泌尿系感染斷治療指南課件6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用。——伯克7、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)。——歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類(lèi)卻把它拆開(kāi)?！椤た茽栴D10、一切法律都是無(wú)用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不?huì)因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來(lái)?！轮円怂姑谀蛳蹈腥緮嘀委熤改险n件泌尿系感染斷治療指南課件6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類(lèi)卻把它拆開(kāi)?！椤た茽栴D10、一切法律都是無(wú)用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不?huì)因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來(lái)?！轮円怂姑谀蛳蹈腥驹\斷治療指南一、定義泌尿系感染又稱(chēng)尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱(chēng)。傳統(tǒng)的自然科學(xué)教學(xué)強(qiáng)調(diào)教學(xué)理論,即注重教師如何教,教學(xué)過(guò)程著眼于教師的行為,其典型模式有講演式、傳授式等,教學(xué)往往重管輕導(dǎo)、重教輕學(xué)、重灌輕能,易導(dǎo)致學(xué)生機(jī)械地、被動(dòng)地學(xué)習(xí),極易發(fā)展成為“填鴨式”的學(xué)習(xí).這已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)目前素質(zhì)教育對(duì)自然科學(xué)的要求.為此,在化學(xué)教學(xué)中重視探究式教學(xué),讓學(xué)生自覺(jué)主動(dòng)地獲取知識(shí),從而喚起其探究意識(shí),讓其愛(ài)探究、想探究,使其成為高素質(zhì)人才,對(duì)教師來(lái)說(shuō),已刻不容緩.江海區(qū)為了貫徹新課改的精神,提倡學(xué)生進(jìn)行自主的科學(xué)探究,舉行了一系列的探究活動(dòng).筆者當(dāng)時(shí)任高一年級(jí)化學(xué)教師,現(xiàn)在把這次活動(dòng)的作用,學(xué)生所受到的教育總結(jié)一下.那年新學(xué)年開(kāi)始,我們就引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課外探究活動(dòng),鼓勵(lì)學(xué)生觀察生活,體會(huì)化學(xué).如果對(duì)課本的知識(shí)有進(jìn)一步探索的欲望,就提供條件,幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)探索的過(guò)程.我們的活動(dòng)有幾項(xiàng)內(nèi)容:寫(xiě)化學(xué)小論文,做探究實(shí)驗(yàn),還有化學(xué)創(chuàng)意實(shí)驗(yàn)一百秒等.一、學(xué)生上網(wǎng)查找資料,寫(xiě)出了不少好論文眾多學(xué)生根據(jù)自己的興趣,找到了不少資料.有的搜集玉石資料,談當(dāng)今時(shí)代玉石收藏的意義;有的同學(xué)找到造成污染的原因并提出解決辦法;有的找到了房屋裝飾材料的資料,而且提出近乎專(zhuān)業(yè)的建議等等.老師在活動(dòng)中指導(dǎo)學(xué)生如何查閱資料并用學(xué)到過(guò)的知識(shí)進(jìn)行演繹推理,從一般結(jié)論得出特殊的新觀點(diǎn)、新發(fā)現(xiàn)、新方法、新設(shè)想等.最后,指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用類(lèi)比思維將上述的特殊結(jié)論進(jìn)行推廣.這樣,既提高了化學(xué)論文的質(zhì)量,又鍛煉了學(xué)生的創(chuàng)造性思維,培養(yǎng)了學(xué)生的科研能力.二、興趣產(chǎn)生探究欲望,探究實(shí)驗(yàn)是不二選擇有的學(xué)生找到課題后,開(kāi)始動(dòng)手做實(shí)驗(yàn).自己沒(méi)有儀器的,申請(qǐng)到實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn).并且把實(shí)驗(yàn)的現(xiàn)象用數(shù)碼相機(jī)拍攝下來(lái).例如,有幾位學(xué)生進(jìn)行土壤酸堿度的測(cè)定,其中的分析和建議很有意思.學(xué)生的實(shí)驗(yàn)報(bào)告如下:研究原理:土壤中能溶解酸堿及鹽類(lèi)等各種物質(zhì),從而使土壤顯示出不同的酸堿性,用蒸餾水提取土壤中的氫離子,然后用pH試紙測(cè)定溶液的酸堿度,便可知道土壤的pH值.研究目的:掌握用pH試紙測(cè)定溶液的酸堿度的方法.將化學(xué)知識(shí)應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)實(shí)踐,測(cè)出土壤酸堿度從而作為改良土壤的依據(jù).在研究過(guò)程中體會(huì)化學(xué)實(shí)驗(yàn)的快樂(lè).實(shí)驗(yàn)材料:土壤、托盤(pán)天平、量筒、試管、精密pH試紙、硫酸鋇晶體.實(shí)驗(yàn)過(guò)程:1.采土樣:在均勻分布的8個(gè)待測(cè)點(diǎn)上離土層表面10?M處各取1克的土壤,混合均勻,微熱,研細(xì)后待用.2.用托盤(pán)天平秤取5克土樣放入試管中.3.用量筒量取10毫升蒸餾水倒入上述試管中.4.取極少量的硫酸鋇晶體加入上述試管中,用塞子塞住試管口,用力振蕩半分鐘,然后靜置分層.5.用精密的pH試紙測(cè)定試管上層清液的酸堿度.6.記錄土壤的pH值.7.重復(fù)稱(chēng)取土樣數(shù)次,重復(fù)測(cè)量每次的pH值,算出平均值.結(jié)論與分析:從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看,外海幾個(gè)地方采回的土壤樣品都呈酸性,分析原因一方面是大面積的普降酸雨和不合理使用化肥造成的,而個(gè)別地區(qū)(如:清蘭、東升、中路、東南)土壤酸性較強(qiáng),是因?yàn)楦浇S較多,排出的廢氣及廢渣基本呈酸性,還有是靠近馬路,汽車(chē)尾氣也會(huì)造成一些影響.建議措施:在農(nóng)業(yè)方面,提倡使用綠色有機(jī)肥或合理使用化肥;在工業(yè)方面,要嚴(yán)格管理工業(yè)三廢的達(dá)標(biāo)排放,及提倡使用清潔能源;在日常生活中,我們要從小事做起,從自己做起,加強(qiáng)對(duì)身邊人群的正面宣傳,減少生活污水的排放.在這個(gè)學(xué)生的探究實(shí)驗(yàn)中,學(xué)生對(duì)自己生活區(qū)域的土壤進(jìn)行了測(cè)定,并且分析了產(chǎn)生土壤酸堿度不同的原因.為了讓溶液沉淀充分,教師引導(dǎo)學(xué)生加入硫酸鋇晶體.看到學(xué)生的操作開(kāi)始不是很規(guī)范,教師及時(shí)給予指導(dǎo),讓學(xué)生順利地完成研究過(guò)程.在探究實(shí)驗(yàn)的活動(dòng)中,學(xué)生感受到了化學(xué)知識(shí)應(yīng)用于生活實(shí)踐的充實(shí)和快樂(lè),同時(shí)也體會(huì)到了團(tuán)結(jié)合作的重要性.又如,有學(xué)生對(duì)水果電池感興趣,于是在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了探究實(shí)驗(yàn),探索了不同水果對(duì)電流的影響;同一水果不同生熟程度對(duì)水果電池的影響;不同電極材料組合對(duì)電流影響;電極插入深度對(duì)電流影響等等.通過(guò)試驗(yàn)了解了影響電池的因素,加深了對(duì)課本知識(shí)的理解.再如,有學(xué)生發(fā)現(xiàn)老師和同學(xué)多次做硅酸鈉實(shí)驗(yàn)的成功率較低,于是萌生了一個(gè)問(wèn)題,硅酸鈉溶液與鹽酸反應(yīng)生成膠體,與哪些因素有關(guān)?所以就申請(qǐng)到實(shí)驗(yàn)室做了這個(gè)探究實(shí)驗(yàn).分析與討論:實(shí)驗(yàn)表明硅酸鈉溶液與鹽酸反應(yīng)生成膠體與鹽酸的多少、振蕩次數(shù)的多少都有關(guān)(詳見(jiàn)下表).試管①、試管④都不能生成膠體,而試管②、試管③、試管⑤、試管⑥均能生成膠體.但是,其主要因素是振蕩的次數(shù),滴加鹽酸的量的多少為次要因素.結(jié)論:首先,肯定了原先的假設(shè):生成膠體與鹽酸的多少、振蕩次數(shù)的多少有關(guān).之所以得出這樣的結(jié)論,是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明振蕩次數(shù)多的試管很容易生成膠體,而不振蕩的試管很難生成膠體[對(duì)比試管⑤和試管⑥(1)];鹽酸過(guò)多或過(guò)少也不能夠生成膠體(如試管①和試管④).這個(gè)探究實(shí)驗(yàn)充分體現(xiàn)了學(xué)生探究的心理以及探究得到實(shí)現(xiàn)的過(guò)程.當(dāng)然,為什么震蕩次數(shù)多能產(chǎn)生沉淀,這還可以上網(wǎng)查資料進(jìn)一步探索清楚.知識(shí)和技能是探究的土壤,在學(xué)生的探究活動(dòng)當(dāng)中,我們發(fā)現(xiàn)了情感對(duì)探究的作用.興趣是最好的老師,興趣可變?yōu)橹救?志趣可變?yōu)槔硐?理想可以成為探究的動(dòng)力.實(shí)際上,探究的真正秘訣是興趣.教師應(yīng)贊揚(yáng)由學(xué)生探究而得出的一切結(jié)論(盡管有的不正確),肯定他們的一切努力,保護(hù)和激勵(lì)學(xué)生所有的探究欲望和嘗試.只有這樣,才能讓學(xué)生體會(huì)到參與的快樂(lè)和探究的愉悅,才能使學(xué)生始終保持探究的興趣.在教學(xué)活動(dòng)當(dāng)中,我們要盡可能地給學(xué)生創(chuàng)造有利的條件,這些條件包括硬件和軟件.硬件是學(xué)校的實(shí)驗(yàn)條件、實(shí)驗(yàn)室的開(kāi)放程度和輔導(dǎo)教師的配置.這個(gè)條件得到了保障,眾多學(xué)生的探索欲望才能得到實(shí)現(xiàn).軟件是教師在學(xué)生探究活動(dòng)中的引導(dǎo)作用.科學(xué)探究,重在探究,貴在引導(dǎo).學(xué)生是探究的主體,要讓學(xué)生積極地投入到探究自然規(guī)律的全過(guò)程中去,要給學(xué)生一個(gè)自由的空間,包括獨(dú)立思維的空間.