本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!妊娠合并癲癇,妊娠合并癲癇的癥狀,妊娠合并癲癇治療【專業(yè)知識】疾病簡介癲癇是一組反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性疾病。妊娠婦女患有癲癇會影響到整個分娩的進(jìn)程及胎兒的發(fā)育，而且妊娠也會加重癲癇。疾病病因一、發(fā)病原因癲癇發(fā)作可為腦部疾病或全身性疾病的臨床表現(xiàn)，即所謂癥狀性癲癇，也可為沒有這些疾病的所謂原發(fā)性癲癇或癲癇病。癲癇的發(fā)病原因主要如下：.顱腦外傷顱腦外傷是青、壯年局限性癲癇的重要原因。外傷后發(fā)生癲癇的機(jī)會決定于損傷程度，硬腦膜貫通傷或傷后記憶喪失長達(dá)24h以上者，癲癇發(fā)生率達(dá)40%?50%,其發(fā)病多在外傷后2年內(nèi)。.遺傳因素遺傳因素可影響癲癇的易感性，失神、肌陣攣發(fā)作等原發(fā)性全身性發(fā)作具有明顯的癲癇家族史。至1994年已發(fā)現(xiàn)7個基因位點與癲癇發(fā)作有關(guān)，為常染色體顯性遺傳，外顯率達(dá)70%。.酒精及其他藥物所至的戒斷癥狀長期酗酒或使用麻醉品者，戒斷時可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，此為現(xiàn)在社會的新問題，詢問病史時應(yīng)予注意。.腦部腫瘤或腦血管異常孕婦出現(xiàn)首次發(fā)作的癲癇要除外腦部腫瘤和腦血管畸形，應(yīng)予檢查CT或MRI。.急性全身性代謝紊亂或急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害任何孕婦都可因急性全身性代謝紊亂或急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害而發(fā)生癲癇，如低鈣血癥、高鈣血癥、低鈉血癥、高鈉血癥、低血糖、高血糖、尿毒癥、肝性腦病等。二、發(fā)病機(jī)制本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!任何正常人都可因電或化學(xué)刺激而誘發(fā)癲癇發(fā)作，正常腦可能即具有產(chǎn)生發(fā)作的解剖-生理基礎(chǔ)，易受各種刺激而觸發(fā)。癲癇發(fā)作的病理生理特征是由于多種誘因?qū)е麓竽X局部或全部許多神經(jīng)元發(fā)生有節(jié)奏的、重復(fù)的、同步的神經(jīng)元放電。源于局部大腦的數(shù)秒鐘同步放電形成局限性發(fā)作;局部大腦的同步放電若擴(kuò)散到全腦，或持續(xù)許多秒甚至數(shù)分鐘，則局限性發(fā)作可發(fā)展為全身性發(fā)作。有些源于具有廣泛網(wǎng)狀分支的丘腦皮質(zhì)回路的同步放電，則可使異常放電迅速傳遍全部大腦，造成以驚厥起始的原發(fā)性全身性癲癇發(fā)作。準(zhǔn)確地對癲癇進(jìn)行分類才能正確選擇抗驚厥藥物。目前認(rèn)為癲癇發(fā)作的異常腦電活動可能與以下因素有關(guān)：.腦內(nèi)抑制因子γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyricacid，6人8人)水平降低，削弱了對腦神經(jīng)元突觸的抑制。.興奮性突觸機(jī)制增強，特別是由N-甲基-D-天門冬氨酸鹽(N-methyl-D-asparate，MN-DA)受體介導(dǎo)的神經(jīng)突觸興奮性增強。.內(nèi)源性神經(jīng)元暴發(fā)放電?？贵@厥藥物幾乎都作用于上述機(jī)制。癥狀體征一、癥狀癲癇患者有多種發(fā)作類型，但每位癲癇患者可以只有一種發(fā)作類型，也可以有一種以上發(fā)作類型。單純部分性發(fā)作可以發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作或進(jìn)而出現(xiàn)全面性強直-陣攣發(fā)作。