醫(yī)院感染的風(fēng)險控制與

質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)1醫(yī)院感染的風(fēng)險控制與

質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)11摘要老問題遇上新挑戰(zhàn)院感是高估了還是低估了醫(yī)院感染管理三個變化醫(yī)院感染的風(fēng)險控制轉(zhuǎn)變觀念繼續(xù)啟航2摘要老問題遇上新挑戰(zhàn)2一、老問題遇上新挑戰(zhàn)3一、老問題遇上新挑戰(zhàn)3二、感染發(fā)病率是高估還是低估？監(jiān)測覆蓋全市出院病例的92.57%基本掌握了北京市醫(yī)院感染的現(xiàn)狀%4二、感染發(fā)病率是高估還是低估？監(jiān)測覆蓋全市出院病例的92.5三、醫(yī)院感染管理的三個變化經(jīng)驗向法規(guī)過渡納入傳染病防治法規(guī)范性文件與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果向過程過渡全面質(zhì)量管理；過程與結(jié)果同重等評級評審監(jiān)控管的新理念前置風(fēng)險規(guī)范過程循證基礎(chǔ)上的管理；零容忍的目標(biāo)5三、醫(yī)院感染管理的三個變化經(jīng)驗向法規(guī)過渡納入傳染病防治法規(guī)范四、醫(yī)院感染與風(fēng)險管理風(fēng)險管理的基本原則每一個醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu),無論大小都應(yīng)該了解風(fēng)險的控制，以保護(hù)機(jī)構(gòu)避免暴露于臨床、財政和營業(yè)的風(fēng)險，風(fēng)險管理核心理念將容入機(jī)構(gòu)經(jīng)營的每一天。未來的趨勢將更加關(guān)注企業(yè)風(fēng)險管理與臨床管理相結(jié)合。Nursesserviceorganization美國護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)6四、醫(yī)院感染與風(fēng)險管理風(fēng)險管理的基本原則Nursesser第一個科學(xué)描述風(fēng)險的人--瑞士數(shù)學(xué)家貝努利（大數(shù)定律）第一家保險公司在倫敦成立第一個權(quán)威定義“內(nèi)部控制”--美國第一個提出“風(fēng)險管理”的人--美國施耐德第一個國家風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)的誕生--美國&新西蘭中國第一個全面風(fēng)險管理指導(dǎo)文件。國資委《央企全面風(fēng)險管理指引》170517201949195519952006風(fēng)險管理發(fā)展進(jìn)程7第一個科學(xué)描述風(fēng)險的人--瑞士數(shù)學(xué)家貝努利（大數(shù)定律）第一家風(fēng)險管理的概念8風(fēng)險管理的概念8醫(yī)院感染的風(fēng)險？風(fēng)險的定義就是指未來的不確定性對企業(yè)實現(xiàn)其既定目標(biāo)的影響。未來的不確定性對醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)安全目標(biāo)的影響未來的因醫(yī)院感染導(dǎo)致的不確定性對質(zhì)量安全的影響風(fēng)險是關(guān)于“未來的不確定性”。過去和現(xiàn)在屬于已發(fā)生和正在發(fā)生的領(lǐng)域，沒有風(fēng)險，但所有的人都不確定將來的事情，將來存在風(fēng)險。為了準(zhǔn)確度量和管理風(fēng)險，風(fēng)險總是定義在未來的某一個時間段內(nèi)的。比如，醫(yī)院員工有職業(yè)暴露的風(fēng)險，為此要為員工買人身安全保險，保險合同總是在一段時間內(nèi)有效的。