同時(shí),要給學(xué)生一個(gè)展示自己的機(jī)會(huì),讓他們展示學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)成果,張揚(yáng)個(gè)性,使他們?cè)谡故具^(guò)程中認(rèn)識(shí)自我,發(fā)展自我,實(shí)現(xiàn)自我.而教師要轉(zhuǎn)變觀念,要導(dǎo)想、導(dǎo)議和導(dǎo)練,點(diǎn)撥思維,要善于提出有啟發(fā)性的問(wèn)題,并不失時(shí)機(jī)地引導(dǎo)學(xué)生討論,從而解決問(wèn)題,鞏固知識(shí),提高學(xué)生分析解決問(wèn)題能力.通過(guò)這次活動(dòng),教師和學(xué)生的探究意識(shí)得到了培養(yǎng)和促進(jìn).活動(dòng)之后,我們的實(shí)驗(yàn)條件得到了改善,同時(shí)堅(jiān)定了新課標(biāo)的理念,在日常教學(xué)過(guò)程中繼續(xù)關(guān)注對(duì)學(xué)生探究意識(shí)的培養(yǎng).我們希望不久的將來(lái),自己的學(xué)生走入高?；蛏鐣?huì),能把探究精神帶到學(xué)習(xí)和工作的方方面面,使他們真正成為社會(huì)改革和創(chuàng)新力量的生力軍!微課的出現(xiàn)為教學(xué)帶來(lái)了全新的理念，實(shí)踐證明，微課在教學(xué)中的應(yīng)用也起到很好的效果。高中物理運(yùn)用微課來(lái)進(jìn)行教學(xué)，可以有效的讓學(xué)生突破思維的限制，理解物理知識(shí)的內(nèi)涵，并且微課還能將較難理解的概念、定理等知識(shí)以形象化的形式體現(xiàn)出來(lái)，并且微課還能使課堂的氛圍更有活力，學(xué)生也容易對(duì)物理知識(shí)產(chǎn)生興趣，注意力更集中，因此，把微課應(yīng)用到高中物理教學(xué)中具有重要的意義，在實(shí)踐中教師應(yīng)積極主動(dòng)應(yīng)用微課這一新的教學(xué)模式。一、預(yù)習(xí)中的應(yīng)用要學(xué)好高中物理，學(xué)生在課前進(jìn)行預(yù)習(xí)是十分必要的。只有在課前將教材中的知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的了解，并找出自己無(wú)法理解的內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)記，才能更好地在課堂的學(xué)習(xí)中跟上教師的思路，知道自己在聽(tīng)課時(shí)哪些方面應(yīng)該被重點(diǎn)注意。因此在預(yù)習(xí)時(shí)，利用微課是很有必要的，例如學(xué)生在進(jìn)行《向心加速度》一課的預(yù)習(xí)時(shí)，教師就可以應(yīng)用微課來(lái)幫助學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，預(yù)習(xí)環(huán)節(jié)學(xué)生往往是在家中進(jìn)行的，教師無(wú)法到學(xué)生家里去告訴學(xué)生預(yù)習(xí)的重點(diǎn)在哪里，預(yù)習(xí)時(shí)需要了解哪些內(nèi)容，所以學(xué)生的預(yù)習(xí)效果并不好，但是微課的應(yīng)用就可以解決這一空間問(wèn)題，教師可以將學(xué)生應(yīng)該預(yù)習(xí)到的內(nèi)容制作到微課當(dāng)中去，例如在這一課預(yù)習(xí)中學(xué)生需要了解向心加速度的兩個(gè)概念，還需要記憶相關(guān)的公式，公式中的每個(gè)字母代表什么意義，并讓學(xué)生通過(guò)例題的分析來(lái)了解向心加速度公式在實(shí)際解題時(shí)的應(yīng)用。那么教師就可以將這部分內(nèi)容制作到微課當(dāng)中，共享給學(xué)生，學(xué)生在預(yù)習(xí)時(shí)就能找到預(yù)習(xí)的方向，并且還能了解預(yù)習(xí)哪些內(nèi)容，而且微課還能根據(jù)學(xué)生的需求反復(fù)、循環(huán)播放，還可以將畫(huà)面定格，學(xué)生使用起來(lái)也比較方便。那么學(xué)生長(zhǎng)期的應(yīng)用微課進(jìn)行預(yù)習(xí)，就會(huì)了解到預(yù)習(xí)的意義，也為學(xué)生提升物理學(xué)習(xí)能力打下良好的基礎(chǔ)。二、導(dǎo)入環(huán)節(jié)的應(yīng)用課程的導(dǎo)入效果與學(xué)生能否對(duì)該課程產(chǎn)生興趣有直接的聯(lián)系，導(dǎo)入的生動(dòng)有趣，學(xué)生也同時(shí)會(huì)對(duì)課程產(chǎn)生興趣，傳統(tǒng)教學(xué)中教師一般會(huì)采用提問(wèn)等簡(jiǎn)單的引導(dǎo)方式，效果并不理想。但是用微課進(jìn)行導(dǎo)入可以有效的提升學(xué)生對(duì)課程的興趣。例如在進(jìn)行《力的合成》一課的教學(xué)時(shí)，筆者就應(yīng)用了微課進(jìn)行導(dǎo)入，筆者運(yùn)用微課播放了一段“曹沖稱(chēng)象”的動(dòng)畫(huà)短片，并且還播放了一段現(xiàn)實(shí)生活中一個(gè)大人與兩個(gè)小孩同提一桶水的視頻，因?yàn)閯?dòng)畫(huà)的形式比起教師進(jìn)行故事的敘述更直觀，學(xué)生更喜歡這種形式，在播放之后，學(xué)生正處于興趣的至高點(diǎn)，這時(shí)筆者通過(guò)短片的內(nèi)容來(lái)提問(wèn)，學(xué)生自然而然就可以引出“力的合成”這一概念了。這樣的引導(dǎo)形式不僅能讓學(xué)生提升自我分析的能力，也能有效的提升學(xué)生學(xué)習(xí)物理的興趣，提高學(xué)習(xí)的效率。三、新課教授環(huán)節(jié)的應(yīng)用教師在課堂教學(xué)中常常會(huì)遇到這樣的問(wèn)題，一個(gè)抽象概念講了好多遍，學(xué)生還是理解不了，教師沒(méi)有辦法就需要重復(fù)的進(jìn)行講解，浪費(fèi)了大量時(shí)間。遇到這樣的問(wèn)題，教師就可以利用微課，學(xué)生理解不到位的地方，可以利用課下時(shí)間觀看微課，進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的重現(xiàn)，再理解。例如教師在講解《庫(kù)侖定律》時(shí)就可以利用微課來(lái)進(jìn)行，學(xué)生平時(shí)很少能了解到電場(chǎng)的問(wèn)題，因此理解這一定律就比較難，并且教師難以創(chuàng)造這樣的現(xiàn)實(shí)條件來(lái)對(duì)學(xué)生進(jìn)行展示，所以教師就只能進(jìn)行口頭講解，效果不佳，教師可以在網(wǎng)絡(luò)上找到相關(guān)庫(kù)侖定律的影視資料來(lái)將這一內(nèi)容通過(guò)微課展示出來(lái)，在展示的過(guò)程中，教師利用微課可以暫停、回放這些優(yōu)勢(shì)在每一個(gè)環(huán)節(jié)集合圖像對(duì)學(xué)生進(jìn)行講解，學(xué)生觀看直觀的視頻再結(jié)合教師的講解就可以比較容易理解庫(kù)侖力怎樣是與電荷量的乘積成正比，怎樣是與距離的平方成反比，通過(guò)微課學(xué)生看的更直觀，理解起來(lái)更容易。這樣不僅能讓學(xué)生產(chǎn)生較大的興趣，課堂教學(xué)效率也會(huì)有所提升。四、復(fù)習(xí)上的應(yīng)用物理是一門(mén)相互關(guān)聯(lián)的學(xué)科，在學(xué)習(xí)完一章內(nèi)容后，需要對(duì)整章知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理，方便學(xué)生記憶。另外，微課還可以針對(duì)一個(gè)專(zhuān)題，通過(guò)幾道典型例題，總結(jié)歸納解題方法，并且可以重復(fù)利用，加強(qiáng)學(xué)生的理解記憶。比如，對(duì)于高三學(xué)生來(lái)說(shuō)，復(fù)習(xí)任務(wù)重，課堂時(shí)間有限，如果教師把專(zhuān)題以微課的形式呈現(xiàn)出來(lái)，學(xué)生對(duì)于在課堂上理解不到位的題目，可以利用課下時(shí)間，觀看、理解，對(duì)于鞏固學(xué)習(xí)成果，能起到有益的作用。五、總結(jié)高中物理的學(xué)習(xí)的質(zhì)量不僅關(guān)系到成績(jī)，而且對(duì)學(xué)生的各項(xiàng)能力的培養(yǎng)也有極大的影響，進(jìn)行高中物理教學(xué)時(shí)，需要高中物理教師將教學(xué)內(nèi)容與微課進(jìn)行有效的整合，運(yùn)用合理的方式將教學(xué)內(nèi)容以微課的形式進(jìn)行呈現(xiàn)出來(lái)，使學(xué)生的思維通過(guò)微課的形式得到轉(zhuǎn)化，提升學(xué)生物理學(xué)習(xí)的能力，同時(shí)促進(jìn)學(xué)生綜合能力的提升。泌尿系感染斷治療指南課件6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)…1泌尿系感染斷治療指南課件2泌尿系感染斷治療指南課件3泌尿系感染斷治療指南課件4泌尿系感染斷治療指南課件5根據(jù)解剖可分為單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）根據(jù)解剖可分為6四、致病菌與發(fā)病機(jī)制臨床常見(jiàn)感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)四種，其中細(xì)菌為原核細(xì)胞微生物，按革蘭染色分為革蘭陽(yáng)性細(xì)菌和革蘭陰性細(xì)菌，再按細(xì)菌的球狀和桿狀形態(tài)分為革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陽(yáng)性桿菌、革蘭陰性球菌和革蘭陰性桿菌四大類(lèi)。革蘭陽(yáng)性球菌常見(jiàn)致病菌有微球菌科葡萄球菌屬的金黃色葡萄球菌、鏈球菌科鏈球菌屬的溶血性鏈球菌、腸球菌屬的糞腸球菌等；革蘭陽(yáng)性桿菌常見(jiàn)的致病菌有厭氧桿菌梭菌屬的破傷風(fēng)桿菌等以及需氧的棒狀桿菌屬白喉棒狀桿菌、分枝桿菌屬的結(jié)核分枝桿菌等；革蘭陰性球菌常見(jiàn)的有奈瑟菌科奈瑟菌屬的淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌；革蘭陰性桿菌常見(jiàn)的有腸桿菌科埃希菌屬的大腸埃希菌（即大腸桿菌）、假單胞菌屬的銅綠假單胞菌以及克雷白菌屬的肺炎克雷白桿菌等。另外原核細(xì)胞微生物還包括了放線菌、螺旋體以及多形性的支原體科支原體屬的肺炎支原體、脲原體屬的解脲脲原體以及衣原體科衣原體屬的沙眼衣原體等。四、致病菌與發(fā)病機(jī)制臨床常見(jiàn)感染性疾病的致病病原微生物包括病7尿路感染最常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的大腸埃希菌容易引起腎盂腎炎。