PAGEPAGE76護(hù)理技術(shù)操作指導(dǎo)GUIDETONURSINGPRACTICE山西老區(qū)職業(yè)技術(shù)學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研目錄一、備用床…………2二、暫空床…………6三、麻醉床…………10四、約束帶的使用…………………14五、無菌操作技術(shù)…………………18六、穿脫隔離衣……………………25七、昏迷患者口腔護(hù)理……………28八、生命體征的測量………………32九、鼻導(dǎo)管吸氧法…………………39十、鼻飼法…………43十一、大量不保留灌腸法…………48十二、女病人導(dǎo)尿法………………52十三、男病人導(dǎo)尿法………………56十四、皮內(nèi)注射發(fā)…………………60十五、皮下注射法…………………65十六、臀部肌肉注射法……………69十七、靜脈注射法…………………75十八、密閉式靜脈輸液……………78十九、心肺復(fù)蘇術(shù)…………………83鋪備用床【操作流程圖】【操作前評估】1病室內(nèi)病人有無進(jìn)行治療或進(jìn)餐2病床及床墊是否完好、安全，床單、被套是否符合床及棉胎的尺寸及季節(jié)需要。3床旁設(shè)施如呼叫系統(tǒng)、照明燈是否完好，供氧和負(fù)壓吸引管道是否通暢，有無漏氣?！静僮鞒绦蚣霸u分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好15用物準(zhǔn)備床、床墊、床褥、大單、被套、棉被、枕芯、枕套25缺一項(xiàng)扣0.5分疊放整齊，排列有序，便于操作35環(huán)境病室內(nèi)無患者進(jìn)行治療或進(jìn)餐；病室清潔、通風(fēng)45口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)口述目的：保持病室整潔、美觀，準(zhǔn)備接收新病人。12口述將用物攜至床旁，移開床旁桌，距離床頭20cm22移床旁椅至床尾正中，離床約15cm，將用物放床旁椅上32順序錯(cuò)扣1分翻轉(zhuǎn)床墊（上下翻、手法輕、有技巧），上緣緊靠床頭42鋪床褥于床墊上（從床頭到床尾）52鋪大單：取大單，大單的中線對齊床中線，依次打開62不對齊扣1分先鋪床頭，再鋪床尾72順序錯(cuò)扣1分一手將床頭床墊托起，一手過床中線，將大單塞入床墊下83在距床頭30cm處，提起大單邊緣，使其同床的邊緣垂直呈等腰三角形93床沿為界，將三角形分為兩半，上半三角形鋪于床面，下半三角形平整塞入床墊下，再將上半三角形翻塞于床墊下103至床尾拉緊大單，同法包好床尾角112沿床邊中間部分，雙手掌面向上，將大單塞于床墊下123轉(zhuǎn)至對側(cè)按同法鋪好大單132順序：先近后遠(yuǎn)套被套：將已折疊好的被套齊床頭放置，被套正面向外，中線與床中線對齊，依次打開平鋪于床上143先近側(cè)后對側(cè)將被套尾部開口端的上層打開約1/3153放置棉被：將“S”形折好的棉被放入被套尾端開口處163拉棉被上緣至被套封口端，向兩邊打開，與被套平齊172對好兩上角，被頭充實(shí)182至床尾逐層拉平蓋被192系帶：先中間，后兩邊202被子向內(nèi)反折折成筒狀，被頭與床頭平齊，被子邊緣與床沿平齊213被尾端向下折疊于床墊上，齊床尾222轉(zhuǎn)至對側(cè)，同法折疊另一側(cè)蓋被232套枕套：將枕套套于枕芯上，整理枕頭并拍松242枕頭橫放于床頭蓋被上，開口端背門252將床旁桌椅放回原處，并檢查床單元，保持其整潔262終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)手法正確、操作輕巧、準(zhǔn)確、連貫、有序12中線與床中線對齊22偏離3cm扣1分四角折疊整齊34每角1分被頭充滿41床鋪清潔、平整、緊扎53正確運(yùn)用人體力學(xué)原理，符合節(jié)力原則63操作時(shí)間為6min，（從移開床旁桌開始至移回床旁椅為止）75每超30s扣1分【模擬病例】今晨一室一床患者痊愈出院，護(hù)士準(zhǔn)備床單位。【相關(guān)知識(shí)】1．病室內(nèi)有病人進(jìn)餐或者治療時(shí)應(yīng)暫停鋪床。2．用物準(zhǔn)備要齊全，并按使用順序放置，減少走動(dòng)的次數(shù)。3．操作中動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免塵埃飛揚(yáng)。4．操作中正確應(yīng)用節(jié)力原則：能升降的床，應(yīng)將床升至方便鋪床的高度，避免腰部過度彎曲或伸展；鋪床時(shí)護(hù)士身體盡量靠近床邊，上身保持直立，兩腿間距離與肩同寬，兩膝稍彎曲，兩腳跟據(jù)活動(dòng)情況前后或左右分開，以擴(kuò)大支撐面，降低重心，增加身體的穩(wěn)定性；操作時(shí)使用肘部力量，動(dòng)作平穩(wěn)有節(jié)律，連續(xù)進(jìn)行；避免無效動(dòng)作的出現(xiàn)，減少走動(dòng)次數(shù)。二、鋪暫空床【操作流程圖】【操作前評估】1.病室內(nèi)病人有無進(jìn)行治療或進(jìn)餐2.新入院病人的病情、診斷。3.住院病人的病情是否可以暫時(shí)離開病床。4.病床及床墊是否完好、安全，床單、被套是否符合床及棉胎的尺寸及季節(jié)需要。5.床旁設(shè)施如呼叫系統(tǒng)、照明燈是否完好，供氧和負(fù)壓吸引管道是否通暢，有無漏氣。【操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好15用物準(zhǔn)備床、床墊、床褥、大單、橡膠單、中單、被套、棉被、枕芯、枕套25缺一項(xiàng)扣0.5分疊放整齊，排列有序，便于操作35環(huán)境病室內(nèi)無患者進(jìn)行治療或進(jìn)餐；病室清潔、通風(fēng)45口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)口述目的：1.保持病室整潔、美觀；2.供新入院病人或暫時(shí)離床活動(dòng)的病人使用12口述將用物攜至床旁，移開床旁桌，距離床頭20cm22移床旁椅至床尾正中，離床約15cm，將用物放床旁椅上32順序錯(cuò)扣1分翻轉(zhuǎn)床墊（上下翻、手法輕、有技巧），上緣緊靠床頭42鋪床褥于床墊上（從床頭到床尾）52鋪大單：取大單，大單的中線對齊床中線，依次打開62不對齊扣1分先鋪床頭，再鋪床尾72順序錯(cuò)扣1分一手將床頭床墊托起，一手過床中線，將大單塞入床墊下82在距床頭30cm處，提起大單邊緣，使其同床的邊緣垂直呈等腰三角形92床沿為界，將三角形分兩半，上半三角形鋪于床面，下半三角形平整塞入床墊下，再將上半三角形翻下塞于床墊下102至床尾拉緊大單，同法包好床尾角112沿床邊中間部分，雙手掌面向上，將大單塞于床墊下122鋪橡膠單及中單，上端距床頭45-50cm132中線對齊，將橡膠單及中單依次塞于床墊下142轉(zhuǎn)至對側(cè)同法鋪好對側(cè)大單、橡膠單、中單152順序：先近后遠(yuǎn)套被套：將已折疊好的被套齊床頭放置，被套正面向外，中線與床中線對齊，依次打開平鋪于床上163先近側(cè)后對側(cè)將被套尾部開口端的上層打開約1/3172放置棉被：將“S”形折好的棉被放入被套尾端開口處182拉棉被上緣至被套封口端，向兩邊打開，與被套平齊192對好兩上角，被頭充實(shí)202至床尾逐層拉平蓋被212系帶：先中間，后兩邊222被子向內(nèi)反折成筒狀，被頭與床頭齊被子邊緣與床沿平齊233轉(zhuǎn)至對側(cè)，同法折疊另一側(cè)蓋被242被尾端向下折疊于床墊上，齊床尾252將蓋被四折，折疊到床尾262套枕套：將枕套套于枕芯上，整理枕頭并拍松272枕頭橫放于床頭蓋被上，開口端背門282開口向門扣1分將床旁桌椅放回原處，并檢查床單元，保持其整潔291終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)手法正確、操作輕巧、準(zhǔn)確、連貫、有序12中線與床中線對齊22偏離3cm扣1分四角折疊整齊34每角1分被頭充滿41床鋪清潔、平整、緊扎53正確運(yùn)用人體力學(xué)原理，符合節(jié)力原則63操作時(shí)間為7min（從移開床旁桌開始至移回床旁椅為止）75每超30s扣1分【模擬病例】李xx，女，40歲，今晨上午做纖維胃窺鏡檢查，護(hù)士為患者準(zhǔn)備床單位?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】1．病室內(nèi)有病人進(jìn)餐或者治療時(shí)應(yīng)暫停鋪床。2．用物準(zhǔn)備要齊全，并按使用順序放置，減少走動(dòng)的次數(shù)。3．操作中動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免塵埃飛揚(yáng)。4．操作中正確應(yīng)用節(jié)力原則：能升降的床，應(yīng)將床升至方便鋪床的高度，避免腰部過度彎曲或伸展；鋪床時(shí)護(hù)士身體盡量靠近床邊，上身保持直立，兩腿間距離與肩同寬，兩膝稍彎曲，兩腳跟據(jù)活動(dòng)情況前后或左右分開，以擴(kuò)大支撐面，降低重心，增加身體的穩(wěn)定性；操作時(shí)使用肘部力量，動(dòng)作平穩(wěn)有節(jié)律，連續(xù)進(jìn)行；避免無效動(dòng)作的出現(xiàn)，減少走動(dòng)次數(shù)。5．用物準(zhǔn)備符合病情需要。三、鋪麻醉床【操作流程圖】【操作前評估】1．病室內(nèi)病人有無進(jìn)行治療或進(jìn)餐2．病床及床墊是否完好、安全，床單、被套是否符合床及棉胎的尺寸以及季節(jié)需要。3．床旁設(shè)施如呼叫系統(tǒng)、照明燈是否完好，供氧和負(fù)壓吸引管道是否通暢，有無漏氣。4．病人的診斷、病情、手術(shù)名稱和麻醉方式、術(shù)后需要的搶救或治療物品。5．病室環(huán)境符合鋪床操作的進(jìn)行?！静僮鞒绦蚣霸u分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好13用物準(zhǔn)備床、床墊、床褥、大單、橡膠單和中單各兩套、被套、棉被、枕芯、枕套，治療盤內(nèi)備彎盤、紗布數(shù)塊、血壓計(jì)、聽診器、護(hù)理記錄單、筆25缺一項(xiàng)扣0.5分根據(jù)手術(shù)情況準(zhǔn)備麻醉護(hù)理盤：無菌巾內(nèi)置張口器、壓舌板、舌鉗、牙墊、通氣導(dǎo)管、治療碗、鑷子、輸氧導(dǎo)管、吸痰導(dǎo)管、紗布。無菌巾外放治療巾、膠布、棉簽、剪刀、電筒。35口述；缺一項(xiàng)扣0.5分必要時(shí)備：輸液架、吸痰器、氧氣筒、胃腸減壓器，天冷時(shí)備熱水袋、毛毯等。43按使用順序準(zhǔn)備用物。