疑似狂犬病動(dòng)物咬傷之暴露後傷口處理，免疫球蛋白及疫苗使用實(shí)務(wù)衛(wèi)生福利部疾病管制署疑似狂犬病動(dòng)物咬傷之暴露後傷口處理，免疫球蛋白及疫苗使用實(shí)務(wù)暴露傷口等級(jí)分級(jí)種類接觸類型暴露分類第一類觸摸或餵食動(dòng)物、完整皮膚被動(dòng)物舔舐

無(wú)暴露

第二類裸露皮膚的輕微咬傷沒(méi)有流血的小抓傷或擦傷輕微暴露

第三類傷及真皮層的單一或多處咬傷或抓傷動(dòng)物在有破損的皮膚舔舐黏膜直接遭動(dòng)物唾液汙染暴露於蝙蝠嚴(yán)重暴露

2出血的傷口暴露傷口等級(jí)分級(jí)種類接觸類型暴露分類第一類觸摸或餵食動(dòng)物、完WHO暴露後治療建議種類第一類第二類第三類未曾接種疫苗者無(wú)傷口處理+疫苗(5)傷口處理+疫苗(5)+

HRIG已接種暴露前疫苗者無(wú)傷口處理+疫苗(2)傷口處理+疫苗(2)(

):

疫苗劑數(shù)WHO暴露後治療建議種類第一類第二類第三類未曾接種疫苗者無(wú)國(guó)內(nèi)動(dòng)物咬傷後後免疫球蛋白使用對(duì)象2013.7.31公告.tw國(guó)內(nèi)動(dòng)物咬傷後後免疫球蛋白使用對(duì)象2013.7.31公告狗咬傷傷口處理課件第三類傷口AssociationforPrevention&ControlofRabiesinIndia(APCRI)

Firstedition,20096第三類傷口AssociationforPreventio暴露後傷口處理的目的儘快、儘可能降低傷口內(nèi)病毒含量被可疑動(dòng)物咬、抓傷後，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理無(wú)法沖洗掉的病毒及進(jìn)入深處的病毒:需要被動(dòng)免疫製劑(免疫球蛋白)清除可降低發(fā)病率和延長(zhǎng)潛伏期儘快提高被咬傷者的免疫能力(疫苗)處理越早，風(fēng)險(xiǎn)越小7暴露後傷口處理的目的儘快、儘可能降低傷口內(nèi)病毒含量7處理實(shí)務(wù)(1)檢查受傷情況(神經(jīng)，血管等)並且記錄無(wú)菌敷料保護(hù)傷口，用肥皂水清洗傷口周圍，範(fàn)圍15

cm，最好是兩遍消毒：再以優(yōu)碘(povidine-iodinesolution)消毒局部麻醉8處理實(shí)務(wù)(1)檢查受傷情況(神經(jīng)，血管等)並且記錄8處理實(shí)務(wù)(2)傷口沖洗使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來(lái)水）沖傷口用肥皂水清洗傷口，較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗交替至少15分鐘用生理食鹽水將傷口洗淨(jìng)，然後用無(wú)菌棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水清創(chuàng)消毒傷口沖洗清除傷口碎爛壞死組織後用優(yōu)碘塗擦傷口9處理實(shí)務(wù)(2)傷口沖洗9影片:傷口處理10感謝王傳林醫(yī)師提供影片:傷口處理10感謝王傳林醫(yī)師提供傷口縫合原則如果可能的話，避免縫合傷口傷口較大或者面部重傷需縫合清創(chuàng)消毒後，先用狂犬病免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)後（不少於2小時(shí)）再行縫合和包紮；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利於傷口污染物及分泌物的排出抗生素、破傷風(fēng)疫苗或破傷風(fēng)免疫球蛋白的施予，應(yīng)如同其他抓咬傷口的處理一樣就診時(shí)，假如傷口已結(jié)痂則不進(jìn)行傷口處理傷口已縫合/癒合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫製劑11傷口縫合原則如果可能的話，避免縫合傷口11狂犬病免疫球蛋白應(yīng)在具有處理anaphylacticshock的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予所有傷口均應(yīng)浸潤(rùn)注射免疫球蛋白人類狂犬病免疫球蛋白

