ICU美國2011COPD診療指南要點(diǎn)解讀美國醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACP)美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)聯(lián)合發(fā)布2012/4/2012COPD新定義COPD的新定義:“COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。”3修訂的重點(diǎn)之一COPD治療的目標(biāo)在原有COPD全球策略舊版本中,臨床癥狀的減輕和健康狀態(tài)的改善是治療的目標(biāo)；COPD的治療新目標(biāo)包括兩個(gè)方面:其一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn);其二是降低患者未來健康惡化的風(fēng)險(xiǎn),例如反復(fù)發(fā)作的COPD急性加重(AECOPD)?！@就需要臨床醫(yī)師注意關(guān)注COPD患者的短期治療效應(yīng)和長期治療效應(yīng)。5修訂的重點(diǎn)之二COPD嚴(yán)重程度分期原來舊版本的全球策略應(yīng)用簡單、直觀的方法對(duì)COPD的嚴(yán)重程度進(jìn)行分期,也就是根據(jù)FEV1進(jìn)行COPD分期,因?yàn)楫?dāng)初認(rèn)為大部分COPD患者的疾病進(jìn)展是與氣流受限的嚴(yán)重程度相關(guān)。而現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到COPD患者的臨床特點(diǎn)并不完全與分期相關(guān),例如急性加重風(fēng)險(xiǎn)的水平、住院和死亡等。每一個(gè)COPD患者的FEV1,相對(duì)于呼吸困難、運(yùn)動(dòng)受限和健康狀態(tài)的損害而言,并不是一項(xiàng)可靠的標(biāo)志物。修訂版保留了COPD的分級(jí)系統(tǒng),因?yàn)镕EV1仍然是能夠預(yù)測未來風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要因素。但不再應(yīng)用術(shù)語“分期(Stage)”,取而代之為“分級(jí)(Grade)”。6臨床癥狀的評(píng)估在原有COPD全球策略舊版本中,臨床癥狀的減輕和健康狀態(tài)的改善是治療的目標(biāo),但是臨床癥狀的評(píng)估對(duì)于治療方案的選擇并未產(chǎn)生直接影響。由于健康狀態(tài)的評(píng)估是一個(gè)復(fù)雜的過程,既往僅僅局限于臨床藥物研究。目前已經(jīng)有了簡單和可靠的問卷可以在日常臨床工作中應(yīng)用,而且有了多種語言的版本(包括中文),在此基礎(chǔ)上形成了一種新的評(píng)估系統(tǒng),能夠根據(jù)患者的癥狀、健康狀態(tài)的未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來綜合評(píng)價(jià)患者的病情。臨床上通過應(yīng)用這一新的評(píng)估系統(tǒng),能夠指導(dǎo)COPD患者的治療,使COPD患者的病情評(píng)估與治療措施之間獲得更進(jìn)一步匹配。新的評(píng)估處理系統(tǒng)適用于世界上任何醫(yī)療機(jī)構(gòu),使COPD的治療成為個(gè)體化醫(yī)學(xué),即患者的治療更加貼近其病情的需要。7COPD的診斷COPD的診斷:任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者,并且有暴露于危險(xiǎn)因素的病史,在臨床上需要考慮COPD的診斷(表1)。作出COPD的診斷需要進(jìn)行肺功能檢查,吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1/FVC<0.70表明存在氣流受限,即可診斷COPD。應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后測定肺功能,FEV1/FVC<0.70定義為氣流受限。已經(jīng)認(rèn)識(shí)到應(yīng)用這一固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中導(dǎo)致診斷過度。因?yàn)檎Ｇ闆r下隨著年齡的增長,肺容積和氣流可能受到影響,從而某些老年人有可能被診斷為輕度的COPD,相反,年齡<45歲的成人有可能導(dǎo)致COPD的診斷不足。8COPD的鑒別診斷COPD的鑒別診斷:全球策略修訂版指出,“COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別”(表2)。對(duì)于有些慢性哮喘患者,用目前的影像學(xué)及生理學(xué)檢查很難與COPD明確鑒別。這些患者可能同時(shí)共同合并COPD和哮喘,目前的治療方案包括抗炎藥物的應(yīng)用和其他治療需要個(gè)體化。10COPD的評(píng)估COPD的評(píng)估:2011全球策略修訂版中,COPD評(píng)估是一個(gè)全新的概念。COPD的評(píng)估是根據(jù)患者的臨床癥狀、未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥的情況進(jìn)行綜合評(píng)估。COPD評(píng)估的目的是決定疾病的嚴(yán)重程度,包括氣流受限的嚴(yán)重程度,患者的健康狀況和未來的風(fēng)險(xiǎn)程度(例如急性加重、住院或死亡),最終目的是指導(dǎo)治療。