寬QRS波心動(dòng)過速鑒別寬QRS波心動(dòng)過速鑒別1寬QRS波心動(dòng)過速：QRS波寬大〔≥0.12s〕畸形的心動(dòng)過速〔寬QRS心動(dòng)過速〕可為室性心動(dòng)過速〔室速〕或室上性心動(dòng)過速。寬QRS心動(dòng)過速伴心律規(guī)那么者見于：1室速；2室上速伴室性差異傳導(dǎo)〔簡(jiǎn)稱差傳〕；3室上速伴原有束支傳導(dǎo)阻滯；4室上速伴Kent束前傳；5逆向型房室折返性心動(dòng)過速。寬QRS波心動(dòng)過速：QRS波寬大〔≥0.12s〕畸形的心動(dòng)過2寬QRS心動(dòng)過速伴心律不規(guī)那么者見于:①室速〔如尖端扭轉(zhuǎn)型室速〕②房顫伴預(yù)激③房顫伴差傳④房顫伴束支阻滯⑤房顫伴室速寬QRS心動(dòng)過速伴心律不規(guī)那么者見于:3呈束支傳導(dǎo)阻滯型心動(dòng)過速分類

呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形心動(dòng)過速：任何沖動(dòng)使右心除極明顯早于左心室時(shí)，就可以在體表心電圖上出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，臨床上伴有左束支阻滯的心動(dòng)過速有以下情況:(1)室速：l〕器質(zhì)性心臟病〔有過心肌梗死的冠心病及擴(kuò)張型心肌病等〕①右室心肌自律性增高室速〔2〕右室內(nèi)微折返性室速。2〕束支折返性室速：沿右束支前傳、左束支逆?zhèn)鞯氖д鄯怠?)右室發(fā)育不良性室速。4)特發(fā)性右室室速〔多起源予右室流出道〕5〕右室瘢痕〔先心病外科修補(bǔ)術(shù)后〕致室速呈束支傳導(dǎo)阻滯型心動(dòng)過速分類

呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形心動(dòng)過速：4〔2〕室上速(呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形)1〕室上速伴左束支傳導(dǎo)延級(jí)或阻滯〔室上速伴功能性或器質(zhì)性左束支傳導(dǎo)阻滯〕。2〕WPW右側(cè)旁道：①逆向型旁道折返性心動(dòng)過速〔右房室旁道前傳，房室結(jié)逆?zhèn)鳌?。②房性心?dòng)過速及房撲經(jīng)右側(cè)旁道前傳。③房室結(jié)折返性心動(dòng)過速經(jīng)右Mahaim束前傳。3)Mahaim束〔室上速伴右側(cè)Mahaim束〕：①逆向型房室折返性心動(dòng)過速〔右Mahaim束前傳，房室結(jié)逆?zhèn)鳌?。②房室結(jié)折返性心動(dòng)過速經(jīng)右Mahaim束前傳?！?〕室上速(呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形)52.呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形心動(dòng)過速：任何沖動(dòng)使左心室除極明顯早于右心室時(shí)，就可在體表心電圖上出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。臨床上伴有右束支傳導(dǎo)阻滯圖形的心動(dòng)過速見于以下情況：(1〕室速：1〕器質(zhì)性心臟病〔冠心病及擴(kuò)張型心肌病等〕：①左室心肌自律性增高室速；②左室內(nèi)微折返性室速。2〕束支折返性室速：一、沿左束支前傳、右束支逆?zhèn)黜嵤д鄯怠?〕特發(fā)性左室室速。2.呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形心動(dòng)過速：任何沖動(dòng)使左心室除極明顯6呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形(2)室上速1)室上速伴器質(zhì)性或功能性右束支傳導(dǎo)阻滯。2〕WPW左側(cè)旁道：①逆向型旁道折返性心動(dòng)過速〔左房室旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鳌?；②房室結(jié)折返性心動(dòng)過速經(jīng)左Mahaim束前傳。呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形(2)室上速7〔二〕鑒別寬QRS心動(dòng)過速的注意點(diǎn)1．病史：反復(fù)發(fā)作寬QRS心動(dòng)過速者，特別是年輕人多為室上速，而有器質(zhì)性心臟病史，如擴(kuò)張型心肌病和冠心病，特別是發(fā)生在心肌梗死后者應(yīng)首先考慮室速。有認(rèn)為心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)間超過3年時(shí)室速可能性小。了解病人有無預(yù)激綜合征及左、右束支傳導(dǎo)阻滯史，并詢問抗心律失常藥物應(yīng)用情況〔該類藥對(duì)QRS形態(tài)時(shí)間有影響〕?！捕宠b別寬QRS心動(dòng)過速的注意點(diǎn)1．病史：反復(fù)發(fā)作寬QRS82．體檢：是否有低血壓或休克？是否有頸靜脈搏動(dòng)的大炮波？是否有心瓣膜病及心衰表現(xiàn)？心室率多少？頸動(dòng)脈竇按摩反響。2．體檢：93.多導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖

全面記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。記錄MCL1及MCL6導(dǎo)聯(lián)心電圖：MCL1導(dǎo)聯(lián)是正極放在VI,負(fù)極放在左肩；MC6導(dǎo)聯(lián)是正極放在V6，負(fù)極放在左肩。MCL1對(duì)觀察V1導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)、MCL6對(duì)觀察V6導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)都有特殊意義。MCL1對(duì)檢測(cè)P波優(yōu)于II及V1導(dǎo)聯(lián)。記錄Lewis導(dǎo)聯(lián)心電圖：把左右臂導(dǎo)聯(lián)置胸前各部位，可較清楚描記P波。12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖：12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖可同時(shí)在12導(dǎo)聯(lián)上描記同一心動(dòng)周期的心電信號(hào)，對(duì)快速心律失常的分型、預(yù)激的分型定位、寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷、及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的分型等，較單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄有顯著的優(yōu)越性。12導(dǎo)聯(lián)心電圖觀察要點(diǎn)：①Q(mào)RS電軸；②竇性P涉及有關(guān)的心房波；③有無房室別離或室房阻滯；④QRS寬度及易變性；⑤胸導(dǎo)聯(lián)有無RS波或RS間期〔從R波起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)的間距為RS間期〕,⑥是否大于0.10;⑦V1、V6導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)；⑧心室率3.多導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖全面記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。10〔三〕室速假設(shè)干診斷標(biāo)準(zhǔn)1．1978年Wellens報(bào)道寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷中，提示室速的心電圖是：①Q(mào)RS波>0.14s；②QRS電軸左偏；③QRS波形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。④房室別離有人認(rèn)為：①RBBB型心動(dòng)過速室率＞170次/min者有利于室上速差傳的診斷。②寬QRS不規(guī)那么心動(dòng)過速的診斷較困難，鑒別診斷包括房顫伴差傳、房顫旁道前傳及不規(guī)那么室速。呈一致QRS波時(shí)鑒別不規(guī)那么室速與房顫旁道前傳很困難，室率＞220次/min時(shí)，應(yīng)疑心房顫旁道前傳〔三〕室速假設(shè)干診斷標(biāo)準(zhǔn)1．1978年Wellens報(bào)道寬Q112.Brugada標(biāo)準(zhǔn)1991年提出，凡符合以下四點(diǎn)中任何一點(diǎn)時(shí)支持室速診斷:①任何胸前導(dǎo)聯(lián)上無RS波。②胸導(dǎo)聯(lián)最長(zhǎng)RS間期〔即QRS波起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)間距〕＞100ms。③有房室別離。④V1、V6符合室速的圖形特征，即右束支阻滯型V1為R、qR、QR或RS型，V6R/S<1；左束支阻滯型：V1的R波＞30ms或RS間期>60ms或V6是qR或RS型。此標(biāo)準(zhǔn)診斷室速的敏感性為98.7％，特異性為95％。2.Brugada標(biāo)準(zhǔn)1991年提出，凡符合以下四點(diǎn)中任何123.1995年Chakko聯(lián)合應(yīng)用以前標(biāo)準(zhǔn)，