大腸埃希菌表面的P型菌毛是引起腎盂腎炎最重要的毒素因子，Ⅰ型菌毛中的FimH亞單位可以與膀胱粘膜上的甘露糖受體結(jié)合，使細(xì)菌在膀胱內(nèi)立足，生長(zhǎng)繁殖，引發(fā)感染，菌毛也可以介導(dǎo)細(xì)菌對(duì)細(xì)胞的入侵。細(xì)菌進(jìn)入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導(dǎo)致膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素可作用于輸尿管平滑肌，使其蠕動(dòng)減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內(nèi)壓力升高，形成生理性梗阻。最后細(xì)菌可逆行而上進(jìn)入腎盂。細(xì)菌在膀胱壁上形成生物膜，導(dǎo)致對(duì)抗菌藥物敏感性差、常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)困難及病程延長(zhǎng)和容易復(fù)發(fā)[7]。細(xì)菌致病性與宿主的防御機(jī)制有關(guān)，尿路梗阻、留置尿管等情況下會(huì)削弱宿主的防御機(jī)制，更容易導(dǎo)致感染的發(fā)生或疾病遷延。尿路感染最常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三8不同感染類(lèi)型的致病菌特點(diǎn)：1．單純性尿路感染病原菌主要為大腸埃希菌(70%～95%)、腐生葡萄球菌(5%～19%)，偶見(jiàn)奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬等。急性單純性腎盂腎炎的病原菌中也以大腸埃希菌為主，占80%以上，其他為奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等[8,9]。再發(fā)性尿路感染的病原菌可為上述任何一種[10]。妊娠期無(wú)癥狀菌尿的常見(jiàn)病原菌為需氧革蘭陰性桿菌和溶血葡萄球菌[11]。此外，在有尿路感染癥狀的患者中，10%～15%不能用常規(guī)方法從尿中分離出病原菌[8,12]。不同感染類(lèi)型的致病菌特點(diǎn)：9在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險(xiǎn)因素是性生活活躍或近期有性生活，這是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[13]。此外，殺精子膜的使用、無(wú)癥狀菌尿、反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史、首次尿路感染的年齡偏低（<15歲）以及有尿路感染的家族史（直系女性親屬）等也是潛在的危險(xiǎn)因素[10,14,15]。有多項(xiàng)研究表明，雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危險(xiǎn)因素[16,17]。其他潛在的危險(xiǎn)因素包括、應(yīng)用避孕藥進(jìn)行節(jié)育、性生活后未及時(shí)排尿、穿緊身內(nèi)褲、排便后的衛(wèi)生習(xí)慣，使用盆浴以及非分泌型體質(zhì)等[18]。對(duì)再發(fā)性尿路感染，前瞻性研究顯示性生活與其并沒(méi)有必然的聯(lián)系，而主要取決于年輕時(shí)是否發(fā)生過(guò)尿路感染[19,20]。在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險(xiǎn)因素是性生活活躍或近期102．復(fù)雜性尿路感染與非復(fù)雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，而且細(xì)菌更可能耐藥（特別是與治療有關(guān)的復(fù)雜性尿路感染）。但是，存在耐藥性細(xì)菌本身并不足以診斷復(fù)雜性尿路感染，還必須同時(shí)合并有泌尿系疾?。ń馄驶蚬δ芊矫妫┗蛘哒T發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培養(yǎng)常見(jiàn)的是大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌，大部分是腸桿菌科（60%～75%），其中最常見(jiàn)的是大腸埃希菌，特別是首次感染的患者[21-24]。除存在結(jié)石或異質(zhì)體，葡萄球菌并不常見(jiàn)于復(fù)雜性尿路感染（0～11%）[21,25]。另外，在不同時(shí)間、不同醫(yī)院，菌譜都有可能發(fā)生改變。社區(qū)和醫(yī)院獲得性復(fù)雜性尿路感染患者的病原體多變、抗菌藥物耐藥的發(fā)生率較高，如果潛在疾病沒(méi)有得到糾正，治療失敗率也較高[26]。2．復(fù)雜性尿路感染與非復(fù)雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，11與尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見(jiàn)，而變形桿菌和假單胞菌則較常見(jiàn)[26，27]?？僧a(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌主要為變形桿菌,普羅威登斯菌、摩根氏菌和棒狀桿菌，但克雷伯菌、假單胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某種程度上也可產(chǎn)生尿素酶。88%的鹿角型結(jié)石患者在診斷時(shí)被發(fā)現(xiàn)有尿路感染，其中82%的患者感染上了可產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌[28]。尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨。結(jié)果使尿氨增加，損傷了氨基多糖（GAG）層，促進(jìn)了細(xì)菌粘附和鳥(niǎo)糞石結(jié)晶的形成，后者聚集形成腎臟結(jié)石和導(dǎo)尿管上的硬殼[26，29-30]。與尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見(jiàn)，而123．尿膿毒血癥微生物通過(guò)逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道，但病原體必須進(jìn)入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴(yán)重的尿路感染，如腎盂腎炎和急性細(xì)菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿毒血癥[30]。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者[26,31]。尿膿毒血癥的常見(jiàn)原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結(jié)石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術(shù)或者泌尿系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥[31,32]。3．尿膿毒血癥微生物通過(guò)逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道，13雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽(yáng)性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關(guān)尿膿毒血癥的細(xì)菌菌譜文獻(xiàn)報(bào)道不多，通常以復(fù)雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細(xì)菌菌譜來(lái)替代[31,33,34]?？偟膩?lái)講，大腸埃希菌大約占50%，變形菌15%，腸桿菌屬和克雷伯菌屬15%，銅綠假單胞菌5%，革蘭陽(yáng)性菌15%[35,36]。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的細(xì)菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引起尿膿毒血癥。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽(yáng)性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭14五、細(xì)菌耐藥性由于抗菌藥物應(yīng)用的不規(guī)范，細(xì)菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)。國(guó)內(nèi)資料顯示大腸埃希菌臨床分離株對(duì)氟喹諾酮類(lèi)、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50%或以上,對(duì)阿莫西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為31%和71%[37]。國(guó)外報(bào)道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥，而對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達(dá)到91.9%[38]。在社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約24%對(duì)左氧氟沙星耐藥，對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥的革蘭陰性桿菌在長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對(duì)較少，在尿失禁患者中使用間歇導(dǎo)尿的患者也相對(duì)較少[39]。革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。復(fù)雜的尿路感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。五、細(xì)菌耐藥性15六、尿路感染的診斷1．癥狀下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門(mén)診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見(jiàn)的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。六、尿路感染的診斷1．癥狀下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿16上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在上尿路病變[40]。對(duì)尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%[41]。上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)172．體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指診檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對(duì)鑒別是否同時(shí)存在的合并疾病有意義。女性慢性、復(fù)發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當(dāng)患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴(yán)重的低血壓、感染中毒性休克時(shí)，要考慮存在腎盂腎炎的可能。2．體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者183．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿常規(guī)檢查：包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗(yàn)單上有說(shuō)明，應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1）尿液的理學(xué)檢查：尿液外觀渾濁對(duì)診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%，特異性為66.4%