COPD的評(píng)估包括4個(gè)方面,即癥狀評(píng)估、肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和合并癥的評(píng)估。12改良英國MRC呼吸困難指數(shù)14COPD評(píng)估測試(CAT)包括8個(gè)常見臨床問題,以評(píng)估COPD患者的健康損害。評(píng)分范圍0～40分,CAT與圣喬治呼吸問卷(SGRQ)相關(guān)性很好,其可靠性和反應(yīng)性均較滿意。15慢性阻塞性肺疾?。–OPD）評(píng)估測試評(píng)分（CAT）我從不咳嗽○1○2○3○4○5我一直咳嗽我一點(diǎn)痰也沒有○1○2○3○4○5我有很多很多痰我一點(diǎn)也沒有胸悶的感覺○1○2○3○4○5我有很重的胸悶的感覺當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí)，我并不感到喘不過氣來○1○2○3○4○5當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí)，我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何勞動(dòng)都不受慢阻肺的影響○1○2○3○4○5我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響每當(dāng)我外出時(shí)就外出○1○2○3○4○5因?yàn)槲矣新璺?，我所以從來沒有外出過我睡眠非常好○1○2○3○4○5因?yàn)槲矣新璺?，我的睡眠非常不好我精力旺盛?○2○3○4○5我一點(diǎn)精力都沒有16慢性阻塞性肺疾?。–OPD）評(píng)估測試評(píng)分（CAT）表：CAT評(píng)分與疾病嚴(yán)重程度評(píng)分疾病狀態(tài)主要表現(xiàn)防治措施＞30非常嚴(yán)重患者不能從事任何活動(dòng)，生活困難，如果需盆浴或淋浴，將花費(fèi)很長時(shí)間，不能出門進(jìn)行購物、娛樂或家務(wù)勞動(dòng)，通常不能遠(yuǎn)離自己的床或椅子，感覺自己就好像變成了殘廢人。除了輕癥和中等程度影響患者的防治措施之外，還可以考慮轉(zhuǎn)至專科門診（如果是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員）。增加藥物治療。轉(zhuǎn)診至肺康復(fù)治療部門，確保采用最佳治療方法以減少急性加重發(fā)作次數(shù)并積極治療急性加重疾病。20＜評(píng)分≤30嚴(yán)重患者不能從事大部分活動(dòng)，包括在住宅附近散步、洗澡或穿衣時(shí)，均會(huì)感到呼吸急促，說話也可能氣喘吁吁，咳嗽使患者非常疲勞，絕大多數(shù)夜晚肺部癥狀會(huì)干擾睡眠?；颊吒杏X鍛煉身體已不再安全。做每件事情都很費(fèi)力，自覺無法控制肺部問題，并感到害怕和驚恐。10＜評(píng)分≤20中等COPD成為患者最嚴(yán)重的健康問題之一，每周有數(shù)天比較正常，但大多數(shù)時(shí)間都會(huì)咳嗽、咳痰，每年有1～2次急性加重，經(jīng)常出現(xiàn)氣促，夜間有憋醒。彎腰時(shí)會(huì)氣喘，僅能緩慢地走上數(shù)級(jí)樓梯，只能慢慢地做輕家務(wù)勞動(dòng)或者只能靜養(yǎng)休息。除輕微影響患者的防治措施外，還可以考慮重新評(píng)估目前的維持治療方案，轉(zhuǎn)診至肺康復(fù)治療部門，確保采用最佳治療方法。＜10分病情輕微患者大部分時(shí)間很正常，但COPD已導(dǎo)致患者發(fā)生一些問題，無法勝任1～2件喜歡的活動(dòng)，通常每周有幾天咳嗽，并在運(yùn)動(dòng)或進(jìn)行重體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促，爬山或在平地快速行走時(shí)，不得不減慢速度或停下來，且經(jīng)常容易筋疲力盡。包括戒煙、每年接種流感疫苗、減少暴露于急性加重危險(xiǎn)因素以及通過進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià)，保障所采取的治療措施。17(2)COPD肺功能評(píng)估(2)肺功能評(píng)估:氣流受限程度仍采用肺功能嚴(yán)重度分級(jí),即FEV1占預(yù)計(jì)值80%、50%、30%為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。COPD患者的氣流受限的肺功能分級(jí)分為4級(jí)(Grades),即:GOLD1—輕度,GOLD2—中度,GOLD3—重度,GOLD4—非常嚴(yán)重。COPD分期(Stage)的概念已經(jīng)被廢除,因?yàn)閱渭兓贔EV1進(jìn)行COPD分期是不恰當(dāng)?shù)?而且分期系統(tǒng)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外,本次全球策略修訂版中已不再將“合并慢性呼吸衰竭”作為COPD分級(jí)中最為嚴(yán)重的GOLD4的一個(gè)指標(biāo)(表4)。18(3)急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:采用急性加重病史和肺功能評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn),上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或FEV1%pred<50%提示風(fēng)險(xiǎn)增加,需要正確評(píng)估合并癥并給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?4)合并癥評(píng)估:COPD患者常常伴有合并癥,包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。