提出寬QRS心動(dòng)過速中診斷室速的標(biāo)準(zhǔn)：(1)原有束支阻滯而在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)有不同的QRS波形態(tài)。(2〕以前心電圖有心梗Q波。(3)房室別離。(4)RBBB型者QRS時(shí)間＞140ms及LBBB型者QRS時(shí)間＞160ms.如以前無束支阻滯或近未用抗心律失常藥，上述特異性甚高。(5)QRS波電軸-90。一±180。。(6〕多形性室速。(7〕胸導(dǎo)聯(lián)呈LBBB型而電軸右偏。(8〕胸導(dǎo)聯(lián)QRS波一致性向上或向下。3.1995年Chakko聯(lián)合應(yīng)用以前標(biāo)準(zhǔn)，

提出寬QRS134.V1導(dǎo)聯(lián)及V6導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)用于鑒別診斷的意義：(1〕V1導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)：1.RBBB型室速：V1導(dǎo)聯(lián)呈較高左峰R波〔R>R'〕、雙相RS涉及QR波2.RBBB型室上速：V1導(dǎo)聯(lián)呈三相rsR'或rR。3.LBBB型室速：V1導(dǎo)聯(lián)R波＞0.04s;S波模糊、切跡，或QＲＳ起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)間距>0.06s.4.LBBB型室上速：呈一般功能性左束支阻滯表現(xiàn)〔無③點(diǎn)改變〕。4.V1導(dǎo)聯(lián)及V6導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)用于鑒別診斷的意義：(114〔2〕Ｖ６導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)：１.V6導(dǎo)聯(lián)單相QS波支持室速。２.室速V6導(dǎo)聯(lián)室壁沖動(dòng)時(shí)間＞0.08s;室上速差傳≤0.04s)３.RBBB室速：V6導(dǎo)聯(lián)呈雙相rS〔R/S<1〕。4.RBBB型室上速：V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs形?！?〕Ｖ６導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)：１.V6導(dǎo)聯(lián)單相QS波支持室速。155.1994年Steurex提出室速與逆向型房室折返性心動(dòng)過速的鑒別。認(rèn)為目前尚無鑒別室速與逆向型房室折返性心動(dòng)過速〔旁道前傳〕的標(biāo)準(zhǔn)。5.1994年Steurex提出室速與逆向型房室折返性心動(dòng)16作者研究267例規(guī)那么寬QRS心動(dòng)過速〔經(jīng)電生理檢查證實(shí)〕，其中有149例室速及118例預(yù)激伴室上速，前者為陳舊性心?；颊?，后者無器質(zhì)性心臟病。經(jīng)研究作者提出診斷室速的標(biāo)準(zhǔn)是：①胸導(dǎo)聯(lián)V1-V6為占優(yōu)勢(shì)的負(fù)向QRS波。②胸導(dǎo)聯(lián)V2-V6有1個(gè)或1個(gè)以上QR波。③房室關(guān)系不呈1:1〔QRS波多于P波〕。作者研究267例規(guī)那么寬QRS心動(dòng)過速〔經(jīng)電生理檢查證實(shí)〕，17〔四〕假設(shè)干寬QRS室上速1.房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速：沖動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)快速折返形成的心動(dòng)過速稱為房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速〔AVNRT〕。分為兩型：慢快型及快慢型?！菜摹臣僭O(shè)干寬QRS室上速1.房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速：18〔1)慢快型AVNRT心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，沖動(dòng)沿房室結(jié)慢徑路前傳心室，經(jīng)快徑路逆?zhèn)餍姆浚嘁姟?2)快慢型AVNRT:.心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，QRS一T波群為室上性，多數(shù)情況下QRS一T形態(tài)正常，少數(shù)可呈寬QRS心動(dòng)過速：①伴功能性左右束支傳導(dǎo)阻滯；②伴器質(zhì)性左右束支傳導(dǎo)阻滯；③伴預(yù)激綜合征?！?)慢快型AVNRT心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，沖動(dòng)沿房室結(jié)慢徑路前傳192.房室反復(fù)性心動(dòng)過速〔AVRT〕：是有旁道參與的往返于房室間折返的心動(dòng)過速。分為兩型，即順傳型〔顯性旁道及隱性旁道〕及逆向型。預(yù)激綜合征引起寬QRS波的室上速的．可能機(jī)制有以下五種：2.房室反復(fù)性心動(dòng)過速〔AVRT〕：是有旁道參與的往返于房室20(1)逆向型AVRT系旁道前傳和房室結(jié)逆?zhèn)餍哉鄯敌孕膭?dòng)過速，增寬的QRS是由預(yù)激波形成的。(2)順向型AVRT伴室內(nèi)差傳：系房室結(jié)前傳和旁道逆?zhèn)餍孕膭?dòng)過速伴功能性束支阻滯，增寬的QRS波是由于束支阻滯形成的。左右束支功能性傳導(dǎo)阻滯均可見。(3〕房性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng)通過旁道前傳：QRS波增寬是由于預(yù)激形成的。(4)房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速伴Mahaim纖維〔結(jié)室或束室旁道〕前傳?！?〕具有兩條或多條旁道：一條旁道前傳，另一條旁道逆?zhèn)鳌?1)逆向型AVRT系旁道前傳和房室結(jié)逆?zhèn)餍哉鄯敌孕膭?dòng)過速，213．房顫伴預(yù)激綜合征：P波消失，代之以快速的房顫波F，心室率快速不勻齊，比一般房顫時(shí)的心室率快，常達(dá)180次/min以上。QRS波寬大畸形，QRS起始部可有預(yù)激波。QRS波易變性大，心室率快時(shí)QRS波寬大畸形加重。房顫常由早搏誘發(fā)。房顫終止后，竇律時(shí)呈預(yù)激圖形。R一R周期短者易發(fā)生室顫。房顫伴預(yù)激與室速有類似心電圖改變，應(yīng)特別注意鑒別。3．房顫伴預(yù)激綜合征：P波消失，代之以快速的房顫波F，心室率224，房顫伴室內(nèi)差傳：僅在心室率極快時(shí)出現(xiàn)局部畸形QRS一T,Vl多呈現(xiàn)室上速差傳型RBBB,QRS波變異性大，V5、V6不出現(xiàn)QS型，希氏束圖：V前有H,H一V正常。4，房顫伴室內(nèi)差傳：僅在心室率極快時(shí)出現(xiàn)局部畸形QRS一T,235房顫伴束支阻滯：QRS一T一般不隨心室率快慢而變形，QRS呈RBBB或LBBB型，QRS變異性小，V5、V6不出現(xiàn)QS型，希氏束圖：V前有H,H一V正常或延長(zhǎng)5房顫伴束支阻滯：QRS一T一般不隨心室率快慢而變形，QRS246.房顫伴室速：室率快，但不管快慢QRS-T都寬大畸形，心室節(jié)律勻齊，多為單相室性QRS-T,QRS變異性小〔除非多形多源室速〕，V5、V6可呈QS型，可有室性融合波，希氏束圖：V前無H。6.房顫伴室速：室率快，但不管快慢QRS-T都寬大畸形，心室257.多形性室速及尖端扭轉(zhuǎn)型室速：與寬QRS快速房顫容易鑒別。但室速節(jié)律不齊者與寬QRS快速房顫鑒別有一定困難。7.多形性室速及尖端扭轉(zhuǎn)型室速：與寬QRS快速房顫容易鑒別。26三、室速治療除了?阻滯劑外目前尚未能證實(shí)其他抗心律失常藥物能降低心臟性碎死的發(fā)生率。而且抗心律失常藥物本身亦會(huì)導(dǎo)致或加重心律失常。因此室速的治療原那么是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無病癥及暈厥發(fā)作，無需進(jìn)展治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療。三、室速治療除了?阻滯劑外目前尚未能證實(shí)其他抗心律失常藥物能271．終止室速發(fā)作：(1)抗心律失常藥物：選擇以下藥物靜脈注射，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注。但對(duì)心衰、低血壓、休克及緩慢性心律失常者禁用或慎用。藥物包括：①利多卡因；〔2〕普魯卡因胺；③普羅帕酮；④其他：如胺碘酮、美西律、雙異丙吡胺、苯妥英鈉及?阻滯劑等。1．終止室速發(fā)作：28(2)同步直流電復(fù)律：如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心辦衰揭或腦缺血病癥，應(yīng)速施行電復(fù)律；電復(fù)律也用于藥物治療無效者。(2)同步直流電復(fù)律：如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血29(3)洋地黃中毒引起的室速：不宜應(yīng)用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療〔苯妥英鈉、利多卡因等〕。(3)洋地黃中毒引起的室速：不宜應(yīng)用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療〔30(4)超速起搏術(shù)：使用經(jīng)食道心室調(diào)搏可終止折返性室速。亦可經(jīng)靜脈播人電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速抑制法終止室速，對(duì)于室率不很快的〔＜175次/min)室速常用程控早搏刺激法終止室速，但該技術(shù)有一定危險(xiǎn)性。(4)超速起搏術(shù)：使用經(jīng)食道心室調(diào)搏可終止折返性室速。亦可經(jīng)31(5〕QT間期延長(zhǎng)型尖端扭轉(zhuǎn)室速：異丙腎上腺素靜滴，25%硫酸鎂靜注及起搏治療。(6)特發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合征：?受體阻滯劑等(5〕QT間期延長(zhǎng)型尖端扭轉(zhuǎn)室速：異丙腎上腺素靜滴，25%硫322．預(yù)防復(fù)發(fā)：