因此，癇性發(fā)作與癲癇癥系兩種概念，癇性發(fā)作(seizure)為臨床表現(xiàn)，有一種或數(shù)種發(fā)作類型而且反復(fù)發(fā)作者即為癲癇癥(epilepsy)。癇性發(fā)作的國際分類是將多種發(fā)作的臨床表現(xiàn)集中在一個簡表內(nèi)說明，有利于臨床診斷和治療，新的命名可說明疾病的定位，優(yōu)于過去的分類(大發(fā)作、小發(fā)作、精神運動發(fā)作以及局限性發(fā)作)。因為臨床上大多數(shù)癇性發(fā)作者是源于大腦皮質(zhì)的局限部位，所表現(xiàn)的系列癥狀是由局灶性放電擴(kuò)散至鄰近區(qū)域以至遠(yuǎn)隔部位而引起的。1、部分運動性發(fā)作部分運動性發(fā)作指局部肢體的抽動，多見于一側(cè)口角、眼瞼、手指或足趾，也本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!可涉及整個一側(cè)面部或一個肢體的遠(yuǎn)端，有時表現(xiàn)為言語中斷，如果發(fā)作自一處開始后，按大腦皮質(zhì)運動區(qū)的分布順序緩慢地移動，例如自一側(cè)拇指沿手指、腕部、肘部、肩部擴(kuò)展，稱為杰克遜(Jackson)癲癇，病灶在對側(cè)運動區(qū)。如部分運動性發(fā)作后，遺留暫時性(數(shù)分至數(shù)日)局部肢體的癱瘓或無力，稱為Todd癱瘓。如局部抽搐持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日，則稱為持續(xù)性部分性癲癇，病灶在運動區(qū)。2、失神發(fā)作失神發(fā)作者在腦電圖上呈規(guī)律和對稱的3周/s棘慢波組合，意識短暫中斷，3?15s,無先兆和局部癥狀，發(fā)作和休止均突然，每天可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次，病人停止當(dāng)時的活動，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動，但可伴有眼瞼、眉或上肢的3次/s顫抖，或有簡單的自動性活動：如擦鼻、用手按面或咀嚼、吞咽，一般不會跌倒，手中持物可能墜落，事后立即清醒，繼續(xù)原先之活動，對發(fā)作無記憶。失神發(fā)作者罕有其他神經(jīng)科疾病，但40%?50%的病人偶有較易控制的全面性強直-陣攣發(fā)作。3、強直-陣攣發(fā)作全面性強直-陣攣發(fā)作(generalizedtonic-clonicseizure,GTCS)在特發(fā)性癲癇中舊稱大發(fā)作，以意識喪失和全身抽搐為特征。發(fā)作可分為3期。⑴強直期：所有的骨骼肌呈現(xiàn)持續(xù)性收縮。上瞼抬起，眼球上竄。喉部痙攣，發(fā)出叫聲。口部先強張而后突閉，可能咬破舌尖。頸部和軀干先屈曲而后反張。上肢自上舉、后旋，轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)收、前旋。下肢自屈曲轉(zhuǎn)變?yōu)閺娏疑熘?。強直期持續(xù)10?20s后在肢端出現(xiàn)微細(xì)的震顫。⑵陣攣期：待至震顫幅度增大并延及全身，成為間歇的痙攣，即進(jìn)入陣攣期。每次痙攣都繼有短促的肌張力松弛。陣攣頻率逐漸減慢，松弛期逐漸延長。本期持續(xù)0.5?1min。最后1次強烈痙攣后，抽搐突然終止。在以上兩期中，出現(xiàn)心率增快，血壓升高，汗、唾液和支氣管分泌增多，瞳孔散大等自主神經(jīng)征象。呼吸暫時中斷，皮膚自蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺。瞳孔對光反射和深、淺反射消失。⑶驚厥后期：陣攣期以后，尚有短暫的強直痙攣，造成牙關(guān)緊閉和大小便失禁。呼吸首先恢復(fù)，口鼻噴出泡沫或血沫。心率、血壓、瞳孔等回至正常，肌張力松弛，意識逐漸蘇醒，自發(fā)作開始至意識恢復(fù)歷時5?10min。醒后感到頭痛、全身酸痛和疲乏，對抽搐全無記憶。不少患者意識障礙減輕后進(jìn)入昏睡。