是TdP產(chǎn)生的基質(zhì)。（優(yōu)選）抗心衰起搏器的臨床應用1)分泌學紊亂說手術時間長、治療費用高、手術并發(fā)癥較常規(guī)起搏治療多及術后程控復雜等因素也限制了CRT的廣泛運用，尤其是在基層醫(yī)院的應用。目前對心衰沒有非常好的解決方案CRT雖然是心力衰竭治療的重大突破，但并不是每例接受此治療的患者均有效。降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性現(xiàn)有的資料表明QRS波時限只是預測CRT療效的粗選指標，在預測CRT療效方面價值較弱。6）、20世紀末期：4）、80~90年代：估計中國心衰總人數(shù)約為600萬優(yōu)化房室間期，改善左室舒張功能恢復左右心室間和左室內(nèi)的同步，改善左室收縮同步性機制--靶點：CRT有大量的循證醫(yī)學支持(Insync,InsyncICD,Miracle)部分心衰患者的機械因素不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降螺旋電極旋入左室M細胞層部分心衰患者的機械因素不合適”的AV8什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心力衰竭，是指通過植入右室及左室電極，同時起搏左、右心室，通過多部位起搏恢復左、右心室同步收縮。結合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗的完美體現(xiàn)。什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(CardiacRe9抗心衰起搏器的臨床應用課件10抗心衰起搏器的臨床應用課件11抗心衰起搏器的臨床應用課件12抗心衰起搏器的臨床應用課件13WhyCRT?目前對心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術復雜、術后排異、費用昂貴LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中CRT有大量的循證醫(yī)學支持(Insync,InsyncICD,Miracle)-改善血液動力學、運動能力

-改善生活質(zhì)量、降低住院率

-降低死亡和住院聯(lián)合終點

-極大方便優(yōu)化藥物治療

-顯著降低心臟移植

-降低因心衰進展導致的死亡率

-降低所有原因的死亡率WhyCRT?目前對心衰沒有非常好的解決方案14CRT治療心衰的機制一級機制恢復左右心室間和左室內(nèi)的同步，改善左室收縮同步性優(yōu)化房室間期，改善左室舒張功能二級機制減少功能性二尖瓣返流降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性不能糾正原發(fā)病因不能完全逆轉(zhuǎn)心肌病變CRT治療心衰的機制一級機制不能糾正原發(fā)病因不能完全逆轉(zhuǎn)心肌15抗心衰起搏器的臨床應用課件16抗心衰起搏器的臨床應用課件17植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯18致CRT無應答的可能因素評價左心室機械收縮的同步狀態(tài)指標能更可靠地預測CRT的治療效果？左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動紐約心功能II-IV級病人適用于缺血性心力衰竭且LVEF<30%的NYHA1級患者；機制--靶點：抗心衰起搏器的臨床應用Circulation,2004,109(23):29242010ESC心臟起搏和再同步治療指南(2)LVEF≤0．35，符合常規(guī)心臟起搏適應證并預期心室起搏依賴的患者，心功能Ⅲ級及以上；螺旋電極旋入左室M細胞層Rivero-AyerzaM,.恢復左右心室間和左室內(nèi)的同步，改善左室收縮同步性Medina-Ravell等于2003年首先報道CRT的致心律失?，F(xiàn)象。BortoneA.QRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對風險增加5倍!現(xiàn)有的資料表明QRS波時限只是預測CRT療效的粗選指標，在預測CRT療效方面價值較弱。Framingham研究通過40年的觀察發(fā)現(xiàn)：心力衰竭的5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年齡段一般人群死亡率的6~7倍。如果沒有LBBB，QRS間期必須>150ms。CumulativeSurvival對策：尚缺乏有效方法。2006年CSPE起搏治療CHF適應證

Ⅰ類

凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應接受CRTLVEF≤35%竇性心律LVEDD≥55mm心臟不同步（QRS>120ms)盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHAIII-IV級（Ⅰ類，A級） 致CRT無應答的可能因素2006年CSPE起搏治療CHF適19抗心衰起搏器的臨床應用課件20抗心衰起搏器的臨床應用課件21心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)