最常見的合并癥是心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松。這些合并癥可發(fā)生在輕度、中度、重度和嚴(yán)重氣流受限的患者中,并且分別影響患者的住院和死亡,應(yīng)該努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?5)COPD的綜合評(píng)估:臨床上要了解COPD病情對(duì)患者本人的影響,應(yīng)該綜合癥狀評(píng)估、肺功能分級(jí)以及急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。綜合評(píng)估這些項(xiàng)目,從而達(dá)到改善COPD的疾病管理的目的,綜合評(píng)估示意圖(圖1)及表格(表5)如下。2021臨床上推薦mMRC或者CAT分值作為癥狀評(píng)估,mMRC分級(jí)≥2或者CAT分值≥10表明癥狀較重。全球策略修訂版推薦應(yīng)用CAT

分值,因?yàn)镃AT能夠提供較為準(zhǔn)確臨床癥狀評(píng)估,如果無CAT分值評(píng)估,mMRC分級(jí)也能提供呼吸困難的影響評(píng)估,但是沒有必要同時(shí)使用兩種評(píng)估方法。評(píng)估AECOPD的風(fēng)險(xiǎn)。第一種常用的方法是應(yīng)用GOLD的肺功能分級(jí),即:GOLD3或者4級(jí)表明具有高風(fēng)險(xiǎn)。第二種方法是根據(jù)患者急性加重的病史進(jìn)行判斷,在過去的1年中有2次或2次以上的急性加重次數(shù),表明具有高風(fēng)險(xiǎn)。如果當(dāng)肺功能評(píng)估獲得的風(fēng)險(xiǎn)分類與急性加重史獲得的結(jié)果出現(xiàn)不一致時(shí),則以兩種方法評(píng)估所得到的風(fēng)險(xiǎn)最高的結(jié)果為準(zhǔn)。2324COPD穩(wěn)定期的處理關(guān)于COPD穩(wěn)定期的處理,推薦COPD藥物治療和非藥物治療。吸煙仍然被認(rèn)為是COPD最為危險(xiǎn)和最為重要的危險(xiǎn)因素,排除這些危險(xiǎn)因素是預(yù)防和控制COPD的最重要的措施。但識(shí)別COPD的其他危險(xiǎn)因素也相當(dāng)重要,其中包括職業(yè)粉塵和化學(xué)煙霧,燃燒生物燃料所致的室內(nèi)空氣污染,廚房通風(fēng)不佳等。這些因素在女性COPD患者的發(fā)病中尤為重要。對(duì)于繼續(xù)吸煙的患者,戒煙非常重要。藥物治療和尼古丁替代治療可增加戒煙的成功率。戒煙干預(yù)步驟:推薦戒煙干預(yù)的5個(gè)步驟(表6),對(duì)志在幫助患者戒煙的醫(yī)務(wù)人員提供了有用的策略。2627COPD穩(wěn)定期的處理COPD的治療藥物:在既往COPD全球策略中,COPD的治療僅基于肺功能分類。然而,已經(jīng)有證據(jù)表明FEV1不足以完全反映疾病的嚴(yán)重程度。因而COPD穩(wěn)定期的處理還需要考慮疾病癥狀的影響和活動(dòng)能力的受限,以及未來疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)(尤其是急性加重)。適當(dāng)?shù)乃幬镏委熌軌驕p輕患者的癥狀,降低急性加重的頻率和程度,改善健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐力。但研究證實(shí)現(xiàn)有的藥物治療并不能緩解COPD患者肺功能長期下降的趨勢。每一項(xiàng)藥物治療措施的實(shí)施需要因人而異,并根據(jù)疾病嚴(yán)重程度,現(xiàn)有的藥物和患者的治療反應(yīng)綜合考慮。目前常用治療COPD的藥物見表7。28(1)支氣管擴(kuò)張劑是用來改善肺功能FEV1或改善其他肺功能參數(shù)的藥物,其主要是通過改變氣道平滑肌的張力以擴(kuò)張支氣管,而不能改善肺彈性回縮力,因而這類藥物稱為“支氣管擴(kuò)張劑”。支氣管擴(kuò)張劑可以在休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)改善肺的排空,減少肺動(dòng)態(tài)充氣過度。但有時(shí)這些改善難以通過FEVl反映出來,尤其是在重癥和嚴(yán)重COPD患者中。支氣管擴(kuò)張劑是控制COPD癥狀的主要藥物,短期按需應(yīng)用可緩解癥狀,長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀(表8)。臨床上可用FEV1作為衡量支氣管擴(kuò)張劑藥效的指標(biāo),各類支氣管擴(kuò)張藥物的劑量-反應(yīng)曲線相對(duì)比較平坦。藥物的毒性也與劑量相關(guān)。在急性加重期,增加β2激動(dòng)劑或抗膽堿能藥物劑量,尤其是在使用霧化吸入時(shí),效果會(huì)更好。但在穩(wěn)定期不一定有多大幫助。3031①β2激動(dòng)劑:短效β2激動(dòng)劑藥效通?？删S持4～6h。規(guī)律和按需使用短效β2激動(dòng)劑能夠改善FEV1和癥狀。