9醫(yī)院感染的風(fēng)險？9全面風(fēng)險管理是指企業(yè)圍繞總體經(jīng)營目標(biāo)，通過在企業(yè)管理的各個環(huán)節(jié)和經(jīng)營過程中執(zhí)行風(fēng)險管理的基本流程，培育良好的風(fēng)險管理文化，建立健全全面風(fēng)險管理體系，包括風(fēng)險管理策略、風(fēng)險管理措施、風(fēng)險管理的組織職能體系、風(fēng)險管理信息系統(tǒng)和內(nèi)部控制系統(tǒng)，從而為實現(xiàn)風(fēng)險管理的總體目標(biāo)提供合理保證的過程和方法。10全面風(fēng)險管理是指企業(yè)圍繞總體經(jīng)營目標(biāo)，通過在企業(yè)管理的各個環(huán)感染控制在做什么？患者安全管理層面組織制度監(jiān)督指導(dǎo)改進(jìn)技術(shù)層面監(jiān)測-感染在那?檢驗-感染是什么？隔離-保護(hù)誰？無菌-如何保護(hù)？消毒-去除感染源11感染控制在做什么？患者安全管理層面技術(shù)層面11醫(yī)療質(zhì)量安全診療適度費用合理的原則預(yù)防為主，持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)管理標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)化科學(xué)性與實用性相統(tǒng)一醫(yī)務(wù)人員安全環(huán)境安全患者安全12醫(yī)療質(zhì)量安全診療適度費用合理的原則醫(yī)務(wù)人員安全環(huán)境安全患風(fēng)險評估的概念風(fēng)險評估（評定）風(fēng)險分析+風(fēng)險評價風(fēng)險分析系統(tǒng)的運用監(jiān)測信息來確認(rèn)風(fēng)險的來源并進(jìn)行估計風(fēng)險評價將估計后的風(fēng)險與風(fēng)險準(zhǔn)則進(jìn)行對比，決風(fēng)險的嚴(yán)重性13風(fēng)險評估的概念風(fēng)險評估（評定）13風(fēng)險的確認(rèn)-尋找潛在風(fēng)險在一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果沒有一個可供識別和跟蹤不正常醫(yī)療活動風(fēng)險的系統(tǒng)，你就無法對風(fēng)險進(jìn)行管理給風(fēng)險事件進(jìn)行標(biāo)識的最普遍方法是風(fēng)險報告的形式，這種標(biāo)準(zhǔn)的報告形式，可使醫(yī)務(wù)人員將她們遇到的護(hù)理活動中偏離流程的事件清晰簡潔的記錄并存檔。這種形式可捕捉到周圍醫(yī)療環(huán)境中的客觀信息，促進(jìn)對管理中潛在的風(fēng)險的預(yù)警。14風(fēng)險的確認(rèn)-尋找潛在風(fēng)險在一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果沒有一個可供識別和系統(tǒng)的脆弱性分析15系統(tǒng)的脆弱性分析15預(yù)防感染應(yīng)建立風(fēng)險意識醫(yī)院感染預(yù)防VS控制預(yù)防感染監(jiān)測VS消毒感染監(jiān)測全面VS目標(biāo)目標(biāo)監(jiān)測內(nèi)容VS方法系統(tǒng)？制度標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測檢查扣分消毒16預(yù)防感染應(yīng)建立風(fēng)險意識醫(yī)院感染系統(tǒng)？16風(fēng)險評價選擇適當(dāng)?shù)陌踩胧?，對危險狀態(tài)下，可能造成損害的概率和程度進(jìn)行全面評價的過程。（國際標(biāo)準(zhǔn)ISO31031-2009）分兩個階段風(fēng)險分析（范圍、定義、要素）風(fēng)險評定定性（檢查表、風(fēng)險預(yù)測表）定量（半定量打分表、