個別患者在完全清醒前有自動癥或情感變化，如暴怒、驚恐等。在藥物不全控制下，發(fā)作的強度和時程可能減少。本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!癲癇的特征為突然發(fā)生的短暫運動、感覺、精神、自主神經(jīng)功能障礙，發(fā)作時常伴有意識喪失，孕前多有發(fā)作史，因此根據(jù)孕婦的病史、癥狀、體格檢查及相關(guān)的輔助檢查不難作出診斷。用藥治療一、西醫(yī)1、治療.孕前咨詢⑴長期無發(fā)作者應(yīng)將藥物減量至停用，病情仍穩(wěn)定者妊娠最理想。停藥階段要加強防護(hù)。⑵仍有發(fā)作者，應(yīng)與神經(jīng)科醫(yī)師協(xié)同調(diào)整藥量控制發(fā)作后再妊娠。用藥原則如下：①盡可能用單一藥物。②大發(fā)作者首選苯巴比妥作為長期用藥;小發(fā)作者可選用卡馬西平或撲米酮，無效時再考慮換用苯妥英（苯妥英鈉）或乙琥胺等。③禁用三甲雙酮或丙戊酸鈉等明顯致畸藥。④長期使用苯巴比妥或苯妥英（苯妥英鈉）應(yīng)補充維生素D及葉酸。前者每天400U，后者每天1mg。⑤定期監(jiān)測血藥濃度，調(diào)整藥量以維持其有效水平；有些學(xué)者的經(jīng)驗是僅在標(biāo)準(zhǔn)藥量仍不能控制病情以及不能很好配合治療的患者中才進(jìn)行監(jiān)測（坎寧安等，2002）。常用藥物劑量及有效血藥濃度。.孕期管理除常規(guī)的孕期保健外，要注意以下問題：⑴補充維生素D及葉酸。⑵監(jiān)測胎兒發(fā)育：妊娠18?24周行B超篩查胎兒畸形，有條件者可行超聲心動檢查以排除先天心臟畸形;采用妊娠圖或隔期B超監(jiān)測胎兒生長發(fā)育;妊娠30?32周后，需否常規(guī)定期進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)尚有不同意見，但若有宮內(nèi)缺氧高危因素者則應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)護(hù)。⑶抗癲癇藥物應(yīng)用的注意事項：①說服并監(jiān)督患者按規(guī)定服藥;②不得任意變動原來的有效方案;③酌情監(jiān)測血藥濃度，能測定游離藥物的濃度更好，以維持最低有效劑量，預(yù)防發(fā)作;④早孕反應(yīng)嚴(yán)重者采用緩釋膠囊于每晚投藥，有助于維持血藥濃度。（4）長期服用苯巴比妥或苯妥英（苯妥英鈉）者可致胎、嬰兒體內(nèi)維生素K依賴性的凝血因子缺乏。本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!應(yīng)于妊娠34周始給予維生素K110mg，1次/d，以防止新生兒出血。有些學(xué)者不采用此法，原因是維生素K是否可以通過胎盤尚不清楚，另外嬰兒出生后注射維生素K也同樣可以達(dá)到預(yù)防出血的目的（坎寧安等，2002）。⑸癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理：①保持呼吸道通暢，防止吸入與外傷。②原使用抗癲癇藥物者應(yīng)取血測血藥濃度。③藥物：A.首選地西泮（安定）10mg緩慢靜推，隔15?20min可重復(fù)應(yīng)用，總量不超過30mg;B.連續(xù)發(fā)作時，還可加用苯妥英（苯妥英鈉）200?300mg加5%葡萄糖注射液20?40ml,緩慢靜脈推注，用量依血藥濃度而定，每分鐘注射不超過50mg,必要時30min后可再注射100mg。有心律不齊、低血壓或肺功能損害者要慎用。發(fā)作不止時還可用異戊巴比妥鈉300?500mg溶于注射用水10ml內(nèi)，緩慢靜注，一旦出現(xiàn)呼吸抑制則應(yīng)停止。上述處理仍不能控制時可采用副醛或全身麻醉。妊娠期首次發(fā)作者，經(jīng)體格檢查、神經(jīng)系檢查、血生化檢測、腦電圖檢查、頭顱1RI或CT掃描等，檢查均無異常發(fā)現(xiàn)時，可以觀察，不必用抗癲癇藥物，因大都不再發(fā)作；當(dāng)發(fā)作2次或以上者則應(yīng)使用抗癲癇藥物，選單一藥物，由小劑量開始，逐漸增量直至控制發(fā)作，監(jiān)測血藥濃度有助于調(diào)整藥量，避免毒性作用。