如果患者已經(jīng)使用長效支氣管擴(kuò)張劑治療,不推薦應(yīng)用高劑量的短效β2激動(dòng)劑進(jìn)行按需治療,這主要是考慮到藥物不良反應(yīng)。對(duì)COPD患者,左旋沙丁胺醇并不優(yōu)于傳統(tǒng)的支氣管擴(kuò)張劑。長效β2激動(dòng)劑福莫特羅和沙美特羅吸入能夠顯著改善FEV1和肺容積,緩解呼吸困難,改善生命質(zhì)量,減少急性加重的頻率,但是對(duì)死亡率和肺功能降低的速率無影響。茚達(dá)特羅是一種新型長效β2激動(dòng)劑,作用時(shí)間達(dá)24h,能夠顯著改善FEV1,緩解呼吸困難和改善生命質(zhì)量。不良反應(yīng):β2激動(dòng)劑刺激β2受體后可引起靜息時(shí)的心動(dòng)過速。某些易感患者有時(shí)可誘發(fā)心律失常,但使用吸入劑型時(shí)很少見。某些老年患者應(yīng)用大劑量β2激動(dòng)劑,無論是吸入還是口服,都可能引起骨骼肌震顫,這在一定程度上限制了藥物的使用劑量。β2激動(dòng)劑還可引起低鉀血癥(尤其是在與噻嗪類利尿劑合用時(shí)),另外,靜息狀態(tài)下可使機(jī)體氧耗量增加,但這些代謝效應(yīng)在使用一段時(shí)間后會(huì)逐漸減弱或消失。盡管目前β2激動(dòng)劑在治療哮喘中的安全性受到高度關(guān)注,但在COPD治療中尚未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用β2激動(dòng)劑與急性加重增多和死亡率增加之間的關(guān)系。32②抗膽堿能藥:吸入短效抗膽堿能藥比吸入短效β2激動(dòng)劑作用時(shí)間要長,一般可維持8h以上。吸入長效抗膽堿能藥噻托溴銨,藥效可持續(xù)24h以上。噻托溴銨選擇性作用于M3和M1受體,能夠降低急性加重和相關(guān)的住院率,改善癥狀和健康狀態(tài),并可以有效地提高肺康復(fù)治療的效果。噻托溴銨加上其他常規(guī)治療并不能延緩肺功能下降的趨勢,噻托溴銨在減少急性加重方面優(yōu)于沙美特羅,但差別較小。不良反應(yīng):抗膽堿能藥如異丙托溴銨、氧托溴銨以及溴銨,與阿托品相比,由于吸收少,全身不良反應(yīng)很少見,在較大的應(yīng)用劑量范圍內(nèi)也是相對(duì)安全的。主要不良反應(yīng)是口干。每天吸入18μg托溴銨干粉制劑,對(duì)纖毛清除黏液的能力無影響。盡管有報(bào)道吸入抗膽堿藥可引起前列腺癥狀,但并未得到證實(shí)。還有研究表明,吸入異丙托溴銨后可出現(xiàn)口苦和口中金屬味道。COPD患者規(guī)律應(yīng)用異丙托溴銨治療,有報(bào)道出現(xiàn)心血管事件的少量意外增加。目前尚未發(fā)現(xiàn)噻托溴銨導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)的證據(jù)。使用Respimat裝置與應(yīng)用Handihaler裝置吸入溴銨的潛在的不良反應(yīng)需要進(jìn)一步進(jìn)行比較研究。應(yīng)用面罩霧化吸入抗膽堿能藥液可誘發(fā)急性青光眼,這可能是由于藥液直接對(duì)眼睛的刺激作用。33③甲基黃嘌呤類:目前甲基黃嘌呤類藥物的具體作用還存在爭議。甲基黃嘌呤是非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑,除支氣管擴(kuò)張作用外,還有其他一些非支氣管擴(kuò)張劑的作用,但仍有爭議。COPD治療時(shí),對(duì)甲基黃嘌呤類藥物的作用時(shí)間,無論是常規(guī)制劑或緩釋劑,均缺乏資料。茶堿是一種最為常用的甲基黃嘌呤類藥物,其代謝清除隨著年齡的增加而降低,許多因素和藥物調(diào)節(jié)茶堿的代謝。給予茶堿治療后,可改變患者吸氣肌功能,但這些能否反映在肺功能改善上或者反映在肌肉的效應(yīng)上,目前尚不清楚?，F(xiàn)在茶堿在COPD的治療效應(yīng)的證據(jù)都來自緩釋制劑。與吸入長效支氣管擴(kuò)張劑相比較,茶堿的治療效果差且耐受性不佳。如果可以獲得和應(yīng)用長效支氣管擴(kuò)張劑,則不推薦應(yīng)用茶堿。當(dāng)然,如果與安慰劑相比,茶堿仍然有改善癥狀的證據(jù)。低劑量茶堿能減少COPD患者急性加重發(fā)作,但不能增加應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能。不良反應(yīng):與劑量相關(guān)。甲基黃嘌呤類藥物的治療濃度很窄,大部分治療效應(yīng)僅僅在接近中毒劑量時(shí)才能夠獲得。不良反應(yīng)包括:房性或室性心律失常(有時(shí)可能是致命的)、癲癇大發(fā)作(既往無癲癇史的患者也可能出現(xiàn))。其他比較常見的不良反應(yīng)還有頭痛、失眠、燒心等,這些不良反應(yīng)可能發(fā)生在茶堿的血清治療劑量范圍內(nèi)。這類藥物與其他常用藥物也有顯著的交叉反應(yīng),例如:洋地黃和華法林等。與其他支氣管擴(kuò)張劑不同,黃嘌呤類衍生物劑量也可能累積藥物過量的風(fēng)險(xiǎn)。34④支氣管擴(kuò)張劑的聯(lián)合應(yīng)用:聯(lián)合應(yīng)用不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間的支氣管擴(kuò)張劑可以增加支氣管擴(kuò)張的程度,并可以減少藥物不良反應(yīng)。與各自單用相比,聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善。聯(lián)合應(yīng)用β2激動(dòng)劑、抗膽堿能藥和/或茶堿類可進(jìn)一步改善肺功能和生命質(zhì)量。