(Humanrabiesimmunoglobulin,HRIG)使用劑量為20IU/Kg內(nèi)含150

IU/ml;有2ml(換算為體重15Kg)和10ml(75Kg)劑型經(jīng)純化馬狂犬病免疫球蛋白

(purifiedEquinerabiesimmunoglobulin,pERIG)使用劑量為40IU/Kg5ml/vial含有1000

IU

(換算為體重25Kg)WHO:不建議給予ERIG前做skintest

(無(wú)法有效預(yù)測(cè)anaphylaxis且考慮疾病的嚴(yán)重性);然仿單上仍建議做不因?yàn)閟kintestpositive認(rèn)定為contraindication而不給ERIG當(dāng)全部傷口浸潤(rùn)注射後，尚有剩餘免疫球蛋白製劑時(shí)，應(yīng)將其注射到最接近患肢同側(cè)的深部肌肉（如:肌肉注射於同側(cè)的上臂肌肉或同側(cè)大腿外側(cè)肌群），以避免影響疫苗的效果12狂犬病免疫球蛋白應(yīng)在具有處理anaphylacticsho狂犬病免疫球蛋白13狂犬病免疫球蛋白13如何給予狂犬病免疫球蛋白(1)在傷口內(nèi)先滴數(shù)滴狂犬病免疫球蛋白距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,進(jìn)針深度應(yīng)超過(guò)傷口的深度。先進(jìn)針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，並轉(zhuǎn)換方向於傷口邊緣注射(取對(duì)應(yīng)兩點(diǎn)呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射)，避免多次重複針刺進(jìn)傷口請(qǐng)避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織避免狂犬病免疫球蛋白打進(jìn)血管14如何給予狂犬病免疫球蛋白(1)在傷口內(nèi)先滴數(shù)滴狂犬病免疫球蛋如何給予狂犬病免疫球蛋白(2)傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫製劑適當(dāng)稀釋2～3倍，再進(jìn)行浸潤(rùn)注射免疫球蛋白不可與疫苗置於同一注射器或同一位置施打15如何給予狂犬病免疫球蛋白(2)傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼影片:如何給予免疫球蛋白16感謝王傳林醫(yī)師提供影片:如何給予免疫球蛋白16感謝王傳林醫(yī)師提供MMWRRecommRep.2010Mar19;59(RR-2):1-917MMWRRecommRep.2010Mar19;5免疫球蛋白使用注意事項(xiàng)可與疫苗同時(shí)施打，最遲不要超過(guò)首劑疫苗施打後7天(非以被咬傷暴露的日期計(jì)算)，只可單劑使用，儘可能地以浸潤(rùn)注射傷口為主若疫苗施打已超過(guò)7天，因?yàn)樯眢w已產(chǎn)生免疫力，此時(shí)不需要再給予HRIG的被動(dòng)免疫保護(hù)若傷口位於手指，注意注射免疫球蛋白時(shí)要避免compartmentsyndrome，剩餘免疫球蛋白打在傷口同側(cè)肢端肌肉注射已接受暴露前預(yù)防接種或曾接受完整暴露後預(yù)防接種之民眾，不須給予HRIG18免疫球蛋白使用注意事項(xiàng)可與疫苗同時(shí)施打，最遲不要超過(guò)首劑疫苗狂犬病疫苗使用注意事項(xiàng)疫苗最好於三角肌部位以肌肉注射方式接種<2歲:大腿前外側(cè)區(qū)域若與單量的免疫球蛋白同時(shí)接種，建議接種於患肢的對(duì)側(cè)完整的暴露後疫苗共5劑，接種時(shí)程為第0天(接種第一劑當(dāng)天為第0天)，及第3、7、14及28天施行，懷孕婦女或小孩仍可使用此疫苗。已接受暴露前預(yù)防接種或曾接受完整暴露後預(yù)防接種之民眾(免疫功能不全者除外)，只須接種2劑疫苗，於第0、3天各施打一劑疫苗。19狂犬病疫苗使用注意事項(xiàng)疫苗最好於三角肌部位以肌肉注射方式接種接種後注意事項(xiàng)及副作用(1)接種狂犬病疫苗或RIG後，可能會(huì)有注射部位酸痛、紅腫、搔癢等局部反應(yīng)，少數(shù)人可能出現(xiàn)全身性反應(yīng)，包括頭痛、頭暈、噁心、肌肉酸痛、發(fā)燒、蕁麻疹等，一般癥狀輕微且為自限性，多半在1至2天內(nèi)康復(fù)罕見(jiàn)的立即型過(guò)敏反應(yīng)、甚至過(guò)敏性休克等副作用極少發(fā)生(ERIG約15萬(wàn)分之一)，若不幸發(fā)生，通常於注射後幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)癥狀。Serumsickness(ERIG)約1-3%極少數(shù)接種者在注射狂犬病疫苗後，可能引發(fā)包括Guillain-Barré癥候群在內(nèi)的罕見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，惟發(fā)生的機(jī)率極低，如果真的發(fā)生，多數(shù)病患在治療後也能完全康復(fù)20接種後注意事項(xiàng)及副作用(1)接種狂犬病疫苗或RIG後，可能會(huì)21品項(xiàng)人類狂犬病免疫球蛋白(HRIG)經(jīng)純化馬狂犬病免疫球蛋白(pERIG)商品名稱HyperrabFavirab劑量20IU/kg40IU/kgIU/ml150IU/ml200IU/ml禁忌癥無(wú)已知對(duì)馬蛋白過(guò)敏副作用可能出現(xiàn)接種部位疼痛及輕微的發(fā)燒；於免疫球蛋白缺乏患者身上重複接種可能會(huì)造成過(guò)敏反應(yīng)。極少數(shù)可能有急性神經(jīng)血管性水腫(angioneuroticedema)、皮疹、腎病癥候群、過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