[42]。2）尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動(dòng)或全自動(dòng)的尿干化學(xué)分析儀，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時(shí)測(cè)定多個(gè)項(xiàng)目。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結(jié)果對(duì)除外尿路感染的特異性較高[43]。3．實(shí)驗(yàn)室檢查19尿液生化檢查包含有8～11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：Ⅰ.亞硝酸鹽(nitrite,NIT)：正常值為陰性。陽(yáng)性見(jiàn)于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)>105/ml時(shí)多數(shù)呈陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。應(yīng)注意尿中有大量淋巴細(xì)胞時(shí)該結(jié)果為陰性。Ⅱ.白細(xì)胞酯酶（leukocyteesterase,LEU）：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽(yáng)性。Ⅲ.尿蛋白：正常定性為陰性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h[44]。尿液生化檢查包含有8～11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指203）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查Ⅰ.尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中WBC數(shù)1～2個(gè)/HP表示非離心尿中WBC數(shù)為10個(gè)/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%～100%，特異性49%～100%[45，46]。應(yīng)注意，尿檢沒(méi)有WBC不能除外上尿路感染，同時(shí)尿WBC也可見(jiàn)于非感染性腎疾病[44]。鏡下血尿（正常情況下尿紅細(xì)胞數(shù)<3個(gè)/HP[1]）見(jiàn)于40%～60%的膀胱炎患者，對(duì)診斷尿路感染缺乏敏感性，但特異性較高[47，48]。3）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢21Ⅱ.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的定時(shí)、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對(duì)每個(gè)層流經(jīng)過(guò)的標(biāo)本攝像，計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像分析，提取尿有形成分特征，運(yùn)用形態(tài)識(shí)別軟件自動(dòng)識(shí)別和分類(lèi)尿液有形成分。與普通光學(xué)顯微鏡法相比，具有簡(jiǎn)便、高效、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。目前的尿有形成分分析儀主要有2大類(lèi)：①尿有形成分直接鏡檢影像分析儀。②流式細(xì)胞術(shù)和電阻抗檢測(cè)相結(jié)合的全自動(dòng)尿有形成分分析儀。Ⅱ.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的22在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下，對(duì)尿路感染診斷的敏感性94.4%～100%，特異性49.8%～73.4%，可以使38.5%～58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查[49]。臨床應(yīng)結(jié)合尿液干化學(xué)分析結(jié)果進(jìn)行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗(yàn)結(jié)果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選[50]。在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下，對(duì)尿路感染診斷的敏感性94.4%～123（2）尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說(shuō)明：自1960年起，尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml被認(rèn)為是尿路感染的診斷指標(biāo)[51]，此數(shù)值對(duì)尿路感染診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)小于105CFU/ml[52]，因此，如果以菌落計(jì)數(shù)≥102CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性95％，特異性85％[48]；使用抗菌藥物治療者以≥103CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性80％，特異性90％[52]。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為[52]：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥104CFU/ml。綜上所述，現(xiàn)今人們發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有一個(gè)固定的數(shù)值可以用于在任何情況下診斷所有類(lèi)型的尿路感染[26]，需要根據(jù)臨床情況具體分析。（2）尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指24（3）影像學(xué)檢查：年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查[53]。因?yàn)殛?yáng)性發(fā)現(xiàn)極少，故不推薦對(duì)女性單純性膀胱炎施行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查[54]。反復(fù)發(fā)作的尿路感染、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎、合并無(wú)痛血尿或懷疑合并有泌尿系結(jié)石或梗阻時(shí)，推薦進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。泌尿系超聲作為首選項(xiàng)目，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等病變。在超聲有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，螺旋CT是進(jìn)一步明確病變的有效檢查，優(yōu)于MRI。尿路平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)可以發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石和畸形。（4）侵入性檢查：

根據(jù)疾病具體情況可以考慮選擇膀胱鏡等相關(guān)檢查。（3）影像學(xué)檢查：年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要25七、鑒別診斷女性有尿路感染癥狀時(shí)應(yīng)考慮是否存在陰道炎、生殖器潰瘍或淋病。通過(guò)婦科檢查可以明確，如果患者存在陰道分泌物或外陰炎癥?？设b別，盆腔雙合診可以除外盆腔腫塊和盆腔炎。有下尿路癥狀并存在膿尿，但尿培養(yǎng)陰性的患者應(yīng)考慮有無(wú)淋病雙球菌感染或解脲支原體感染。對(duì)有下尿路癥狀但沒(méi)有感染證據(jù)的女性患者，應(yīng)與引起下尿路癥狀的其他疾病如膀胱過(guò)度活動(dòng)等相鑒別。青年男性的尿路感染癥狀需與前列腺炎引起的下尿路癥狀相鑒別，中老年男性需與前列腺增生等疾病引起的下尿路癥狀相鑒別。缺乏充分感染依據(jù)的膀胱刺激征患者應(yīng)除外有無(wú)膀胱原位癌的存在對(duì)一般抗菌藥物治療無(wú)效的尿路感染應(yīng)除外有無(wú)泌尿系結(jié)核。七、鑒別診斷26八、治療一般治療包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。觀察一些特殊情況下的無(wú)癥狀菌尿患者不需要常規(guī)抗菌藥物治療，需要密切觀察病情（詳見(jiàn)后面章節(jié)）?？咕幬镏委熆咕幬镏委熓悄蚵犯腥镜闹饕委煼椒ǎ扑]根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。