復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院腹部體格檢查消化科張穎

腹部體檢中以觸診最為重要觸診中又以臟器觸診較難掌握腹部檢查順序視聽(tīng)叩觸肋弓下緣劍突臍：四區(qū)分法定位標(biāo)志髂前上棘：九區(qū)分法標(biāo)志和骨髓穿刺部位腹直肌外緣腹中線腹股溝韌帶:腹股溝動(dòng)靜脈肋脊角體表標(biāo)志腹部分區(qū)四區(qū)分法九區(qū)分法腹部分區(qū)四區(qū)分法通過(guò)臍部劃一水平線與一垂直線，兩線相交。腹部分區(qū)四區(qū)分法Rightupperquadrant：肝、膽囊、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎、右腎上

腺、結(jié)腸肝曲、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜Leftupperquadrant：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜腹部分區(qū)四區(qū)分法Rightlowerquadrant：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)附件、男性右側(cè)精索Leftlowerquadrant：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)附件、男性左側(cè)精索腹部分區(qū)九區(qū)分法兩條水平線：兩側(cè)肋弓下緣連線、兩側(cè)髂前上棘連線兩條垂直線：左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)腹部分區(qū)九區(qū)分法Righthypochondriacregion：肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝區(qū)、右腎上腺、右腎Rightlumberregion：升結(jié)腸、空腸、右腎Rightiliacregion：盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、女性右側(cè)附件、男性右側(cè)精索腹部分區(qū)九區(qū)分法Umbilicalregion：十二指腸、空腸、回腸、下垂的胃或橫結(jié)腸、腸系膜及淋巴結(jié)、輸尿管、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜腹部分區(qū)九區(qū)分法Epigastricregion：胃、肝左葉、十二指腸、胰頭、胰體、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜Hypogastricregion：回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱、女性增大的子宮腹部分區(qū)九區(qū)分法Lefthypochondriacregion：脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎上腺、左腎Leftlumberregion：降結(jié)腸、空腸、回腸、左腎Leftiliacregion：乙狀結(jié)腸、淋巴結(jié)、女性左側(cè)附件、男性左側(cè)精索腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型和蠕動(dòng)波腹部皮膚,等視診被檢查者仰臥位，充分暴露全腹，上自劍突，下至恥骨聯(lián)合。檢查者呈切線方向觀察。1)正常人腹型腹部平坦：健康正力型腹部飽滿：肥胖、小兒、餐后腹部低平：消瘦者2)異常腹型腹部膨?。喝古蚵?、局部膨隆腹部凹陷：全腹凹陷、局部凹陷視診一.腹部外形視診腹部膨隆(abdominaldistension):生理狀況：肥胖、妊娠病理狀況：

1)全腹膨隆--腹腔積液、腹內(nèi)積氣、腹內(nèi)巨大腫塊

2)局部膨隆--臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎性包塊、腹壁腫塊、疝等視診1)腹腔積液

*

腹水(ascites):腹腔內(nèi)大量液體積聚

*

蛙腹

(frogbelly):平臥位腹壁松弛,液體下沉于腹腔兩側(cè),側(cè)腹部明顯膨出扁而寬；側(cè)臥或坐位，因液體移動(dòng)而使腹下部膨出。--肝硬化門脈高壓--腎病綜合征--心力衰竭--胰源性腹水--縮窄性心包炎--結(jié)核性腹膜炎--腹膜轉(zhuǎn)移癌（肝癌、卵巢癌）視診肝硬化腹水：腹水量多可致腹壓↑,臍部突出。視診2)腹內(nèi)積氣

*多在胃腸道內(nèi)，腹部呈球形，兩側(cè)腰部膨出不明顯，不隨體位改變，腸梗阻、腸麻痹。

*

氣腹

(pneumoperitoneum):腹腔內(nèi)氣體積聚，胃腸道穿孔、治療性人工氣腹。3)腹內(nèi)巨大腫塊:足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤腹圍測(cè)量:

排尿后平臥,皮尺經(jīng)臍繞腹一周。視診4)局部膨隆

*中上腹:肝左葉腫大、胃癌、胃擴(kuò)張、胰腺腫瘤

*右上腹:肝腫大、膽囊腫大、結(jié)腸腫瘤

*左上腹:脾腫大、結(jié)腸脾曲腫瘤、巨結(jié)腸

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腰部膨隆:多囊腎、巨大腎上腺腫瘤、腎積水

*

臍部膨隆:臍疝、腹部炎癥性包塊

視診*

下腹部:增大的子宮(妊娠,肌瘤)、脹大的膀胱*

右下腹:闌尾周圍膿腫、回盲部腫瘤、Crohn病*

左下腹:降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸腫瘤、糞塊注:局部膨隆有時(shí)是由于腹壁上的腫塊(皮下脂肪瘤,