副作用發(fā)作機(jī)率小於10%：立即的過(guò)敏反應(yīng)包含低血壓、呼吸喘或?qū)ぢ檎?。極少數(shù)人(小於萬(wàn)分之一)可能有嚴(yán)重反應(yīng)如神經(jīng)血管性水腫(angioneuroticedema)或過(guò)敏性休克。延遲性的過(guò)敏反應(yīng)可能在6天後發(fā)生，包含發(fā)燒、皮膚癢、紅疹、尋麻疹、淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)疼痛。注意事項(xiàng)應(yīng)在有急救設(shè)備之醫(yī)療院所執(zhí)行，其餘詳見(jiàn)仿單說(shuō)明。21品項(xiàng)人類狂犬病免疫球蛋白(HRIG)經(jīng)純化馬狂犬病免疫球接種後注意事項(xiàng)及副作用(2)為了能在罕見(jiàn)的立即型過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏性休克事件發(fā)生後，能立即進(jìn)行醫(yī)療處置，注射狂犬病疫苗或免疫球蛋白後，應(yīng)讓病患於提供注射單位或附近稍做休息，並觀察至少30分鐘以上，待無(wú)不適後再離開(kāi)如遇接種後發(fā)生嚴(yán)重不良事件之個(gè)案時(shí)，應(yīng)立即填列嚴(yán)重不良事件通報(bào)單，同時(shí)通報(bào)衛(wèi)生局並副知疾病管制局22接種後注意事項(xiàng)及副作用(2)為了能在罕見(jiàn)的立即型過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)感謝您的聆聽(tīng)感謝北京大學(xué)人民醫(yī)院王傳林醫(yī)師熱心提供豐富的資料其他資料請(qǐng)見(jiàn):

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傳染病介紹

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第一類法定傳染病

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狂犬病23感謝您的聆聽(tīng)感謝北京大學(xué)人民醫(yī)院王傳林醫(yī)師熱心提供豐富的資料疑似狂犬病動(dòng)物咬傷之暴露後傷口處理，免疫球蛋白及疫苗使用實(shí)務(wù)衛(wèi)生福利部疾病管制署疑似狂犬病動(dòng)物咬傷之暴露後傷口處理，免疫球蛋白及疫苗使用實(shí)務(wù)暴露傷口等級(jí)分級(jí)種類接觸類型暴露分類第一類觸摸或餵食動(dòng)物、完整皮膚被動(dòng)物舔舐

