性激素補充治療中常見問題的處理作者簡介周遠征，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科婦科內(nèi)分泌專業(yè)副教授1990年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系1998年赴美國辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)院做訪問學(xué)者2002年獲中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)婦科內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位擅長診治月經(jīng)失調(diào)、多囊卵巢綜合征、絕經(jīng)相關(guān)疾病、不育及行不育的輔助生殖治療性激素補充治療的適應(yīng)證性激素補充治療（HRT）是針對絕經(jīng)相關(guān)健康問題而采用的基本醫(yī)療措施，可改善整體的健康相關(guān)生活質(zhì)量卵巢功能開始衰退并出現(xiàn)相關(guān)癥狀時即可開始應(yīng)用HRTHRT是緩解絕經(jīng)癥狀（如血管舒縮癥狀、泌尿生殖萎縮癥狀及與其相關(guān)的睡眠障礙等）的首選和最重要的治療方法泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題：陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復(fù)性陰道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿頻和尿急HRT是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一，包括骨質(zhì)疏松癥的危險因素（低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥性激素補充治療的慎用情況子宮肌瘤1子宮內(nèi)膜異位癥2子宮內(nèi)膜增生史3尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓4有血栓形成傾向5膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥6系統(tǒng)性紅斑狼瘡7乳腺良性疾病8乳腺癌家族史9性激素補充治療前的初評內(nèi)容目的判斷有無適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況性激素補充治療前的初評內(nèi)容癥狀、一般病史、婦科病史、家族史、性生活史及絕經(jīng)相關(guān)疾病的高危因素詢問病史身高、體重、腰圍、血壓、乳腺及婦科檢查；根據(jù)身高體重計算體重指數(shù)體格檢查血常規(guī)、空腹血糖和血脂、肝、腎功能，建議行巴氏或?qū)m頸涂片檢查實驗室檢查盆腔B超乳房B超或鉬靶X片骨密度測定輔助檢查性激素補充治療中的定期檢查目的：評估進行一年的治療后，適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況的變化建議開始HRT后：最初為進行有效治療劑量的調(diào)整，應(yīng)1～3個月復(fù)診一次以后每3～6個月復(fù)診一次，了解療效和不良反應(yīng)1年后每6～12個月復(fù)診一次如治療中有不正常陰道流血或其他不良反應(yīng)，應(yīng)隨時復(fù)診1、出血問題周期序貫的性激素補充治療，會有周期性的出血連續(xù)聯(lián)合治療是不希望有出血的一種治療選擇但是可能在最初的治療中，個別患者有點滴出血的情況，一般可觀察，繼續(xù)治療后可消失，但如果持續(xù)出血，需要進一步檢查，超聲看內(nèi)膜厚度，如超過5mm，需要黃體酮撤血，若不能撤血干凈，必要時行診刮性激素補充治療中的常見問題及處理3、HRT與心血管的問題不推薦僅為預(yù)防心血管疾病使用HRT性激素補充治療不應(yīng)用于心血管疾病的二級預(yù)防有靜脈血栓栓塞史的婦女如需HRT勿口服用藥有潛在或已證實有靜脈血栓栓塞和卒中危險因素的婦女，應(yīng)選擇經(jīng)皮途徑的HRT，而不是口服用藥性激素補充治療中的常見問題及處理性激素補充治療對乳腺的影響HRT對乳腺的影響短期HRT：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合補充治療1年對乳腺的影響

乳房癥狀增加，較對照組增加2倍1乳腺結(jié)結(jié)構(gòu)的改變發(fā)生率增加（13.4%）對照組未發(fā)生2乳腺腺體層厚度增加3乳腺脹疼情況X2=34.37*P<0.01睡前服藥，連續(xù)1年*HRT后乳腺結(jié)構(gòu)的改變X2＝2.52，P＝0.112*乳腺體層厚和導(dǎo)管寬度的改變

兩組組間和組內(nèi)t檢驗，均無顯著差別(P>0.05)乳腺癥狀HRT后各年乳腺脹疼發(fā)生率(%)：

乳腺結(jié)構(gòu)改變隨診期間新發(fā)生乳腺結(jié)構(gòu)改變共22人，累計發(fā)生率41.5%HRT后各年乳腺結(jié)構(gòu)改變發(fā)生率（%）