IIa類適應征

(1)慢性房顫患者，符合I類適應證的其他條件，可植入有／無ICD功能的CRT(部分患者需結合房窒結射頻消融以保證有效奪獲雙心室)；

(2)LVEF≤0．35，符合常規(guī)心臟起搏適應證并預期心室起搏依賴的患者，心功能Ⅲ級及以上；

(3)LVEF≤0．35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴大及心功能Ⅲ級及以上；

(4)充分藥物治療后心功能Ⅱ級，LVEF≤0．35，QRS時限≥120ms心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)

IIa22心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)IIb類適應征最佳藥物治療基礎上LVEF<0．35%心功能I或Ⅱ級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時若預期需長期心窒起搏需考慮植入CRT心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)IIb類232010ESC心臟起搏和再同步治療指南

2010ESC心臟起搏和再同步治療指南242010ESC心臟起搏和再同步治療指南

2010ESC心臟起搏和再同步治療指南252010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南262010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南272012年ACCF/AHA/HRS心臟再同步治療指南CRT適應證的變化Ⅰ類適應證最佳藥物治療基礎上有LBBB且QRS間期>150ms的NYHA2、3或（非臥床）4級患者。（證據(jù)水平：A）IIb類適應證：最佳藥物治療基礎上，有LBBB但QRS間期為120~149ms的NYHA2、3或（非臥床）4級患者；如果沒有LBBB，QRS間期必須>150ms。（證據(jù)水平：B）Ⅱb級建議適用于缺血性心力衰竭且LVEF<30%的NYHA1級患者；還必須有LBBB且QRS間期>150ms。

2012年ACCF/AHA/HRS心臟再同步治療指南CRT28均在CRT術后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)生血流動力學QRSDuration(msec)（優(yōu)選）抗心衰起搏器的臨床應用治療：發(fā)明利尿劑Circulation.心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)CRT雖然是心力衰竭治療的重大突破，但并不是每例接受此治療的患者均有效。(3)LVEF≤0．35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴大及心功能Ⅲ級及以上；TDR增加與QT間期延長是TdP產(chǎn)生的基質(zhì)。血流動力學CRT的致室性心律失常作用治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正(2)LVEF≤0．35，符合常規(guī)心臟起搏適應證并預期心室起搏依賴的患者，心功能Ⅲ級及以上；相關調(diào)查顯示：中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%，預后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。心臟收縮不同步只是心力衰竭眾多因素之一，單一因素控制成功并不能保證整體功能有顯著的改善；(4)充分藥物治療后心功能Ⅱ級，LVEF≤0．35，QRS時限≥120ms左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動盡管CRT治療顯示出良好的前景，但仍然存在一些問題。B：BIV起搏誘發(fā)RonT室早二聯(lián)律還必須有LBBB且QRS間期>150ms。-顯著降低心臟移植CRT的致室性心律失常作用2010ESC心臟起搏和再同步治療指南6）、20世紀末期：凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應接受CRTCRT及CRTD的入選標準是心電指標

還是機械同步指標？CRT的致室性心律失常作用容量超負荷盡管CRT治療顯示出良好的前景，但仍然存在一些問題。LV關閉可迅速完全抑制VT,LV開啟導致VT再發(fā)心臟收縮不同步只是心力衰竭眾多因素之一，單一因素控制成功并不能保證整體功能有顯著的改善；-改善血液動力學、運動能力降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHAIII-IV級（Ⅰ類，A級）-改善生活質(zhì)量、降低住院率對策：尚缺乏有效方法。分子生物學機制--靶點：CRT致室心律失常的特點適應征變遷中的變與不變強調(diào)最佳藥物治療為基礎；強調(diào)QRS間期為篩選標準；由最初強調(diào)竇性節(jié)律，到目前的房顫患者；由心功能III/IV級，擴展至心功能I/II級均在CRT術后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)生-顯著降低心臟移植適應征變遷29CRT面臨的問題