結(jié)核性膿腫)引起,而非腹內(nèi)原因。鑒別方法:囑病人從枕頭上抬起頭,使腹壁肌肉緊張,如腫塊更加明顯,說(shuō)明是在腹壁上;反之在腹腔內(nèi),被收縮變硬的腹肌所掩蓋。視診*

局部膨隆近圓形:多為囊腫、腫瘤、炎性包快*

局部膨隆呈長(zhǎng)形:腸管病變(腸梗阻,腸扭轉(zhuǎn),腸套疊,巨結(jié)腸征)*

膨隆伴有搏動(dòng):動(dòng)脈瘤*

膨隆隨體位改變而明顯移位:游走臟器(脾,腎)、帶蒂腫塊(卵巢囊腫)、大網(wǎng)膜或腸系膜腫塊視診腹部凹陷(abdominalconcavity):仰臥位前腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面。全腹凹陷:多見(jiàn)于消瘦或脫水者

舟狀腹(scaphoidabdomen)--仰臥時(shí)前腹壁明顯凹陷,幾乎貼近脊柱,肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形呈舟狀。消耗性疾病晚期如結(jié)核病、惡性腫瘤、神經(jīng)性厭食。局部凹陷:少見(jiàn),多系手術(shù)后腹壁疤痕收縮所致。

正常人呼吸時(shí)呼吸隨腹壁上下起伏,吸氣時(shí)腹壁上抬,呼氣時(shí)下陷，呈腹式呼吸。男性、小兒以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主。*腹式呼吸↓:腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠*

腹式呼吸消失:胃腸穿孔所致的急性腹膜炎、膈肌麻痹*

腹式呼吸↑:癔癥性呼吸、胸腔積液視診二.呼吸運(yùn)動(dòng)視診三.腹壁靜脈

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腹壁靜脈曲張:常見(jiàn)于門靜脈高壓所致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成時(shí)，腹壁靜脈可顯而易見(jiàn)或迂曲變粗。*

水母頭(caputmedusae):門靜脈高壓顯著時(shí),臍部可見(jiàn)到一簇曲張靜脈向四周放射，?？稍诖颂幝?tīng)到靜脈血管雜音。

*

腹壁靜脈血流方向:

指壓法檢查

門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向視診四.胃腸型和蠕動(dòng)波

*

正常人一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動(dòng)波形，有時(shí)腹壁薄弱或松弛的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、極度消瘦者可見(jiàn)到。*

胃型或腸型(gastralorintestinalpattern):胃腸道梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出各自輪廓，稱為胃型或腸型。視診

*

蠕動(dòng)波(peristalsis):胃腸道梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出各自輪廓，并伴有該部位的蠕動(dòng)增強(qiáng)。正蠕動(dòng)波逆蠕動(dòng)波腸蠕動(dòng)波

蠕動(dòng)波消失:腸麻痹視診五.腹壁其他情況

1.皮疹:

*

充血性或出血性皮疹--麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒、藥物過(guò)敏

*紫癜或蕁麻疹--過(guò)敏性疾病

*單側(cè)腹部或腰部的皰疹--帶狀皰疹視診

2.色素:

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褐色素沉著--皮膚皺褶處有褐色素沉著，可見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能減退(Addison’sdisease)。

*

Grey-Turner征--急性出血壞死型胰腺炎，血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁的皮下，致使左腰部皮膚呈藍(lán)色。

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Cullen征--宮外孕破裂或急性出血壞死型胰腺炎，腹腔內(nèi)大出血，可致臍周圍或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)。視診

3.疤痕:腹部疤痕多為外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡，有時(shí)對(duì)診斷和鑒別很有幫助。4.上腹部搏動(dòng):腹主動(dòng)脈瘤和肝血管瘤視診

5.疝:腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。

*腹內(nèi)疝--少見(jiàn)

*腹外疝--多見(jiàn)

*臍疝--嬰幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、大量腹水病人

*白線疝--先天性腹直肌兩側(cè)閉合不良

*切口疝--手術(shù)疤痕愈合不良處

*股疝--腹股溝韌帶中部,多見(jiàn)于女性

*腹股溝疝--偏于內(nèi)側(cè)觸診觸診體位和方法被檢查者排尿后取低枕仰臥位,兩手自然置于身體兩側(cè),兩腿屈起并稍分開(kāi),以使腹肌盡量松弛,作張口緩慢腹式呼吸。檢查者站立于被檢查者右側(cè),先以全手掌放于腹壁上部，然后按序觸診。順序:左下腹→右下腹→臍部（逆時(shí)針）原則上,先觸診健康部位