51環(huán)境1病室內(nèi)無患者進(jìn)行治療或進(jìn)餐；2病室清潔、通風(fēng)。63口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的：1.便于接收和護(hù)理麻醉手術(shù)后的病人；2.保護(hù)床上用物不被血液或嘔吐物污染；3．使病人安全、舒適，預(yù)防并發(fā)癥。12口述將用物攜至床旁，移開床旁桌，距離床頭20cm22移床旁椅至床尾正中，離床約15cm，將用物放于床旁椅上32順序錯(cuò)扣1分翻轉(zhuǎn)床墊（上下翻、手法輕、齊床頭），上緣緊靠床頭42鋪床褥于床墊上（齊床墊）52鋪大單：取大單，大單的中線對齊床中線，依次打開62不對齊扣1分先鋪床頭，再鋪床尾72順序錯(cuò)扣1分先鋪近側(cè)，右手托起床墊一角，左手伸過床頭中線將大單折于床墊下，扶持床頭角82距床頭30cm，提起近側(cè)大單邊緣，使大單側(cè)呈正三角形92將兩底角分別塞于床墊下102至床尾鋪床尾角，沿床邊中間部分，將大單拉緊塞床墊下112鋪橡膠單及中單，上端距床頭45-50cm122中線對齊132將另一塊橡膠單和中單分別對好中線，上端和床頭齊，下端壓在中部橡膠單及中單上，邊緣塞入床墊下143轉(zhuǎn)至對側(cè)同法鋪好對側(cè)大單、橡膠單、中單153順序：先近后遠(yuǎn)套被套：將已折疊好的被套齊床頭放置，被套正面向外，中線與床中線對齊依次打開平鋪與床上163先近側(cè)后對側(cè)將被套尾部開口端的上層打開172放置棉被：將“S”形折好的棉被放入被套尾端開口處，底邊與被套開口邊緣平齊183拉棉被上緣至被套封口端，兩邊打開，與被套平齊192系帶：先中間，后兩邊202被子鋪成被筒，被頭與床頭平齊，被筒兩側(cè)齊床沿，被尾端向下折疊于床墊上，齊床尾212將蓋被三折疊于一側(cè)床邊，開口向門側(cè)222開口背門扣1分套枕套：將枕套套于枕芯上，整理枕頭并拍松232枕頭橫放于床頭，開口端背門242開口向門扣1分口述：天氣寒冷可于蓋被上加蓋毛毯252口述將床旁桌放回原處，床旁椅放于棉被開口對側(cè)264放置麻醉護(hù)理盤于床旁桌上，其他用物放于妥善處282口述終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)手法正確、操作輕巧、準(zhǔn)確、連貫、有序12中線與床中線對齊22偏離3cm扣1分四角折疊整齊34每角1分被頭充滿41床鋪清潔、平整、緊扎53正確運(yùn)用人體力學(xué)原理，符合節(jié)力原則63操作時(shí)間為8min，（從移開床旁桌開始至移回床旁椅為止）75每超30s扣1分【模擬病例】張某，女，66歲，上午9時(shí)做腎移植手術(shù)，請護(hù)士為患者準(zhǔn)備床鋪。【相關(guān)知識(shí)】1．病室內(nèi)有病人進(jìn)餐或者治療時(shí)應(yīng)暫停鋪床。2．用物準(zhǔn)備要齊全，并按使用順序放置，減少走動(dòng)的次數(shù)。3．操作中動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免塵埃飛揚(yáng)；操作中正確應(yīng)用節(jié)力原則。4．鋪麻醉床時(shí)應(yīng)更換潔凈的被單、保證術(shù)后病人舒適，避免感染的發(fā)生。5．中單要遮蓋橡膠單，避免橡膠單與病人皮膚接觸，而引起病人的不適。6．根據(jù)麻醉情況準(zhǔn)備所需的各種物品，如氧氣、吸引器、麻醉護(hù)理盤等。7．麻醉未醒的病人應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)。四、約束帶的使用【操作流程圖】【操作前評估】1．病員的病情、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)，病員及家屬的合作程度。2．有無各種引流管、導(dǎo)管、傷口情況。3．病員肢體活動(dòng)度，有無損傷。【操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好15用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)放：寬繃帶，肩部約束帶、膝部約束帶、剪刀、棉墊（根據(jù)不同部位準(zhǔn)備6塊）210缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境病室整潔、空氣清新35口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的：1．防止小兒、高熱、譫妄、昏迷、躁動(dòng)及危重患者因虛弱、意識(shí)不清或其他原因而發(fā)生追床、撞傷抓傷等意外，確保患者安全；2．確保治療、護(hù)理的順利進(jìn)行。14口述將用物攜至病床旁，核對床尾卡，向病員家屬解釋清楚22用肩部約束帶固定肩部，主要是限制病員坐起32口述將蓋被退至上腹部，給病員肩部套上袖筒43腋窩襯棉墊53兩袖筒上的細(xì)帶在胸前打結(jié)固定63位置錯(cuò)扣2分蓋好蓋被73下面兩條粗寬長系帶系在床頭（必要時(shí)將枕頭橫立與床頭）83口述括號(hào)內(nèi)容用寬繃帶約束帶主要是限制病員肢體活動(dòng)，常用于手腕部和踝部93口述打好雙套結(jié)，用棉墊包裹手腕（右手腕）103結(jié)打錯(cuò)扣1分將雙套結(jié)套于棉墊外稍拉緊，以脫不出和不影響肢體血液循環(huán)為度113口述將帶子系在床頭123系兩個(gè)結(jié)用膝部約束帶固定雙膝，以限制病員下肢活動(dòng)133口述移開床旁桌離床約50cm，松開床尾蓋被并上拉，露出膝部143約束帶橫放在兩膝上，兩膝襯棉墊152寬帶下的兩頭帶各縛在膝關(guān)節(jié)上162兩頭帶的結(jié)打于膝關(guān)節(jié)外側(cè)172位置錯(cuò)扣2分將寬帶的兩端系牢于床緣，蓋好蓋被182系兩個(gè)結(jié)同上法約束另一手腕部（左手腕）192需要時(shí)同腕部約束法約束踝部202口述整理床鋪，移回床旁桌椅，將治療盤送回處置室212口述：使用約束帶的注意事項(xiàng)222口述終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)操作熟練，動(dòng)作輕巧，病員暴露適度14約束時(shí)病員的肢體處于功能位置23約束錯(cuò)扣2分松緊適宜38松緊不適扣2分時(shí)間8min45每超30s扣1分【模擬病例】王某，女，67歲，因高血壓腦出血入院入院后實(shí)施股靜脈置管，由于患者意識(shí)障礙，為了防止導(dǎo)致導(dǎo)管意外脫出，請給患者使用約束帶?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】1．使用約束帶前向病員家屬解釋清楚，在可用不可用的情況下，盡量不實(shí)用。2．保護(hù)性制動(dòng)措施，只宜短期使用，用時(shí)須注意患者的臥位舒適，并經(jīng)常更換臥位。3．使用約束帶時(shí)，應(yīng)放襯墊，松緊適宜，并定時(shí)放松局部，進(jìn)行按摩以促進(jìn)血液循環(huán)。4．約束時(shí)應(yīng)注意患者的肢體處于功能位置。5．嚴(yán)格掌握約束帶的應(yīng)用指征，維護(hù)病人自尊。6．記錄使用約束帶的原因、時(shí)間、每次觀察的結(jié)果、相應(yīng)的保護(hù)措施、解除約束的時(shí)間。五、無菌操作技術(shù)【操作流程圖】【操作前評估】操作環(huán)境是否整潔寬敞操作目的明確、用物無污染，無過期，無潮濕。無菌物品是否放置合理。【操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好13用物準(zhǔn)備無菌物品：無菌持物鉗及容器1套（持物倩容器內(nèi)盛放消毒液；液面以浸沒鉗軸以上2-3cm或鑷子的1/2處為宜），無菌敷料缸1個(gè)（內(nèi)有紗布數(shù)塊），儲(chǔ)槽1個(gè)（內(nèi)有治療碗1個(gè)），無菌巾包（內(nèi)有2塊治療巾），無菌手套包1個(gè)，無菌溶液1瓶其他：治療車、治療盤、碘伏、棉簽、濕紗布、筆、紙25多或缺一項(xiàng)扣0.5分檢查：無菌物品的滅菌日期及手套型號(hào)3口述環(huán)境清潔、寬敞、符合無菌操作要求33口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的：防止一切微生物侵入人體；防止無菌物品、無菌區(qū)域及無菌溶液使用時(shí)被污染；1．無菌持物鉗使用：取用或者傳遞無菌輔料、器械等；2．戴無菌手套法：執(zhí)行無菌操作或者接觸無菌物品時(shí)戴無菌手套，以保護(hù)患者，預(yù)防感染；3．取用無菌溶液法：保持無菌溶液的無菌狀態(tài)；4．無菌容器使用法：保持已經(jīng)滅菌物品處于無菌狀態(tài)；5．鋪無菌盤法：將無菌巾鋪在清潔干燥的治療盤內(nèi)，形成無菌區(qū)，放置無菌物品，以供實(shí)施治療時(shí)使用14口述選擇清潔寬敞的環(huán)境，按順序放置用物21鋪無菌盤及無菌持物鉗使用查對無菌巾：名稱、滅菌日期，包布干燥、完整、系帶嚴(yán)緊32解開無菌巾包，打一活結(jié)，逐層打開包皮42用無菌持物鉗正確夾取無菌巾并放入治療盤內(nèi)51取、放無菌持物鉗時(shí)，鉗端閉合61口述不可觸及液面以上部分，使用時(shí)保持尖端向下71口述用后立即放回并打開軸節(jié)82未用完的無菌巾包，應(yīng)按原折包好，并系帶91口述：注明開包時(shí)間與日期，有效期101有效期24h用雙手將無菌巾雙層折疊112由近側(cè)向?qū)?cè)方向鋪于治療盤內(nèi)121里面為無菌區(qū)，邊緣對齊131打開無菌巾時(shí)，雙手捏住無菌巾上層外面兩角141扇形折疊，開口邊緣向外露出無菌區(qū)152打開無菌容器蓋，其內(nèi)面向上平放于桌上161用無菌持物鉗夾取所需物品放于無菌區(qū)內(nèi)，立即蓋嚴(yán)171放好無菌物品后，立即將上層無菌巾蓋好，邊緣對齊181將開口處向上反折兩次，兩側(cè)邊緣向下反折一次192口述：注明鋪盤時(shí)間和日期，有效期201有效期4h取用無菌溶液用濕紗布擦凈瓶上灰塵211仔細(xì)檢查、核對藥物，口述標(biāo)簽上藥名、濃度、劑量、有效期等，檢查瓶蓋是否松動(dòng)，瓶身有無裂縫，無菌溶液有無變質(zhì)、沉淀變色、渾濁等。