根據(jù)數(shù)學(xué)模型和統(tǒng)一的方法精確的計算，可比）2010-4-1017風(fēng)險評價選擇適當(dāng)?shù)陌踩胧瑢ξｋU狀態(tài)下，可能造成損害的概率醫(yī)院感染系統(tǒng)的風(fēng)險示意安全防護(hù)措施安全防護(hù)措施安全防護(hù)措施安全防護(hù)措施18醫(yī)院感染系統(tǒng)的風(fēng)險示意安全防護(hù)措施安全防護(hù)措施安全防護(hù)措施安時實監(jiān)控與風(fēng)險評估19時實監(jiān)控與風(fēng)險評估19

案例（1）改擴(kuò)建工作中的醫(yī)院感染風(fēng)險評估工作

醫(yī)院感染風(fēng)險評估模板改擴(kuò)建的工程類型（A-D）處于不同風(fēng)險等級病人群體（低級；中級；高級；最高級）改建工程中控制醫(yī)院感染的行動等級（1-4）（美國建筑師聯(lián)合會{AIA)2001年版的”醫(yī)院和醫(yī)療保健設(shè)施計劃、施工指南”第5章中）A類：表面檢查．非破壞性的活動。包括．但不僅限于：·移開沒有灰塵積聚的天花板塊以進(jìn)行檢查，移動的天花板塊面積僅限于≤4．65m2(50平方英尺B類：只產(chǎn)生少量灰塵的短期的施工活動安裝電話和電腦線纜；在關(guān)花攝上的空間進(jìn)行籬邋施工；C型：產(chǎn)生中等至大量粉塵的施工活動或需要破壞或移動任何固定的醫(yī)院建筑結(jié)構(gòu)或附屬物的活動。為油漆或噴涂墻壁而進(jìn)行打磨墻壁；移動地板、天花板和建筑物主體；D型：重要的破壞和建筑工程需要連續(xù)的工作時間段的施工活動新建工程20

案例（1）改擴(kuò)建工作中的醫(yī)院感染風(fēng)險評估工作

A類：表面檢處于不同風(fēng)險等級病人群體低級風(fēng)險中級風(fēng)險高級風(fēng)險最高風(fēng)險公辦區(qū)心臟診療CCU重癥監(jiān)護(hù)超聲檢查急診免疫缺陷病區(qū)內(nèi)鏡檢查產(chǎn)房手術(shù)室21處于不同風(fēng)險等級病人群體低級風(fēng)險中級風(fēng)險高級風(fēng)險最高風(fēng)險公辦判斷醫(yī)院改建工程中控制醫(yī)院感染的行動等級病人群體風(fēng)險等級ABCD低級風(fēng)險1233/4中級風(fēng)險1234高級風(fēng)險12?4最高風(fēng)險22/33/44關(guān)于在醫(yī)院改建過程中利用風(fēng)險評估方法有效控制醫(yī)院感染的介紹致謝光俊杰南開區(qū)天津大學(xué)環(huán)境學(xué)院

22判斷醫(yī)院改建工程中控制醫(yī)院感染的行動等級病人群體風(fēng)險等級AB2323案例（2）醫(yī)院重點環(huán)節(jié)風(fēng)險評估風(fēng)險對安全目標(biāo)風(fēng)險評估評分12345年度發(fā)生的概率10%以下10%-30%30%-70%70%-90%90%以上影響程度極低低中等高極高一般呼吸道感染2腸道感染2CRBSI4VAP4UTI2SSI3耐藥感染5風(fēng)險發(fā)生的可能性評分12345年度發(fā)生的概率10%以下10%-30%30%-70%70%-90%90%以上呼吸道感染3腸道感染2CRBSI3VAP4UTI2SSI2耐藥感染424案例（2）醫(yī)院重點環(huán)節(jié)風(fēng)險評估風(fēng)險對安全目標(biāo)風(fēng)險評估評分12機(jī)構(gòu)應(yīng)對以下問題建立具體的風(fēng)險政策誰批準(zhǔn)了報告的完成？誰審核了完成的報告？對于事件的影響都采取了什么措施？誰負(fù)責(zé)跟進(jìn)？事件的后序是如何被監(jiān)測？事件的完整報告是如何被保存的？25機(jī)構(gòu)應(yīng)對以下問題建立具體的風(fēng)險政策誰批準(zhǔn)了報告的完成？25管理風(fēng)險的五個方面管理風(fēng)險涉及到利用醫(yī)療事件（問題）所反映的信息來強(qiáng)調(diào)以下五個方面預(yù)防-風(fēng)險預(yù)警；前瞻性監(jiān)測糾正-干預(yù)；教育-培訓(xùn)；數(shù)據(jù)分析-存檔；部門之間協(xié)調(diào)-改進(jìn)；26管理風(fēng)險的五個方面管理風(fēng)險涉及到利用醫(yī)療事件（問題）所反映的建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制醫(yī)院信息系統(tǒng)院感辦醫(yī)務(wù)處短信平臺醫(yī)務(wù)人員隨訪平臺出院患者護(hù)理部總務(wù)后勤27建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制醫(yī)院信息系統(tǒng)院感辦醫(yī)務(wù)處短信平臺醫(yī)務(wù)人員隨轉(zhuǎn)變觀念繼續(xù)啟航整體觀念合作協(xié)調(diào)信息前置系統(tǒng)分析科學(xué)干預(yù)持續(xù)改進(jìn)28轉(zhuǎn)變觀念繼續(xù)啟航整體觀念合作協(xié)調(diào)信息前置系統(tǒng)分析科學(xué)干預(yù)持續(xù)謝謝29謝謝29醫(yī)院感染的風(fēng)險控制與