→逐漸移向病變區(qū)域,以免造成患者感受的錯(cuò)覺(jué)。觸診淺部觸診(lightpalpation）深部觸診(deeppalpation)1)深壓觸診--腹腔深在病變的壓痛點(diǎn)、反跳痛

2)滑動(dòng)觸診--臟器或腫塊的形態(tài)、大小

3)雙手觸診--肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫塊

4)浮沉觸診--大量腹水時(shí)檢查深部臟器或腫塊

5)鉤指觸診--肝、脾LightpalpationDeeppalpation左下腹開(kāi)始,逆時(shí)針?lè)较?使腹壁壓陷約1cm使腹壁壓陷至少2cm以上LightpalpationDeeppalpation表淺壓痛,抵抗感,包塊波動(dòng)腹壁緊張度,腹壁上腫塊腹腔內(nèi)臟器,反跳痛,壓痛腹內(nèi)腫塊觸診全腹壁緊張：腸脹氣、氣腹、大量腹水

板狀腹(board-likerigidity)-急性彌漫性腹膜炎

揉面感(doughkneadingsensation)或柔韌感--結(jié)核、癌性腹膜炎局部腹壁緊張：局部臟器炎癥波及腹膜上腹或左上腹肌緊張--急性胰腺炎右上腹肌緊張--急性膽囊炎右下腹肌緊張--急性闌尾炎一.腹壁緊張度觸診壓痛(tenderness)1)

膽囊點(diǎn)壓痛--右鎖骨中線與肋緣交界處

2)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(McBurneypoint)--臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處

3)結(jié)腸充氣征--右下腹部炎癥

4)腰大肌征--炎癥闌尾位于盲腸后位二.壓痛和反跳痛觸診反跳痛

(reboundtenderness)：腹膜壁層受炎癥累及的征象。腹膜刺激征

(peritonealirritationsign):腹膜炎患者常有腹肌緊張、壓痛、反跳痛，亦稱腹膜炎三聯(lián)征。腹部常見(jiàn)疾病的壓痛點(diǎn)觸診1.肝臟觸診:

患者作深腹式呼吸動(dòng)作,觸診肝下緣位置、肝臟質(zhì)地、表面、邊緣、搏動(dòng)等。

1)單手觸診--常用

2)雙手觸診

3)鉤指觸診--適用于兒童和腹壁薄軟者三.臟器觸診觸診單手觸診:

右鎖骨中線及前正中線上,分別觸診肝緣,測(cè)量其與肋緣或劍突根部的距離。觸診單手觸診注意事項(xiàng)：*

最敏感的部位是示指前端的繞側(cè),并非指尖,應(yīng)以示指前外側(cè)指腹接觸肝臟。*

右手置于腹直肌外緣外側(cè)向上觸診*

觸診肝臟應(yīng)密切配合呼吸動(dòng)作*自髂前上棘連線處平面開(kāi)始觸診*浮沉觸診法:腹水病人*誤診:橫結(jié)腸、腹直肌腱劃、右腎下極觸診雙手觸診觸診肝臟觸診的描述:肝臟正常大?。豪吖?lt;1cm,劍突下<3cm

*

肝下移--肺氣腫、右側(cè)胸腔積液

*彌漫性肝腫大--肝炎、肝淤血、脂肪肝

*局限性肝腫大--肝膿腫、肝癌、肝囊腫

*肝臟縮小--急慢性肝壞死、晚期肝硬化觸診肝臟質(zhì)地：分3級(jí)

*質(zhì)軟,如觸口唇--正常肝臟

*質(zhì)韌,如觸鼻尖--急慢性肝炎、脂肪肝

*質(zhì)硬,如觸前額--肝硬化、肝癌邊緣和表面狀態(tài)：是否整齊、光滑、有無(wú)結(jié)節(jié)壓痛：正常肝臟無(wú)壓痛,

*

輕度彌漫性壓痛--肝炎、肝淤血

*局限性劇烈壓痛--肝膿腫觸診搏動(dòng)肝區(qū)摩擦感：肝周圍炎肝震顫(liverthrill)：浮沉觸診法,包蟲病肝-頸靜脈回流征

觸診2.脾臟觸診:

正常情況下不能觸及,觸到脾臟則提示脾臟腫大至正常2倍以上。

1)單手觸診2)雙手觸診3)鉤指觸診觸診脾臟腫大的測(cè)量方法:第I線測(cè)量:脾臟輕度腫大第II線測(cè)量第III線測(cè)量觸診脾腫大分度輕度腫大：脾緣<肋下2cm中度：脾緣>肋下2cm,

在臍水平以上重度：超過(guò)臍水平線或前正中線,即巨脾。觸診3.膽囊觸診:單手滑行觸診法、鉤指觸診法MurphysignCourvoisiersign觸診4.腎臟觸診:

