水光瀲滟晴方好，山色空蒙雨亦奇。麻醉科新技術(shù)匯報(bào)無痛胃腸鏡：指通過應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)，消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或治療過程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對(duì)再次檢查的恐懼感，提高患者對(duì)消化內(nèi)鏡的接受度，同時(shí)為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件。目前我科已成功實(shí)施50余例。大部分患者對(duì)消化內(nèi)鏡操作懷有緊張、焦慮和恐懼的心理，檢查過程中易發(fā)生咳嗽、惡心嘔吐、心率增快、血壓升高、心律失常等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、卒中或心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。少部分患者不能耐受和配合完成消化內(nèi)鏡操作，從而使內(nèi)鏡醫(yī)師無法明確地診治相關(guān)疾病。無痛胃腸鏡的目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，從而增強(qiáng)患者對(duì)于內(nèi)鏡操作的耐受性和滿意度，最大限度地降低其在消化內(nèi)鏡操作過程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險(xiǎn)為消化內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療條件。

實(shí)施無痛胃腸鏡具備條件：應(yīng)配備常規(guī)監(jiān)護(hù)儀（包括心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓）、供氧與吸氧裝置和單獨(dú)的負(fù)壓吸引裝置、靜脈輸液裝置、常規(guī)氣道管理設(shè)備（麻醉機(jī)或簡易呼吸囊、麻醉咽喉鏡與氣管內(nèi)插管用具等）和常用麻醉藥物（如丙泊酚、咪達(dá)唑侖、阿片類藥物等）以及常用急救藥品（如阿托品、麻黃堿、腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因等）和拮抗藥（如氟馬西尼和納洛酮）。

無痛胃腸鏡適應(yīng)癥（1）所有因診療需要、并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的患者。（2）對(duì)消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。（3）操作時(shí)間較長、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如逆行胰膽管造影術(shù)、超聲內(nèi)鏡、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌離斷術(shù)、小腸鏡等。（4）—般情況良好ASAI級(jí)或Ⅱ級(jí)患者。（5）處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)患者，可酌情在密切監(jiān)測下實(shí)施。

禁忌癥（1）有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的患者。（2）ASAV級(jí)的患者。（3）未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、腦梗、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等。（4）肝功能障礙（Child-PughC級(jí)以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留。（5）無陪同或監(jiān)護(hù)人者。（6）有鎮(zhèn)靜和（或）麻醉藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。

相對(duì)禁忌癥以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜和（或）麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：（1）明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動(dòng)受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。（2）嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如卒中、偏癱、驚厥、癲癇等）。（3）有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者。

無痛胃腸鏡較常見的并發(fā)癥及處理方法1、呼吸加深、心率增快、嗆咳，甚至體動(dòng)說明麻醉過淺，需適當(dāng)加深麻醉。2、心動(dòng)過緩，可適當(dāng)減淺麻醉或給予阿托品、異丙腎上腺素等。3、舌后墜、反常呼吸、呼吸運(yùn)動(dòng)消失、血氧飽和度下降提示氣道梗阻或過深麻醉，給予托下頜、放置口咽或鼻咽通氣管，若經(jīng)上述處理血氧飽和度持續(xù)下降時(shí)，可讓內(nèi)鏡醫(yī)師暫時(shí)中止檢查退出內(nèi)鏡，給予面罩加壓通氣或氣管插管。4、低血壓、高血壓，可適當(dāng)調(diào)節(jié)麻醉深度或給予相應(yīng)血管活性藥物處理。5、喉痙攣，可給予吸氧、地塞米松、面罩加壓通氣等對(duì)癥治療。6、反流與誤吸，處理上應(yīng)注意充分的胃腸道準(zhǔn)備，預(yù)給予止吐藥物、質(zhì)子泵抑制劑，一旦發(fā)生誤吸，則應(yīng)立即中止檢查退出內(nèi)鏡并沿途吸引，尤其口咽部；同時(shí)立即使患者處于頭低足高位，并改為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流；必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管內(nèi)插管，行機(jī)械通氣，糾正低氧血癥。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測1沖洗裝置