(1)應(yīng)積極治療誘發(fā)室速的各種可逆性病變，如缺血、低血壓及低鉀低鎂等；治療心衰可減少室速發(fā)作；治療竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常，如給予阿托品治療，或應(yīng)用人工心臟起搏器。2．預(yù)防復(fù)發(fā)：

(1)應(yīng)積極治療誘發(fā)室速的各種可逆性病變，如33(2)抗室性心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)：口服藥物有美西律、室胺卡因、普羅帕酮、雙異丙吡胺、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛爾、普魯卡因胺、氟卡尼、恩卡尼、苯妥英鈉及?阻滯劑等。應(yīng)根據(jù)臨床情況選擇藥物?阻滯劑，能降低心梗后猝死發(fā)生率，假設(shè)無禁忌證，心肌梗死后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，其作用可能主要通過改善心肌缺血；長(zhǎng)斯應(yīng)用普魯卡因胺會(huì)引起藥物性紅斑狼瘡，可短期應(yīng)用；已有左室功能不全者，防止應(yīng)用氟卡尼與雙異丙吡胺等有較強(qiáng)抑制心肌功能的藥物；心肌梗死后病人禁用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嚓，因CAST證明這些藥物反而導(dǎo)致死亡率增高；QT間期越長(zhǎng)病人優(yōu)先選用IB類藥如美西律；維拉帕米靜注對(duì)一般室速是禁忌證，但對(duì)無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室速發(fā)作靜注有效。(2)抗室性心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)：口服藥物有美西律、室胺卡因34(3)聯(lián)合用藥：?jiǎn)我凰幬镏委煙o效時(shí)，選用作用機(jī)制不同藥物聯(lián)合應(yīng)用，各自用量均可減少。不應(yīng)使用單一藥物大劑量治療；以免增加藥物的不良反響。(4)心肌電生理檢查：用于藥物篩選試驗(yàn)(3)聯(lián)合用藥：?jiǎn)我凰幬镏委煙o效時(shí)，選用作用機(jī)制不同藥物聯(lián)合35(4)心肌電生理檢查用于藥物篩選試驗(yàn)：為臨床選藥提供指導(dǎo)(4)心肌電生理檢查用于藥物篩選試驗(yàn)：為臨床選藥提供指導(dǎo)363.埋藏式心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)律除顫器〔AICD〕：應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室速。AICD有抗心動(dòng)過速和按需起搏兩大功能。4．埋藏式人工心臟起搏器與抗心律失常藥物合用。3.埋藏式心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)律除顫器〔AICD〕：應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的持375.射頻消融術(shù)：對(duì)心臟正常的室速射頻消融治療，如特發(fā)性左室室性心動(dòng)過速及右室流出道室速的療效確實(shí)。常通過心室沖動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，同步多電極標(biāo)測(cè)及起搏刺激可倒定室速的起源或折返環(huán)?，F(xiàn)認(rèn)為單形性室速其病灶大部在左室，通過標(biāo)測(cè)明確靶點(diǎn)，射頻消融成功率較高。5.射頻消融術(shù)：對(duì)心臟正常的室速射頻消融治療，如特發(fā)性左室室386.外科手術(shù)：標(biāo)測(cè)后作心內(nèi)膜切除術(shù)或激光治療，可根治室速。室壁瘤切除術(shù)或冠脈搭橋術(shù)可治療某些冠心病室速病人。6.外科手術(shù)：標(biāo)測(cè)后作心內(nèi)膜切除術(shù)或激光治療，可根治室速。室39四、特殊類型的室速1．雙向室性心動(dòng)過速：常見于洋地黃中毒及嚴(yán)重心肌病變。表現(xiàn)為心動(dòng)過速時(shí)交替出現(xiàn)電軸左偏和右偏的QRS波群。心電圖特征：心動(dòng)過速頻率120-180次/min，根本規(guī)律；QRS波畸形、略增寬；V1呈RBBB形；標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)交替出現(xiàn)電軸左偏和右偏，即QRS波群主波向上和向下交替出現(xiàn)。此心律失常的發(fā)生機(jī)制是室內(nèi)呈現(xiàn)兩個(gè)興奮灶引起的心動(dòng)一過速。處理包括停用洋地黃，給予苯妥英鈉或利多卡因靜注。四、特殊類型的室速1．雙向室性心動(dòng)過速：常見于洋地黃中毒及嚴(yán)402．特發(fā)性室性心動(dòng)過速：見于無器質(zhì)性心臟病的病人，占室速的10％，70％特發(fā)性室性心動(dòng)過速起源于右室，其中絕次多數(shù)起源于右室流出道。常見于年輕人，室速常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，室速常為陣發(fā)性，少數(shù)為持續(xù)性一，各種檢查正常，但Hotter常能檢出陣發(fā)性室速，心室晚電位正常，程控刺激可誘發(fā)室速，其發(fā)生機(jī)制常與兒茶酚胺介導(dǎo)的觸發(fā)沖動(dòng)有關(guān)。心電圖呈LBBB型伴電軸右偏。特發(fā)性左室心動(dòng)過速呈RBBB型，較少見。維拉帕米對(duì)該型室速有效。2．特發(fā)性室性心動(dòng)過速：見于無器質(zhì)性心臟病的病人，占室413.束支折返性室速：占室速的6%，常發(fā)生于擴(kuò)張型心肌病或冠心病病人可出現(xiàn)昏厥及猝死。檢查有心室擴(kuò)大。電生理檢查有HV間期延長(zhǎng)。典型束支折返沖動(dòng)最常見的是LBBB型〔A型〕，亦即沖動(dòng)經(jīng)由左束支逆?zhèn)髦料Ｊ鲜儆上Ｊ鲜?jīng)右束支前傳至心室。也有很少數(shù)QRS為RBBB圖型，沖動(dòng)經(jīng)右束支逆?zhèn)髦料Ｊ鲜皞鹘?jīng)由左束支(C型〕3.