短期聯(lián)合應(yīng)用福莫特羅、塞托溴銨與應(yīng)用單一制劑相比,對(duì)FEV1有較大的改善。35(2)糖皮質(zhì)激素①吸入糖皮質(zhì)激素:目前有關(guān)吸入激素的劑量-反應(yīng)關(guān)系以及長期使用的安全性問題還不清楚?，F(xiàn)有的臨床研究均選用中-大劑量吸入激素。在哮喘治療時(shí),吸入糖皮質(zhì)激素的效應(yīng)和不良反應(yīng)取決于糖皮質(zhì)激素的劑量和劑型。但在COPD的治療中是否也是如此,現(xiàn)在尚不清楚。對(duì)COPD患者,糖皮質(zhì)激素是否能夠抑制肺部炎癥和全身炎癥存在爭議。在治療穩(wěn)定期COPD患者時(shí),吸入性糖皮質(zhì)激素局限應(yīng)用于有一定指征的患者。在FEV1%pred<60%的COPD患者中,規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療可以改善癥狀、肺功能和生命質(zhì)量,降低急性加重的頻率,在某些患者中停用吸入糖皮質(zhì)激素治療可能導(dǎo)致急性加重。規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療不會(huì)改變FEV1長期下降的趨勢,也不能改善COPD患者的死亡率。②不良反應(yīng):吸入糖皮質(zhì)激素伴有較高的口腔念珠菌、聲音嘶啞和皮膚淤斑的發(fā)生率,同時(shí)伴隨肺炎發(fā)生率增加的風(fēng)險(xiǎn)。曲安西龍(triamcinolone)長期治療可能伴發(fā)骨密度降低的風(fēng)險(xiǎn)增加,吸入其他糖皮質(zhì)激素的資料還有爭議。一項(xiàng)長期研究表明,布地奈德對(duì)骨密度和骨折的發(fā)生率均無影響。在骨質(zhì)疏松高發(fā)的眾多COPD患者中,應(yīng)用500μg氟替卡松,每日2次單用或者聯(lián)合應(yīng)用沙美特羅,未發(fā)生骨礦物質(zhì)密度的下降。36(2)糖皮質(zhì)激素③聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑治療:

在中度至非常嚴(yán)重的COPD患者中,聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2激動(dòng)劑比各自單用效果更好,可以有效地改善肺功能和健康狀況,并減少急性加重的發(fā)生。一項(xiàng)前瞻性的臨床試驗(yàn)未證實(shí)聯(lián)合治療對(duì)于降低死亡率有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2激動(dòng)劑可能增加肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),但無其他不良反應(yīng)。長效β2激動(dòng)劑/糖皮質(zhì)激素聯(lián)合塞托溴銨吸入治療可以改善肺功能和生命質(zhì)量,也可能進(jìn)一步減少急性加重,但是對(duì)于三聯(lián)療法需要進(jìn)行更多的研究。37(3)磷酸二酯酶-4抑制劑(3)磷酸二酯酶-4抑制劑:磷酸二酯酶-4抑制劑的作用原理是通過抑制細(xì)胞內(nèi)cAMP的降解來抑制炎癥反應(yīng)。羅氟司特在某些國家已經(jīng)獲得批準(zhǔn)應(yīng)用。每日1次口服羅氟司特?zé)o直接的支氣管擴(kuò)張作用,但在已經(jīng)應(yīng)用沙美特羅或塞托溴銨治療的患者中,有資料顯示能夠改善FEV1。在已經(jīng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的慢性支氣管炎,以及嚴(yán)重、非常嚴(yán)重和伴有急性加重史的COPD患者中,羅氟司特能夠減少15%～20%的中等和嚴(yán)重的急性加重。長效支氣管擴(kuò)張劑治療時(shí)加用羅氟司特也顯示有改善肺功能的效應(yīng),而對(duì)于患者的預(yù)后尤其是對(duì)急性加重的影響仍然有爭議?，F(xiàn)在尚無羅氟司特和吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究。38(4)其他藥物治療①疫苗:COPD患者接種流感疫苗可降低疾病的嚴(yán)重性,并使病死率降低。推薦應(yīng)用含有滅活病毒的疫苗。因?yàn)閷?duì)老年COPD患者更為有效。年齡≥65歲或<65歲伴EV1%pred<40%的COPD患者建議接種肺炎球菌多糖疫苗,以減少COPD患者社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。②α1抗胰蛋白酶補(bǔ)充療法:嚴(yán)重的遺傳性α1抗胰蛋白酶缺乏癥患者,且被證實(shí)有肺氣腫的年輕患者,可試用α1抗胰蛋白酶補(bǔ)充治療,但較昂貴且不易獲得。對(duì)于和α1抗胰蛋白酶缺乏不相關(guān)的COPD患者,不推薦用此療法進(jìn)行治療。③抗生素:持續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)COPD的急性加重?zé)o效。近期應(yīng)用阿奇霉素每日1次治療,表明有減少急性加重的效果。然而,考慮效應(yīng)和不良反應(yīng)的關(guān)系,現(xiàn)在不能推薦這種治療。因此,基于目前的資料,除用于治療COPD感染性加重以及其他明確細(xì)菌性感染,COPD穩(wěn)定期不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療。39④祛痰藥(黏液溶解劑,如氨溴索、厄多司坦、羧甲半胱氨酸、碘甘油等):對(duì)于有些痰液黏稠的患者,祛痰藥可能會(huì)有一定作用,但仍然有爭議。