222邊操作邊口述用正確的方法揭開瓶蓋232用消毒液消毒瓶口242用無菌持物鉗從儲(chǔ)槽內(nèi)取出換藥碗251用正確的方法取下活塞261開蓋后，手不可觸及瓶口及活塞內(nèi)面271口述手掌緊貼標(biāo)簽282先倒出少許溶液沖洗瓶口291再由原處倒出所需溶液301蓋好瓶塞，用消毒液消毒瓶塞及瓶口后蓋好312口述：注明開瓶時(shí)間及日期，有效期321有效期24h持無菌容器時(shí)，應(yīng)拖其底部332口述手不得觸及容器內(nèi)面及邊緣341口述戴無菌手套檢查無菌手套包號(hào)碼、有效期、有無潮濕、破損351口述打開手套包，取出滑石粉放于治療車下層361持手套反折部分，取出手套（拇指相對，同時(shí)取出）371一手深入手套內(nèi)戴好381以戴好手套之手深入另一只手套的反折部分391同法戴好另一只手套401將手套的翻轉(zhuǎn)處套在工作服衣袖外面411進(jìn)行無菌操作421口述操作完畢，洗凈手套上的污物431口述自手套口翻轉(zhuǎn)脫出，整理用物441口述：無菌操作原則451口述終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)用物擺放及操作有序13方法正確，動(dòng)作敏捷，操作熟練24無菌觀念強(qiáng)，跨越無菌區(qū)算一次污染38污染扣3分時(shí)間8min，（從選擇清潔寬敞的環(huán)境開始到口述無菌操作技術(shù)原則完畢為止）45每超30s扣1分【模擬病例】有一壞疽病人，按醫(yī)囑給予全身和局部治療，局部治療只要是針對壞疽進(jìn)行創(chuàng)面處理，請準(zhǔn)備清創(chuàng)用物并協(xié)助清創(chuàng)。【注意事項(xiàng)】一、無菌操作原則1．環(huán)境清潔寬敞：環(huán)境要寬敞并定期消毒，操作前半小時(shí)須停止掃地、更換床單等工作，減少走動(dòng)，避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。2．工作人員著裝符合無菌操作要求：操作前，工作人員要衣帽整潔、洗手、戴口罩，口罩須蓋住口鼻，最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應(yīng)每4—8h更換，一經(jīng)潮濕細(xì)菌易于穿透，應(yīng)及時(shí)更換。3．物品管理有序：①無菌物品必須與非無菌物品分開放置，且有明顯標(biāo)志。②無菌物品不可暴露于空氣中，應(yīng)存放于無菌包或無菌容器中。③無菌包外需標(biāo)明物品名稱、滅菌日期，按失效期先后順序擺放。無菌包有效期為7天。④取用無菌物品時(shí)應(yīng)使用無菌持物鉗。⑤無菌物品一經(jīng)取出，雖未使用，也不得放回?zé)o菌容器內(nèi)。⑥物品疑有或已被污染，即不可使用，應(yīng)予更換并重新滅菌。4．明確無菌區(qū)與非無菌區(qū)：①操作者身體應(yīng)與無菌區(qū)保持一定距離。②取放無菌物品時(shí)，應(yīng)面向無菌區(qū)。③手臂應(yīng)保持在腰部或操作臺(tái)面以上，不可跨越無菌區(qū)手不可接觸無菌物品。④避免面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。⑤未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域。5．一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。二、注意事項(xiàng)1．進(jìn)行無菌操作時(shí)應(yīng)剪指甲、洗手、戴口罩。2．鋪好的無菌盤、開啟的無菌物品及消毒液有效期：無菌盤4h；無菌包24h；無菌溶液外用24h；無菌溶液靜脈用4h；碘伏7d。3．取、放無菌持物鉗（鑷）時(shí)，鉗端應(yīng)閉合向下，持物鉗下2/3部分不可觸及容器口邊緣及頁面以上的容器內(nèi)壁。4．取遠(yuǎn)處物品，應(yīng)同容器一并移動(dòng)，就地取用。5．無菌持物鉗不可夾油紗布，不可用于換藥及皮膚消毒，不可夾取有色消毒棉球。6．使用無菌溶液時(shí)，不可將無菌敷料堵塞瓶口傾倒無菌溶液，或直接伸入溶液瓶內(nèi)蘸取，以免污染剩余的溶液。7．持物鉗（鑷）及浸泡容器，應(yīng)每周清潔、滅菌2次，并更換消毒液，使用頻率較高的治療室應(yīng)每日清潔滅菌，使用干燥的無菌持物鉗及容器應(yīng)4h更換一次。8．治療盤必須清潔干燥、無菌巾避免潮濕，無菌盤底巾應(yīng)為2層。9．鋪巾時(shí)不可觸及無菌面，不可跨越無菌區(qū)。10．覆蓋無菌巾時(shí)對準(zhǔn)邊緣，一次蓋好，避免污染。11．倒出的無菌溶液不可倒回瓶內(nèi)。12．未戴手套的手不可觸及手套外面，戴手套的手不能觸及未戴手套的手及手套內(nèi)面。13．手套破裂或污染應(yīng)立即更換。六、穿脫隔離衣【操作流程圖】【操作前評估】以下情況需使用隔離衣：護(hù)理病人有可能被傳染性的分泌物、滲出物和排泄物污染時(shí)；進(jìn)入易引起播散的感染性疾病如水痘病人的隔離室時(shí)；③護(hù)理免疫力低下的病人時(shí)，如大面積燒傷病人、器官移植病人等?！静僮鞒绦蚣霸u分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好16用物準(zhǔn)備隔離衣（隔離衣污染面向外，衣領(lǐng)對折，邊緣對齊，掛放得當(dāng)）、衣架、夾子，洗手設(shè)備（含手刷、洗手液、毛巾）28缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境是否寬闊，符合穿脫隔離衣的要求36口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的1．保護(hù)病人和工作人員；2．防止病原微生物播散，避免交叉感染14口述穿衣前準(zhǔn)備核對醫(yī)囑，了解隔離種類22口述取下手表31邊操作邊口述卷袖過肘（冬天卷至前臂中斷）41邊操作邊口述穿隔離衣清潔面朝向自己展開52兩手將衣領(lǐng)兩端向外折62不反折扣2分對齊肩縫，露出袖籠72右手持衣領(lǐng)上拉，左手伸入袖內(nèi)82換手依上法穿好另一袖92兩手舉起，將衣袖盡量上抖102下頜接觸衣領(lǐng)超10cm扣1分兩手由領(lǐng)子中央順邊緣向后扣好領(lǐng)口112系好袖口122雙手在腰帶下5cm處捏住隔離衣兩側(cè)邊緣外面，拉倒背后對齊132不對齊扣2分一手拇、食指捏住，另一手拇、食指同側(cè)水平摸到近衣邊處142上下捏住正面邊緣，手心向外回到前方152兩手交替持腰帶交叉后繞至前面打一活結(jié)162脫隔離衣先解開腰帶活結(jié)，再前面打一活結(jié)，再解開袖口172分別在肘部將部分隔離衣袖塞入工作服衣袖下182暴露雙手、前臂1/3以上192 刷手用軟毛刷的一面蘸消毒液202口述刷手順序：手前臂（由上而下刷洗四周）→腕部（環(huán)形刷洗）→手背（縱向）→手掌（縱向）→指縫（U型）→指甲（橫向）等212口述依同法用軟毛刷的另一面刷洗另一手（每只手30sx2，共計(jì)2min），用流水沖凈222口述解開衣領(lǐng)232一手伸入另一袖內(nèi)，拉下衣袖包住手242用遮蓋著的手，握住另一袖外面，將衣袖拉下252兩手于袖內(nèi)解開腰帶活結(jié)262雙手退出272手持衣領(lǐng)整理好282按規(guī)定折于衣鉤上（隔離衣掛在半污染區(qū)，清潔棉向外，如掛在污染區(qū)則應(yīng)污染面向外）292如送衣清洗，應(yīng)清潔面在外，將衣卷好投入污衣袋中302口述口述：穿脫隔離衣的注意事項(xiàng)45口述終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)操作程序正確，動(dòng)作嫻熟15程序錯(cuò)扣1分隔離觀念強(qiáng)25時(shí)間6min（從取下手表開始至投入污衣袋中為止）35每超30s扣1分【模擬病例】作為一名SARS患者的護(hù)理人員，如何做到有效的自我隔離防護(hù)？【相關(guān)知識(shí)】1．穿隔離衣前應(yīng)準(zhǔn)備好操作中所需物品，避免穿上隔離衣到清潔區(qū)取物。2．隔離衣長短合適，需完全遮蓋內(nèi)面工作服，并完好無損。3．穿隔離衣后，只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，不得進(jìn)入清潔區(qū)，避免接觸清潔物。4．系領(lǐng)口時(shí)，勿使衣袖觸及面部、衣領(lǐng)及工作帽5．洗手時(shí)，隔離衣不得污染洗手設(shè)備。6．隔離衣應(yīng)每日更換，如有潮濕或被污染，應(yīng)立即更換。7．掛隔離衣時(shí)，若在半污染區(qū)，不得露出污染面；若在污染區(qū)，不得露出清潔面。8．穿脫隔離衣口訣：穿：一左二右三抖袖；四扣領(lǐng)口五扣袖；六拉左擺七拉右；兩邊對齊一邊走；系帶之后半屈肘。脫：一解腰帶二打結(jié)；三解袖口往上疊；四刷手后要擦凈；五解領(lǐng)口六脫袖；兩肩對齊折疊領(lǐng)；掛放方法看實(shí)情。七、昏迷患者口腔護(hù)理【操作流程圖】【操作前評估】1．了解患者目前病情、昏迷程度；2．口腔局部情況：如口唇（干裂或皰疹）、齒面（牙垢或齒縫食物殘?jiān)?、牙齦（色澤改變、腫脹或滲液）、口腔粘膜（干燥、炎癥、潰瘍、出血點(diǎn)或白斑）、舌面（顏色、舌苔變化等）、咽部、扁桃體有無充血、腫脹或炎性分泌物、口腔有無異常氣味等?！静僮鞒绦蚣霸u分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好16用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)備：治療碗2個(gè)（一個(gè)盛漱口溶液浸濕的無菌棉球23個(gè)，彎止血鉗2把；另一個(gè)內(nèi)放壓舌板、張口器上蓋上無菌紗布）治療巾、彎盤、棉簽、石蠟油或潤唇膏、手電筒、枕頭2個(gè)28缺一種扣1分環(huán)境寬敞、光線充足或有足夠的照明36實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的：1．保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥；2.預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進(jìn)食欲，確?；颊呤孢m；3．觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情動(dòng)態(tài)的信息13口述將用物攜至床旁，核對患者的床號(hào)和姓名，解釋目的，取得配合23協(xié)助患者取側(cè)臥或仰臥位，頭偏向一側(cè)，面向護(hù)士33取治療巾圍于患者驚頸部，置彎盤于患者口角旁口述：如有活動(dòng)的義齒應(yīng)取下并做好護(hù)理43口述用彎止血鉗夾取含有漱口溶液的棉球，擰干擦凈上下口唇53用棉球2個(gè)用壓舌板輕輕撐開左側(cè)面頰部63先擦洗牙齒的左外側(cè)面，縱向擦洗，按順序由臼齒擦向門齒（先上后下，先內(nèi)后外）73用棉球2個(gè)同法擦洗右側(cè)牙齒的外側(cè)面83用棉球2個(gè)昏迷患者用壓舌板和張口器使患者張口，張口器放于右側(cè)臼齒之間93觀察口腔（使用手電筒）有無出血、潰瘍等現(xiàn)象103觀察完畢：擦洗牙齒左上內(nèi)側(cè)面、左上咬合面、左下內(nèi)側(cè)面、左下咬合面（一次只用一個(gè)，棉球不宜過濕，用棉球4個(gè)）113口述括號(hào)內(nèi)容以弧形擦洗左側(cè)面頰部123用棉球1個(gè)換張口器于左側(cè)臼齒132同法擦洗右側(cè)142用棉球5個(gè)由內(nèi)向外，橫向擦洗硬腭、舌面、舌下面152用棉球3個(gè)擦洗舌系帶兩側(cè)，先左后右，從內(nèi)向外162用棉球2個(gè)口述：勿觸及咽部以免引起惡心172口述擦洗完畢，用手電筒照射檢查口腔（口述：檢查口腔是否擦洗干凈、有無炎癥、出血、潰瘍等）182患者如有口腔粘膜潰瘍，可局部涂用冰硼散，取出張口器（先閉合，用壓舌撐開，再取出）192邊操作邊口述患者口唇干燥者可涂石蠟油或潤唇膏202邊操作邊口述協(xié)助有義齒患者佩戴好清潔的義齒212口述取下治療巾，擦干局部皮膚（面頰部、下頜部及頸部）撤去彎盤222協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位232清理、整潔用物，洗手、紀(jì)錄242終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)手法正確、操作熟練、動(dòng)作輕巧110口腔清潔、濕潤25時(shí)間8min（從攜帶用物至床旁至整理床單位完畢為止）35每超30s扣1分【模擬病例】張xx，女，66歲，因高血壓腦出血而致昏迷，為保證患者營養(yǎng)需要，進(jìn)行鼻飼，為了使患者保持口腔清潔，每日給予口腔護(hù)理2次?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】1、常用的漱口溶液：1.0.9%生理鹽水；2.1—3%過氧化氫溶液；3.1—4%碳酸氫鈉溶液；4.0.02%洗必泰溶液；5.0.02%呋喃西林溶液；6.0.1%醋酸溶液；7.2—3%硼酸溶液；8.0.08%甲硝唑溶液2、注意事項(xiàng)：1.擦洗時(shí)動(dòng)作要輕，特別是對凝血功能差的病人，要防止碰傷粘膜及牙齦；2.昏迷病人禁忌漱口，需用張口器時(shí)，應(yīng)從臼齒處放入，牙關(guān)禁閉者不可用暴力助其張口；3.擦洗口腔時(shí)需用彎止血鉗夾緊棉球。每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)；棉球不宜過濕，以防病人將溶液誤吸入呼吸道；4.傳染病人的用物按消毒隔離原則處理。八、生命體征的測量【操作流程圖】【操作前評估】1．做好解釋工作，說明測量生命體征的目的、意義。2．根據(jù)病情選擇合適的測量部位。3．做好心理護(hù)理工作，囑病人放松取得合作?！静僮鞒绦蚣霸u分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好16用物準(zhǔn)備體溫計(jì)、記錄本、筆、秒表、聽診器、水銀血壓計(jì)、彎盤內(nèi)放紗布1塊28缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境溫濕度適宜、光線充足、環(huán)境安靜36口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的：1．判斷生命體征有無異常；2．動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征變化；3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)12口述測量體溫?cái)y用物至病床旁核對，向新病員說明情況21邊操作邊口述根據(jù)病情選擇測量部位31邊操作邊口述測腋溫解開衣服用紗布擦干腋下41將體溫計(jì)的水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚51讓病員屈肘過胸，加緊體溫計(jì)6110min后取出，擦拭，看明度數(shù)并記錄71測口溫將口表水銀端斜放于舍下，囑病員閉口用鼻呼吸81口述誤用牙咬體溫計(jì)913min后取出，擦凈、看明度數(shù)并記錄101測肛溫囑咐或協(xié)助病員屈膝側(cè)臥或仰臥露出臀部，用20%肥皂水或油劑潤滑肛表111口述將水銀端輕輕插進(jìn)肛門內(nèi)3—4cm1213分后取出，擦凈肛表，用紙給病員擦凈肛門131看明度數(shù)，并記錄141測量脈搏囑病員安靜片刻151口述取仰臥位，手臂自然置于軀體兩側(cè)舒適位置161檢查者食、中、無名指的指端放在病員撓動(dòng)脈搏動(dòng)處171計(jì)數(shù)半分鐘181將所測得的脈搏數(shù)×2，默記191異常脈搏者應(yīng)計(jì)數(shù)1分鐘的脈率201脈搏短絀者應(yīng)由兩個(gè)護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，一人測脈率，兩人同時(shí)開始，由聽心率者發(fā)出“起”與“停”的口令；計(jì)數(shù)1分鐘，以分?jǐn)?shù)形式記錄，書寫形式為心率/脈率/分）212口述測量呼吸護(hù)士測完脈搏后，手仍按在病員的手腕，以轉(zhuǎn)移病員注意力222注意觀察病員胸腹部的起伏，一呼一吸為一次231默數(shù)半分鐘，所數(shù)呼吸數(shù)×2241同時(shí)在記錄單上寫脈搏和呼吸次數(shù)251危重病員氣息微弱而不易觀察者，可用棉花少許置于病員鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)時(shí)間為1分鐘262口述測量血壓測量前病員應(yīng)安靜休息10分鐘271口述取坐位或者仰臥位281讓病員脫下要檢查血壓的一側(cè)衣袖291伸直肘部，手掌平放向上301放平穩(wěn)血壓計(jì)驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣311為了免受血液重力作用的影響，在測量血壓時(shí)，血壓計(jì)“0”點(diǎn)應(yīng)和肱動(dòng)脈、心臟處于同一水平（坐位時(shí)，肱動(dòng)脈平第四肋軟骨；臥位時(shí)，肱動(dòng)脈平腋中線）322口述將袖帶氣袋中部對著肘窩，下緣距離肘窩上2—3cm處332平整無折341松緊適宜將袖帶纏于上臂中部，松緊以能放一指為宜352打開水銀槽開關(guān)361戴好聽診器，371聽診器胸件緊貼肘窩肱動(dòng)脈處，輕輕按壓，左手固定381另一手關(guān)緊橡皮球的閥門，用手握橡皮球均勻充氣391至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再稍充氣，使汞柱再上升20—30mmHg402然后逐漸松動(dòng)橡皮球閥門，使之緩緩放氣，使汞柱緩緩下降，放氣速度以每秒下降2—5mmHg為宜412測量完畢將袖帶與血壓計(jì)分別排盡空氣421擰緊氣門上螺旋帽，解開袖帶，將袖帶自末端卷好431血壓計(jì)向右傾斜，使水銀全部流入水銀槽，關(guān)閉開關(guān)441整理妥善后，將袖帶放入血壓計(jì)盒內(nèi)固定位置451關(guān)閉血壓計(jì)盒并放回原處461協(xié)助病員穿好衣服471將測量結(jié)果記錄在記錄單上481看表10分鐘到，取出體溫計(jì)491看明度數(shù)并記錄501報(bào)告體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量結(jié)果，查對511終末質(zhì)量操作有序，動(dòng)作熟練15測量部位準(zhǔn)確25記錄正確35時(shí)間12分鐘（從攜用物至床旁至報(bào)告測量結(jié)果為止）45每超30s扣1分【模擬病例】王女士，28歲，今下午4時(shí)因要行剖腹產(chǎn)入院，護(hù)士為該產(chǎn)婦測量生命體征。【相關(guān)知識(shí)】一、測量體溫的注意事項(xiàng)：1．測量體溫前，應(yīng)清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)量，并檢查有無破損，水銀柱是否在35℃2．精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻腔手術(shù)、呼吸困難及不合作者，禁用口腔測溫；測腋溫時(shí)，護(hù)士應(yīng)守護(hù)在旁并用手托扶，以防體溫計(jì)失落或者折斷。剛飲食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30min后再測口腔溫度；腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、出汗較多者、肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁止測量腋溫；腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死患者禁用直腸測溫，坐浴或灌腸后，應(yīng)間隔30min后，再測直腸溫度。3．發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時(shí)，應(yīng)查明原因，必要時(shí)做肛溫和口溫對照，予以復(fù)查。4．傳染病患者應(yīng)采用專用體溫計(jì)，并單獨(dú)進(jìn)行清潔、消毒，以防交叉感染。二、測量脈搏的注意事項(xiàng)：1．禁止用拇指診脈，因?yàn)槟粗感?dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易于患者脈搏相混淆。2．異常脈搏應(yīng)測量1min3．脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測心尖搏動(dòng)1min。三、測量呼吸的注意事項(xiàng)：1．測量呼吸時(shí)，使患者處于自然呼吸的狀態(tài)，以保證測量呼吸的正確性。2．危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1min。四、測量血壓的注意事項(xiàng)：1．每次測量前檢查血壓計(jì)，如檢查玻璃管有無破裂，水銀有無漏出，加壓氣球和橡膠管有無老化、漏氣，聽診器是否完好，確保側(cè)得的血壓值準(zhǔn)確可靠。2．袖帶要符合標(biāo)準(zhǔn)。3．密切觀察血壓者，做到“四定”：定體位、定部位、定時(shí)間、定血壓計(jì)。確保測得的血壓值準(zhǔn)確性和對照的可比性。4．