束支折返性室速：占室速的6%，常發(fā)生于擴(kuò)張型心肌病或冠心424.分支折返性室速：沖動(dòng)的逆?zhèn)鹘?jīng)由左束支的一根分支，而前傳通過另一根分支。由于心動(dòng)過速經(jīng)左束支條統(tǒng)，因此QRS呈RBBB圖型。4.分支折返性室速：沖動(dòng)的逆?zhèn)鹘?jīng)由左束支的一根分支，而前傳通435．典型束支折返返性室速〔A型〕：右室程控電刺激常可誘發(fā)室速。其電生理特點(diǎn)是：常呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形；常可出現(xiàn)室房別離，在每一個(gè)QRS波前心腔內(nèi)心電圖可記錄到希氏束電圖或右束支電圖；室速時(shí)HV間期大于或等于竇性下傳時(shí)HV間距；兩個(gè)希氏束電位間距或兩個(gè)右束支電位間距之變化早于R一R間距之變化；室速時(shí)希氏束至右束支電位間距等于或小子竇性節(jié)律的間距。該型室速的治療，首先是右束支消融。5．典型束支折返返性室速〔A型〕：右室程控電刺激?？烧T發(fā)室速446.右室發(fā)育不良性室速：其局部右室心肌被纖維組織和脂肪代替。臨床上反復(fù)出現(xiàn)LBBB圖形室速和右心功能不全。體表心電圖在竇性節(jié)律時(shí)出現(xiàn)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。晚電位陽性。超聲可見右室普遍增大、室壁活動(dòng)減弱。室速的機(jī)制以折返沖動(dòng)為主，受累心肌常為慢傳導(dǎo)部位。室速可由心室程控電刺激所誘發(fā)6.右室發(fā)育不良性室速：其局部右室心肌被纖維組織和脂肪代替。457．非陣發(fā)性室速：又稱加速性室性自主心律、緩慢型室速。其發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)。無突然發(fā)作及突然終止的特點(diǎn)。心率60～110次/min。本型室速通常發(fā)生于心臟病者，特別是急性下壁心肌梗死〔72h內(nèi)〕、急性心肌梗死再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。一般認(rèn)為它屬良性心律失常，與室顫無關(guān)，通常無需治療。7．非陣發(fā)性室速：又稱加速性室性自主心律、緩慢型室速。其發(fā)生468．尖端扭轉(zhuǎn)型室速：是多型性室速的一種特殊類型，因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞著等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名。頻率200一250次/min。QT間期通常超過0.5s，U波顯著。假設(shè)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前的T波終末部，可以誘發(fā)室速。在長(zhǎng)一短周期序列之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速。尖端扭轉(zhuǎn)室速亦可進(jìn)展為心室顫抖和猝死。8．尖端扭轉(zhuǎn)型室速：是多型性室速的一種特殊類型，因發(fā)作時(shí)QR47〔1)QT間期延長(zhǎng)型扭轉(zhuǎn)室速：凡能使心室肌復(fù)極彌漫性不均一的因素均可引起扭轉(zhuǎn)室速。①緩慢性心律失常：如高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，尤其伴有QT間期顯著延長(zhǎng)者。②低鉀低鎂血癥：可造成復(fù)極障礙，使心室復(fù)極不均一。③藥物：如奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙吡胺、胺碘酮、索他洛爾、三環(huán)類抗抑郁藥及吩噻嗪等④嚴(yán)重心肌病變。⑤特發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合征。⑥中樞神經(jīng)病變及自主神經(jīng)不平衡?！静∫颉俊?)QT間期延長(zhǎng)型扭轉(zhuǎn)室速：凡能使心室肌復(fù)極彌漫性不均一48【發(fā)病機(jī)制】由于心室肌彌漫性復(fù)極不均一，心室肌不應(yīng)期普遍延長(zhǎng)且不均一，造成心肌內(nèi)多處微折返運(yùn)動(dòng)，是形成扭轉(zhuǎn)型室速的主要機(jī)制。一旦折返沖動(dòng)遇到心肌細(xì)胞都處于不應(yīng)期，那么發(fā)作自行終止?！景l(fā)病機(jī)制】由于心室肌彌漫性復(fù)極不均一，心室肌不應(yīng)期普遍延長(zhǎng)49【心電圖特征】①發(fā)作期心電圖：a.呈連續(xù)寬大畸形的心室波群，頻率200-250次/min，仍可分出除極波與復(fù)極波。b.QRS波極性和振幅呈不斷改變，每限3-20個(gè)心搏圍繞基線扭轉(zhuǎn)其方向。每次發(fā)作數(shù)秒至十余秒，可自行終止，但極易復(fù)發(fā)，可導(dǎo)致心室撲動(dòng)與顫抖。【心電圖特征】①發(fā)作期心電圖：a.呈連續(xù)寬大畸形的心室波群，50②發(fā)作間期心電圖：a.根底心律多為緩慢型心律失常；b．根底心律的Q一T間期顯著延長(zhǎng)〔≥0.60s〕；c.T波增寬、低平或倒置，U波明顯，常與T波相融合；d.發(fā)作時(shí)常以RonT的室性早搏二聯(lián)律開場(chǎng)。由于QT間期顯著地延長(zhǎng)，故RonT的室性早搏伴有較長(zhǎng)的聯(lián)律間期，或室早發(fā)生在舒張晚期落在其前T波的終末部。此與一般RonT室性早搏的短聯(lián)律間期顯然不同，故稱為特殊的二聯(lián)律。②發(fā)作間期心電圖：a.根底心律多為緩慢型心律失常；51【臨床表現(xiàn)】短暫的扭轉(zhuǎn)型室速〔<4s)一般僅有心悸、頭昏，假設(shè)持續(xù)5---15s以上，那么極易發(fā)生昏厥和抽搐，而且昏厥時(shí)間與心動(dòng)過速發(fā)作持續(xù)時(shí)間相分一致。心源性昏厥可反復(fù)發(fā)作，直至最后轉(zhuǎn)為心室顫抖而死亡。扭轉(zhuǎn)型室速的血流動(dòng)力學(xué)變化介于室速與室顫之間，雖心排出量不等于零，但其降低程度遠(yuǎn)較室速顯著，故發(fā)作時(shí)常伴昏厥。【臨床表現(xiàn)】短暫的扭轉(zhuǎn)型室速〔<4s)一般僅有心悸、頭昏，52【治療】