常用抗菌藥物的作用機(jī)制包括：1干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，包括β內(nèi)酰胺類(lèi)的青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)和磷霉素、萬(wàn)古霉素等；2損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；3影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，有氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、紅霉素、林可霉素等；4抑制細(xì)菌核酸代謝，有氟喹諾酮類(lèi)、利福霉素類(lèi)等；5其他，如影響葉酸合成的磺胺類(lèi)藥物等。八、治療27根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)特性不同將抗菌藥物分為兩大類(lèi)[55]：1濃度依賴(lài)型藥物，這類(lèi)藥物在有效濃度范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依賴(lài)性殺菌的特點(diǎn)，所用藥物濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也隨之增高，如氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)，這些藥物的用藥方案目標(biāo)是把藥物濃度提高到最大限度。2時(shí)間依賴(lài)性藥物，療效主要與抗菌藥物血藥濃度維持超過(guò)致病菌的最小抑菌濃度(MIC)的時(shí)間有關(guān)，如β內(nèi)酰胺類(lèi)、部分大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，這些藥物的用藥方案目標(biāo)是盡可能延長(zhǎng)接觸時(shí)間，在血清濃度超過(guò)MIC期間，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短將是這些藥物效能的重要決定因素。根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)特性不同將抗菌藥物分為兩大類(lèi)[55]：1濃度依28關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：可以對(duì)有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符[56]。關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：可以對(duì)有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性29手術(shù)治療在適當(dāng)時(shí)機(jī)針對(duì)感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳?yīng)的手術(shù)治療。中醫(yī)治療目前應(yīng)用于臨床治療的中藥種類(lèi)很多，請(qǐng)參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的推薦意見(jiàn)開(kāi)展治療。針灸治療可以減少膀胱炎的復(fù)發(fā)[57]。手術(shù)治療在適當(dāng)時(shí)機(jī)針對(duì)感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳?yīng)的30九、預(yù)后急性單純性膀胱炎患者經(jīng)治療和采取一定的預(yù)防措施后，總體預(yù)后較好。未經(jīng)治療的急性膀胱炎患者進(jìn)展至上尿路感染的情況較少，癥狀可能持續(xù)數(shù)月，但可以逐漸自發(fā)緩解[58，59]。如果診斷和治療及時(shí)，急性單純性腎盂腎炎的預(yù)后較好，如果患者有腎臟其他病變、糖尿病或應(yīng)用免疫抑制等情況，血行感染和死亡的發(fā)生率升高，但臨床上缺乏此類(lèi)患者的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)[60]。如果存在嚴(yán)重的上尿路病變（畸形、狹窄或返流等），患者出現(xiàn)炎癥復(fù)發(fā)和腎功能不全的可能性明顯增加。九、預(yù)后31謝謝！

再見(jiàn)！謝謝！3241、學(xué)問(wèn)是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識(shí)自己?！聡?guó)

43、重復(fù)別人所說(shuō)的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說(shuō)的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點(diǎn)是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學(xué)問(wèn)是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?3泌尿系感染斷治療指南課件6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)。——歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亞里士多德9、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類(lèi)卻把它拆開(kāi)。——查·科爾頓10、一切法律都是無(wú)用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不?huì)因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來(lái)?！轮円怂姑谀蛳蹈腥緮嘀委熤改险n件泌尿系感染斷治療指南課件6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類(lèi)卻把它拆開(kāi)?！椤た茽栴D10、一切法律都是無(wú)用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不?huì)因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來(lái)。——德謨耶克斯泌尿系感染診斷治療指南一、定義泌尿系感染又稱(chēng)尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱(chēng)。傳統(tǒng)的自然科學(xué)教學(xué)強(qiáng)調(diào)教學(xué)理論,即注重教師如何教,教學(xué)過(guò)程著眼于教師的行為,其典型模式有講演式、傳授式等,教學(xué)往往重管輕導(dǎo)、重教輕學(xué)、重灌輕能,易導(dǎo)致學(xué)生機(jī)械地、被動(dòng)地學(xué)習(xí),極易發(fā)展成為“填鴨式”的學(xué)習(xí).這已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)目前素質(zhì)教育對(duì)自然科學(xué)的要求.為此,在化學(xué)教學(xué)中重視探究式教學(xué),讓學(xué)生自覺(jué)主動(dòng)地獲取知識(shí),從而喚起其探究意識(shí),讓其愛(ài)探究、想探究,使其成為高素質(zhì)人才,對(duì)教師來(lái)說(shuō),已刻不容緩.江海區(qū)為了貫徹新課改的精神,提倡學(xué)生進(jìn)行自主的科學(xué)探究,舉行了一系列的探究活動(dòng).筆者當(dāng)時(shí)任高一年級(jí)化學(xué)教師,現(xiàn)在把這次活動(dòng)的作用,學(xué)生所受到的教育總結(jié)一下.那年新學(xué)年開(kāi)始,我們就引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課外探究活動(dòng),鼓勵(lì)學(xué)生觀察生活,體會(huì)化學(xué).如果對(duì)課本的知識(shí)有進(jìn)一步探索的欲望,就提供條件,幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)探索的過(guò)程.我們的活動(dòng)有幾項(xiàng)內(nèi)容:寫(xiě)化學(xué)小論文,做探究實(shí)驗(yàn),還有化學(xué)創(chuàng)意實(shí)驗(yàn)一百秒等.一、學(xué)生上網(wǎng)查找資料,寫(xiě)出了不少好論文眾多學(xué)生根據(jù)自己的興趣,找到了不少資料.有的搜集玉石資料,談當(dāng)今時(shí)代玉石收藏的意義;有的同學(xué)找到造成污染的原因并提出解決辦法;有的找到了房屋裝飾材料的資料,而且提出近乎專(zhuān)業(yè)的建議等等.老師在活動(dòng)中指導(dǎo)學(xué)生如何查閱資料并用學(xué)到過(guò)的知識(shí)進(jìn)行演繹推理,從一般結(jié)論得出特殊的新觀點(diǎn)、新發(fā)現(xiàn)、新方法、新設(shè)想等.最后,指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用類(lèi)比思維將上述的特殊結(jié)論進(jìn)行推廣.這樣,既提高了化學(xué)論文的質(zhì)量,又鍛煉了學(xué)生的創(chuàng)造性思維,培養(yǎng)了學(xué)生的科研能力.二、興趣產(chǎn)生探究欲望,探究實(shí)驗(yàn)是不二選擇有的學(xué)生找到課題后,開(kāi)始動(dòng)手做實(shí)驗(yàn).自己沒(méi)有儀器的,申請(qǐng)到實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn).并且把實(shí)驗(yàn)的現(xiàn)象用數(shù)碼相機(jī)拍攝下來(lái).例如,有幾位學(xué)生進(jìn)行土壤酸堿度的測(cè)定,其中的分析和建議很有意思.學(xué)生的實(shí)驗(yàn)報(bào)告如下:研究原理:土壤中能溶解酸堿及鹽類(lèi)等各種物質(zhì),從而使土壤顯示出不同的酸堿性,用蒸餾水提取土壤中的氫離子,然后用pH試紙測(cè)定溶液的酸堿度,便可知道土壤的pH值.研究目的:掌握用pH試紙測(cè)定溶液的酸堿度的方法.將化學(xué)知識(shí)應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)實(shí)踐,測(cè)出土壤酸堿度從而作為改良土壤的依據(jù).在研究過(guò)程中體會(huì)化學(xué)實(shí)驗(yàn)的快樂(lè).實(shí)驗(yàn)材料:土壤、托盤(pán)天平、量筒、試管、精密pH試紙、硫酸鋇晶體.實(shí)驗(yàn)過(guò)程:1.采土樣:在均勻分布的8個(gè)待測(cè)點(diǎn)上離土層表面10?M處各取1克的土壤,混合均勻,微熱,研細(xì)后待用.2.用托盤(pán)天平秤取5克土樣放入試管中.3.用量筒量取10毫升蒸餾水倒入上述試管中.4.取極少量的硫酸鋇晶體加入上述試管中,用塞子塞住試管口,用力振蕩半分鐘,然后靜置分層.5.用精密的pH試紙測(cè)定試管上層清液的酸堿度.6.記錄土壤的pH值.7.重復(fù)稱(chēng)取土樣數(shù)次,重復(fù)測(cè)量每次的pH值,算出平均值.