④加強胎兒監(jiān)護(hù)。⑤保持水電解質(zhì)平衡。⑥預(yù)防腦水腫：可用地塞米松首次10mg,以后5mg,每4?6小時1次，肌內(nèi)或靜脈注射。.分娩的處理該類患者應(yīng)在有血液科的醫(yī)療單位分娩，分娩時有兒科醫(yī)師協(xié)同處理。⑴分娩方式：除有產(chǎn)科指征外應(yīng)陰道分娩。⑵產(chǎn)程中用藥：①孕期未用維生素K者，臨產(chǎn)后應(yīng)給維生素K110mg肌內(nèi)注射;②抗癲癇藥物宜經(jīng)靜脈或肌肉給予，產(chǎn)程長者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。⑶新生兒娩出后，留臍血測凝血酶原時間與活動度，并及時給予維生素K15mg,肌內(nèi)注射。（4）詳細(xì)檢查新生兒有無畸形。.產(chǎn)后處理不可立即將藥物減量，應(yīng)定時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整藥量。關(guān)于母乳喂養(yǎng)的問題，本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!一致認(rèn)為接受藥物治療的癲癇產(chǎn)婦可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，原因是藥物在乳汁中的含量遠(yuǎn)低于母血中的濃度。避孕可以采用工具或節(jié)育器，由于抗癲癇藥物誘導(dǎo)肝P450酶的活性而加速了雌激素的代謝，使用低劑量口服避孕藥容易發(fā)生突破性出血及避孕失敗，如欲使用應(yīng)選擇含炔雌醇50μg的口服避孕藥物。.新生兒的特殊問題⑴新生兒凝血障礙：發(fā)生于生后24h內(nèi)（有些發(fā)生于胎兒），出血部位也不尋常，可見于胸腔或腹膜后，嚴(yán)重者致命;不同于一般的新生兒出血病，發(fā)生于出生后2?5天。因此產(chǎn)后24h內(nèi)要嚴(yán)密觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)出血情況，定時檢查凝血酶原時間有助于診斷。凝血酶原時間延長者還可重復(fù)注射維生素K1,發(fā)生出血時可以輸入新鮮冷凍血漿及凝血因子。⑵藥物撤退綜合征：妊娠晚期使用巴比妥類藥物，劑量達(dá)60?120mg/d或使用撲米酮者，嬰兒對藥物常發(fā)生依賴。有20%左右的嬰兒于生后1周內(nèi)表現(xiàn)興奮、不安靜、啼哭、震顫或入睡困難等，然并不抽搐，通過加強護(hù)理可以渡過此階段，多需要1周左右。⑶長期隨訪：了解身體、精神及智力等的發(fā)育情況。預(yù)防和護(hù)理一、預(yù)防有家族史的女性懷孕前要注意，已經(jīng)確診為癲癇患者的要在醫(yī)生的指導(dǎo)下做好孕期的準(zhǔn)備。一、護(hù)理妊娠對癲癇的影響多數(shù)報道25%?45%的患者在孕期中發(fā)作頻度增加，5%?14%減少，其余無變化。孕前平均每月發(fā)作1次以上者，半數(shù)以上在孕期更難控制;平時發(fā)作稀少者，孕期發(fā)作頻度增加的機(jī)會不足25%。早年報道缺少發(fā)作控制程度與血藥濃度間的關(guān)系，因此未能揭示孕期發(fā)作頻度變化的原因，也沒找到有效的預(yù)測參數(shù)。近年來，對抗癲癇藥物的血藥濃度監(jiān)測發(fā)現(xiàn)足月時血藥濃度較早孕期平均降低40%,有些病例的血藥濃度低于有效水平，可能為發(fā)作頻度增加的原因。血藥濃度下降的因素包括：①孕婦顧慮藥物對本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!胎兒產(chǎn)生不良影響，而自動停服或減量;②早孕反應(yīng)嚴(yán)重影響藥物的正常服用與吸收;③生理性血容量增加及胎兒胎盤循環(huán)的建立，藥物分布廣泛而被稀釋;④妊娠期胃腸道功能改變、肝代謝及腎排泄功能旺盛，干擾藥物吸收及加速藥物的清除;⑤合并應(yīng)用葉酸、抗酸藥及抗組胺藥均可干擾藥物的吸收與代謝。