①禁用IA類、IC類及III類抗心律失常藥，因這些藥物使QT間期更加延長(zhǎng)。②異丙腎上腺素：它能加速心率租縮短QT間期，從而制止發(fā)作。通常2mg/500L濃度靜脈滴注，使心率維持在90-100次/min左右方能有效。阿托品效果稍差，僅能使竇性心動(dòng)過緩〔迷走神經(jīng)張力高者〕的頻率增加，而對(duì)房室交界區(qū)以下的起搏點(diǎn)那么無效。③病因治療：及時(shí)停用能引起扭轉(zhuǎn)型室速的藥物；積極治療心肌炎、心肌缺血、心肌病等。④靜脈注射硫酸鎂：硫酸鎂2g稀釋至40mL緩慢靜注，然后靜脈滴注?！局委煛?/p>

①禁用IA類、IC類及III類抗心律失常藥，因這些53⑤心臟起搏治療：用于急性完全性房室傳導(dǎo)阻滯且藥物不能使心率提高者。對(duì)于慢性完全性房室傳導(dǎo)阻滯者需安裝永久心臟起搏器。⑥可試用利多卡因等IB類抗心律失常藥。⑦先天性長(zhǎng)QT間期綜合征：應(yīng)選用?阻滯劑、安體舒通、補(bǔ)鉀或鈉通道阻滯劑，亦可施行心房、心室起搏或ICD治療。⑤心臟起搏治療：用于急性完全性房室傳導(dǎo)阻滯且藥物不能使心率提54(2〕QT間期正常的扭轉(zhuǎn)型室速：該型室速發(fā)病機(jī)制不太清楚。其臨床特點(diǎn)如下：①發(fā)作時(shí)呈尖端扭轉(zhuǎn)室速；②發(fā)作間期無緩慢性心律失常，QT間期正常；③室性異位心律的聯(lián)律間期不長(zhǎng)；④應(yīng)用起搏方法對(duì)發(fā)作的預(yù)防和治療無效;交感神經(jīng)刺激可使病情惡化；⑥IA類抗心律失常藥有明顯療效(2〕QT間期正常的扭轉(zhuǎn)型室速：該型室速發(fā)病機(jī)制不太清楚。其55(3)聯(lián)律間期極短的扭轉(zhuǎn)型室速：該型室發(fā)病機(jī)制與早期后除極的觸發(fā)沖動(dòng)有關(guān)。其臨床特征如下：①發(fā)作時(shí)呈尖端扭轉(zhuǎn)型室速，其速率快，常引起昏厥；反復(fù)發(fā)作，能自行終止。②室性異位心律失常的聯(lián)律間期極短〔280-320ms〕，常發(fā)生在ST段終末或T波起始部。③發(fā)作間期無緩慢性心律失常，QT間期正常。④發(fā)作間期可見頻發(fā)聯(lián)律間期極短〔＜300ms)室早。⑤注射阿托品后發(fā)作持續(xù)時(shí)間及室早數(shù)量均增加。⑥I類抗心率律失常藥、?阻滯劑及胺碘酮無效；⑦維拉帕米靜脈注射治療十分有效(3)聯(lián)律間期極短的扭轉(zhuǎn)型室速：該型室發(fā)病機(jī)制與早期后除極的56寬QRS波心動(dòng)過速鑒別寬QRS波心動(dòng)過速鑒別57寬QRS波心動(dòng)過速：QRS波寬大〔≥0.12s〕畸形的心動(dòng)過速〔寬QRS心動(dòng)過速〕可為室性心動(dòng)過速〔室速〕或室上性心動(dòng)過速。寬QRS心動(dòng)過速伴心律規(guī)那么者見于：1室速；2室上速伴室性差異傳導(dǎo)〔簡(jiǎn)稱差傳〕；3室上速伴原有束支傳導(dǎo)阻滯；4室上速伴Kent束前傳；5逆向型房室折返性心動(dòng)過速。寬QRS波心動(dòng)過速：QRS波寬大〔≥0.12s〕畸形的心動(dòng)過58寬QRS心動(dòng)過速伴心律不規(guī)那么者見于:①室速〔如尖端扭轉(zhuǎn)型室速〕②房顫伴預(yù)激③房顫伴差傳④房顫伴束支阻滯⑤房顫伴室速寬QRS心動(dòng)過速伴心律不規(guī)那么者見于:59呈束支傳導(dǎo)阻滯型心動(dòng)過速分類

呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形心動(dòng)過速：任何沖動(dòng)使右心除極明顯早于左心室時(shí)，就可以在體表心電圖上出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，臨床上伴有左束支阻滯的心動(dòng)過速有以下情況:(1)室速：l〕器質(zhì)性心臟病〔有過心肌梗死的冠心病及擴(kuò)張型心肌病等〕①右室心肌自律性增高室速〔2〕右室內(nèi)微折返性室速。2〕束支折返性室速：沿右束支前傳、左束支逆?zhèn)鞯氖д鄯怠?)右室發(fā)育不良性室速。4)特發(fā)性右室室速〔多起源予右室流出道〕5〕右室瘢痕〔先心病外科修補(bǔ)術(shù)后〕致室速呈束支傳導(dǎo)阻滯型心動(dòng)過速分類

呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形心動(dòng)過速：60〔2〕室上速(呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形)1〕室上速伴左束支傳導(dǎo)延級(jí)或阻滯〔室上速伴功能性或器質(zhì)性左束支傳導(dǎo)阻滯〕。2〕WPW右側(cè)旁道：①逆向型旁道折返性心動(dòng)過速〔右房室旁道前傳，房室結(jié)逆?zhèn)鳌?。②房性心?dòng)過速及房撲經(jīng)右側(cè)旁道前傳。③房室結(jié)折返性心動(dòng)過速經(jīng)右Mahaim束前傳。3)Mahaim束〔室上速伴右側(cè)Mahaim束〕：①逆向型房室折返性心動(dòng)過速〔右Mahaim束前傳，房室結(jié)逆?zhèn)鳌场＂诜渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過速經(jīng)右Mahaim束前傳?！?〕室上速(呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形)612.呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形心動(dòng)過速：任何沖動(dòng)使左心室除極明顯早于右心室時(shí)，就可在體表心電圖上出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。臨床上伴有右束支傳導(dǎo)阻滯圖形的心動(dòng)過速見于以下情況：(1〕室速：1〕器質(zhì)性心臟病〔冠心病及擴(kuò)張型心肌病等〕：①左室心肌自律性增高室速；②左室內(nèi)微折返性室速。2〕束支折返性室速：一、沿左束支前傳、右束支逆?zhèn)黜嵤д鄯怠?〕特發(fā)性左室室速。2.呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形心動(dòng)過速：任何沖動(dòng)使左心室除極明顯62呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形(2)室上速1)室上速伴器質(zhì)性或功能性右束支傳導(dǎo)阻滯。2〕WPW左側(cè)旁道：①逆向型旁道折返性心動(dòng)過速〔左房室旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鳌?；②房室結(jié)折返性心動(dòng)過速經(jīng)左Mahaim束前傳。呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形(2)室上速63〔二〕鑒別寬QRS心動(dòng)過速的注意點(diǎn)1．病史：反復(fù)發(fā)作寬QRS心動(dòng)過速者，特別是年輕人多為室上速，而有器質(zhì)性心臟病史，如擴(kuò)張型心肌病和冠心病，特別是發(fā)生在心肌梗死后者應(yīng)首先考慮室速。有認(rèn)為心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)間超過3年時(shí)室速可能性小。了解病人有無預(yù)激綜合征及左、右束支傳導(dǎo)阻滯史，并詢問抗心律失常藥物應(yīng)用情況〔該類藥對(duì)QRS形態(tài)時(shí)間有影響〕。〔二〕鑒別寬QRS心動(dòng)過速的注意點(diǎn)1．病史：反復(fù)發(fā)作寬QRS642．體檢：是否有低血壓或休克？是否有頸靜脈搏動(dòng)的大炮波？是否有心瓣膜病及心衰表現(xiàn)？心室率多少？頸動(dòng)脈竇按摩反響。2．體檢：653.多導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖

全面記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。記錄MCL1及MCL6導(dǎo)聯(lián)心電圖：MCL1導(dǎo)聯(lián)是正極放在VI,負(fù)極放在左肩；MC6導(dǎo)聯(lián)是正極放在V6，負(fù)極放在左肩。MCL1對(duì)觀察V1導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)、MCL6對(duì)觀察V6導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)都有特殊意義。MCL1對(duì)檢測(cè)P波優(yōu)于II及V1導(dǎo)聯(lián)。記錄Lewis導(dǎo)聯(lián)心電圖：把左右臂導(dǎo)聯(lián)置胸前各部位，可較清楚描記P波。12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖：12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖可同時(shí)在12導(dǎo)聯(lián)上描記同一心動(dòng)周期的心電信號(hào)，對(duì)快速心律失常的分型、預(yù)激的分型定位、寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷、及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的分型等，較單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄有顯著的優(yōu)越性。12導(dǎo)聯(lián)心電圖觀察要點(diǎn)：①Q(mào)RS電軸；②竇性P涉及有關(guān)的心房波；③有無房室別離或室房阻滯；④QRS寬度及易變性；⑤胸導(dǎo)聯(lián)有無RS波或RS間期〔從R波起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)的間距為RS間期〕,⑥是否大于0.10;⑦V1、V6導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)；⑧心室率3.多導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖全面記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。66〔三〕室速假設(shè)干診斷標(biāo)準(zhǔn)1．1978年Wellens報(bào)道寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷中，提示室速的心電圖是：①Q(mào)RS波>0.14s；②QRS電軸左偏；③QRS波形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。④房室別離有人認(rèn)為：①RBBB型心動(dòng)過速室率＞170次/min者有利于室上速差傳的診斷。②寬QRS不規(guī)那么心動(dòng)過速的診斷較困難，鑒別診斷包括房顫伴差傳、房顫旁道前傳及不規(guī)那么室速。呈一致QRS波時(shí)鑒別不規(guī)那么室速與房顫旁道前傳很困難，室率＞220次/min時(shí)，應(yīng)疑心房顫旁道前傳〔三〕室速假設(shè)干診斷標(biāo)準(zhǔn)1．1978年Wellens報(bào)道寬Q672.Brugada標(biāo)準(zhǔn)1991年提出，凡符合以下四點(diǎn)中任何一點(diǎn)時(shí)支持室速診斷:①任何胸前導(dǎo)聯(lián)上無RS波。②胸導(dǎo)聯(lián)最長(zhǎng)RS間期〔即QRS波起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)間距〕＞100ms。③有房室別離。④V1、V6符合室速的圖形特征，即右束支阻滯型V1為R、qR、QR或RS型，V6R/S<1；左束支阻滯型：V1的R波＞30ms或RS間期>60ms或V6是qR或RS型。此標(biāo)準(zhǔn)診斷室速的敏感性為98.7％，特異性為95％。2.Brugada標(biāo)準(zhǔn)1991年提出，凡符合以下四點(diǎn)中任何683.1995年Chakko聯(lián)合應(yīng)用以前標(biāo)準(zhǔn)，

提出寬QRS心動(dòng)過速中診斷室速的標(biāo)準(zhǔn)：(1)原有束支阻滯而在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)有不同的QRS波形態(tài)。(2〕以前心電圖有心梗Q波。(3)房室別離。(4)RBBB型者QRS時(shí)間＞140ms及LBBB型者QRS時(shí)間＞160ms.如以前無束支阻滯或近未用抗心律失常藥，上述特異性甚高。(5)QRS波電軸-90。一±180。。(6〕多形性室速。(7〕胸導(dǎo)聯(lián)呈LBBB型而電軸右偏。(8〕胸導(dǎo)聯(lián)QRS波一致性向上或向下。3.1995年Chakko聯(lián)合應(yīng)用以前標(biāo)準(zhǔn)，