2傳感器

文本文本文本文本套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的速度連續(xù)沖洗管道,以防血細(xì)胞凝集阻管.沖洗液中肝素的濃度成人為2-4U/mL,兒童為1-2U/mL為抵制動(dòng)脈血反流,應(yīng)向含肝素液的塑料輸液袋外加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整個(gè)管道內(nèi)充滿肝素液,心動(dòng)周期血液反流的機(jī)會(huì)更少,雖然沖洗系統(tǒng)的壓力可高達(dá)300mmHg,由于注速甚慢,與動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的壓力相差不超過2%,故不會(huì)影響血壓的測量值。沖洗裝置文本文本文本文本醫(yī)用傳感器的測壓范圍為-50mmHg－300mmHg，有資料表明其可耐受10000mmHg高壓而不損壞。傳感器【適應(yīng)證】各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)需行低溫和控制性降壓的手術(shù)嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龅葴y量的病人需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人不能行無創(chuàng)測壓者【禁忌證】局部感染凝血功能障礙動(dòng)脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎Allen試驗(yàn)陽性橈動(dòng)脈穿刺插管術(shù)1．定位：腕部橈動(dòng)脈在橈側(cè)屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動(dòng)。2．Allen’s試驗(yàn)：用本法估計(jì)來自尺動(dòng)脈掌淺弓的側(cè)枝分流。觀察手掌轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循環(huán)良好，8～15秒屬可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者屬Allens試驗(yàn)陽性，不宜選橈動(dòng)脈穿刺。穿刺點(diǎn)臨床最常用橈動(dòng)脈穿刺置管，橈動(dòng)脈又以左側(cè)最常用。宜選擇在橈骨莖突近端1cm，即距腕橫紋1~2cm近端橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，該處橈動(dòng)脈行走較直、位置表淺、分支少。合適的穿刺點(diǎn)可因橈動(dòng)脈迂曲、變異等因素影響，選擇時(shí)需因人而異，總之應(yīng)選擇在橈動(dòng)脈走行直、搏動(dòng)明顯的部位。同一部位反復(fù)穿刺不成功●未能刺中橈動(dòng)脈：如果此時(shí)仍存在橈動(dòng)脈搏動(dòng)，不要急于重復(fù)穿刺操作，應(yīng)首先分析導(dǎo)致穿刺失敗的可能原因，再針對(duì)不同情況改變穿刺手法后進(jìn)針(例如對(duì)于較硬易于滾動(dòng)的橈動(dòng)脈，患者的動(dòng)脈搏動(dòng)很強(qiáng)，但難以刺中，穿刺時(shí)適當(dāng)加大進(jìn)針的角度和速度常有助于刺中橈動(dòng)脈；相反對(duì)于橈動(dòng)脈較細(xì)、搏動(dòng)較弱的患者，這種情況下應(yīng)小角度穿刺，同時(shí)緩慢進(jìn)針常有利于穿刺成功)●穿刺部位橈動(dòng)脈走行迂曲：需要更換穿刺點(diǎn)至橈動(dòng)脈走行較直部位后再行穿刺。●橈動(dòng)脈發(fā)生痙攣：橈動(dòng)脈的搏動(dòng)減弱甚至消失，選擇盲目穿刺可能會(huì)進(jìn)一步加重橈動(dòng)脈痙攣的程度，等待橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)后再行穿刺或許是更為明智的選擇，也可皮下給予硝酸甘油有助于縮短橈動(dòng)脈痙攣后的恢復(fù)時(shí)間●穿刺局部形成血腫：應(yīng)避開血腫部位后重新選擇穿刺點(diǎn)相關(guān)解剖【并發(fā)癥的預(yù)防】橈動(dòng)脈穿刺置管必須做Allen試驗(yàn)嚴(yán)格無菌操作避免反復(fù)穿刺，減少動(dòng)脈損傷采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入套管針不宜太粗如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時(shí)應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位導(dǎo)管留置時(shí)間長會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，一般不宜超過4天系統(tǒng)校零

采用傳感器測壓時(shí),傳感器的高度應(yīng)與右心房在同一水平，Netea分別對(duì)傳感器位置高于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm和低于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm的血壓值進(jìn)行了研究,結(jié)果表明在傳感器高于右心房水平時(shí)血壓顯著下降,而在低于右心房水平時(shí)顯著升高,在數(shù)值上表現(xiàn)為傳感器的位置每改變5cm,血壓值就會(huì)改變3mmHg~4mmHg。因此當(dāng)病人體位改變時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整傳感器的高度,避免由此而造成的測量誤差。并發(fā)癥導(dǎo)管脫落血管痙攣感染出血穿刺部位用透明敷貼粘好后,再用膠布加固,標(biāo)明穿刺時(shí)間,并且用約束帶和紙板進(jìn)行固定,避免患者躁動(dòng)及為患者翻身、吸痰時(shí),套管針折疊、脫出。

末梢循環(huán)差時(shí),調(diào)整房室溫,肢體保暖熱敷,觀察穿刺側(cè)手掌部有無疼痛及皮溫、顏色的變化,通過同側(cè)手指套血氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測手部的血運(yùn)情況。在進(jìn)行肝素沖管時(shí),速度不可太快,以免血管收縮,引起缺血、疼痛。