結(jié)論與分析:從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看,外海幾個(gè)地方采回的土壤樣品都呈酸性,分析原因一方面是大面積的普降酸雨和不合理使用化肥造成的,而個(gè)別地區(qū)(如:清蘭、東升、中路、東南)土壤酸性較強(qiáng),是因?yàn)楦浇S較多,排出的廢氣及廢渣基本呈酸性,還有是靠近馬路,汽車(chē)尾氣也會(huì)造成一些影響.建議措施:在農(nóng)業(yè)方面,提倡使用綠色有機(jī)肥或合理使用化肥;在工業(yè)方面,要嚴(yán)格管理工業(yè)三廢的達(dá)標(biāo)排放,及提倡使用清潔能源;在日常生活中,我們要從小事做起,從自己做起,加強(qiáng)對(duì)身邊人群的正面宣傳,減少生活污水的排放.在這個(gè)學(xué)生的探究實(shí)驗(yàn)中,學(xué)生對(duì)自己生活區(qū)域的土壤進(jìn)行了測(cè)定,并且分析了產(chǎn)生土壤酸堿度不同的原因.為了讓溶液沉淀充分,教師引導(dǎo)學(xué)生加入硫酸鋇晶體.看到學(xué)生的操作開(kāi)始不是很規(guī)范,教師及時(shí)給予指導(dǎo),讓學(xué)生順利地完成研究過(guò)程.在探究實(shí)驗(yàn)的活動(dòng)中,學(xué)生感受到了化學(xué)知識(shí)應(yīng)用于生活實(shí)踐的充實(shí)和快樂(lè),同時(shí)也體會(huì)到了團(tuán)結(jié)合作的重要性.又如,有學(xué)生對(duì)水果電池感興趣,于是在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了探究實(shí)驗(yàn),探索了不同水果對(duì)電流的影響;同一水果不同生熟程度對(duì)水果電池的影響;不同電極材料組合對(duì)電流影響;電極插入深度對(duì)電流影響等等.通過(guò)試驗(yàn)了解了影響電池的因素,加深了對(duì)課本知識(shí)的理解.再如,有學(xué)生發(fā)現(xiàn)老師和同學(xué)多次做硅酸鈉實(shí)驗(yàn)的成功率較低,于是萌生了一個(gè)問(wèn)題,硅酸鈉溶液與鹽酸反應(yīng)生成膠體,與哪些因素有關(guān)?所以就申請(qǐng)到實(shí)驗(yàn)室做了這個(gè)探究實(shí)驗(yàn).分析與討論:實(shí)驗(yàn)表明硅酸鈉溶液與鹽酸反應(yīng)生成膠體與鹽酸的多少、振蕩次數(shù)的多少都有關(guān)(詳見(jiàn)下表).試管①、試管④都不能生成膠體,而試管②、試管③、試管⑤、試管⑥均能生成膠體.但是,其主要因素是振蕩的次數(shù),滴加鹽酸的量的多少為次要因素.結(jié)論:首先,肯定了原先的假設(shè):生成膠體與鹽酸的多少、振蕩次數(shù)的多少有關(guān).之所以得出這樣的結(jié)論,是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明振蕩次數(shù)多的試管很容易生成膠體,而不振蕩的試管很難生成膠體[對(duì)比試管⑤和試管⑥(1)];鹽酸過(guò)多或過(guò)少也不能夠生成膠體(如試管①和試管④).這個(gè)探究實(shí)驗(yàn)充分體現(xiàn)了學(xué)生探究的心理以及探究得到實(shí)現(xiàn)的過(guò)程.當(dāng)然,為什么震蕩次數(shù)多能產(chǎn)生沉淀,這還可以上網(wǎng)查資料進(jìn)一步探索清楚.知識(shí)和技能是探究的土壤,在學(xué)生的探究活動(dòng)當(dāng)中,我們發(fā)現(xiàn)了情感對(duì)探究的作用.興趣是最好的老師,興趣可變?yōu)橹救?志趣可變?yōu)槔硐?理想可以成為探究的動(dòng)力.實(shí)際上,探究的真正秘訣是興趣.教師應(yīng)贊揚(yáng)由學(xué)生探究而得出的一切結(jié)論(盡管有的不正確),肯定他們的一切努力,保護(hù)和激勵(lì)學(xué)生所有的探究欲望和嘗試.只有這樣,才能讓學(xué)生體會(huì)到參與的快樂(lè)和探究的愉悅,才能使學(xué)生始終保持探究的興趣.在教學(xué)活動(dòng)當(dāng)中,我們要盡可能地給學(xué)生創(chuàng)造有利的條件,這些條件包括硬件和軟件.硬件是學(xué)校的實(shí)驗(yàn)條件、實(shí)驗(yàn)室的開(kāi)放程度和輔導(dǎo)教師的配置.這個(gè)條件得到了保障,眾多學(xué)生的探索欲望才能得到實(shí)現(xiàn).軟件是教師在學(xué)生探究活動(dòng)中的引導(dǎo)作用.科學(xué)探究,重在探究,貴在引導(dǎo).學(xué)生是探究的主體,要讓學(xué)生積極地投入到探究自然規(guī)律的全過(guò)程中去,要給學(xué)生一個(gè)自由的空間,包括獨(dú)立思維的空間.同時(shí),要給學(xué)生一個(gè)展示自己的機(jī)會(huì),讓他們展示學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)成果,張揚(yáng)個(gè)性,使他們?cè)谡故具^(guò)程中認(rèn)識(shí)自我,發(fā)展自我,實(shí)現(xiàn)自我.而教師要轉(zhuǎn)變觀念,要導(dǎo)想、導(dǎo)議和導(dǎo)練,點(diǎn)撥思維,要善于提出有啟發(fā)性的問(wèn)題,并不失時(shí)機(jī)地引導(dǎo)學(xué)生討論,從而解決問(wèn)題,鞏固知識(shí),提高學(xué)生分析解決問(wèn)題能力.通過(guò)這次活動(dòng),教師和學(xué)生的探究意識(shí)得到了培養(yǎng)和促進(jìn).活動(dòng)之后,我們的實(shí)驗(yàn)條件得到了改善,同時(shí)堅(jiān)定了新課標(biāo)的理念,在日常教學(xué)過(guò)程中繼續(xù)關(guān)注對(duì)學(xué)生探究意識(shí)的培養(yǎng).我們希望不久的將來(lái),自己的學(xué)生走入高?；蛏鐣?huì),能把探究精神帶到學(xué)習(xí)和工作的方方面面,使他們真正成為社會(huì)改革和創(chuàng)新力量的生力軍!微課的出現(xiàn)為教學(xué)帶來(lái)了全新的理念，實(shí)踐證明，微課在教學(xué)中的應(yīng)用也起到很好的效果。高中物理運(yùn)用微課來(lái)進(jìn)行教學(xué)，可以有效的讓學(xué)生突破思維的限制，理解物理知識(shí)的內(nèi)涵，并且微課還能將較難理解的概念、定理等知識(shí)以形象化的形式體現(xiàn)出來(lái)，并且微課還能使課堂的氛圍更有活力，學(xué)生也容易對(duì)物理知識(shí)產(chǎn)生興趣，注意力更集中，因此，把微課應(yīng)用到高中物理教學(xué)中具有重要的意義，在實(shí)踐中教師應(yīng)積極主動(dòng)應(yīng)用微課這一新的教學(xué)模式。一、預(yù)習(xí)中的應(yīng)用要學(xué)好高中物理，學(xué)生在課前進(jìn)行預(yù)習(xí)是十分必要的。只有在課前將教材中的知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的了解，并找出自己無(wú)法理解的內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)記，才能更好地在課堂的學(xué)習(xí)中跟上教師的思路，知道自己在聽(tīng)課時(shí)哪些方面應(yīng)該被重點(diǎn)注意。因此在預(yù)習(xí)時(shí)，利用微課是很有必要的，例如學(xué)生在進(jìn)行《向心加速度》一課的預(yù)習(xí)時(shí)，教師就可以應(yīng)用微課來(lái)幫助學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，預(yù)習(xí)環(huán)節(jié)學(xué)生往往是在家中進(jìn)行的，教師無(wú)法到學(xué)生家里去告訴學(xué)生預(yù)習(xí)的重點(diǎn)在哪里，預(yù)習(xí)時(shí)需要了解哪些內(nèi)容，所以學(xué)生的預(yù)習(xí)效果并不好，但是微課的應(yīng)用就可以解決這一空間問(wèn)題，教師可以將學(xué)生應(yīng)該預(yù)習(xí)到的內(nèi)容制作到微課當(dāng)中去，例如在這一課預(yù)習(xí)中學(xué)生需要了解向心加速度的兩個(gè)概念，還需要記憶相關(guān)的公式，公式中的每個(gè)字母代表什么意義，并讓學(xué)生通過(guò)例題的分析來(lái)了解向心加速度公式在實(shí)際解題時(shí)的應(yīng)用。那么教師就可以將這部分內(nèi)容制作到微課當(dāng)中，共享給學(xué)生，學(xué)生在預(yù)習(xí)時(shí)就能找到預(yù)習(xí)的方向，并且還能了解預(yù)習(xí)哪些內(nèi)容，而且微課還能根據(jù)學(xué)生的需求反復(fù)、循環(huán)播放，還可以將畫(huà)面定格，學(xué)生使用起來(lái)也比較方便。那么學(xué)生長(zhǎng)期的應(yīng)用微課進(jìn)行預(yù)習(xí)，就會(huì)了解到預(yù)習(xí)的意義，也為學(xué)生提升物理學(xué)習(xí)能力打下良好的基礎(chǔ)。二、導(dǎo)入環(huán)節(jié)的應(yīng)用課程的導(dǎo)入效果與學(xué)生能否對(duì)該課程產(chǎn)生興趣有直接的聯(lián)系，導(dǎo)入的生動(dòng)有趣，學(xué)生也同時(shí)會(huì)對(duì)課程產(chǎn)生興趣，傳統(tǒng)教學(xué)中教師一般會(huì)采用提問(wèn)等簡(jiǎn)單的引導(dǎo)方式，效果并不理想。但是用微課進(jìn)行導(dǎo)入可以有效的提升學(xué)生對(duì)課程的興趣。例如在進(jìn)行《力的合成》一課的教學(xué)時(shí)，筆者就應(yīng)用了微課進(jìn)行導(dǎo)入，筆者運(yùn)用微課播放了一段“曹沖稱(chēng)象”的動(dòng)畫(huà)短片，并且還播放了一段現(xiàn)實(shí)生活中一個(gè)大人與兩個(gè)小孩同提一桶水的視頻，因?yàn)閯?dòng)畫(huà)的形式比起教師進(jìn)行故事的敘述更直觀，學(xué)生更喜歡這種形式，在播放之后，學(xué)生正處于興趣的至高點(diǎn)，這時(shí)筆者通過(guò)短片的內(nèi)容來(lái)提問(wèn)，學(xué)生自然而然就可以引出“力的合成”這一概念了。這樣的引導(dǎo)形式不僅能讓學(xué)生提升自我分析的能力，也能有效的提升學(xué)生學(xué)習(xí)物理的興趣，提高學(xué)習(xí)的效率。三、新課教授環(huán)節(jié)的應(yīng)用教師在課堂教學(xué)中常常會(huì)遇到這樣的問(wèn)題，一個(gè)抽象概念講了好多遍，學(xué)生還是理解不了，教師沒(méi)有辦法就需要重復(fù)的進(jìn)行講解，浪費(fèi)了大量時(shí)間。遇到這樣的問(wèn)題，教師就可以利用微課，學(xué)生理解不到位的地方，可以利用課下時(shí)間觀看微課，進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的重現(xiàn)，再理解。