盡管CRT治療顯示出良好的前景，但仍然存在一些問題。

1.技術要求高，CRT成功率88％-92％，意味著8％-12％的患者無法達到預期目標。2.手術時間長、治療費用高、手術并發(fā)癥較常規(guī)起搏治療多及術后程控復雜等因素也限制了CRT的廣泛運用，尤其是在基層醫(yī)院的應用。

CRT面臨的問題盡管CRT治療顯示出良好的前景，但仍然30CRT及CRTD的入選標準是心電指標

還是機械同步指標？1.現(xiàn)有的資料表明QRS波時限只是預測CRT療效的粗選指標，在預測CRT療效方面價值較弱。2.目前所有的指南均把QRS波時限的延長作為CRT治療的人選條件，這是基于超過4000例患者參與的隨機化臨床試驗得出的。CRT及CRTD的入選標準是心電指標

還是機31CRT及CRTD的入選標準是心電指標

還是機械同步指標？評價左心室機械收縮的同步狀態(tài)指標能更可靠地預測CRT的治療效果？

CARE—HF證實與QRS波時限代表的左心室電活動同步性相比，超聲方法獲得的左心室機械性收縮的同步狀態(tài)對CRT的判斷更準確。PROSPECT研究結果卻與此相反，其結果提示任何單一的左心室機械收縮協(xié)調(diào)性指標均不能滿意預測CRT效果。CRT及CRTD的入選標準是心電指標

還是機32CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2003年首先報道CRT的致心律失常現(xiàn)象。Medina-RavellVA,Circulation,2003,107(5):740近年來陸續(xù)有類似個案報道。Rivero-AyerzaM,.Circulation,2004,109(23):2924DiCoriA,JIntervCardElectrophysiol,2005,12(3):231MykytseyA,JCardiovascElectrophysiol,2005,16(6):655PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218BortoneA.PACE,2006,29(3):327KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2033Medina-Ravell,

etal.Circulation.2003,107:740-746.CasereportCRT的致室性心律失常作用A：單純左室起搏比右室起搏QT間期明顯延長B：BIV起搏誘發(fā)RonT室早二聯(lián)律C：發(fā)生TdPD：由RV程控為BIV后QT間期延長并出現(xiàn)RonT室早Medina-Ravell,

etal.Circula34致心律失常的電生理機制

QT間期延長：左室心外膜起搏時的QTc比右室心內(nèi)膜、雙室起搏時明顯延長?？缡冶趶蜆O離散度(TDR)增加：由于心室肌電生理的異質(zhì)性，特別是M細胞動作電位的特點，心外膜起搏或雙心室起搏導致具有不同電生理性質(zhì)的心室肌層電激動順序發(fā)生改變，并引起TDR增加。FishJM,etal.