充氣不可過高、過猛，放氣的速度要適中。5．當(dāng)血壓異常時(shí)，患者休息片刻再測，必要時(shí)可做雙上肢對照測量。6．如兩上肢不能測量時(shí)測腘動(dòng)脈，癱瘓患者應(yīng)測健側(cè)肢體。7．測血壓時(shí)，使患者處于安靜狀態(tài)。九、鼻導(dǎo)管吸氧法【操作流程】【操作前評估】了解患者的年齡、病情、意識(shí)、治療等情況；患者缺氧程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果；患者鼻腔有無分泌物堵塞、有無鼻中隔偏曲等情況；患者心理狀態(tài)、合作程度?！静僮鞒绦蚣霸u分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好16用物準(zhǔn)備氧氣筒及表、治療盤、扳手、棉簽、膠布、用氧記錄單、筆、一次性鼻導(dǎo)管1根、橡膠管1根、鑷子、治療碗2個(gè)（一個(gè)盛清水，一個(gè)放紗布2塊）、剪刀、彎盤、松節(jié)油(汽油)、酒精、手表28缺一種扣1分環(huán)境室溫適宜、光線充足、環(huán)境安靜、遠(yuǎn)離火源36口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的：1.糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)；2.促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)14口述裝表：先打開氧氣筒總開關(guān)，放出少量氧氣吹塵，立即關(guān)閉22接上氧氣表并旋緊32氧氣表與地面垂直使氧氣表直立于氧氣筒旁42檢查小開關(guān)是否關(guān)閉52開總開關(guān)檢查有無漏氣（聽聲音）62將橡膠管連接氧氣表及濕化瓶72開小開關(guān)，檢查氧氣流出是否通暢82檢查無漏氣，關(guān)小開關(guān)待用92輸氧：將裝好表的氧氣筒及其他用物攜至床旁，查對102邊操作邊口述對清醒的患者要做好解釋工作，以取得合作112撕三條膠布貼在治療盤上122檢查鼻孔，用棉簽擦洗鼻孔132檢查一次性鼻導(dǎo)管生產(chǎn)日期，有無破損、漏氣143連接鼻導(dǎo)管，打開小開關(guān)調(diào)節(jié)好流量152根據(jù)病情、年齡調(diào)節(jié)流量：小兒或輕度缺氧1-2L/min162口述中毒缺氧2-4L/min172口述重度缺氧4-6L/min182口述無嗆咳即可固定192邊操作邊口述查對，紀(jì)錄用氧的起始時(shí)間，用氧效果202年月日流量密切觀察缺氧改善情況212口述停氧時(shí)，先去掉膠布，拔出鼻導(dǎo)管，分離鼻導(dǎo)管放入彎盤223先關(guān)小開關(guān)—關(guān)總開關(guān)—開小開關(guān)，放盡余氣—關(guān)小開關(guān)232年月日停氧紀(jì)錄停止用氧時(shí)間242用汽油、酒精擦去膠布痕跡252整理床單位、用物、卸表262用物處理，一次性用物消毒后集中處理，濕化瓶等定期消毒更換，防止交叉感染274口述終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)操作熟練，動(dòng)作輕巧16失敗一次扣2分有效吸氧26時(shí)間7min（從裝表開始至整理床單位及用物卸表為止）38每超30s扣1分【模擬病例】王xx，女，36歲，患者一氧化碳中毒，給予低流量持續(xù)吸氧?！咀⒁馐马?xiàng)】用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否暢通；嚴(yán)格操作規(guī)程，注意用氧安全，切實(shí)做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油；使用氧時(shí)，應(yīng)先調(diào)好流量后應(yīng)用，停用氧時(shí)先拔管再關(guān)閉氧氣開關(guān)。用氧過程中密切觀察缺氧癥狀有無改善；呼吸是否通暢。鼻導(dǎo)管持續(xù)用氧管者，每日更換兩次以上，雙側(cè)鼻孔交替使用，并及時(shí)清除鼻腔分泌物，防止導(dǎo)管阻塞。用鼻塞者也需要每日更換。使用面罩者4-8h更換一次。氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表指針至0.5mpa時(shí)，既不可再用，以防灰塵入內(nèi)，再次充氣時(shí)，引起爆炸。十、鼻飼法【操作流程】【操作前評估】病人的病情及治療不能經(jīng)口進(jìn)食者，如口腔疾患、口腔手術(shù)后的病人。不能張口的病人，如破傷風(fēng)病人。拒絕進(jìn)食的病人，如精神疾患病人。早產(chǎn)兒及病情危重的病人。【操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好16用物準(zhǔn)備1．無菌鼻飼包內(nèi)備：鑷子、壓舌板、紗布、胃管、液體石蠟2．治療盤內(nèi)備：治療巾、50ml注射器、棉簽、膠布、別針、夾子或橡皮圈、手電筒、聽診器、彎盤、鼻飼流食（30-40）、溫開水適量、水溫計(jì)、按需要準(zhǔn)備漱口或口腔護(hù)理用物及節(jié)油28缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境環(huán)境清潔，無異味36口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的：通過鼻-胃管（鼻飼法）供給食物和藥物，保證病人攝入足夠的熱能、蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素，滿足其對營養(yǎng)和治療的需要，促進(jìn)康復(fù)12口述攜用物至床旁，核對床位卡與病人，做好解釋工作21撕3條膠布貼在治療盤上31有義齒取下義齒，能配合者取半坐位或坐位，無法坐起者取右側(cè)臥位，昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰41觀察鼻腔是否通暢，選擇通暢一側(cè)，用濕棉簽清潔鼻腔52找到患者胸骨劍突部位做標(biāo)記62將治療巾圍于患者頜下，彎盤放于便于取用處72打開鼻飼包，檢查胃管是否通暢82測量胃管插入的長度，并標(biāo)記（插入長度一般為前額發(fā)際至胸骨劍突處或鼻尖至耳垂至胸骨劍突處；一般成人長度45-55cm）92將少許液體石蠟倒于紗布上，潤滑胃管前端15cm102左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿選定鼻孔輕輕插入112插入胃管10-15cm（咽喉部）時(shí)，據(jù)患者具體情況進(jìn)行插管122清醒患者，囑患者做吞咽動(dòng)作，順勢將胃管向前進(jìn)推進(jìn)，至預(yù)定長度132邊操作邊口述若插管中出現(xiàn)惡心、嘔吐，可暫停插管，并囑患者做深呼吸142邊操作邊口述如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況可能誤入氣管，應(yīng)立即拔出胃管，休息片刻后重新插管152口述昏迷患者在插管前應(yīng)將頭部向后仰，當(dāng)胃管插入15cm（會(huì)厭部）時(shí)，左手將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄，同時(shí)將胃管插入162口述插入不暢時(shí)應(yīng)檢查口腔，了解胃管是否盤在口咽部172口述確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)，方法：在胃管末端連接注射器抽吸，能抽出胃液；置聽診器于患者胃部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲；將胃管末端置于盛水的治療碗中，無氣泡溢出；182口述確定胃管在胃內(nèi)后，將胃管用膠布固定在鼻翼及面頰部192先在治療碗中倒入適量的溫開水，用注射器抽吸10ml的溫開水注入胃內(nèi)202慢慢注入流質(zhì)飲食，不超過200ml（一次50ml），間隔時(shí)間2h，溫度38-40攝氏度為宜212口述鼻飼完畢后，再注入少量的溫開水，上提胃管末端，讓水順利流入胃內(nèi)222將胃管末端反折，用紗布包好，用橡皮圈扎緊或用夾子夾緊，用別針固定于大單上、枕旁或患者衣領(lǐng)處232協(xié)助患者清洗鼻孔、口腔，整理床單位，囑患者維持原臥位20—30min231口述洗凈鼻飼用的注射器，放于治療盤內(nèi)，用紗布蓋好備用252洗手，紀(jì)錄鼻飼時(shí)間，鼻飼液的種類，量及患者的反應(yīng)262口述鼻飼患者應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理272口述長期鼻飼者，5-7天晚間末次喂食后將胃管拔出，翌晨從另一側(cè)鼻孔插入282口述拔管：置彎盤于患者頜下，撤去胃管末端的紗布，用手夾緊末端，輕輕揭去膠布292用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑患者腎呼吸，在患者呼氣時(shí)拔管，邊拔邊用紗布擦胃管，到咽喉部處快速拔出302將胃管放于彎盤內(nèi)，放于治療車下層311清潔患者口鼻，面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者漱口，采取舒適臥位321整理床單位，清理用物331洗手，紀(jì)錄（紀(jì)錄拔管時(shí)間和患者的反應(yīng)）341終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作輕巧，操作熟練，插管一次成功15失敗扣2分胃管固定牢固，舒適，美觀25床鋪及衣物無污染35時(shí)間10min（從備齊用物至整理床單位及用物為止）45每超30s扣1分【模擬病例】張xx，女，40歲，口腔手術(shù)后，不能進(jìn)食，需給患者進(jìn)行鼻飼【注意事項(xiàng)】插管前，應(yīng)進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，解釋鼻飼的目的及配合方法，以取得患者理解與合作；操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，以防損傷鼻腔及食管粘膜；鼻飼者須用藥物時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入；鼻飼液需低溫保存并在24h內(nèi)用完，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2h長期鼻飼者應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理，每周更換胃管一次；為昏迷患者插鼻飼管時(shí)，應(yīng)先使患者頭部后仰，當(dāng)插入約15cm時(shí)，托起頭部使下頜盡量抵住胸部，以便鼻飼管順利通過咽部進(jìn)入胃管；鼻飼時(shí)，先用注射器注入少量溫開水，在灌入鼻飼液，最后再注入少量溫開水沖管，并抬高使液體全部流入胃內(nèi)。