第二十五章腫瘤第一節(jié)腫瘤的病因、分類及命名腫瘤：是機體細胞在各種始動與促進因素作用下產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。特征：新生物不因病因消除而停止增生發(fā)生于任何年齡和身體任何部位發(fā)生原因乃各種因素不按人體需要異常分化和增生（這種細胞增生不按正常器官組織的規(guī)律生長，喪失正常細胞功能，且可破壞原來器官結(jié)構(gòu)）男性第2死因，女性第3死因。病因（一）外界因素

1.化學(xué)因素：

2.物理因素：

3.生物因素：

EB病毒等（二）內(nèi)在因素

1.遺傳因素：遺傳傾向基因改變

2.內(nèi)分泌因素：

3.免疫因素：預(yù)防1．一級預(yù)防（1/3）：改善生活習(xí)慣，注意環(huán)保。2．二級預(yù)防（1/3）：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。3．三級預(yù)防（1/3）：對癥治療，改善生存質(zhì)量及延長生存。三級止痛階梯治療：①非嗎啡類→嗎啡類→強嗎啡類②從小劑量→逐漸增量③口服→直腸給藥→注射④定期給藥分類和命名：

按形態(tài)的特征和對人體器官結(jié)構(gòu)和功能的影響：

良性腫瘤：一般稱為“瘤”，

惡性腫瘤：來自上皮組織者稱為“癌”，來自間葉組織者稱為“肉瘤”。某些惡性腫瘤也可稱“瘤”或“病”。所有惡性腫瘤習(xí)慣稱為癌癥或癌腫。按部位分類：各種腫瘤可以在“瘤”、“癌”或“肉瘤”之前冠以部位（器官）和／或組織（細胞）的名稱。如肺癌、肝癌、胃癌等。按細胞形態(tài)分類：

同一器官可有不同的組織細胞腫瘤。如肺癌包括鱗狀上皮癌、腺癌和未分化型癌等。按細胞分化程度分類：分為高、中、低（未）分化癌。實體瘤和非實體瘤診斷治療時不僅要確定腫瘤的部位，而且應(yīng)盡量了解其組織學(xué)分類。第二節(jié)、腫瘤的診斷正確診斷包括：部位、性質(zhì)、惡性程度及分期。臨床診斷：惡性腫瘤的早期信號：①發(fā)現(xiàn)腫塊并逐漸增大②經(jīng)久不愈的潰瘍③陰道不規(guī)則流血或白帶增多④進食時胸骨后不適，灼痛、異物感或進行性吞咽困難⑤久治不愈的干咳或痰中帶血⑥原因不明的消瘦⑦大便習(xí)慣的改變或便血⑧鼻塞鼻衄⑨黑痣增大或破潰出血⑩無痛性血尿（一）局部表現(xiàn)1．腫塊常是病人就診的主要原因，也是診斷腫瘤的重要依據(jù)?？稍隗w表或在深部，可在器官（如肝、甲狀腺）或淋巴結(jié)上。良性腫瘤增長較慢，境界清楚，表面光滑，與基底組織無愈著（可活動）。

惡性腫瘤增長較快，表面凸凹不平，與基底組織愈著而不易推移，有些境界不清楚。發(fā)生于體腔內(nèi)深部器官較難發(fā)現(xiàn)，當腫瘤引起壓迫、阻塞或破壞所在器官而出現(xiàn)癥狀時，通過檢查，方能發(fā)現(xiàn)腫塊。2．疼痛

腫瘤生長，引起器官的包膜或骨膜膨脹緊張；腫瘤晚期浸潤胸膜、腹膜后內(nèi)臟神經(jīng)叢等，多為隱痛、鈍痛，常以夜間明顯，逐漸加重。陣發(fā)性疼痛為腫瘤引起空腔器官梗阻所致；灼痛常為腫瘤并發(fā)感染的表現(xiàn)；放射痛可能為神經(jīng)干受累的緣故。良性腫瘤：無疼痛或較少疼痛癥狀，但腫瘤增大壓迫鄰近器官組織時也可出現(xiàn)壓迫性疼痛癥狀。3．潰瘍