Circulation,2004,109:2136-2142.TDR增加與QT間期延長是TdP產(chǎn)生的基質(zhì)。致心律失常的電生理機制

QT間期延長：左室心外膜起搏時的QT35CRT致室心律失常的特點均在CRT術后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)生發(fā)生率約為3.44%主要發(fā)生于缺血性心肌病患者LV關閉可迅速完全抑制VT,LV開啟導致VT再發(fā)單形性室速報道較多形性室速多CRT的致室性心律失常作用植入CRT/CRTD患者出現(xiàn)較術前頻發(fā)的室性心律失常時應考慮CRT有關，應及時進行相關檢查。CRT致室心律失常的特點CRT的致室性心律失常作用植入CRT36對策：尚缺乏有效方法。CRT聯(lián)合ICD治療調(diào)整心外膜起搏位置關閉LV起搏左室心內(nèi)膜起搏螺旋電極旋入左室M細胞層優(yōu)化調(diào)整AV/VV間期服用抗心律失常藥物CRT的致室性心律失常作用FishJM,Potentialproarrhythmiceffectsofbiventricularpacin.JACC,2001，46(12):2340對策：尚缺乏有效方法。CRT的致室性心律失常作用Fish37CRT無應答CRT雖然是心力衰竭治療的重大突破，但并不是每例接受此治療的患者均有效。許多研究顯示，有25～30%的接受CRT治療的心力衰竭患者的癥狀及心臟功能無任何改善。CRT無應答CRT雖然是心力衰竭治療的重大突破，但并不是每38根據(jù)現(xiàn)有的篩選準則，不一定能選擇出真正合適接受CRT的患者；治療：肯定了ACEILVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中TDR增加與QT間期延長是TdP產(chǎn)生的基質(zhì)。治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正PACE,2006,29(3):327中國北方1.CRT的致室性心律失常作用Circulation.近年來陸續(xù)有類似個案報道?；謴妥笥倚氖议g和左室內(nèi)的同步，改善左室收縮同步性恢復左右心室間和左室內(nèi)的同步，改善左室收縮同步性(3)LVEF≤0．35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴大及心功能Ⅲ級及以上；4%中國南方0.美國Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。1%農(nóng)村人口0.QT間期延長：左室心外膜起搏時的QTc比右室心內(nèi)膜、雙室起搏時明顯延長。估計中國心衰總人數(shù)約為600萬心臟收縮不同步只是心力衰竭眾多因素之一，單一因素控制成功并不能保證整體功能有顯著的改善；心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)CumulativeSurvival治療：基因、干細胞優(yōu)化調(diào)整AV/VV間期抗心衰起搏器的臨床應用美國Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。1)分泌學紊亂說7%女性1.CARE—HF證實與QRS波時限代表的左心室電活動同步性相比，超聲方法獲得的左心室機械性收縮的同步狀態(tài)對CRT的判斷更準確?？剐乃テ鸩鞯呐R床應用Circulation,2004,109(23):2924QT間期延長：左室心外膜起搏時的QTc比右室心內(nèi)膜、雙室起搏時明顯延長。機制—靶點：美國Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。男性0.-改善血液動力學、運動能力4%中國南方0.治療：強心、擴管治療：發(fā)明利尿劑2）、40~50年代：-改善生活質(zhì)量、降低住院率2012年ACCF/AHA/HRS心臟再同步治療指南CRT適應證的變化(3)LVEF≤0．35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴大及心功能Ⅲ級及以上；強調(diào)最佳藥物治療為基礎；致CRT無應答的可能因素心臟收縮不同步只是心力衰竭眾多因素之一，單一因素控制成功并不能保證整體功能有顯著的改善；根據(jù)現(xiàn)有的篩選準則，不一定能選擇出真正合適接受CRT的患者；患者雖然接受了治療，但是植入的CRT器的參數(shù)未能根據(jù)患者的個別狀況進行適當?shù)卣{(diào)準。根據(jù)現(xiàn)有的篩選準則，不一定能選擇出真正合適接受CRT的患者；39抗心衰起搏器的臨床應用抗心衰起搏器的臨床應用40（優(yōu)選）抗心衰起搏器的臨床應用（優(yōu)選）抗心衰起搏器的臨床應用41中國心衰流行病學狀況中國成人患病率為0.9%估計中國心衰總人數(shù)約為600萬

男性0.7%女性1.0%

中國北方1.4%中國南方0.5%

城市人口1.1%農(nóng)村人口0.8%中國心衰流行病學狀況中國成人患病率為0.9%42Framingham研究通過40年的觀察發(fā)現(xiàn)：心力衰竭的5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年齡段一般人群死亡率的6~7倍。美國Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。相關調(diào)查顯示：中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%，預后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。慢性心力衰竭的預后與轉(zhuǎn)歸Framingham研究通過40年的觀察發(fā)現(xiàn)：心力衰竭的5年431、心力衰竭病理生理學