十一、大量不保留灌腸【操作流程圖】【操作前評估】1.病人的病情、臨床診斷、灌腸的目的.2.病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、心理狀況和排便情況.3.病人肛周皮膚、粘膜情況.4.病人對灌腸的理解程度、配合能力.【操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好16用物準(zhǔn)備一次性灌腸包，棉簽、彎盤、衛(wèi)生紙、水溫計(jì)、量杯（內(nèi)放灌腸液）、潤滑劑。另備：輸液架、便盆（上蓋便盆巾）28缺一項(xiàng)扣0.5分環(huán)境保持適度的室溫，光線充足或有足夠照明，遮擋屏風(fēng)36口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的：1．軟化和清除糞便、接觸腸脹氣；2．清潔腸道，為腸道手術(shù)、檢查或分娩作準(zhǔn)備；3．稀釋并清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，減輕中毒；4．為高熱病人降溫13口述攜用物至病床旁，核對患者床號(hào)和姓名及灌腸溶液23向病員解釋，取得合作，評估肛門局部，消除病員心理負(fù)擔(dān)33關(guān)閉門窗。遮擋屏風(fēng)43口述囑病員取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，脫褲至膝部，臀部移至床沿53鋪治療巾與臀下63蓋好被子，只暴露臀部，彎盤置于臀邊73水溫計(jì)測量量杯內(nèi)灌腸液的溫度83邊操作邊口述將一次性灌腸包打開，取出灌腸袋，關(guān)閉調(diào)節(jié)器93將灌腸液倒入灌腸袋內(nèi)，掛于輸液架上，液面離臀部40—60cm103戴手套112潤滑肛管前端，排盡管內(nèi)氣體，再次關(guān)閉調(diào)節(jié)器122左手墊衛(wèi)生紙分開肛門，暴露肛門口，囑病員深呼吸，右手將肛管輕輕插入直腸7—10cm（小兒插入4—7cm）。固定肛管133邊操作邊口述如插入受阻，可退出少許，旋轉(zhuǎn)后緩緩插入143口述打開調(diào)節(jié)器，使液體緩緩流入153密切觀察袋內(nèi)液面下降速度和病員的反應(yīng)，如病員有便意，囑病員深呼吸放松腹肌，同時(shí)適當(dāng)放低灌腸筒以減輕負(fù)壓163口述待灌腸液即將流盡時(shí)關(guān)閉調(diào)節(jié)器，用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出，放入彎盤內(nèi)，擦凈肛門172協(xié)助患者取舒適臥位，囑其盡量保留5—10min后再排便182邊操作邊口述對不能下床者，給予便器，將衛(wèi)生紙、呼叫器放于易取處192口述扶住能下床的患者上廁所方便202口述整理用物：排便后及時(shí)取出便器，擦凈肛門，協(xié)助患者穿褲212整理床單位，拉屏風(fēng)，開窗通風(fēng)222口述洗手，做記錄，在體溫單大便欄處記錄灌腸結(jié)果：0/E表示灌腸后沒有排便；1/E表示灌腸后排便一次；11/E表示自行排便一次，灌腸后排便1次232口述終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)床鋪及衣物無污染16污染扣3分操作熟練，動(dòng)作輕巧，病員軀體暴露適度26時(shí)間8min（從備齊用物攜至床旁開始到口述記錄灌腸結(jié)果為止）38每超30s扣1分【模擬病例】王某，30歲，女，高燒不退，請遵醫(yī)囑給予灌腸降溫?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】1．妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病等病人禁灌腸。2．傷寒病人灌腸時(shí)溶液不得超過500ml，壓力要低（液面不得超過肛門30cm）。3．為肝昏迷病人灌腸時(shí)，禁用肥皂水，減少氨的產(chǎn)生和吸收；充血性心力衰竭和水鈉潴留病人禁用0.9%氯化鈉溶液灌腸。4．準(zhǔn)確掌握溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量。5．灌腸時(shí)病人如有腹脹或便意時(shí)，應(yīng)囑病人作深呼吸，以減輕不適。6．灌腸過程中應(yīng)隨時(shí)注意觀察病人的病情變化，如發(fā)現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣急時(shí)，應(yīng)立即停止灌腸并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，采取急救措施。7．中暑用4℃十二、女病人導(dǎo)尿法【操作流程圖】【操作前評估】1．病人的病情、臨床診斷、導(dǎo)尿的目的。2．病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征。3．病人的臥位、膀胱充盈度及會(huì)陰部皮膚粘膜情況。4．病人的合作程度、心理狀況、生活自理能力。5．周圍環(huán)境?！静僮鞒绦蚣霸u分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好16用物準(zhǔn)備1．一次性導(dǎo)尿包2．治療盤內(nèi)：彎盤、橡膠單、治療巾、無菌持物鉗、處置單28缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境遮擋屏風(fēng)，保持適度室溫，光線充足或有足夠照明36口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的：1．為尿潴留患者引流出尿液，以減輕患者痛苦；2．協(xié)助臨床診斷；3．為膀胱腫瘤患者進(jìn)行膀胱化療。12口述將用物攜至床旁，核對患者床號(hào)和姓名23向病員解釋工作，消除病員心理負(fù)擔(dān)32將便盆置于恰當(dāng)處，并掀開蓋布42關(guān)門窗，拉屏風(fēng)，讓病員沖洗外陰，如重病員由護(hù)士清洗52口述護(hù)士站在病員右側(cè)，松開蓋被尾端，幫助患者脫去對側(cè)褲腿，蓋在近側(cè)腿部，并蓋上浴巾，對側(cè)腿用毛毯遮蓋上肢及胸腹部63幫助病員取屈膝仰臥位，兩腿略外展，暴露會(huì)陰73囑病人蹬足抬臀鋪橡膠單和治療巾于臀下彎盤置于近外陰處；83初次消毒：打開消毒包，用無菌持物鉗取外陰消毒組件，按操作順序合理擺放93順序錯(cuò)扣1分由外向內(nèi)，由下向上，按順序先后擦洗陰阜、兩側(cè)大陰唇103戴手套，打開消毒棉球置于彎盤內(nèi)，右手持鑷子夾消毒棉球消毒陰阜→兩側(cè)大陰唇，左手分開大陰唇，換另一把鑷子按順序消毒大小陰唇之間→小陰唇→尿道口→自尿道口至肛門113每個(gè)棉球只用一次脫手套，放于彎盤內(nèi)122無菌區(qū)域準(zhǔn)備：將無菌導(dǎo)尿包置于病員兩腿之間逐層打開，戴無菌手套，鋪洞巾使之與導(dǎo)尿包皮形成一個(gè)無菌區(qū)，打開消毒棉球與石蠟油棉球，按操作順序合理擺放物品，檢查導(dǎo)尿管氣囊，潤滑前端133污染一次扣3分消毒：左手分開并固定小陰唇，右手持鑷子夾消毒棉球按順序消毒：尿道口→兩側(cè)小陰唇→尿道口143順序由內(nèi)到外，由上到下將無菌彎盤置于洞巾口旁，囑患者張口呼吸153插管：左手不動(dòng)，繼續(xù)分開小陰唇，右手用另一把鑷子夾住導(dǎo)尿管對準(zhǔn)尿道口輕輕插入4—6cm，163口述見尿流出再繼續(xù)插入1cm，松開左手，固定尿管173口述如需做尿培養(yǎng)，用標(biāo)本瓶接取，取中段尿5ml，蓋好瓶蓋182口述彎盤內(nèi)尿液盛2/3滿后，夾住導(dǎo)尿管末端，倒尿入便盆。192口述導(dǎo)尿完畢，拔出導(dǎo)尿管，放入彎盤內(nèi)，撤下洞巾和橡膠單并放于治療車底層，脫去手套202口述撤去用物，幫助病員穿好褲子212整理床鋪及用物，核對222車去屏風(fēng)，打開門窗，作好記錄，將尿標(biāo)本貼標(biāo)簽送檢232口述洗手，記錄242口述終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)無菌觀念強(qiáng)16污染扣3分方法正確，操作熟練26失敗扣1分時(shí)間13min（從將用物攜至病人床旁開始計(jì)時(shí)）38每超30s扣1分【模擬病例】張某，女，42歲，外傷導(dǎo)致脊柱受損，出現(xiàn)尿潴留，請給予導(dǎo)尿?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】1．女性尿道生理解剖特點(diǎn)：長約4—5cm，尿道外口位于陰蒂下方，與陰道口、肛門相鄰，比男性更容易發(fā)生尿道感染。2．在操作過程中注意保護(hù)病人隱私，采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐够颊咧鴽觥?．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和查對制度。4．對膀胱高度膨脹且極度虛弱的患者，第一次放尿不得超過1000ml.，因大量放尿可導(dǎo)致血尿發(fā)生。5．有高血壓、心臟病、尿道狹窄、尿道損傷的患者應(yīng)謹(jǐn)慎操作。6．老年女性尿道口回縮，插管時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察、辨認(rèn)，避免誤入陰道。7．為女患者插尿管時(shí)，如尿道管誤入陰道，應(yīng)另換無菌導(dǎo)尿管重新插管。十三、男病人導(dǎo)尿法【操作流程圖】【操作前評估】1．病人的病情、臨床診斷、導(dǎo)尿的目的。2．病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征。3．病人的臥位、膀胱充盈度及會(huì)陰部皮膚粘膜情況。4．病人的合作程度、心理狀況、生活自理能力。5．周圍環(huán)境?！静僮鞒绦蚣霸u分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好16用物準(zhǔn)備1．一次性導(dǎo)尿包2．