提出寬QRS694.V1導(dǎo)聯(lián)及V6導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)用于鑒別診斷的意義：(1〕V1導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)：1.RBBB型室速：V1導(dǎo)聯(lián)呈較高左峰R波〔R>R'〕、雙相RS涉及QR波2.RBBB型室上速：V1導(dǎo)聯(lián)呈三相rsR'或rR。3.LBBB型室速：V1導(dǎo)聯(lián)R波＞0.04s;S波模糊、切跡，或QＲＳ起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)間距>0.06s.4.LBBB型室上速：呈一般功能性左束支阻滯表現(xiàn)〔無③點(diǎn)改變〕。4.V1導(dǎo)聯(lián)及V6導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)用于鑒別診斷的意義：(170〔2〕Ｖ６導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)：１.V6導(dǎo)聯(lián)單相QS波支持室速。２.室速V6導(dǎo)聯(lián)室壁沖動(dòng)時(shí)間＞0.08s;室上速差傳≤0.04s)３.RBBB室速：V6導(dǎo)聯(lián)呈雙相rS〔R/S<1〕。4.RBBB型室上速：V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs形?！?〕Ｖ６導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)：１.V6導(dǎo)聯(lián)單相QS波支持室速。715.1994年Steurex提出室速與逆向型房室折返性心動(dòng)過速的鑒別。認(rèn)為目前尚無鑒別室速與逆向型房室折返性心動(dòng)過速〔旁道前傳〕的標(biāo)準(zhǔn)。5.1994年Steurex提出室速與逆向型房室折返性心動(dòng)72作者研究267例規(guī)那么寬QRS心動(dòng)過速〔經(jīng)電生理檢查證實(shí)〕，其中有149例室速及118例預(yù)激伴室上速，前者為陳舊性心?；颊撸笳邿o器質(zhì)性心臟病。經(jīng)研究作者提出診斷室速的標(biāo)準(zhǔn)是：①胸導(dǎo)聯(lián)V1-V6為占優(yōu)勢(shì)的負(fù)向QRS波。②胸導(dǎo)聯(lián)V2-V6有1個(gè)或1個(gè)以上QR波。③房室關(guān)系不呈1:1〔QRS波多于P波〕。作者研究267例規(guī)那么寬QRS心動(dòng)過速〔經(jīng)電生理檢查證實(shí)〕，73〔四〕假設(shè)干寬QRS室上速1.房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速：沖動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)快速折返形成的心動(dòng)過速稱為房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速〔AVNRT〕。分為兩型：慢快型及快慢型。〔四〕假設(shè)干寬QRS室上速1.房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速：74〔1)慢快型AVNRT心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，沖動(dòng)沿房室結(jié)慢徑路前傳心室，經(jīng)快徑路逆?zhèn)餍姆?，多見?2)快慢型AVNRT:.心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，QRS一T波群為室上性，多數(shù)情況下QRS一T形態(tài)正常，少數(shù)可呈寬QRS心動(dòng)過速：①伴功能性左右束支傳導(dǎo)阻滯；②伴器質(zhì)性左右束支傳導(dǎo)阻滯；③伴預(yù)激綜合征。〔1)慢快型AVNRT心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，沖動(dòng)沿房室結(jié)慢徑路前傳752.房室反復(fù)性心動(dòng)過速〔AVRT〕：是有旁道參與的往返于房室間折返的心動(dòng)過速。分為兩型，即順傳型〔顯性旁道及隱性旁道〕及逆向型。預(yù)激綜合征引起寬QRS波的室上速的．可能機(jī)制有以下五種：2.房室反復(fù)性心動(dòng)過速〔AVRT〕：是有旁道參與的往返于房室76(1)逆向型AVRT系旁道前傳和房室結(jié)逆?zhèn)餍哉鄯敌孕膭?dòng)過速，增寬的QRS是由預(yù)激波形成的。(2)順向型AVRT伴室內(nèi)差傳：系房室結(jié)前傳和旁道逆?zhèn)餍孕膭?dòng)過速伴功能性束支阻滯，增寬的QRS波是由于束支阻滯形成的。左右束支功能性傳導(dǎo)阻滯均可見。(3〕房性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng)通過旁道前傳：QRS波增寬是由于預(yù)激形成的。(4)房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速伴Mahaim纖維〔結(jié)室或束室旁道〕前傳。〔5〕具有兩條或多條旁道：一條旁道前傳，另一條旁道逆?zhèn)鳌?1)逆向型AVRT系旁道前傳和房室結(jié)逆?zhèn)餍哉鄯敌孕膭?dòng)過速，773．房顫伴預(yù)激綜合征：P波消失，代之以快速的房顫波F，心室率快速不勻齊，比一般房顫時(shí)的心室率快，常達(dá)180次/min以上。QRS波寬大畸形，QRS起始部可有預(yù)激波。QRS波易變性大，心室率快時(shí)QRS波寬大畸形加重。房顫常由早搏誘發(fā)。房顫終止后，竇律時(shí)呈預(yù)激圖形。R一R周期短者易發(fā)生室顫。房顫伴預(yù)激與室速有類似心電圖改變，應(yīng)特別注意鑒別。3．房顫伴預(yù)激綜合征：P波消失，代之以快速的房顫波F，心室率784，房顫伴室內(nèi)差傳：僅在心室率極快時(shí)出現(xiàn)局部畸形QRS一T,Vl多呈現(xiàn)室上速差傳型RBBB,QRS波變異性大，V5、V6不出現(xiàn)QS型，希氏束圖：V前有H,H一V正常。4，房顫伴室內(nèi)差傳：僅在心室率極快時(shí)出現(xiàn)局部畸形QRS一T,795房顫伴束支阻滯：QRS一T一般不隨心室率快慢而變形，QRS呈RBBB或LBBB型，QRS變異性小，V5、V6不出現(xiàn)QS型，希氏束圖：V前有H,H一V正?；蜓娱L(zhǎng)5房顫伴束支阻滯：QRS一T一般不隨心室率快慢而變形，QRS806.房顫伴室速：室率快，但不管快慢QRS-T都寬大畸形，心室節(jié)律勻齊，多為單相室性QRS-T,QRS變異性小〔除非多形多源室速〕，V5、V6可呈QS型，可有室性融合波，希氏束圖：V前無H。6.房顫伴室速：室率快，但不管快慢QRS-T都寬大畸形，心室817.多形性室速及尖端扭轉(zhuǎn)型室速：與寬QRS快速房顫容易鑒別。但室速節(jié)律不齊者與寬QRS快速房顫鑒別有一定困難。7.多形性室速及尖端扭轉(zhuǎn)型室速：與寬QRS快速房顫容易鑒別。82三、室速治療除了?阻滯劑外目前尚未能證實(shí)其他抗心律失常藥物能降低心臟性碎死的發(fā)生率。而且抗心律失常藥物本身亦會(huì)導(dǎo)致或加重心律失常。因此室速的治療原那么是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無病癥及暈厥發(fā)作，無需進(jìn)展治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療。三、室速治療除了?阻滯劑外目前尚未能證實(shí)其他抗心律失常藥物能831．終止室速發(fā)作：(1)抗心律失常藥物：選擇以下藥物靜脈注射，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注。但對(duì)心衰、低血壓、休克及緩慢性心律失常者禁用或慎用。藥物包括：①利多卡因；〔2〕普魯卡因胺；③普羅帕酮；④其他：如胺碘酮、美西律、雙異丙吡胺、苯妥英鈉及?阻滯劑等。1．終止室速發(fā)作：84(2)同步直流電復(fù)律：如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心辦衰揭或腦缺血病癥，應(yīng)速施行電復(fù)律；電復(fù)律也用于藥物治療無效者。(2)同步直流電復(fù)律：如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血85(3)洋地黃中毒引起的室速：不宜應(yīng)用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療〔苯妥英鈉、利多卡因等〕。(3)洋地黃中毒引起的室速：不宜應(yīng)用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療〔86(4)超速起搏術(shù)：使用經(jīng)食道心室調(diào)搏可終止折返性室速。亦可經(jīng)靜脈播人電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速抑制法終止室速，對(duì)于室率不很快的〔＜175次/min)室速常用程控早搏刺激法終止室速，但該技術(shù)有一定危險(xiǎn)性。(4)超速起搏術(shù)：使用經(jīng)食道心室調(diào)搏可終止折返性室速。亦可經(jīng)87(5〕QT間期延長(zhǎng)型尖端扭轉(zhuǎn)室速：異丙腎上腺素靜滴，25%硫酸鎂靜注及起搏治療。(6)特發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合征：?受體阻滯劑等(5〕QT間期延長(zhǎng)型尖端扭轉(zhuǎn)室速：異丙腎上腺素靜滴，25%硫882．預(yù)防復(fù)發(fā)：

(1)應(yīng)積極治療誘發(fā)室速的各種可逆性病變，如缺血、低血壓及低鉀低鎂等；治療心衰可減少室速發(fā)作；治療竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常，如給予阿托品治療，或應(yīng)用人工心臟起搏器。2．預(yù)防復(fù)發(fā)：