無(wú)暴露

第二類裸露皮膚的輕微咬傷沒(méi)有流血的小抓傷或擦傷輕微暴露

第三類傷及真皮層的單一或多處咬傷或抓傷動(dòng)物在有破損的皮膚舔舐黏膜直接遭動(dòng)物唾液汙染暴露於蝙蝠嚴(yán)重暴露

25出血的傷口暴露傷口等級(jí)分級(jí)種類接觸類型暴露分類第一類觸摸或餵食動(dòng)物、完WHO暴露後治療建議種類第一類第二類第三類未曾接種疫苗者無(wú)傷口處理+疫苗(5)傷口處理+疫苗(5)+

HRIG已接種暴露前疫苗者無(wú)傷口處理+疫苗(2)傷口處理+疫苗(2)(

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疫苗劑數(shù)WHO暴露後治療建議種類第一類第二類第三類未曾接種疫苗者無(wú)國(guó)內(nèi)動(dòng)物咬傷後後免疫球蛋白使用對(duì)象2013.7.31公告.tw國(guó)內(nèi)動(dòng)物咬傷後後免疫球蛋白使用對(duì)象2013.7.31公告狗咬傷傷口處理課件第三類傷口AssociationforPrevention&ControlofRabiesinIndia(APCRI)

Firstedition,200929第三類傷口AssociationforPreventio暴露後傷口處理的目的儘快、儘可能降低傷口內(nèi)病毒含量被可疑動(dòng)物咬、抓傷後，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理無(wú)法沖洗掉的病毒及進(jìn)入深處的病毒:需要被動(dòng)免疫製劑(免疫球蛋白)清除可降低發(fā)病率和延長(zhǎng)潛伏期儘快提高被咬傷者的免疫能力(疫苗)處理越早，風(fēng)險(xiǎn)越小30暴露後傷口處理的目的儘快、儘可能降低傷口內(nèi)病毒含量7處理實(shí)務(wù)(1)檢查受傷情況(神經(jīng)，血管等)並且記錄無(wú)菌敷料保護(hù)傷口，用肥皂水清洗傷口周圍，範(fàn)圍15

cm，最好是兩遍消毒：再以優(yōu)碘(povidine-iodinesolution)消毒局部麻醉31處理實(shí)務(wù)(1)檢查受傷情況(神經(jīng)，血管等)並且記錄8處理實(shí)務(wù)(2)傷口沖洗使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來(lái)水）沖傷口用肥皂水清洗傷口，較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗交替至少15分鐘用生理食鹽水將傷口洗淨(jìng)，然後用無(wú)菌棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水清創(chuàng)消毒傷口沖洗清除傷口碎爛壞死組織後用優(yōu)碘塗擦傷口32處理實(shí)務(wù)(2)傷口沖洗9影片:傷口處理33感謝王傳林醫(yī)師提供影片:傷口處理10感謝王傳林醫(yī)師提供傷口縫合原則如果可能的話，避免縫合傷口傷口較大或者面部重傷需縫合清創(chuàng)消毒後，先用狂犬病免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)後（不少於2小時(shí)）再行縫合和包紮；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利於傷口污染物及分泌物的排出抗生素、破傷風(fēng)疫苗或破傷風(fēng)免疫球蛋白的施予，應(yīng)如同其他抓咬傷口的處理一樣就診時(shí)，假如傷口已結(jié)痂則不進(jìn)行傷口處理傷口已縫合/癒合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫製劑34傷口縫合原則如果可能的話，避免縫合傷口11狂犬病免疫球蛋白應(yīng)在具有處理anaphylacticshock的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予所有傷口均應(yīng)浸潤(rùn)注射免疫球蛋白人類狂犬病免疫球蛋白