雙手觸診法觸診腎臟和尿路壓痛點(diǎn)肋脊點(diǎn):背部第12肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)肋腰點(diǎn):第12肋骨與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn)觸診5.胰腺觸診觸診1.正常腹部可觸到的包塊:

腹直肌及腱劃、腰椎錐體及骶骨岬、乙狀結(jié)腸糞塊、橫結(jié)腸、盲腸2.異常包塊:

位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、壓痛、波動(dòng)、移動(dòng)度

四.腹部腫塊觸診五.液波震顫:腹腔內(nèi)大量液體(3~4L)觸診定義:胃內(nèi)有多量液體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音.檢查方法:患者仰臥位，醫(yī)生一耳湊近上腹部，或者用聽(tīng)診器聽(tīng)上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽(tīng)到液體撞擊聲音?？崭够?~8h以上仍有此音，提示幽門梗阻。六.振水音(succussionsplash)叩診腹部叩診的主要作用:叩知某些臟器的大小和叩痛,胃腸道充氣情況,腹腔內(nèi)有無(wú)積氣、積液和包塊等。直接叩診法間接叩診法:一般多采用間接叩診法,準(zhǔn)確、可靠叩診叩診鼓音:正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音。濁音:只有肝、脾所在部位,增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位、兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音。腹部叩診順序:左下腹開(kāi)始,逆時(shí)針?lè)较蛑劣蚁赂共?再至臍部。一.腹部叩診音二.肝臟及膽囊叩診肝上界:沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺部向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界,又稱肝相對(duì)濁音界。肝絕對(duì)濁音界:再向下叩1~2肋間,濁音變?yōu)閷?shí)音，此處的肝臟不再被肺所遮蓋而直接貼近胸壁,稱，亦為肺下界。肝下界:由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩,由鼓音轉(zhuǎn)為濁音。叩診肝上界叩診肝下界叩診清音轉(zhuǎn)為濁音鼓音變?yōu)闈嵋粽８螡嵋艚绱笮∵翟\肝上界肝下界上下界距離右鎖骨中線第5肋間右季肋下緣為肝上下徑,約9~11cm右腋中線第7肋間第10肋骨水平右肩胛線第10肋間肝濁音界擴(kuò)大:肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝肝濁音界縮小:急性重型肝炎、肝硬化、胃腸脹氣肝濁音界消失(代之以鼓音):急性胃腸穿孔肝濁音界上移:右肺纖維化、右下肺不張肝濁音界下移:肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸叩診肝濁音界異常肝區(qū)叩擊痛:肝炎、肝膿腫、肝癌膽囊叩擊痛:膽囊炎叩診肝臟和膽囊叩擊痛三.脾臟叩診輕叩法,在左腋中線上進(jìn)行。大小:正常人在左腋中線第9~11肋間可叩到脾濁音區(qū)，長(zhǎng)度約4~7cm,前方不超過(guò)腋前線。脾濁音區(qū)擴(kuò)大:各種原因所致脾腫大脾濁音區(qū)縮小:左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、腸脹氣叩診四.移動(dòng)性濁音(shiftingdullness)腹腔內(nèi)有較多的液體潴留,因重力作用,液體多潴積于腹腔低處，在此叩診呈濁音。移動(dòng)性濁音:體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。是發(fā)現(xiàn)有無(wú)腹腔積液的重要檢查方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水>1000ml,移動(dòng)性濁音(+)。水坑征:腹水量少,肘膝位,由側(cè)腹部向臍部叩診,鼓音轉(zhuǎn)為濁音。叩診仰臥,腹中部叩診鼓音,兩側(cè)腹水積聚叩診濁音。叩得濁音,按指固定不動(dòng),右側(cè)或左側(cè)臥位再度叩診,以核實(shí)濁音是否移動(dòng)。腹水鑒別診斷腸梗阻巨大卵巢囊腫

1)仰臥位,濁音在腹中部,鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè)

2)濁音非移動(dòng)性

3)尺壓試驗(yàn)(rulerpressingtest)叩診1)仰臥位,濁音在腹中部,鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè)2)濁音非移動(dòng)性3)尺壓試驗(yàn)五.肋脊角叩診檢查腎臟病變?nèi)∽换騻?cè)臥位,醫(yī)師用手掌平放在被檢查者的肋脊角處(腎區(qū)),右手握拳叩擊左手背。腎區(qū)叩痛(+):腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎叩診六.膀胱叩診恥骨聯(lián)合上方膀胱空虛時(shí),因恥骨上方有腸管存在,叩診呈鼓音,叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí),恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。鑒別:女性妊娠時(shí)增大的子宮