-----靶點選擇的發(fā)展歷程1）、40年代以前：機制--靶點：

容量超負荷4）、80~90年代：機制--靶點：血流動力學

治療：洋地黃類藥物

治療：肯定了ACEI2）、40~50年代：機制--靶點：

容量超負荷5）、90年代以后：機制--靶點：

1)分泌學紊亂說

2)負荷心肌病學說

治療：發(fā)明利尿劑

治療：B-Blocker和RASS3）、60~70年代：機制--靶點：血流動力學6）、20世紀末期：機制—靶點：

分子生物學

治療：強心、擴管

治療：基因、干細胞1、心力衰竭病理生理學

-----靶點選擇的發(fā)展歷程1）、4447）、收縮不協(xié)調(diào)—治療靶點治療CRTCRTD7）、收縮不協(xié)調(diào)—治療靶點治療45心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級病人電子掃描3,654ECGQRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對風險增加5倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級病人Ves46螺旋電極旋入左室M細胞層1、心力衰竭病理生理學

-----靶點選擇的發(fā)展歷程還必須有LBBB且QRS間期>150ms。TDR增加與QT間期延長是TdP產(chǎn)生的基質(zhì)。（優(yōu)選）抗心衰起搏器的臨床應用1)分泌學紊亂說手術時間長、治療費用高、手術并發(fā)癥較常規(guī)起搏治療多及術后程控復雜等因素也限制了CRT的廣泛運用，尤其是在基層醫(yī)院的應用。目前對心衰沒有非常好的解決方案CRT雖然是心力衰竭治療的重大突破，但并不是每例接受此治療的患者均有效。降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性現(xiàn)有的資料表明QRS波時限只是預測CRT療效的粗選指標，在預測CRT療效方面價值較弱。6）、20世紀末期：4）、80~90年代：估計中國心衰總人數(shù)約為600萬優(yōu)化房室間期，改善左室舒張功能恢復左右心室間和左室內(nèi)的同步，改善左室收縮同步性機制--靶點：CRT有大量的循證醫(yī)學支持(Insync,InsyncICD,Miracle)部分心衰患者的機械因素不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降螺旋電極旋入左室M細胞層部分心衰患者的機械因素不合適”的AV47什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心力衰竭，是指通過植入右室及左室電極，同時起搏左、右心室，通過多部位起搏恢復左、右心室同步收縮。結合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗的完美體現(xiàn)。什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(CardiacRe48抗心衰起搏器的臨床應用課件49抗心衰起搏器的臨床應用課件50抗心衰起搏器的臨床應用課件51抗心衰起搏器的臨床應用課件52WhyCRT?目前對心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術復雜、術后排異、費用昂貴LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中CRT有大量的循證醫(yī)學支持(Insync,InsyncICD,Miracle)-改善血液動力學、運動能力

-改善生活質(zhì)量、降低住院率

-降低死亡和住院聯(lián)合終點

-極大方便優(yōu)化藥物治療

-顯著降低心臟移植

-降低因心衰進展導致的死亡率

-降低所有原因的死亡率WhyCRT?目前對心衰沒有非常好的解決方案53CRT治療心衰的機制一級機制恢復左右心室間和左室內(nèi)的同步，改善左室收縮同步性優(yōu)化房室間期，改善左室舒張功能二級機制減少功能性二尖瓣返流降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性不能糾正原發(fā)病因不能完全逆轉(zhuǎn)心肌病變CRT治療心衰的機制一級機制不能糾正原發(fā)病因不能完全逆轉(zhuǎn)心肌54抗心衰起搏器的臨床應用課件55抗心衰起搏器的臨床應用課件56植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯57致CRT無應答的可能因素評價左心室機械收縮的同步狀態(tài)指標能更可靠地預測CRT的治療效果？左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動紐約心功能II-IV級病人適用于缺血性心力衰竭且LVEF<30%的NYHA1級患者；機制--靶點：抗心衰起搏器的臨床應用Circulation,2004,109(23):29242010ESC心臟起搏和再同步治療指南(2)LVEF≤0．35，符合常規(guī)心臟起搏適應證并預期心室起搏依賴的患者，心功能Ⅲ級及以上；螺旋電極旋入左室M細胞層Rivero-AyerzaM,.恢復左右心室間和左室內(nèi)的同步，改善左室收縮同步性Medina-Ravell等于2003年首先報道CRT的致心律失?，F(xiàn)象。BortoneA.QRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對風險增加5倍!現(xiàn)有的資料表明QRS波時限只是預測CRT療效的粗選指標，在預測CRT療效方面價值較弱。Framingham研究通過40年的觀察發(fā)現(xiàn)：心力衰竭的5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年齡段一般人群死亡率的6~7倍。如果沒有LBBB，QRS間期必須>150ms。CumulativeSurvival對策：尚缺乏有效方法。2006年CSPE起搏治療CHF適應證