為惡性腫瘤表面組織壞死所形成。在體表或內(nèi)窺鏡觀察下，惡性潰瘍呈火山口狀或菜花狀，邊緣可隆起外翻，基底凹凸不平，有較多壞死組織，質(zhì)韌，易出血，血性分泌物有惡臭。4．出血

來自潰瘍或腫瘤破裂。體表腫瘤出血可直接發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)腫瘤少量出血表現(xiàn)為血痰、粘液血便或血性白帶；大量出血表現(xiàn)為嘔血、咯血或便血等。腫瘤一旦發(fā)生出血常反復(fù)不止。5．梗阻

良性和惡性腫瘤都可能影響呼吸道、胃腸道、膽道或泌尿道的通暢性，引起呼吸困難、腹脹、嘔吐、黃疸或尿潴留等。由惡性腫瘤引起的梗阻癥狀加重較快。6．浸潤和轉(zhuǎn)移

區(qū)域淋巴結(jié)腫大，靜脈回流受阻。如肺癌可引起胸水，胃癌和肝癌可引起腹水，骨腫瘤可引起病理性骨折等。（二）全身癥狀

1．乏力、消瘦：原因可能是腫瘤生長較快而消耗較多能量，飲食減少，消化吸收不良，疼痛或精神因素妨礙休息。2．發(fā)熱：一般認為與腫瘤組織壞死后的分解產(chǎn)物被吸收，或并發(fā)感染有關(guān)。或因腫瘤代謝率增高所致。有些腫瘤發(fā)熱原因不明。3．貧血：可能與腫瘤出血或造血功能障礙有關(guān)。

4．惡病質(zhì)：為晚期腫瘤全身衰竭表現(xiàn)。（三）病史和體檢應(yīng)注意以下幾方面

1.年齡：

兒童多為胚胎性腫瘤或白血病，青少年多為肉瘤及淋巴造血系統(tǒng)肉瘤。癌多發(fā)于中年以上，年輕者發(fā)展快。如乳癌好發(fā)于經(jīng)絕期前后婦女，而乳腺纖維瘤則常見于20～30歲。

2.病程：

病程長短?？商崾灸[瘤的性質(zhì)。3.其他病史：

有無化學(xué)致癌物接觸史及癌癥家族史。了解患者職業(yè)、生活環(huán)境、有無吸煙等嗜好。對曾在其他醫(yī)療單位進行過治療的病人，應(yīng)詢問其治療經(jīng)過（包括手術(shù)情況和病理報告）。應(yīng)詳細詢問與癌可能有一定關(guān)系的疾病，如胃潰瘍、結(jié)腸息肉、肝硬變、乳頭滲血、便血等。女性患者的妊娠、生產(chǎn)、哺乳等也應(yīng)詳細詢問。4.局部檢查：

是腫瘤診斷的重要部分，應(yīng)在全面、系統(tǒng)檢查基礎(chǔ)上，再結(jié)合病史進行重點器官的局部檢查。表淺腫瘤容易發(fā)現(xiàn)，深部腫瘤仔細查體或借助其他必要的檢查。注意鑒別：是真正的腫瘤，或是其他非腫瘤病變（如炎癥、寄生蟲、器官肥大等）引起的腫塊；是良性腫瘤還是惡性腫瘤：確定腫瘤的部位、形態(tài)、硬度、活動度及與周圍組織關(guān)系，區(qū)域淋巴結(jié)檢查：頸部淋巴結(jié)（包括頸深組和頸淺淋巴結(jié)），腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)，腹股溝淋巴結(jié)，鎖骨上窩淋巴結(jié)。注意鑒別：良性腫瘤的臨床特點生長緩慢，呈膨脹性均勻生長，腫瘤四周有結(jié)締組織增生形成包膜，因而與周圍組織之間有明顯界限。臨床檢查多為園形或橢園形，表面光滑、活動，對人體一般無大的影響。在重要器官可威脅生命。少數(shù)可發(fā)生癌變。某些良性腫瘤可引起出血，胰腺β細胞瘤引起低血糖綜合征。惡性腫瘤的臨床特點發(fā)展較快，呈浸潤性生長，瘤細胞四周蔓延侵入周圍組織的間隙、管道、空腔等處，并破壞鄰近器官和或組織。一般無包膜，與周圍組織分界不清。固定、不能推動，表面高低不平，質(zhì)脆，腫瘤中央可缺血、壞死、表面潰爛、出血。瘤體表面可呈菜花樣。惡性腫瘤還具有轉(zhuǎn)移性特征。主要轉(zhuǎn)移途徑：1．直接浸潤