因此,目前對(duì)COPD患者不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥?？寡趸瘎┧幬锶鏝-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效應(yīng),可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者。已有證據(jù)表明,未經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)用祛痰藥如羧甲半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸治療,有可能減少急性加重。⑤免疫調(diào)節(jié)劑:免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低COPD急性加重程度、減少急性加重頻率可能有一定的作用,但需要進(jìn)一步的研究證實(shí)其長期效果,因此目前尚不作為常規(guī)推薦用藥。⑥鎮(zhèn)咳藥:雖然咳嗽有時(shí)很麻煩,但咳嗽有明顯的保護(hù)性作用。因此,在COPD穩(wěn)定期,常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥是禁忌的。40⑦血管擴(kuò)張劑:肺動(dòng)脈高壓與COPD預(yù)后較差相關(guān),既往曾試圖降低右室后負(fù)荷,增加心排出量,以改善氧供和組織氧合。已經(jīng)對(duì)很多藥物進(jìn)行了評(píng)估(包括吸入NO),但結(jié)果均令人失望。在COPD患者中,對(duì)于那些低氧血癥主要是由通氣-灌注失衡引起,而不是由肺內(nèi)分流增加(如非心源性肺水腫)引起的患者,吸入NO后由于改變了低氧血癥調(diào)整后的通氣-灌注平衡,可能會(huì)使氣體交換惡化。因此,在COPD穩(wěn)定期NO是禁忌使用的。同時(shí),治療肺動(dòng)脈高壓的指南不推薦應(yīng)用內(nèi)皮素調(diào)節(jié)制劑治療COPD合并肺動(dòng)脈高壓。⑧麻醉藥品(嗎啡):治療非常嚴(yán)重COPD患者的呼吸困難,口服鴉片(opioids)是有效的。但尚無充分的資料說明霧化鴉片是有效的。一些臨床研究提示,嗎啡用于控制呼吸困難可能帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng),其益處僅局限于少數(shù)敏感的患者。⑨其他:奈多羅米、白三烯調(diào)節(jié)劑及其他治療在COPD中的研究還不充分,因此,目前尚不推薦作為常規(guī)治療。41COPD穩(wěn)定期的處理(1)COPD穩(wěn)定期處理的基本觀點(diǎn):COPD的預(yù)防和治療中,識(shí)別和降低風(fēng)險(xiǎn)因素是重要的步驟。FEV1的水平作為單一指標(biāo)來判斷疾病的嚴(yán)重程度是不適當(dāng)?shù)?COPD穩(wěn)定期的處理需要綜合評(píng)估患者的癥狀和未來的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用藥物治療可以減少癥狀,降低急性加重的頻率和程度,改善健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐力。研究證實(shí),現(xiàn)有的COPD藥物治療并不能緩解肺功能長期下降的趨勢,這是COPD的特點(diǎn)。長效支氣管擴(kuò)張劑β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物兩者均優(yōu)于短效支氣管擴(kuò)張劑。如果單一制劑不能控制癥狀,則聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動(dòng)劑或長效β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物?；诏熜Ш筒涣挤磻?yīng)的考慮,吸入支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于口服制劑。長期吸入糖皮質(zhì)激素和長效支氣管擴(kuò)張劑的治療,推薦應(yīng)用于具有急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者。42COPD穩(wěn)定期的處理COPD患者不推薦長期單一使用口服或吸入糖皮質(zhì)激素的治療?；诓鑹A類藥物療效差和不良反應(yīng)多這一現(xiàn)實(shí),一般不推薦使用茶堿,除非缺乏其他長期應(yīng)用的支氣管擴(kuò)張劑。COPD患者中,流感疫苗能夠降低重癥患者的風(fēng)險(xiǎn)(例如因下呼吸道感染所致的住院)和死亡。應(yīng)該給給每一位COPD患者提供流感和肺炎鏈球菌疫苗,這對(duì)于老年患者、重癥患者和合并心臟病的患者更為有效。目前,在COPD患者穩(wěn)定期治療中無使用抗生素的指征,除非治療感染性AECOPD和其他細(xì)菌感染。COPD患者在居室平地行走出現(xiàn)呼吸困難時(shí),康復(fù)治療是有益的。應(yīng)該維持生理活動(dòng),改善運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量,減輕呼吸困難的癥狀和疲勞。43(2)穩(wěn)定期治療:COPD的治療目標(biāo)包括緩解癥狀,改善運(yùn)動(dòng)耐力,改善健康狀態(tài),阻止疾病進(jìn)展,預(yù)防和治療急性加重,降低病死率。