Ⅰ類

凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應接受CRTLVEF≤35%竇性心律LVEDD≥55mm心臟不同步（QRS>120ms)盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHAIII-IV級（Ⅰ類，A級） 致CRT無應答的可能因素2006年CSPE起搏治療CHF適58抗心衰起搏器的臨床應用課件59抗心衰起搏器的臨床應用課件60心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)

IIa類適應征

(1)慢性房顫患者，符合I類適應證的其他條件，可植入有／無ICD功能的CRT(部分患者需結合房窒結射頻消融以保證有效奪獲雙心室)；

(2)LVEF≤0．35，符合常規(guī)心臟起搏適應證并預期心室起搏依賴的患者，心功能Ⅲ級及以上；

(3)LVEF≤0．35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴大及心功能Ⅲ級及以上；

(4)充分藥物治療后心功能Ⅱ級，LVEF≤0．35，QRS時限≥120ms心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)

IIa61心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)IIb類適應征最佳藥物治療基礎上LVEF<0．35%心功能I或Ⅱ級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時若預期需長期心窒起搏需考慮植入CRT心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)IIb類622010ESC心臟起搏和再同步治療指南

2010ESC心臟起搏和再同步治療指南632010ESC心臟起搏和再同步治療指南

2010ESC心臟起搏和再同步治療指南642010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南652010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南662012年ACCF/AHA/HRS心臟再同步治療指南CRT適應證的變化Ⅰ類適應證最佳藥物治療基礎上有LBBB且QRS間期>150ms的NYHA2、3或（非臥床）4級患者。（證據(jù)水平：A）IIb類適應證：最佳藥物治療基礎上，有LBBB但QRS間期為120~149ms的NYHA2、3或（非臥床）4級患者；如果沒有LBBB，QRS間期必須>150ms。（證據(jù)水平：B）Ⅱb級建議適用于缺血性心力衰竭且LVEF<30%的NYHA1級患者；還必須有LBBB且QRS間期>150ms。

2012年ACCF/AHA/HRS心臟再同步治療指南CRT67均在CRT術后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)生血流動力學QRSDuration(msec)（優(yōu)選）抗心衰起搏器的臨床應用治療：發(fā)明利尿劑Circulation.心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)CRT雖然是心力衰竭治療的重大突破，但并不是每例接受此治療的患者均有效。(3)LVEF≤0．35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴大及心功能Ⅲ級及以上；TDR增加與QT間期延長是TdP產(chǎn)生的基質(zhì)。血流動力學CRT的致室性心律失常作用治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正(2)LVEF≤0．35，符合常規(guī)心臟起搏適應證并預期心室起搏依賴的患者，心功能Ⅲ級及以上；相關調(diào)查顯示：中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%，預后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。心臟收縮不同步只是心力衰竭眾多因素之一，單一因素控制成功并不能保證整體功能有顯著的改善；(4)充分藥物治療后心功能Ⅱ級，LVEF≤0．35，QRS時限≥120ms左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動盡管CRT治療顯示出良好的前景，但仍然存在一些問題。B：BIV起搏誘發(fā)RonT室早二聯(lián)律還必須有LBBB且QRS間期>150ms。-顯著降低心臟移植CRT的致室性心律失常作用2010ESC心臟起搏和再同步治療指南6）、20世紀末期：凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應接受CRTCRT及CRTD的入選標準是心電指標