治療盤內(nèi)：彎盤、橡膠單、治療巾、無菌持物強(qiáng)、處置單28缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境遮擋屏風(fēng)，保持適度室溫，光線充足或有足夠照明36口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的：1．為尿潴留患者引流出尿液，以減輕患者痛苦；2．協(xié)助臨床診斷；3．為膀胱腫瘤患者進(jìn)行膀胱化療。12口述將用物攜至床旁，核對患者床號(hào)和姓名22向病員解釋工作，消除病員心理負(fù)擔(dān)32將便盆置于恰當(dāng)處，并掀開蓋布42關(guān)門窗，拉屏風(fēng)，讓病員沖洗外陰，如重病員由護(hù)士給予清洗52口述護(hù)士站在病員右側(cè)，松開蓋被尾端，幫助患者脫去對側(cè)褲腿，蓋在近側(cè)腿部，并蓋上浴巾，對側(cè)腿用毛毯遮蓋上肢及胸腹部62幫助病員取屈膝仰臥位，兩腿略外展，暴露會(huì)陰72囑病人蹬足抬臀鋪橡膠單和治療巾于臀下彎盤置于近外陰處；82初次消毒：打開消毒包，用無菌持物鉗取外陰消毒組件，按操作順序合理擺放92由外向內(nèi)，由下向上，按順序先后擦洗陰阜、陰莖、陰囊102戴手套，打開消毒棉球置于彎盤內(nèi)，一手用紗布裹住陰莖上1/3，提起陰莖，另一手持鑷子夾消毒棉球按順序消毒：陰莖下2/3部→陰阜→陰囊暴露面114每個(gè)棉球僅用一次用另一塊紗布裹住清洗過的陰莖下2/3部，消毒陰莖上1/3，將包皮向后推，換另一只鑷子夾消毒棉球自尿道口向外螺旋擦拭龜頭→冠狀溝→尿道口124撤去紗布，脫手套，放于彎盤內(nèi)132無菌區(qū)域準(zhǔn)備：將無菌導(dǎo)尿包置于病員兩腿之間逐層打開，戴無菌手套，鋪洞巾使之與導(dǎo)尿包皮形成一個(gè)無菌區(qū)，打開消毒棉球與石蠟油棉球，按操作順序合理擺放物品，檢查導(dǎo)尿管氣囊，潤滑前端144污染扣2分尿道口消毒：用無菌紗布包裹陰莖，將包皮向后推，按順序螺旋消毒尿道口→龜頭→冠狀溝→尿道口154消毒順序有內(nèi)到外，由上到下插管：提起陰莖，伸直尿道，使之與腹壁成60°角，將無菌彎盤置于洞巾口旁，囑患者張口呼吸164口述用另一把鑷子夾住導(dǎo)尿管對準(zhǔn)尿道口輕插入20—22cm172口述見尿流出再繼續(xù)插入2cm，松開左手，固定尿管182口述如需做尿培養(yǎng)，用標(biāo)本瓶接取，取中段尿5ml，蓋好瓶蓋192口述彎盤內(nèi)尿液盛2/3滿后，夾住導(dǎo)尿管末端，倒尿入便盆。202口述導(dǎo)尿完畢，拔出導(dǎo)尿管，放入彎盤內(nèi)，撤下洞巾和橡膠單并放于治療車底層，脫去手套212口述撤去用物，幫助病員穿好褲子222整理床鋪及用物，核對232撤去屏風(fēng)，打開門窗，作好記錄，將尿標(biāo)本貼標(biāo)簽送檢242口述洗手，記錄252口述終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)無菌觀念強(qiáng)16污染扣3分方法正確，操作熟練26失敗扣1分時(shí)間13min（從將用物攜至病人床旁開始計(jì)時(shí)）38每超30s扣1分【模擬病例】張某，男，42歲，外傷導(dǎo)致脊柱受損，出現(xiàn)尿潴留，請給予導(dǎo)尿?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】1．男性尿道生理解剖特點(diǎn)：長約18—20cm，有三個(gè)狹窄，即尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口；兩個(gè)彎曲，即恥骨下彎和恥骨前彎。恥骨下彎固定不變，而恥骨前彎則隨陰莖位置的不同而變化，如將陰莖向上提起，恥骨前彎即可消失。2．在操作過程中注意保護(hù)病人隱私，采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐够颊咧鴽觥?．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和查對制度。4．對膀胱高度膨脹且極度虛弱的患者，第一次放尿不得超過1000ml.，因大量放尿可導(dǎo)致血尿發(fā)生。5．有高血壓、心臟病、尿道狹窄、尿道損傷的患者應(yīng)謹(jǐn)慎操作。十四、皮內(nèi)注射【操作流程圖】【操作前評估】詳細(xì)詢問患者的病情、治療情況、用藥史，家族史、藥物過敏史病人的意識(shí)狀態(tài)，心理狀態(tài)、對用藥的認(rèn)知合作程度患者注射部位的皮膚狀況。【操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好16用物準(zhǔn)備治療盤鋪無菌巾、青霉素80萬單位1支、0.9%生理鹽水5ml、0.1%腎上腺素1支、無菌注射器（1ml、2ml各1支）、75%酒精、碘伏、無菌棉簽、啟瓶器、砂輪、彎盤、洗手液、污物桶、皮試通知單、紅藍(lán)鉛筆1支26缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境病室整潔、溫濕度適宜、光線充足38口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的：1.進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)，以觀察有無過敏反應(yīng)；2.預(yù)防接種；3.局部麻醉的起始步驟12口述治療室備藥液治療室備藥液持青霉素過敏試驗(yàn)通知單進(jìn)病房，核對患者22詳細(xì)詢問患者患者有無過敏史、用藥史及家族史32對青霉素有過敏患者，禁止作過敏試驗(yàn)41口述如患者無青霉素用藥史或接受青霉素治療已停藥24h以上，或在用藥過程中藥物批號(hào)更換時(shí)，需要作過敏試驗(yàn)51口述備齊用物，核對醫(yī)囑62稀釋皮試藥物（青霉素）：濃度以每ml含200-500單位青霉素的生理鹽水溶液71口述0.05-0.1ml為標(biāo)準(zhǔn)81口述取青霉素1瓶80萬單位，去除鋁蓋的中心部分92用碘伏常規(guī)消毒瓶塞102將5ml等滲鹽水安瓿尖端藥液彈至體部112用砂輪在頸部劃出痕跡122用消毒棉簽拭去玻璃細(xì)屑，消毒安瓿頸部132折斷安瓿，取等滲溶液2ml溶解青霉素142口述：每ml含青霉素40萬單位151口述用1ml注射器抽0.1ml青霉素溶液，加等滲鹽水0.9ml至1ml，回抽，搖勻162口述：每ml含青霉素4萬單位171口述棄去0.9ml，加等滲鹽水至1ml，回抽，搖勻182口述：每ml含青霉素4000單位191口述棄去0.9ml，再加等滲鹽水至1ml，回抽，搖勻202口述：每ml含青霉素400單位211口述抽畢，調(diào)整刻度與針尖斜面，并將安瓿和護(hù)針帽套住針頭放入無菌治療盤內(nèi)備用222攜用物至床旁，核對患者，向患者解釋，取得配合232再次詢問三史：用藥史，過敏史，家族史242選擇合適的注射部位：前臂掌側(cè)下端252根據(jù)患者的皮膚情況，可酌情用75%酒精有內(nèi)向外環(huán)形消毒皮膚，待干262再次核對，一滴排氣（超過1滴或針頭掉下扣1分）272超一滴扣1分左手繃緊前臂掌側(cè)皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上與皮膚呈5度角，待斜面全部刺入皮內(nèi)后，放平注射器282左手拇指固定針?biāo)ǎ沂志徛谱⑺幰?.1ml，使局部形成一圓形隆起的皮丘，直徑約5-6mm292注射完畢，快速拔針，勿按壓302看表，計(jì)時(shí)，查對，囑患者留觀20min，并觀察患者反應(yīng)313清理用物，口述：20min到321口述紀(jì)錄判斷結(jié)果：陰性藍(lán)（-），陽性紅（+）表示332口述口述：青霉素陰性、陽性的判斷341如需作對照試驗(yàn)，須在另一側(cè)相同部位注入0.1ml等滲鹽水，20min后觀察對照結(jié)果351口述終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)無菌觀念強(qiáng)，手法正確，操作規(guī)范，熟練準(zhǔn)確110污染扣3分三查七對制度執(zhí)行正確35時(shí)間14min（從口述稀釋皮試藥物至口述20min后對照結(jié)果為止）45每超30s扣1分【模擬病例】王xx，女，30歲，肺炎，遵醫(yī)囑須作青霉素皮試【相關(guān)知識(shí)】一、青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果判斷：1．陰性：皮丘無改變，周圍無紅腫并無自覺癥狀；2．陽性：局部皮丘隆起并出現(xiàn)紅暈硬結(jié)，直徑大于1cm或周圍有偽足，局部發(fā)癢，嚴(yán)重時(shí)刻出現(xiàn)胸悶、氣短等過敏反應(yīng)癥狀二、注意事項(xiàng)：1．嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作原則2．做藥物過敏試驗(yàn)前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)詢問患者用藥史，過敏史及家族史，如患者對注射的藥物有過敏史，則不可做皮試，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系更換藥物；3．做藥物過敏試驗(yàn)消毒皮膚忌用碘伏，碘酊，以免影響對局部反應(yīng)的觀察；4．進(jìn)針角度以針尖斜面能全部進(jìn)入皮內(nèi)為宜，進(jìn)針角度過大易將藥液注入皮下，影響結(jié)果的觀察和判斷5．為患者做過敏試驗(yàn)前，要備好急救藥品，以防發(fā)生意外；6．藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果為陽性反應(yīng)，告知患者或家屬，不能再用該種藥物，并記錄在病歷上。十五、皮下注射法【操作流程】【操作前評估】做好患者的心理護(hù)理評估患者意識(shí)狀態(tài)，肢體活動(dòng)能力評估患者注射部位的皮膚狀況、局部浦發(fā)完好無損，無紅腫、無硬結(jié)等。【操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好16用物準(zhǔn)備治療盤鋪無菌巾、注射卡、2ml注射器、醫(yī)囑用藥（如：VB12）止血帶、剪刀、碘伏、棉棒、砂輪、彎盤、啟瓶器，快速洗手液、污物桶28缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境病室整潔、溫濕度適宜、光線充足36口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的：1.藥物不宜口服、皮下、肌內(nèi)注射或需要迅速發(fā)生藥效時(shí)只適宜靜脈注射；2.注入藥物作某些診斷性檢查；3.輸液或輸血；4.靜脈營養(yǎng)治療。