另外，發(fā)作的閾值在妊娠期有所下降，睡眠狀況及過度換氣均可影響閾值。妊娠期血漿蛋白濃度下降，游離藥物相應(yīng)增多，藥物的活性又有相應(yīng)增強的一面。綜上所述，可見影響藥物作用的因素極為復(fù)雜，需要具體分析，游離藥物濃度的測定對調(diào)整藥量更有指導(dǎo)意義。癲癇對妊娠的影響1、疾病對妊娠的影響：①患癲癇的孕婦（含用藥治療者）有85%?90%的機(jī)會獲得正常嬰兒。妊娠期并發(fā)癥如自然流產(chǎn)、雙胎、低出生體重兒、早產(chǎn)或妊娠期高血壓疾病等的發(fā)生率與正常人群相似（Olafsson等，1998）,但也有不少報道表明癲癇孕婦的早產(chǎn)及妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率為正常人群的2?3倍。②胎兒缺氧性損傷見于癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)等長時間抽搐者。對其確切的了解還有待于設(shè)計周密的前瞻性研究。③胎兒畸形：與正常人群相比，明顯畸形的風(fēng)險增加了2.7倍，而平均出生體重及圍生兒死亡率并無差異（Olafsson等，1998）。癲癇患者的基因缺陷，在特定的環(huán)境因素作用下，在誘發(fā)癲癇的同時可能產(chǎn)生致畸作用，所謂胎兒苯妥英綜合征的某些典型表現(xiàn)，部分是來自患病母親的遺傳。④子代癲癇：發(fā)生的機(jī)會既往報道約為1/30,取決于疾病的病因，特發(fā)性者的危險大于繼發(fā)性者，有報道父母一方患有特發(fā)性癲癇，子代發(fā)病的危險為2%?3%,雙方均為患者則幾率更高;也有不同的觀點，認(rèn)為父系患者對子代的影響少。2、抗癲癇藥物對妊娠的影響：①孕期合并癥:A.維生素D及葉酸缺乏，苯巴比妥及苯妥英（苯妥英鈉）能以誘導(dǎo)肝微粒體酶的活性，促使25-羥維生素D3轉(zhuǎn)化為無活性的24,25雙羥維生素D3,同時消耗輔酶葉酸，另外苯妥英（苯妥英鈉）還可干擾葉酸吸收。維生素D缺乏導(dǎo)致低鈣血癥、手足抽搐；葉酸缺乏與胎兒畸形有關(guān)，還本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!可引起巨幼紅細(xì)胞貧血，然對此亦有不同意見。補充葉酸可進(jìn)一步降低血藥濃度，但多數(shù)學(xué)者仍主張補充;B.卡馬西平可致胎兒生長受限的發(fā)生率增加;二三甲雙酮增加自然流產(chǎn)率。②致畸作用：胎兒畸形受藥物、遺傳及孕期合并癥等多種因素的影響。對抗癲癇藥物的致畸作用一直存在不同的看法，但多數(shù)報道表明妊娠期用藥者胎兒畸形的發(fā)生率為正常人群的2?3倍，最常見的畸形為唇裂、腭裂、先天性心臟病或小頭畸形等。A.藥物種類與致畸作用：三甲雙酮可以引起多發(fā)性畸形，且精神發(fā)育遲緩的發(fā)生率增高;丙戊酸鈉可增加顱面畸形、骨骼異常及神經(jīng)管畸形的發(fā)生率，因此在準(zhǔn)備受孕前及妊娠期禁用。苯巴比妥、苯妥英（苯妥英鈉）及卡馬西平的致畸作用相對較輕，亦可引起小頭畸形、顱面畸形、肢體遠(yuǎn)端發(fā)育不良及輕、中度精神發(fā)育遲緩等。B.藥物致畸的可能機(jī)制：苯巴比妥、苯妥英（苯妥英鈉）及卡馬西平產(chǎn)生類似的畸形，推測與其環(huán)氧化代謝過程有關(guān)，環(huán)氧化物中介可能是致畸的原因。③圍生兒死亡率：為正常人群的2倍。主要原因一是嚴(yán)重胎兒畸形的發(fā)生率高;二是新生兒出血的發(fā)生率高。④遠(yuǎn)期影響：有資料表明低于中毒水平的抗癲癇藥物及短時間的發(fā)作不增加嬰兒低智商的危險;亦有研究表明，孕期暴露于藥物的嬰兒精神發(fā)育不良者占1.4%,稍高于對照組，但5.5歲時的智商卻明顯落后。并發(fā)病癥一、并發(fā)病癥GTCS若在短期內(nèi)頻繁發(fā)生，以至發(fā)作間歇期內(nèi)意