(1)應(yīng)積極治療誘發(fā)室速的各種可逆性病變，如89(2)抗室性心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)：口服藥物有美西律、室胺卡因、普羅帕酮、雙異丙吡胺、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛爾、普魯卡因胺、氟卡尼、恩卡尼、苯妥英鈉及?阻滯劑等。應(yīng)根據(jù)臨床情況選擇藥物?阻滯劑，能降低心梗后猝死發(fā)生率，假設(shè)無禁忌證，心肌梗死后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，其作用可能主要通過改善心肌缺血；長(zhǎng)斯應(yīng)用普魯卡因胺會(huì)引起藥物性紅斑狼瘡，可短期應(yīng)用；已有左室功能不全者，防止應(yīng)用氟卡尼與雙異丙吡胺等有較強(qiáng)抑制心肌功能的藥物；心肌梗死后病人禁用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嚓，因CAST證明這些藥物反而導(dǎo)致死亡率增高；QT間期越長(zhǎng)病人優(yōu)先選用IB類藥如美西律；維拉帕米靜注對(duì)一般室速是禁忌證，但對(duì)無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室速發(fā)作靜注有效。(2)抗室性心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)：口服藥物有美西律、室胺卡因90(3)聯(lián)合用藥：?jiǎn)我凰幬镏委煙o效時(shí)，選用作用機(jī)制不同藥物聯(lián)合應(yīng)用，各自用量均可減少。不應(yīng)使用單一藥物大劑量治療；以免增加藥物的不良反響。(4)心肌電生理檢查：用于藥物篩選試驗(yàn)(3)聯(lián)合用藥：?jiǎn)我凰幬镏委煙o效時(shí)，選用作用機(jī)制不同藥物聯(lián)合91(4)心肌電生理檢查用于藥物篩選試驗(yàn)：為臨床選藥提供指導(dǎo)(4)心肌電生理檢查用于藥物篩選試驗(yàn)：為臨床選藥提供指導(dǎo)923.埋藏式心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)律除顫器〔AICD〕：應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室速。AICD有抗心動(dòng)過速和按需起搏兩大功能。4．埋藏式人工心臟起搏器與抗心律失常藥物合用。3.埋藏式心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)律除顫器〔AICD〕：應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的持935.射頻消融術(shù)：對(duì)心臟正常的室速射頻消融治療，如特發(fā)性左室室性心動(dòng)過速及右室流出道室速的療效確實(shí)。常通過心室沖動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，同步多電極標(biāo)測(cè)及起搏刺激可倒定室速的起源或折返環(huán)?，F(xiàn)認(rèn)為單形性室速其病灶大部在左室，通過標(biāo)測(cè)明確靶點(diǎn)，射頻消融成功率較高。5.射頻消融術(shù)：對(duì)心臟正常的室速射頻消融治療，如特發(fā)性左室室946.外科手術(shù)：標(biāo)測(cè)后作心內(nèi)膜切除術(shù)或激光治療，可根治室速。室壁瘤切除術(shù)或冠脈搭橋術(shù)可治療某些冠心病室速病人。6.外科手術(shù)：標(biāo)測(cè)后作心內(nèi)膜切除術(shù)或激光治療，可根治室速。室95四、特殊類型的室速1．雙向室性心動(dòng)過速：常見于洋地黃中毒及嚴(yán)重心肌病變。表現(xiàn)為心動(dòng)過速時(shí)交替出現(xiàn)電軸左偏和右偏的QRS波群。心電圖特征：心動(dòng)過速頻率120-180次/min，根本規(guī)律；QRS波畸形、略增寬；V1呈RBBB形；標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)交替出現(xiàn)電軸左偏和右偏，即QRS波群主波向上和向下交替出現(xiàn)。此心律失常的發(fā)生機(jī)制是室內(nèi)呈現(xiàn)兩個(gè)興奮灶引起的心動(dòng)一過速。處理包括停用洋地黃，給予苯妥英鈉或利多卡因靜注。四、特殊類型的室速1．雙向室性心動(dòng)過速：常見于洋地黃中毒及嚴(yán)962．特發(fā)性室性心動(dòng)過速：見于無器質(zhì)性心臟病的病人，占室速的10％，70％特發(fā)性室性心動(dòng)過速起源于右室，其中絕次多數(shù)起源于右室流出道。常見于年輕人，室速常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，室速常為陣發(fā)性，少數(shù)為持續(xù)性一，各種檢查正常，但Hotter常能檢出陣發(fā)性室速，心室晚電位正常，程控刺激可誘發(fā)室速，其發(fā)生機(jī)制常與兒茶酚胺介導(dǎo)的觸發(fā)沖動(dòng)有關(guān)。心電圖呈LBBB型伴電軸右偏。特發(fā)性左室心動(dòng)過速呈RBBB型，較少見。維拉帕米對(duì)該型室速有效。2．特發(fā)性室性心動(dòng)過速：見于無器質(zhì)性心臟病的病人，占室973.束支折返性室速：占室速的6%，常發(fā)生于擴(kuò)張型心肌病或冠心病病人可出現(xiàn)昏厥及猝死。檢查有心室擴(kuò)大。電生理檢查有HV間期延長(zhǎng)。典型束支折返沖動(dòng)最常見的是LBBB型〔A型〕，亦即沖動(dòng)經(jīng)由左束支逆?zhèn)髦料Ｊ鲜儆上Ｊ鲜?jīng)右束支前傳至心室。也有很少數(shù)QRS為RBBB圖型，沖動(dòng)經(jīng)右束支逆?zhèn)髦料Ｊ鲜皞鹘?jīng)由左束支(C型〕3.束支折返性室速：占室速的6%，常發(fā)生于擴(kuò)張型心肌病或冠心984.分支折返性室速：沖動(dòng)的逆?zhèn)鹘?jīng)由左束支的一根分支，而前傳通過另一根分支。由于心動(dòng)過速經(jīng)左束支條統(tǒng)，因此QRS呈RBBB圖型。4.分支折返性室速：沖動(dòng)的逆?zhèn)鹘?jīng)由左束支的一根分支，而前傳通995．典型束支折返返性室速〔A型〕：右室程控電刺激常可誘發(fā)室速。其電生理特點(diǎn)是：常呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形；?？沙霈F(xiàn)室房別離，在每一個(gè)QRS波前心腔內(nèi)心電圖可記錄到希氏束電圖或右束支電圖；室速時(shí)HV間期大于或等于竇性下傳時(shí)HV間距；兩個(gè)希氏束電位間距或兩個(gè)右束支電位間距之變化早于R一R間距之變化；室速時(shí)希氏束至右束支電位間距等于或小子竇性節(jié)律的間距。該型室速的治療，首先是右束支消融。5．典型束支折返返性室速〔A型〕：右室程控電刺激常可誘發(fā)室速1006.右室發(fā)育不良性室速：其局部右室心肌被纖維組織和脂肪代替。臨床上反復(fù)出現(xiàn)LBBB圖形室速和右心功能不全。體表心電圖在竇性節(jié)律時(shí)出現(xiàn)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。晚電位陽性。超聲可見右室普遍增大、室壁活動(dòng)減弱。室速的機(jī)制以折返沖動(dòng)為主，受累心肌常為慢傳導(dǎo)部位。室速可由心室程控電刺激所誘發(fā)6.右室發(fā)育不良性室速：其局部右室心肌被纖維組織和脂肪代替。1017．非陣發(fā)性室速：又稱加速性室性自主心律、緩慢型室速。其發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)。無突然發(fā)作及突然終止的特點(diǎn)。心率60～110次/min。本型室速通常發(fā)生于心臟病者，特別是急性下壁心肌梗死〔72h內(nèi)〕、急性心肌梗死再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。一般認(rèn)為它屬良性心律失常，與室顫無關(guān)，通常無需治療。7．非陣發(fā)性室速：又稱加速性室性自主心律、緩慢型室速。其發(fā)生1028．尖端扭轉(zhuǎn)型室速：是多型性室速的一種特殊類型，因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞著等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名。頻率200一250次/min