其中前3項(xiàng)主要針對(duì)緩解癥狀,后3項(xiàng)主要是降低風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有藥物治療的證據(jù)都是基于氣流受限嚴(yán)重程度(FEV1%pred)獲得的。然而,FEV1水平并不能很好的反映疾病狀態(tài),因此穩(wěn)定期COPD的治療應(yīng)基于癥狀和急性加重情況綜合制定治療策略。①COPD穩(wěn)定期的非藥物治療:可以根據(jù)患者的癥狀評(píng)估和急性加重評(píng)估推薦應(yīng)用非藥物治療(表9),非藥物治療包括康復(fù)治療、氧療、通氣支持和外科治療等,COPD全球策略修訂版中改動(dòng)不大。4445②COPD穩(wěn)定期的藥物選擇:對(duì)患者進(jìn)行癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委?表10)。46AECOPD4.AECOPDCOPD全球策略修訂版中AECOPD的定義:AECOPD是指一種急性起病的過程,其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化,超出日常的變異,并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。AECOPD的診斷唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)(呼吸困難、咳嗽、多痰),這些變化超出了正常的日間變異。AECOPD可由多種因素所致。最為常見的原因是病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染。AECOPD的治療目標(biāo)是減少當(dāng)前急性加重的臨床表現(xiàn)和預(yù)防以后急性加重的發(fā)生。(1)AECOPD的評(píng)估:急性加重的評(píng)估是基于患者的病史和臨床癥狀的嚴(yán)重程度(表11)。評(píng)估AECOPD的實(shí)驗(yàn)室檢查基本同前。4748AECOPD的治療(2)AECOPD的治療①治療原則:見表12。②藥物治療:急性加重的藥物治療包括三大類:支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素。單一吸入短效β2激動(dòng)劑,或短效β2激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入,通常在急性加重時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。這些藥物可以改善癥狀和FEV1,使用MDI和霧化吸入沒有區(qū)別,但后者可能更適合于較重的患者。急性加重時(shí)長效支氣管擴(kuò)張劑合并吸入糖皮質(zhì)激素是否效果更好尚不確定。茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者,不良反應(yīng)較常見。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素能夠縮短康復(fù)時(shí)間,改進(jìn)肺功能(FEV1)和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2),并降低早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性,減少治療失敗的概率和縮短住院時(shí)間。推薦口服潑尼松30～40mg/d,使用10～14d,也可以選用霧化吸入布地奈德。4950抗菌藥物使用：當(dāng)AECOPD具有三個(gè)癥狀即呼吸困難、痰量增加、膿性痰時(shí)推薦使用抗菌藥物；

如果僅有兩個(gè)癥狀且其中一個(gè)是膿性痰時(shí)也推薦使用；病情危重需要機(jī)械通氣的患者?？咕幬镱愋蛻?yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。推薦治療療程為5～7d。舊版COPD全球策略中關(guān)于“COPD患者急性加重時(shí)嚴(yán)重程度分層、潛在的病原體和抗菌藥物治療”的推薦表格已經(jīng)被刪除。51③呼吸支持:包括氧療和機(jī)械通氣等。氧療是急性加重的重要治療,根據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持患者氧飽和度88%～92%。一旦氧療開始,30～60min后應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查。Venturi面罩(高流量裝置)與鼻導(dǎo)管給氧相比較,可以提供較為準(zhǔn)確的氧流量和控制氧氣的釋放,但是耐受性較差。無創(chuàng)通氣:可減輕二氧化碳潴留,降低呼吸頻率,減輕呼吸困難,減輕合并癥和減少住院天數(shù)。降低死亡率和減少氣管插管?？傊?大多數(shù)情況下,臨床上可以試用無創(chuàng)通氣,有益無害。無創(chuàng)通氣(NIV)的指征見表13。525354④AECOPD的其他治療:維持液體平衡,特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥和改善營養(yǎng)狀況等改動(dòng)較少。55COPD和合并癥五、COPD和合并癥“COPD和合并癥”是全球策略修訂版中的全新章節(jié),重點(diǎn)提及心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。