質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)30醫(yī)院感染的風(fēng)險控制與

質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)130摘要老問題遇上新挑戰(zhàn)院感是高估了還是低估了醫(yī)院感染管理三個變化醫(yī)院感染的風(fēng)險控制轉(zhuǎn)變觀念繼續(xù)啟航31摘要老問題遇上新挑戰(zhàn)2一、老問題遇上新挑戰(zhàn)32一、老問題遇上新挑戰(zhàn)3二、感染發(fā)病率是高估還是低估？監(jiān)測覆蓋全市出院病例的92.57%基本掌握了北京市醫(yī)院感染的現(xiàn)狀%33二、感染發(fā)病率是高估還是低估？監(jiān)測覆蓋全市出院病例的92.5三、醫(yī)院感染管理的三個變化經(jīng)驗向法規(guī)過渡納入傳染病防治法規(guī)范性文件與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果向過程過渡全面質(zhì)量管理；過程與結(jié)果同重等評級評審監(jiān)控管的新理念前置風(fēng)險規(guī)范過程循證基礎(chǔ)上的管理；零容忍的目標(biāo)34三、醫(yī)院感染管理的三個變化經(jīng)驗向法規(guī)過渡納入傳染病防治法規(guī)范四、醫(yī)院感染與風(fēng)險管理風(fēng)險管理的基本原則每一個醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu),無論大小都應(yīng)該了解風(fēng)險的控制，以保護(hù)機(jī)構(gòu)避免暴露于臨床、財政和營業(yè)的風(fēng)險，風(fēng)險管理核心理念將容入機(jī)構(gòu)經(jīng)營的每一天。未來的趨勢將更加關(guān)注企業(yè)風(fēng)險管理與臨床管理相結(jié)合。Nursesserviceorganization美國護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)35四、醫(yī)院感染與風(fēng)險管理風(fēng)險管理的基本原則Nursesser第一個科學(xué)描述風(fēng)險的人--瑞士數(shù)學(xué)家貝努利（大數(shù)定律）第一家保險公司在倫敦成立第一個權(quán)威定義“內(nèi)部控制”--美國第一個提出“風(fēng)險管理”的人--美國施耐德第一個國家風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)的誕生--美國&新西蘭中國第一個全面風(fēng)險管理指導(dǎo)文件。國資委《央企全面風(fēng)險管理指引》170517201949195519952006風(fēng)險管理發(fā)展進(jìn)程36第一個科學(xué)描述風(fēng)險的人--瑞士數(shù)學(xué)家貝努利（大數(shù)定律）第一家風(fēng)險管理的概念37風(fēng)險管理的概念8醫(yī)院感染的風(fēng)險？風(fēng)險的定義就是指未來的不確定性對企業(yè)實現(xiàn)其既定目標(biāo)的影響。未來的不確定性對醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)安全目標(biāo)的影響未來的因醫(yī)院感染導(dǎo)致的不確定性對質(zhì)量安全的影響風(fēng)險是關(guān)于“未來的不確定性”。過去和現(xiàn)在屬于已發(fā)生和正在發(fā)生的領(lǐng)域，沒有風(fēng)險，但所有的人都不確定將來的事情，將來存在風(fēng)險。為了準(zhǔn)確度量和管理風(fēng)險，風(fēng)險總是定義在未來的某一個時間段內(nèi)的。比如，醫(yī)院員工有職業(yè)暴露的風(fēng)險，為此要為員工買人身安全保險，保險合同總是在一段時間內(nèi)有效的。