13口述治療室備藥液備齊用物，核對醫(yī)囑22將安瓿尖端藥液彈至體部32用砂輪鋸出痕跡42用消毒棉簽拭去玻璃細(xì)屑，消毒安瓿頸部53折斷安瓿，63再次檢查注射器包裝，確認(rèn)無破損。啟封，取出注射器和針頭73注射器與針頭銜接緊密，刻度與針尖斜面相反83抽吸藥液手法正確，針頭斜面向下并浸于液面下，注意活塞部位不能污染，針?biāo)ú荒苌烊氚碴硟?nèi)93抽畢（抽不盡藥液扣1分）103將安瓿或針帽套在針頭放入鋪好的無菌治療巾內(nèi)備用113攜用物至床旁，核對患者，向患者解釋，取得配合123選擇合適的部位，適當(dāng)遮擋患者，幫助患者采取便于選擇注射部位的恰當(dāng)體位上臂外側(cè)：坐或臥位，取上臂三角肌下緣（手叉腰部，使上臂三角肌明顯）大腿外側(cè)：坐或平臥為，腿部放松腹部：半坐位或仰臥屈膝位肩胛區(qū)：仰臥位、俯臥位或坐位133口述常規(guī)消毒皮膚，直徑5cm，待干143查對，一滴排氣153每超一滴扣1分左手提起局部組織或繃緊皮膚163右手持注射器，食指固定針?biāo)?，針尖斜面向上，與皮膚呈30-40度角，快速刺入皮下，進(jìn)入針梗的1/2或2/3173進(jìn)針后，松開左手，右手拇指固定針?biāo)ǎ笫州p輕回拉活塞柄，無回血緩慢推注藥液183推盡藥液后，快速拔針，用干棉簽輕壓針眼，忌按揉193查對，協(xié)助患者取舒適臥位203整理用物，洗手213終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)無菌觀念強(qiáng)15污染扣3分手法正確，操作規(guī)范，熟練準(zhǔn)確25失敗一次扣1分三查七對制度執(zhí)行正確35時(shí)間6min（從用物攜至床旁開始至清理用物完畢為止）45每超30s扣1分【模擬病例】李xx，男，70歲，患糖尿病10余年，胰島素治療【注意事項(xiàng)】1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則2．對皮膚有刺激的藥物一般不做皮下注射3．對過于消瘦的患者，可捏提起局部組織，適當(dāng)減小穿刺角度，進(jìn)針角度不宜超過45度，以免刺入肌層。十六、臀部肌肉注射法【操作流程圖】【操作前評估】病人的病情、意識(shí)狀態(tài)；病人的用藥史，所有藥物的藥理作用、治療情況、對給藥計(jì)劃的了解、認(rèn)識(shí)程度及合作情況；患者注射部位的皮膚完好無損，未發(fā)生感染、硬結(jié)、無疤痕及皮膚病等?！静僮鞒绦蚣霸u分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好15用物準(zhǔn)備治療盤鋪無菌巾、用藥卡、5ml注射器、遺囑用藥（如：vb12）、碘伏、棉棒、砂輪、彎盤、快速洗手液、污物桶25缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境病室整潔，溫度適宜，光線充足35口述患者準(zhǔn)備心理放松；根據(jù)評估情況準(zhǔn)備暴露注射部位45口述實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的：1.由于藥物或病情因素不宜采用口服給藥；2.要求藥物短時(shí)間發(fā)揮療效而不適宜靜脈注射3.刺激性較強(qiáng)、藥量大的不適宜皮下注射13口述治療室備藥液備齊用物，核對醫(yī)囑23將安瓿尖端藥液彈至體部33用砂輪鋸出痕跡43用消毒棉簽拭去玻璃細(xì)屑，消毒安瓿頸部，53折斷安瓿63用正確的方法取注射器并銜接好針頭73正確固定安瓿83抽吸藥液手法正確，針頭斜面向下并浸于液面下，注意活塞部位不能污染，針?biāo)ú荒苌烊氚碴硟?nèi)93抽畢（抽不盡藥液扣1分）102將安瓿或護(hù)針帽套在針頭放入鋪好無菌治療巾內(nèi)備用112攜用物至床旁，核對患者，向患者解釋，取得配合123用屏風(fēng)適當(dāng)遮擋患者133協(xié)助患者暴露臀部，囑患者放松肌肉143幫助患者采取便于選擇注射部位的恰當(dāng)體位：臀大肌：俯臥位，兩足尖相對，足跟分開；或側(cè)臥位，上腿伸直，下腿彎曲，放松臀中肌和臀小?。焊┡P位或側(cè)臥位股外側(cè)肌：仰臥位或坐位三角?。鹤换蚺P位153邊操作邊口述定位法：1．聯(lián)線法：從髂前上棘至尾骨作一連線，其外上1/3處為注射部位；2．十字法：從臀裂頂點(diǎn)向左或向右做一水平線，然后從髂嵴最高點(diǎn)做一垂線，將一側(cè)臀部劃分為四個(gè)象限，其外上象限并避開內(nèi)角處為注射區(qū)163邊操作邊口述防止損傷大血管和神經(jīng)172口述避開發(fā)炎、化膿感染處、硬結(jié)處、疤痕處、皮膚病處進(jìn)針182口述選定部位，常規(guī)消毒局部皮膚，待干193注射藥物手法：1左手的中指和無名指夾一干棉簽，摘掉針帽，一滴排氣；2.以左手拇指和食指繃緊局部皮膚3．右手以持筆式持注射器，腕部和前臂一起用力呈90度垂直將針頭刺入肌內(nèi)約針梗長度的3/4；4．進(jìn)針后，松開左手，右手固定針?biāo)白⑸淦?．左手抽動(dòng)活塞，觀察有無回血；如有回血，立即拔針，按壓局部，更換注射器針頭、藥物，更換部位重新注射；確認(rèn)無回血，緩慢推動(dòng)藥液，同時(shí)觀察患者反應(yīng)；6．藥液推進(jìn)后，快速拔針，以干棉簽按壓針眼（禁揉）203再次核對212協(xié)助患者取舒適體位，整理物品，洗手，做好記錄222終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)無菌觀念強(qiáng)15污染扣3分手法正確，操作規(guī)范，動(dòng)作熟練，輕巧25失敗扣1分三查七對制度執(zhí)行準(zhǔn)確35時(shí)間8min（從核對醫(yī)囑到清理用物完畢為止）45每超30s扣1分【模擬病例】張xx，女，20歲，因頭痛，頭暈來我院門診就診，無藥物過敏史，查體：體溫36.8.，血壓120/80mmHg，一般狀態(tài)佳，化驗(yàn)血尿值均正常，診斷為營養(yǎng)不良，遵醫(yī)囑：臀部肌肉注射維生素B122ml?！咀⒁馐马?xiàng)】嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則；兩種藥物同時(shí)注射時(shí)，需要注意配伍禁忌；對2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，因臀大肌尚未發(fā)育好，有損坐骨神經(jīng)的危險(xiǎn)，最好選用臀小肌或臀中肌注射；若不慎發(fā)生斷針，即用一手固定局部皮膚和肌肉，以防斷針移位，并盡快用無菌血管鉗夾緊斷針外露端取出，如斷端埋入肌肉，應(yīng)迅速請外科醫(yī)生處理；對長期肌肉注射者，應(yīng)交替使用注射部位，并用細(xì)長針頭，避免或減少硬結(jié)的發(fā)生，如因長期多次注射引起局部硬結(jié)，可采用熱敷、理療等處理。十七、靜脈注射法【操作流程圖】【操作前評估】病人的病情、治療情況、用藥史、藥物過敏史、所有藥物的藥理作用；病人意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)能力，對給藥計(jì)劃的了解、認(rèn)識(shí)程度及合作程度；病人穿刺部位的皮膚狀況、靜脈充盈度及管壁彈性等?！静僮鞒绦蚣霸u分標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目內(nèi)容序號(hào)得分備注操作前準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手語言柔和、態(tài)度和藹可親評估準(zhǔn)確、溝通良好16用物準(zhǔn)備治療盤鋪無菌巾、注射卡、20ml注射器、頭皮針1個(gè)、醫(yī)囑用藥（如：50%葡糖糖注射液1支）止血帶、剪刀、碘伏、棉棒、砂輪、彎盤、塑料小枕、小橡膠單和治療巾、輸液貼、快速洗手液、污物桶28缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境病室整潔、溫濕度適宜、光線充足36實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)口述目的：1.藥物不宜口服、皮下、肌內(nèi)注射或需要迅速發(fā)生藥效時(shí)只適宜靜脈注射；2.注入藥物作某些診斷性檢查；3.輸液或輸血；4.靜脈營養(yǎng)治療12口述治療室備藥液備齊用物，核對醫(yī)囑22將安瓿尖端藥液彈至體部32用砂輪鋸出痕跡42用消毒棉簽拭去玻璃細(xì)屑，消毒安瓿頸部52折斷安瓿，62再次檢查注射器包裝，確認(rèn)無破損。啟封，取出注射器和針頭72注射器與針頭銜接緊密，刻度與針尖斜面相反82抽吸藥液手法正確，針頭斜面向下并浸于液面下，注意活塞部位不能污染，針?biāo)ú荒苌烊氚碴硟?nèi)92活塞污染扣3分抽畢（抽不盡藥液扣1分）102將安瓿或護(hù)針帽套在針頭放入鋪好無菌治療巾內(nèi)備用112攜用物至床旁，核對患者，向患者解釋，以取得配合122撕輸液貼于易取之處132選擇合適靜脈，在穿刺部位下墊塑料小枕142鋪橡膠單、治療巾152以手指探明靜脈方向及深淺162在穿刺部位上約6cm處系止血帶172選擇注射血管，并常規(guī)消毒皮膚182待干，查對192排盡注射器內(nèi)空氣（一滴排氣）202每超一滴扣1分囑患者握拳212左手拇指繃緊注射部位的皮膚，使其靜脈固定222右手用正確手法持頭皮針，使針頭與皮膚呈20度角232從靜脈上方或側(cè)方刺入皮下242再沿靜脈方向潛行刺入252見回血后順靜脈進(jìn)針少許，左手固定針柄262松開止血帶，囑患者松拳，右手固定輸液貼272推動(dòng)注射器活塞緩慢注入藥液，并注意觀察患者282注射完畢，左手用無菌干棉簽按壓穿刺點(diǎn)292迅速拔出針頭，按壓至不出血為止301查對，整理床單位311終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)無菌觀念強(qiáng)15污染扣3分手法正確，操作規(guī)范，熟練準(zhǔn)確25失敗扣1分三查七對制度執(zhí)行正確35時(shí)間12min（從核對醫(yī)囑至清理用物完畢為止）45每超30s扣1分【模擬病例】王xx，女，20歲，因早上沒有進(jìn)食，上午突然自感頭暈，全身冷汗，意識(shí)模糊，入院就診，遵醫(yī)囑給予50%葡糖糖注射液50ml靜脈注射?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則；選擇靜脈時(shí)宜選擇粗直、彈性好、已于固定的靜脈、避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣；對需長期注射者，應(yīng)有假話的由小到大、有緣端到近端選擇靜脈；根據(jù)病人年齡