例如教師在講解《庫(kù)侖定律》時(shí)就可以利用微課來(lái)進(jìn)行，學(xué)生平時(shí)很少能了解到電場(chǎng)的問(wèn)題，因此理解這一定律就比較難，并且教師難以創(chuàng)造這樣的現(xiàn)實(shí)條件來(lái)對(duì)學(xué)生進(jìn)行展示，所以教師就只能進(jìn)行口頭講解，效果不佳，教師可以在網(wǎng)絡(luò)上找到相關(guān)庫(kù)侖定律的影視資料來(lái)將這一內(nèi)容通過(guò)微課展示出來(lái)，在展示的過(guò)程中，教師利用微課可以暫停、回放這些優(yōu)勢(shì)在每一個(gè)環(huán)節(jié)集合圖像對(duì)學(xué)生進(jìn)行講解，學(xué)生觀看直觀的視頻再結(jié)合教師的講解就可以比較容易理解庫(kù)侖力怎樣是與電荷量的乘積成正比，怎樣是與距離的平方成反比，通過(guò)微課學(xué)生看的更直觀，理解起來(lái)更容易。這樣不僅能讓學(xué)生產(chǎn)生較大的興趣，課堂教學(xué)效率也會(huì)有所提升。四、復(fù)習(xí)上的應(yīng)用物理是一門(mén)相互關(guān)聯(lián)的學(xué)科，在學(xué)習(xí)完一章內(nèi)容后，需要對(duì)整章知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理，方便學(xué)生記憶。另外，微課還可以針對(duì)一個(gè)專(zhuān)題，通過(guò)幾道典型例題，總結(jié)歸納解題方法，并且可以重復(fù)利用，加強(qiáng)學(xué)生的理解記憶。比如，對(duì)于高三學(xué)生來(lái)說(shuō)，復(fù)習(xí)任務(wù)重，課堂時(shí)間有限，如果教師把專(zhuān)題以微課的形式呈現(xiàn)出來(lái)，學(xué)生對(duì)于在課堂上理解不到位的題目，可以利用課下時(shí)間，觀看、理解，對(duì)于鞏固學(xué)習(xí)成果，能起到有益的作用。五、總結(jié)高中物理的學(xué)習(xí)的質(zhì)量不僅關(guān)系到成績(jī)，而且對(duì)學(xué)生的各項(xiàng)能力的培養(yǎng)也有極大的影響，進(jìn)行高中物理教學(xué)時(shí)，需要高中物理教師將教學(xué)內(nèi)容與微課進(jìn)行有效的整合，運(yùn)用合理的方式將教學(xué)內(nèi)容以微課的形式進(jìn)行呈現(xiàn)出來(lái)，使學(xué)生的思維通過(guò)微課的形式得到轉(zhuǎn)化，提升學(xué)生物理學(xué)習(xí)的能力，同時(shí)促進(jìn)學(xué)生綜合能力的提升。泌尿系感染斷治療指南課件6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)…34泌尿系感染斷治療指南課件35泌尿系感染斷治療指南課件36泌尿系感染斷治療指南課件37泌尿系感染斷治療指南課件38根據(jù)解剖可分為單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）根據(jù)解剖可分為39四、致病菌與發(fā)病機(jī)制臨床常見(jiàn)感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)四種，其中細(xì)菌為原核細(xì)胞微生物，按革蘭染色分為革蘭陽(yáng)性細(xì)菌和革蘭陰性細(xì)菌，再按細(xì)菌的球狀和桿狀形態(tài)分為革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陽(yáng)性桿菌、革蘭陰性球菌和革蘭陰性桿菌四大類(lèi)。革蘭陽(yáng)性球菌常見(jiàn)致病菌有微球菌科葡萄球菌屬的金黃色葡萄球菌、鏈球菌科鏈球菌屬的溶血性鏈球菌、腸球菌屬的糞腸球菌等；革蘭陽(yáng)性桿菌常見(jiàn)的致病菌有厭氧桿菌梭菌屬的破傷風(fēng)桿菌等以及需氧的棒狀桿菌屬白喉棒狀桿菌、分枝桿菌屬的結(jié)核分枝桿菌等；革蘭陰性球菌常見(jiàn)的有奈瑟菌科奈瑟菌屬的淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌；革蘭陰性桿菌常見(jiàn)的有腸桿菌科埃希菌屬的大腸埃希菌（即大腸桿菌）、假單胞菌屬的銅綠假單胞菌以及克雷白菌屬的肺炎克雷白桿菌等。另外原核細(xì)胞微生物還包括了放線菌、螺旋體以及多形性的支原體科支原體屬的肺炎支原體、脲原體屬的解脲脲原體以及衣原體科衣原體屬的沙眼衣原體等。四、致病菌與發(fā)病機(jī)制臨床常見(jiàn)感染性疾病的致病病原微生物包括病40尿路感染最常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的大腸埃希菌容易引起腎盂腎炎。大腸埃希菌表面的P型菌毛是引起腎盂腎炎最重要的毒素因子，Ⅰ型菌毛中的FimH亞單位可以與膀胱粘膜上的甘露糖受體結(jié)合，使細(xì)菌在膀胱內(nèi)立足，生長(zhǎng)繁殖，引發(fā)感染，菌毛也可以介導(dǎo)細(xì)菌對(duì)細(xì)胞的入侵。細(xì)菌進(jìn)入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導(dǎo)致膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素可作用于輸尿管平滑肌，使其蠕動(dòng)減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內(nèi)壓力升高，形成生理性梗阻。最后細(xì)菌可逆行而上進(jìn)入腎盂。細(xì)菌在膀胱壁上形成生物膜，導(dǎo)致對(duì)抗菌藥物敏感性差、常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)困難及病程延長(zhǎng)和容易復(fù)發(fā)[7]。細(xì)菌致病性與宿主的防御機(jī)制有關(guān)，尿路梗阻、留置尿管等情況下會(huì)削弱宿主的防御機(jī)制，更容易導(dǎo)致感染的發(fā)生或疾病遷延。尿路感染最常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三41不同感染類(lèi)型的致病菌特點(diǎn)：1．單純性尿路感染病原菌主要為大腸埃希菌(70%～95%)、腐生葡萄球菌(5%～19%)，偶見(jiàn)奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬等。急性單純性腎盂腎炎的病原菌中也以大腸埃希菌為主，占80%以上，其他為奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等[8,9]。再發(fā)性尿路感染的病原菌可為上述任何一種[10]。妊娠期無(wú)癥狀菌尿的常見(jiàn)病原菌為需氧革蘭陰性桿菌和溶血葡萄球菌[11]。此外，在有尿路感染癥狀的患者中，10%～15%不能用常規(guī)方法從尿中分離出病原菌[8,12]。不同感染類(lèi)型的致病菌特點(diǎn)：42在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險(xiǎn)因素是性生活活躍或近期有性生活，這是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[13]。此外，殺精子膜的使用、無(wú)癥狀菌尿、反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史、首次尿路感染的年齡偏低（<15歲）以及有尿路感染的家族史（直系女性親屬）等也是潛在的危險(xiǎn)因素[10,14,15]。有多項(xiàng)研究表明，雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危險(xiǎn)因素[16,17]。其他潛在的危險(xiǎn)因素包括、應(yīng)用避孕藥進(jìn)行節(jié)育、性生活后未及時(shí)排尿、穿緊身內(nèi)褲、排便后的衛(wèi)生習(xí)慣，使用盆浴以及非分泌型體質(zhì)等[18]。對(duì)再發(fā)性尿路感染，前瞻性研究顯示性生活與其并沒(méi)有必然的聯(lián)系，而主要取決于年輕時(shí)是否發(fā)生過(guò)尿路感染[19,20]。在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險(xiǎn)因素是性生活活躍或近期432．復(fù)雜性尿路感染與非復(fù)雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，而且細(xì)菌更可能耐藥（特別是與治療有關(guān)的復(fù)雜性尿路感染）。但是，存在耐藥性細(xì)菌本身并不足以診斷復(fù)雜性尿路感染，還必須同時(shí)合并有泌尿系疾?。ń馄驶蚬δ芊矫妫┗蛘哒T發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培養(yǎng)常見(jiàn)的是大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌，大部分是腸桿菌科（60%～75%），其中最常見(jiàn)的是大腸埃希菌，特別是首次感染的患者[21-24]。除存在結(jié)石或異質(zhì)體，葡萄球菌并不常見(jiàn)于復(fù)雜性尿路感染（0～11%）[21,25]。另外，在不同時(shí)間、不同醫(yī)院，菌譜都有可能發(fā)生改變。社區(qū)和醫(yī)院獲得性復(fù)雜性尿路感染患者的病原體多變、抗菌藥物耐藥的發(fā)生率較高，如果潛在疾病沒(méi)有得到糾正，治療失敗率也較高[26]。2．復(fù)雜性尿路感染與非復(fù)雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，44與尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見(jiàn)，而變形桿菌和假單胞菌則較常見(jiàn)[26，27]?？僧a(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌主要為變形桿菌,普羅威登斯菌、摩根氏菌和棒狀桿菌，但克雷伯菌、假單胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某種程度上也可產(chǎn)生尿素酶。88%的鹿角型結(jié)石患者在診斷時(shí)被發(fā)現(xiàn)有尿路感染，其中82%的患者感染上了可產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌[28]。尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨。結(jié)果使尿氨增加，損傷了氨基多糖（GAG）層，促進(jìn)了細(xì)菌粘附和鳥(niǎo)糞石結(jié)晶的形成，后者聚集形成腎臟結(jié)石和導(dǎo)尿管上的硬殼[26，29-30]。與尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見(jiàn)，而453．