38醫(yī)院感染的風(fēng)險？9全面風(fēng)險管理是指企業(yè)圍繞總體經(jīng)營目標(biāo)，通過在企業(yè)管理的各個環(huán)節(jié)和經(jīng)營過程中執(zhí)行風(fēng)險管理的基本流程，培育良好的風(fēng)險管理文化，建立健全全面風(fēng)險管理體系，包括風(fēng)險管理策略、風(fēng)險管理措施、風(fēng)險管理的組織職能體系、風(fēng)險管理信息系統(tǒng)和內(nèi)部控制系統(tǒng)，從而為實現(xiàn)風(fēng)險管理的總體目標(biāo)提供合理保證的過程和方法。39全面風(fēng)險管理是指企業(yè)圍繞總體經(jīng)營目標(biāo)，通過在企業(yè)管理的各個環(huán)感染控制在做什么？患者安全管理層面組織制度監(jiān)督指導(dǎo)改進(jìn)技術(shù)層面監(jiān)測-感染在那?檢驗-感染是什么？隔離-保護(hù)誰？無菌-如何保護(hù)？消毒-去除感染源40感染控制在做什么？患者安全管理層面技術(shù)層面11醫(yī)療質(zhì)量安全診療適度費用合理的原則預(yù)防為主，持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)管理標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)化科學(xué)性與實用性相統(tǒng)一醫(yī)務(wù)人員安全環(huán)境安全患者安全41醫(yī)療質(zhì)量安全診療適度費用合理的原則醫(yī)務(wù)人員安全環(huán)境安全患風(fēng)險評估的概念風(fēng)險評估（評定）風(fēng)險分析+風(fēng)險評價風(fēng)險分析系統(tǒng)的運用監(jiān)測信息來確認(rèn)風(fēng)險的來源并進(jìn)行估計風(fēng)險評價將估計后的風(fēng)險與風(fēng)險準(zhǔn)則進(jìn)行對比，決風(fēng)險的嚴(yán)重性42風(fēng)險評估的概念風(fēng)險評估（評定）13風(fēng)險的確認(rèn)-尋找潛在風(fēng)險在一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果沒有一個可供識別和跟蹤不正常醫(yī)療活動風(fēng)險的系統(tǒng)，你就無法對風(fēng)險進(jìn)行管理給風(fēng)險事件進(jìn)行標(biāo)識的最普遍方法是風(fēng)險報告的形式，這種標(biāo)準(zhǔn)的報告形式，可使醫(yī)務(wù)人員將她們遇到的護(hù)理活動中偏離流程的事件清晰簡潔的記錄并存檔。這種形式可捕捉到周圍醫(yī)療環(huán)境中的客觀信息，促進(jìn)對管理中潛在的風(fēng)險的預(yù)警。43風(fēng)險的確認(rèn)-尋找潛在風(fēng)險在一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果沒有一個可供識別和系統(tǒng)的脆弱性分析44系統(tǒng)的脆弱性分析15預(yù)防感染應(yīng)建立風(fēng)險意識醫(yī)院感染預(yù)防VS控制預(yù)防感染監(jiān)測VS消毒感染監(jiān)測全面VS目標(biāo)目標(biāo)監(jiān)測內(nèi)容VS方法系統(tǒng)？制度標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測檢查扣分消毒45預(yù)防感染應(yīng)建立風(fēng)險意識醫(yī)院感染系統(tǒng)？16風(fēng)險評價選擇適當(dāng)?shù)陌踩胧?，對危險狀態(tài)下，可能造成損害的概率和程度進(jìn)行全面評價的過程。（國際標(biāo)準(zhǔn)ISO31031-2009）分兩個階段風(fēng)險分析（范圍、定義、要素）風(fēng)險評定定性（檢查表、風(fēng)險預(yù)測表）定量（半定量打分表、