COPD常常和其他疾病合并存在,可對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生顯著影響。存在合并癥不需要改變COPD的治療。COPD患者無論病情輕重,都可以出現(xiàn)合并癥,鑒別診斷有時(shí)很困難。例如,如果患者同時(shí)患有COPD和心力衰竭,則心力衰竭惡化可影響AECOPD。561.心血管疾病:心血管疾病(CVD)是COPD的主要合并癥,是與COPD共存的最為常見和最為重要的疾病。CVD常見四種類型:缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動(dòng)和高血壓。(1)缺血性心臟病(IHD):COPD患者中IHD發(fā)病率增加,但COPD患者發(fā)生心肌損傷容易被忽略,因而IHD在COPD患者中常常診斷不足。①COPD患者合并IHD治療:應(yīng)該按照IHD指南進(jìn)行治療。COPD合并IHD的治療與單純的IHD并無不同。無論是治療心絞痛或其后的心肌梗死,對(duì)相當(dāng)多合并IHD的患者推薦應(yīng)用β阻斷劑。選擇性β1阻斷劑治療是安全的,但是相關(guān)的研究相對(duì)較少。如果β1阻斷劑有應(yīng)用指征,其有益的一面高于治療帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn),即使重癥COPD患者也如此。②IHD患者的COPD治療:按COPD常規(guī)治療進(jìn)行,目前無證據(jù)表明在患有IHD時(shí)COPD的治療需要改變。在合并存在不穩(wěn)定心絞痛時(shí),應(yīng)該避免使用高劑量的β2激動(dòng)劑。57(2)心力衰竭(HF):大約30%穩(wěn)定期的COPD患者合并一定程度的HF,HF的惡化需要與AECOPD進(jìn)行鑒別診斷。此外,大約30%的HF患者臨床上合并COPD。合并COPD常常是急性HF患者住院的原因。HF、COPD和哮喘是呼吸困難的常見原因,經(jīng)常被混淆。臨床上處理這些合并癥時(shí)需要格外小心。①COPD患者合并HF治療:HF應(yīng)該按照常規(guī)HF的指南進(jìn)行治療,現(xiàn)無證據(jù)表明合并COPD時(shí)需要改變HF的治療。選擇性β1阻斷劑治療顯著改善HF的生存率,然而合并COPD卻成為患者不能獲得充分治療的最為常見的原因。但是,心力衰竭患者如果合并COPD,其治療應(yīng)該與治療HF相似,選擇性β1阻斷劑治療是安全的。研究表明,在應(yīng)用比索洛爾(bisoprolol)治療COPD患者合并HF時(shí),FEV1有一定程度的降低,但未出現(xiàn)癥狀和生命質(zhì)量的惡化。選擇性β1阻斷劑優(yōu)于非選擇性β阻斷劑。選擇性β1阻斷劑治療HF的臨床優(yōu)越性明顯高于治療帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn),即使在重癥COPD患者中也是如此。②HF患者的COPD治療:COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療,目前無直接的證據(jù)表明合并HF時(shí)COPD的治療需要調(diào)整。研究也發(fā)現(xiàn),HF患者吸入β2激動(dòng)劑治療增加了死亡和住院的風(fēng)險(xiǎn),提示重癥HF患者在進(jìn)行COPD治療時(shí)需要密切隨診。58(3)心房顫動(dòng)(AF):AF是一種最為常見的心律失常,COPD患者中AF的發(fā)生率增加。COPD合并AF對(duì)于臨床醫(yī)師而言是一個(gè)難題。由于疾病的共同存在,造成明顯的呼吸困難和活動(dòng)能力下降。①COPD患者合并AF的治療:AF應(yīng)該按照常規(guī)AF的指南進(jìn)行治療,現(xiàn)無證據(jù)表明合并COPD時(shí)AF的治療需要改變。如果應(yīng)用β阻斷劑,則優(yōu)先應(yīng)用選擇性β1阻斷劑。②AF患者的COPD治療:COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療,但目前在AF患者中應(yīng)用治療COPD的藥物尚無充分的證據(jù),因?yàn)樵谂R床研究中這些患者通常被排除在外。如果應(yīng)用大劑量的β2激動(dòng)劑治療應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎,因?yàn)榭赡軐?dǎo)致難以控制心率。59(4)高血壓:在COPD患者中,高血壓是最為常見的合并癥,對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生很大的影響。①COPD患者合并高血壓的治療:高血壓應(yīng)該按照高血壓指南進(jìn)行常規(guī)治療,現(xiàn)無證據(jù)表明合并COPD時(shí)高血壓的治療需要改變。在目前的高血壓指南中,選擇性β阻斷劑的地位有所降低。如果COPD患者要應(yīng)用這類藥物,則應(yīng)該選擇選擇性β1阻斷劑。②高血壓患者的COPD治療:COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療,目前無直接的證據(jù)表明存在高血壓時(shí)COPD的治療需要調(diào)整。602.骨質(zhì)疏松:骨質(zhì)疏松是COPD的主要合并癥,經(jīng)常被漏診,可伴有健康狀況惡化和疾病進(jìn)展。與其他COPD亞組相比,骨質(zhì)疏松更多見于肺氣腫患者。在體重指數(shù)下降和無脂體重降低的COPD患者中,骨質(zhì)疏松也較多見。COPD患者合并骨質(zhì)疏松時(shí)