AmericanCancerSociety,SurveillanceResearch,2001.BreastCancerFactsandFigures2001–2002.AvailableatHRTtp//.總?cè)巳褐腥橄侔┑慕^對風(fēng)險ChlebowskiRT,etal.JAMA2003;289:3243.5年激素替代治療后乳腺癌絕對風(fēng)險HRT對乳腺的影響小結(jié)乳腺是性激素的靶器官，絕經(jīng)后行HRT會對乳腺產(chǎn)生影響，主要表現(xiàn)在乳腺出現(xiàn)癥狀如乳房脹痛處理：一般可以觀察如不嚴重可繼續(xù)HRT，如嚴重則可視情況換用雌激素種類或減少雌激素用量超聲下出現(xiàn)乳腺結(jié)構(gòu)的改變，在停用HRT后，大多數(shù)結(jié)構(gòu)改變是可逆的，故一般情況下可以繼續(xù)使用，定期超聲檢查（3-6個月）長期HRT乳腺癌風(fēng)險很小，但也需要注意對乳腺進行監(jiān)測HRT不宜及停用指征HRT不宜指征乳腺癌高危人群乳腺癌患者或乳腺疾病出現(xiàn)惡性征象乳腺有如下良性疾患者，手術(shù)治療后可行HRT纖維腺瘤局限性的乳腺增生病（乳腺腺?。┠覍嵭缘娜橄俨∽?nèi)轭^溢液（血性）（導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤）HRT停用指征（HRT過程中）發(fā)現(xiàn)乳腺癌或乳腺疾病出現(xiàn)惡性征象乳腺有如下良性疾患者，暫停HRT纖維腺瘤局限性的乳腺增生病（乳腺腺?。┠覍嵭缘娜橄俨∽?nèi)轭^溢液（血性）乳腺X線攝影有異常發(fā)現(xiàn)，需確診（細針穿刺活檢）后再行決定HRT不宜及停用指征韓XX，62歲，絕經(jīng)16年，HRT8年左乳外上小結(jié)節(jié)，早期乳癌不除外手術(shù)病理：硬化性腺病病例2馬XX，55歲，98年AM，AM后HRT2年98年，X片示左乳結(jié)節(jié)，考慮良性可能大，建議隨診。99年B超未見異常00年B超見實性結(jié)節(jié)，纖維瘤不除外。X片左乳結(jié)節(jié)明顯增大，點壓后邊界欠清晰，乳癌不除外停藥手術(shù)后病理：多發(fā)纖維腺瘤病例3王X，47歲，絕經(jīng)6年，HRT5年B超示：左乳囊實性腫物，1.2X0.8cm停藥手術(shù)治療病理：乳腺腺病病例4HRT過程中乳腺的監(jiān)測沒有出現(xiàn)乳腺的異常情況下：乳腺臨床體檢（有條件，每年一次）乳腺超聲檢查：一次/每年乳腺X線攝片：一次/每1－2年出現(xiàn)異常情況時：腫物<1cm，邊界規(guī)則，無血供或有囊腫不需手術(shù)，但需半年復(fù)查一次腫物〉1cm，需乳腺外科會診Kasumi報道：三種方法對乳腺良性疾病檢出率診斷效果--乳腺良性疾病檢出率Kobayashi報道：按TNM分類比較超聲，X線診斷的正確率TNM例數(shù)超聲X線正確率（%）T131/4028/377876超聲X線T251/5849/569088T313/1412/149386診斷效果--乳腺良性疾病檢出率超聲診斷乳腺癌的缺點對于<1cm的乳癌，超聲常不能顯示而遺漏，但X線可以顯示對乳腺X線上顯示大微粒樣鈣化和毛刺樣結(jié)構(gòu)超聲也不容易顯示，而X線可以發(fā)現(xiàn)，并作出診斷超聲檢查要求具有一定經(jīng)驗，操作熟練，注重手法技巧，比較費時各種檢查方法應(yīng)有選擇地單獨或聯(lián)合使用，以提高乳腺癌早期診斷的水平乳腺癌診斷方