根據(jù)數(shù)學(xué)模型和統(tǒng)一的方法精確的計算，可比）2010-4-1046風(fēng)險評價選擇適當(dāng)?shù)陌踩胧瑢ξｋU狀態(tài)下，可能造成損害的概率醫(yī)院感染系統(tǒng)的風(fēng)險示意安全防護(hù)措施安全防護(hù)措施安全防護(hù)措施安全防護(hù)措施47醫(yī)院感染系統(tǒng)的風(fēng)險示意安全防護(hù)措施安全防護(hù)措施安全防護(hù)措施安時實監(jiān)控與風(fēng)險評估48時實監(jiān)控與風(fēng)險評估19

案例（1）改擴(kuò)建工作中的醫(yī)院感染風(fēng)險評估工作

醫(yī)院感染風(fēng)險評估模板改擴(kuò)建的工程類型（A-D）處于不同風(fēng)險等級病人群體（低級；中級；高級；最高級）改建工程中控制醫(yī)院感染的行動等級（1-4）（美國建筑師聯(lián)合會{AIA)2001年版的”醫(yī)院和醫(yī)療保健設(shè)施計劃、施工指南”第5章中）A類：表面檢查．非破壞性的活動。包括．但不僅限于：·移開沒有灰塵積聚的天花板塊以進(jìn)行檢查，移動的天花板塊面積僅限于≤4．65m2(50平方英尺B類：只產(chǎn)生少量灰塵的短期的施工活動安裝電話和電腦線纜；在關(guān)花攝上的空間進(jìn)行籬邋施工；C型：產(chǎn)生中等至大量粉塵的施工活動或需要破壞或移動任何固定的醫(yī)院建筑結(jié)構(gòu)或附屬物的活動。為油漆或噴涂墻壁而進(jìn)行打磨墻壁；移動地板、天花板和建筑物主體；D型：重要的破壞和建筑工程需要連續(xù)的工作時間段的施工活動新建工程49

案例（1）改擴(kuò)建工作中的醫(yī)院感染風(fēng)險評估工作

A類：表面檢處于不同風(fēng)險等級病人群體低級風(fēng)險中級風(fēng)險高級風(fēng)險最高風(fēng)險公辦區(qū)心臟診療CCU重癥監(jiān)護(hù)超聲檢查急診免疫缺陷病區(qū)內(nèi)鏡檢查產(chǎn)房手術(shù)室50處于不同風(fēng)險等級病人群體低級風(fēng)險中級風(fēng)險高級風(fēng)險最高風(fēng)險公辦判斷醫(yī)院改建工程中控制醫(yī)院感染的行動等級病人群體風(fēng)險等級ABCD低級風(fēng)險1233/4中級風(fēng)險1234高級風(fēng)險12?4最高風(fēng)險22/33/44關(guān)于在醫(yī)院改建過程中利用風(fēng)險評估方法有效控制醫(yī)院感染的介紹致謝光俊杰南開區(qū)天津大學(xué)環(huán)境學(xué)院

51判斷醫(yī)院改建工程中控制醫(yī)院感染的行動等級病人群體風(fēng)險等級AB5223案例（