腫瘤從原發(fā)部位直接侵入周圍組織器官，如胃癌侵犯橫結(jié)腸；直腸癌侵犯膀胱等。2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

腫瘤細胞侵入淋巴管，循淋巴道累及區(qū)域淋巴結(jié)，形成轉(zhuǎn)移癌，然后再轉(zhuǎn)移到另一淋巴結(jié)，最后經(jīng)胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管進入靜脈內(nèi)。如胃竇部癌先轉(zhuǎn)移至幽門上、下淋巴結(jié)，最后到左鎖骨上淋巴結(jié)入鎖骨下靜脈。3．血行轉(zhuǎn)移

癌細胞直接侵入靜脈或間接經(jīng)淋巴道，再進入血循環(huán)。常見轉(zhuǎn)移部位為肺、肝、骨、腦等。4．種植性轉(zhuǎn)移

胸、腹腔內(nèi)器官原發(fā)部位腫瘤侵犯漿膜面，當癌細胞脫落后，再粘附于其他處漿膜面上繼續(xù)生長，形成種植性癌結(jié)節(jié)，并可產(chǎn)生癌性胸、腹水（多為血性）。如胃癌侵犯漿膜后，癌細胞掉入盆腔，在膀胱（或子宮）直腸窩形成種植性轉(zhuǎn)移癌。實驗室診斷

1.常規(guī)化驗：

2.血清學(xué)檢查：①酶學(xué)檢查：腫瘤組織中某些酶活性增高，可能與生長旺盛有關(guān)；有些酶活性降低，可能與分化不良有關(guān)。②糖蛋白：③激素類：④腫瘤相關(guān)抗原：CEA、AFP3.流式細胞分析術(shù)：了解細胞分化推測預(yù)后。4.基因或基因產(chǎn)物檢查：（四）影像學(xué)和內(nèi)鏡診斷

1.X線檢查：透視、攝片、造影(血管、空氣)。

2.超聲顯像：判斷囊實性腫物。

3.CT：

4.放射性核素顯像：

5.MRI：

6.正電子發(fā)射型計算機斷層（PET）：

7.內(nèi)鏡檢查：病理學(xué)診斷：

確定腫瘤的直接而可靠的證據(jù)。1.臨床細胞學(xué)檢查：由于腫瘤細胞較正常細胞容易從原位脫落，故可用各種方法取得瘤細胞和組織顆粒，鑒定其性質(zhì)。①體液自然脫落細胞：用濃集法收集痰、胸水、腹水或沖洗液等細胞。②黏膜細胞：用拉網(wǎng)收集食管和胃的脫落細胞；用印片法取得表淺的瘤體表面細胞。③細針吸取：用穿刺法取得比較深在的瘤細胞。優(yōu)點：簡便易行、花費低、不需麻醉缺點：僅能行細胞定性。有假陽性或陽性率不高的缺點，尚不能完全代替病理組織切片檢查。2.病理組織學(xué)檢查：①穿刺活檢：專用針頭，用于皮下軟組織或某些內(nèi)臟實質(zhì)腫物。缺點有促進腫瘤轉(zhuǎn)移的可能，如為陰性，也不能否定惡性腫瘤。穿刺應(yīng)避開大血管。②鉗取活檢：用于體表或腔道黏膜的表淺腫物。③組織活檢：經(jīng)手術(shù)完整或部分切除快速冰凍切片診斷。腫瘤分期診斷早期：腫瘤小，局限原發(fā)組織層，無轉(zhuǎn)移，癥狀不明顯，患者一般情況好。中期：腫瘤較大，侵及所在器官的各層，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無遠處轉(zhuǎn)移。患者可有癥狀出現(xiàn)而一般情況尚好。晚期：腫瘤巨大，廣泛侵犯所在器官并侵襲鄰近器官組織，有局部或遠處轉(zhuǎn)移，癥狀重，患者一般情況差。2．病理分期法：惡性腫瘤的細胞分化不良，根據(jù)細胞分化程度分級，以表示腫瘤的惡性程度。通常將癌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，或高分化、中等分化、低分化三級，其惡性程度依次增高。3．TNM分期法：國際抗癌協(xié)會對各種常見腫瘤制定的分期，能客觀地比較各國腫瘤治療結(jié)果。有cTNM及pTNM。。根據(jù)腫瘤大小和局限范圍分為T1-4，原位癌為TIS，未見原發(fā)腫瘤為T0；根據(jù)臨床檢查所發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)播及范圍為N0-4，無法估計者為Nx；無遠處轉(zhuǎn)移用M0表示，有遠處轉(zhuǎn)移為M1。各種腫瘤的TNM分類標準，均有各專業(yè)會議協(xié)定。第三節(jié)實體腫瘤的常用治療方法