還是機械同步指標？CRT的致室性心律失常作用容量超負荷盡管CRT治療顯示出良好的前景，但仍然存在一些問題。LV關閉可迅速完全抑制VT,LV開啟導致VT再發(fā)心臟收縮不同步只是心力衰竭眾多因素之一，單一因素控制成功并不能保證整體功能有顯著的改善；-改善血液動力學、運動能力降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHAIII-IV級（Ⅰ類，A級）-改善生活質(zhì)量、降低住院率對策：尚缺乏有效方法。分子生物學機制--靶點：CRT致室心律失常的特點適應征變遷中的變與不變強調(diào)最佳藥物治療為基礎；強調(diào)QRS間期為篩選標準；由最初強調(diào)竇性節(jié)律，到目前的房顫患者；由心功能III/IV級，擴展至心功能I/II級均在CRT術后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)生-顯著降低心臟移植適應征變遷68CRT面臨的問題

盡管CRT治療顯示出良好的前景，但仍然存在一些問題。

1.技術要求高，CRT成功率88％-92％，意味著8％-12％的患者無法達到預期目標。2.手術時間長、治療費用高、手術并發(fā)癥較常規(guī)起搏治療多及術后程控復雜等因素也限制了CRT的廣泛運用，尤其是在基層醫(yī)院的應用。

CRT面臨的問題盡管CRT治療顯示出良好的前景，但仍然69CRT及CRTD的入選標準是心電指標

還是機械同步指標？1.現(xiàn)有的資料表明QRS波時限只是預測CRT療效的粗選指標，在預測CRT療效方面價值較弱。2.目前所有的指南均把QRS波時限的延長作為CRT治療的人選條件，這是基于超過4000例患者參與的隨機化臨床試驗得出的。CRT及CRTD的入選標準是心電指標

還是機70CRT及CRTD的入選標準是心電指標

還是機械同步指標？評價左心室機械收縮的同步狀態(tài)指標能更可靠地預測CRT的治療效果？

CARE—HF證實與QRS波時限代表的左心室電活動同步性相比，超聲方法獲得的左心室機械性收縮的同步狀態(tài)對CRT的判斷更準確。PROSPECT研究結果卻與此相反，其結果提示任何單一的左心室機械收縮協(xié)調(diào)性指標均不能滿意預測CRT效果。CRT及CRTD的入選標準是心電指標

還是機71CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2003年首先報道CRT的致心律失常現(xiàn)象。Medina-RavellVA,Circulation,2003,107(5):740近年來陸續(xù)有類似個案報道。Rivero-AyerzaM,.Circulation,2004,109(23):2924DiCoriA,JIntervCardElectrophysiol,2005,12(3):231MykytseyA,JCardiovascElectrophysiol,2005,16(6):655PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218BortoneA.PACE,2006,29(3):327KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2072Medina-Ravell,

etal.Circulation.2003,107:740-746.CasereportCRT的致室性心律失常作用A：單純左室起搏比右室起搏QT間期明顯延長B：BIV起搏誘發(fā)RonT室早二聯(lián)律C：發(fā)生TdPD：由RV程控為BIV后QT間期延長并出現(xiàn)RonT室早Medina-Ravell,

etal.Circula73致心律失常的電生理機制

QT間期延長：左室心外膜起搏時的QTc比右室心內(nèi)膜、雙室起搏時明顯延長。跨室壁復極離散度(TDR)增加：由于心室肌電生理的異質(zhì)性，特別是M細胞動作電位的特點，心外膜起搏或雙心室起搏導致具有不同電生理性質(zhì)的心室肌層電激動順序發(fā)生改變，并引起TDR增加。FishJM,etal.

Circulation,2004,109:2136-2142.TDR增加與