尿膿毒血癥微生物通過(guò)逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道，但病原體必須進(jìn)入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴(yán)重的尿路感染，如腎盂腎炎和急性細(xì)菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿毒血癥[30]。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者[26,31]。尿膿毒血癥的常見(jiàn)原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結(jié)石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術(shù)或者泌尿系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥[31,32]。3．尿膿毒血癥微生物通過(guò)逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道，46雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽(yáng)性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關(guān)尿膿毒血癥的細(xì)菌菌譜文獻(xiàn)報(bào)道不多，通常以復(fù)雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細(xì)菌菌譜來(lái)替代[31,33,34]。總的來(lái)講，大腸埃希菌大約占50%，變形菌15%，腸桿菌屬和克雷伯菌屬15%，銅綠假單胞菌5%，革蘭陽(yáng)性菌15%[35,36]。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的細(xì)菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引起尿膿毒血癥。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽(yáng)性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭47五、細(xì)菌耐藥性由于抗菌藥物應(yīng)用的不規(guī)范，細(xì)菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)。國(guó)內(nèi)資料顯示大腸埃希菌臨床分離株對(duì)氟喹諾酮類(lèi)、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50%或以上,對(duì)阿莫西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為31%和71%[37]。國(guó)外報(bào)道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥，而對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達(dá)到91.9%[38]。在社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約24%對(duì)左氧氟沙星耐藥，對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥的革蘭陰性桿菌在長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對(duì)較少，在尿失禁患者中使用間歇導(dǎo)尿的患者也相對(duì)較少[39]。革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。復(fù)雜的尿路感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。五、細(xì)菌耐藥性48六、尿路感染的診斷1．癥狀下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門(mén)診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見(jiàn)的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。六、尿路感染的診斷1．癥狀下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿49上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在上尿路病變[40]。對(duì)尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%[41]。上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)502．體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指診檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對(duì)鑒別是否同時(shí)存在的合并疾病有意義。女性慢性、復(fù)發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當(dāng)患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴(yán)重的低血壓、感染中毒性休克時(shí)，要考慮存在腎盂腎炎的可能。2．體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者513．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿常規(guī)檢查：包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗(yàn)單上有說(shuō)明，應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1）尿液的理學(xué)檢查：尿液外觀渾濁對(duì)診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%，特異性為66.4%

[42]。2）尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動(dòng)或全自動(dòng)的尿干化學(xué)分析儀，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時(shí)測(cè)定多個(gè)項(xiàng)目。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結(jié)果對(duì)除外尿路感染的特異性較高[43]。3．實(shí)驗(yàn)室檢查52尿液生化檢查包含有8～11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：Ⅰ.亞硝酸鹽(nitrite,NIT)：正常值為陰性。陽(yáng)性見(jiàn)于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)>105/ml時(shí)多數(shù)呈陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。應(yīng)注意尿中有大量淋巴細(xì)胞時(shí)該結(jié)果為陰性。Ⅱ.白細(xì)胞酯酶（leukocyteesterase,LEU）：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽(yáng)性。Ⅲ.尿蛋白：正常定性為陰性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h[44]。尿液生化檢查包含有8～11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指533）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查Ⅰ.尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中WBC數(shù)1～2個(gè)/HP表示非離心尿中WBC數(shù)為10個(gè)/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%～100%，特異性49%～100%[45，46]。應(yīng)注意，尿檢沒(méi)有WBC不能除外上尿路感染，同時(shí)尿WBC也可見(jiàn)于非感染性腎疾病[44]。鏡下血尿（正常情況下尿紅細(xì)胞數(shù)<3個(gè)/HP[1]）見(jiàn)于40%～60%的膀胱炎患者，對(duì)診斷尿路感染缺乏敏感性，但特異性較高[47，48]。3）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢54Ⅱ.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的定時(shí)、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對(duì)每個(gè)層流經(jīng)過(guò)的標(biāo)本攝像，計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像分析，提取尿有形成分特征，運(yùn)用形態(tài)識(shí)別軟件自動(dòng)識(shí)別和分類(lèi)尿液有形成分。與普通光學(xué)顯微鏡法相比，具有簡(jiǎn)便、高效、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。目前的尿有形成分分析儀主要有2大類(lèi)：①尿有形成分直接鏡檢影像分析儀。②流式細(xì)胞術(shù)和電阻抗檢測(cè)相結(jié)合的全自動(dòng)尿有形成分分析儀。Ⅱ.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的55在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下，對(duì)尿路感染診斷的敏感性94.4%～100%，特異性49.8%～73.4%，可以使38.5%～58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查[49]。臨床應(yīng)結(jié)合尿液干化學(xué)分析結(jié)果進(jìn)行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗(yàn)結(jié)果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選[50]。在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下，對(duì)尿路感染診斷的敏感性94.4%～156（2）尿培養(yǎng)：