良性腫瘤及臨界性腫瘤采用手術(shù)切除為主。①良性腫瘤易發(fā)生惡變傾向者；或已發(fā)生惡變者，②良性腫瘤出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥者，③良性腫瘤對勞動、生活及外觀影響較大；或并發(fā)感染者。④生長緩慢、無癥狀，不影響勞動的，定期觀察。良性腫瘤切除時，應(yīng)連同包膜完整切除，并作病理檢查。部分良性腫瘤可采用放射、冷凍、激光等方法治療。惡性腫瘤

根據(jù)腫瘤部位、組織來源、臨床分期與病理學(xué)檢查，選擇相應(yīng)有效合理的治療方法。原則上可按以下幾種方法處理：①早期或原位癌：作局部療法消除瘤組織，絕大多數(shù)可行切除術(shù)；有的可用放射治療、電灼或冷凍等方法。②腫瘤已有轉(zhuǎn)移，但僅局限于近區(qū)淋巴結(jié)時，以手術(shù)切除為主，輔以放射線和抗癌藥物治療。③腫瘤已有廣泛轉(zhuǎn)移或有其他原因不能切除者，可行姑息性手術(shù)，綜合應(yīng)用抗癌藥物及其他療法。惡性腫瘤的外科治療

是治療惡性腫瘤最重要的手段，尤對早、中期惡性腫瘤應(yīng)列為首選方法，某些早期腫瘤經(jīng)手術(shù)切除，可完全治愈、長期存活。常用手術(shù)種類：

（一）預(yù)防性手術(shù)

隱睪癥家族性節(jié)腸息肉病潰瘍性節(jié)腸炎多發(fā)性內(nèi)分泌瘤MEN-2

黏膜白斑病易摩擦部位、外陰和足底的黑痣交界痣。（二）診斷性手術(shù)

1.切除活檢術(shù)：

2.切取活檢術(shù)：

3.剖腹探查術(shù)：（三）根治性手術(shù)

瘤切除術(shù)廣泛切除術(shù)根治術(shù)和擴大根治術(shù)：適于早、中期癌腫。手術(shù)切除范圍包括癌腫所在器官大部分或全部，并連同一部分周圍組織或區(qū)域淋巴結(jié)的一次性整塊切除。（四）姑息性手術(shù)

對較晚期的癌腫，病變廣泛或有遠處轉(zhuǎn)移而不能根治切除者，采取曠置或腫瘤部分切除的手術(shù)，以達到緩解癥狀的目的。癌腫姑息切除空腔臟器梗阻行捷徑轉(zhuǎn)流或造口術(shù)內(nèi)分泌腺切除（五）減瘤手術(shù)（減量手術(shù)）（六）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療（七）重建和康復(fù)手術(shù)（八）腫瘤外科原則不切割、整塊切除、無瘤技術(shù)惡性腫瘤的化學(xué)治療

利用射線對組織細胞中DNA促使變化，染色體畸變或斷裂，液體電離產(chǎn)生化學(xué)自由基，終于會引起細胞或其子代失去活力達到破裂或抑制腫瘤生長。分化程度低的細胞和分裂期的細胞對電離輻射比較敏感而容易失活，因此惡性腫瘤可用放射線治療。常用放射原有同位素：（鐳、60鈷、137銫）、X線治療機和粒子加速器（產(chǎn)生高能電子束，中子束等）。分為外照射和內(nèi)照射兩類方法。臨床上首選放射治療的腫瘤有：鼻咽癌、早期喉癌、惡性淋巴瘤，尤文氏瘤、肺未分化癌等。乳癌