(Humanrabiesimmunoglobulin,HRIG)使用劑量為20IU/Kg內(nèi)含150

IU/ml;有2ml(換算為體重15Kg)和10ml(75Kg)劑型經(jīng)純化馬狂犬病免疫球蛋白

(purifiedEquinerabiesimmunoglobulin,pERIG)使用劑量為40IU/Kg5ml/vial含有1000

IU

(換算為體重25Kg)WHO:不建議給予ERIG前做skintest

(無(wú)法有效預(yù)測(cè)anaphylaxis且考慮疾病的嚴(yán)重性);然仿單上仍建議做不因?yàn)閟kintestpositive認(rèn)定為contraindication而不給ERIG當(dāng)全部傷口浸潤(rùn)注射後，尚有剩餘免疫球蛋白製劑時(shí)，應(yīng)將其注射到最接近患肢同側(cè)的深部肌肉（如:肌肉注射於同側(cè)的上臂肌肉或同側(cè)大腿外側(cè)肌群），以避免影響疫苗的效果35狂犬病免疫球蛋白應(yīng)在具有處理anaphylacticsho狂犬病免疫球蛋白36狂犬病免疫球蛋白13如何給予狂犬病免疫球蛋白(1)在傷口內(nèi)先滴數(shù)滴狂犬病免疫球蛋白距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,進(jìn)針深度應(yīng)超過(guò)傷口的深度。先進(jìn)針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，並轉(zhuǎn)換方向於傷口邊緣注射(取對(duì)應(yīng)兩點(diǎn)呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射)，避免多次重複針刺進(jìn)傷口請(qǐng)避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織避免狂犬病免疫球蛋白打進(jìn)血管37如何給予狂犬病免疫球蛋白(1)在傷口內(nèi)先滴數(shù)滴狂犬病免疫球蛋如何給予狂犬病免疫球蛋白(2)傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫製劑適當(dāng)稀釋2～3倍，再進(jìn)行浸潤(rùn)注射免疫球蛋白不可與疫苗置於同一注射器或同一位置施打38如何給予狂犬病免疫球蛋白(2)傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼影片:如何給予免疫球蛋白39感謝王傳林醫(yī)師提供影片:如何給予免疫球蛋白16感謝王傳林醫(yī)師提供MMWRRecommRep.2010Mar19;59(RR-2):1-940MMWRRecommRep.2010Mar19;5免疫球蛋白使用注意事項(xiàng)可與疫苗同時(shí)施打，最遲不要超過(guò)首劑疫苗施打後7天(非以被咬傷暴露的日期計(jì)算)，只可單劑使用，儘可能地以浸潤(rùn)注射傷口為主若疫苗施打已超過(guò)7天，因?yàn)樯眢w已產(chǎn)生免疫力，此時(shí)不需要再給予HRIG的被動(dòng)免疫保護(hù)若傷口位於手指，注意注射免疫球蛋白時(shí)要避免compartmentsyndrome，剩餘免疫球蛋白打在傷口同側(cè)肢端肌肉注射已接受暴露前預(yù)防接種或曾接受完整暴露後預(yù)防接種之民眾，不須給予HRIG41免疫球蛋白使用注意事項(xiàng)可與疫苗同時(shí)施打，最遲不要超過(guò)首劑疫苗狂犬病疫苗使用注意事項(xiàng)疫苗最好於三角肌部位以肌肉注射方式接種<2歲:大腿前外側(cè)區(qū)域若與單量的免疫球蛋白同時(shí)接種，建議接種於患肢的對(duì)側(cè)完整的暴露後疫苗共5劑，接種時(shí)程為第0天(接種第一劑當(dāng)天為第0天)，及第3、7、14及28天施行，懷孕婦女或小孩仍可使用此疫苗。已接受暴露前預(yù)防接種或曾接受完整暴露後預(yù)防接種之民眾(免疫功能不全者除外)，只須接種2劑疫苗，於第0、3天各施打一劑疫苗。42狂犬病疫苗使用注意事項(xiàng)疫苗最好於三角肌部位以肌肉注射方式接種接種後注意事項(xiàng)及副作用(1)接種狂犬病疫苗或RIG後，可能會(huì)有注射部位酸痛、紅腫、搔癢等局部反應(yīng)，少數(shù)人可能出現(xiàn)全身性反應(yīng)，包括頭痛、頭暈、噁心、肌肉酸痛、發(fā)燒、蕁麻疹等，一般癥狀輕微且為自限性，多半在1至2天內(nèi)康復(fù)罕見(jiàn)的立即型過(guò)敏反應(yīng)、甚至過(guò)敏性休克等副作用極少發(fā)生(ERIG約15萬(wàn)分之一)，若不幸發(fā)生，通常於注射後幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)癥狀。Serumsickness(ERIG)約1-3%極少數(shù)接種者在注射狂犬病疫苗後，可能引發(fā)包括Guillain-Barré癥候群在內(nèi)的罕見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，