在糖尿病治療中的體會(huì)

2型糖尿病主要的病理生理缺陷胰島素缺乏Β細(xì)胞功能受損導(dǎo)致不能分泌足夠的胰島素胰島素抵抗機(jī)體無法有效利用胰島素肝糖輸出過多肝臟因?yàn)橐雀哐撬胤置谠黾优c胰島素不足而產(chǎn)生過量的葡萄糖經(jīng)允許引自：KahnCR，SaltielAR.In：KahnCRetal，eds.

Joslin’sDiabetesMellitus.14thed.LippincottWilliams&Wilkins：2005：145–168：

DelPratoS，MarchettiP.HormMetabRes.2004;36：775–781：PorteDJr，KahnSE.ClinInvestMed.1995;18：247–254.5DPP-4抑制劑：2型糖尿病治療新選擇DPP–4抑制劑DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-40胰島素抵抗胰高糖素抑制不足細(xì)胞功能失調(diào)胃腸道吸收葡萄糖慢性β細(xì)胞功能衰竭胰島素分泌不足β細(xì)胞功能異常二甲雙胍格列酮類磺脲類格列奈類α-糖苷酶抑制劑捷諾維(西格列汀)的藥代動(dòng)力學(xué)藥物代謝動(dòng)力學(xué)：近似t?（均數(shù)）：12.4小時(shí)吸收：絕對(duì)生物利用度約87%代謝：約79%以原型經(jīng)尿液排出血漿蛋白結(jié)合率低(38%)藥物相互作用：對(duì)以下藥物的藥代動(dòng)力學(xué)不會(huì)產(chǎn)生有臨床意義的影響：二甲雙胍、格列本脲、辛伐他汀、華法令或口服避孕藥

全新作用機(jī)制生理性降糖作用機(jī)制葡萄糖水平依賴性血糖調(diào)節(jié)作用理想的臨床療效

顯著改善血糖控制:HbA1c、FPG、PPG顯著改善胰島素分泌和細(xì)胞功能良好的耐受性

無低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加無體重增加無顯著藥物相互作用不良反應(yīng)輕微方便的給藥方式

口服給藥一天一次捷諾維(西格列汀)病例分享（1）患者：男歲數(shù)：62歲170cm

91kg糖尿病病程：12年既往：高血壓（140/90mmHg）、高脂血癥之前用藥方案：胰島素泵胰島素68單位/天（4個(gè)月）血糖指標(biāo)：空腹7.8~10.5，餐后12.2~15.8

HbA1c10.1%（4個(gè)月前）改用：二甲雙胍2.0聯(lián)合捷諾維0.1兩周時(shí)逐漸停用胰島素3個(gè)月后：空腹血糖5.3~6.7，餐后6.6~8.8體重減3kg，血壓130/80mmHg，HbA1c7.1%，加用唐力1片tid目前使用近20月，HbA1c7.1%

（依從性好）副作用：輕微腹部飽脹感

病例分享（2）患者：女年齡：55歲168cm

70kg糖尿病病程：20年既往：丙肝活動(dòng)期（2008年）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶70~120

高血壓(胰島素治療后出現(xiàn)，最高達(dá)200/110mmHg波依定10mg，科素亞125mg，康忻5mg，速尿40mg/天

---血壓160/90mmhg，雙下肢腫明顯）之前用藥方案：胰島素早26，晚20單位/天血糖指標(biāo)：空腹6.1~8餐后9.2~11.8

HbA1c6.8%

病例分享（3）患者：女歲數(shù)：60歲158cm

65kg糖尿病病程：20年既往：高血壓、高脂血癥之前用藥方案：拜糖平6片，艾丁2片，諾和龍3片/天血糖指標(biāo)：空腹6.1~8餐后9.2~13.8

HbA1c6.9%

改用：二甲雙胍3片，艾丁1片/天，聯(lián)合捷諾維0.1使用第12周：空腹血糖5.3~6.7，餐后6.6~8.8

HbA1c6.3%

副作用：無

總結(jié)西格列汀（捷諾維）聯(lián)合二甲雙胍治療，臨床降血糖效果顯著不僅穩(wěn)定降糖而且不增加體重安全性高。依從性好。效價(jià)比高。謝謝！胰島素治療導(dǎo)致肥胖的機(jī)制與對(duì)策第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院

鄒大進(jìn)彭曉韌

隨著糖尿病發(fā)病率的增高和胰島素的廣泛使用,胰島素所致肥胖、尤其是醫(yī)源性胰島素性肥胖越來越受到人們的關(guān)注。

機(jī)制

胰島素是人體能量?jī)?chǔ)備調(diào)節(jié)的重要激素,它可通過增加脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn),促進(jìn)脂肪細(xì)胞內(nèi)中性脂肪合成并抑制其分解,促進(jìn)葡萄糖攝取以及肌肉和肝臟的糖原合成,使肌肉、肝臟蛋白質(zhì)合成增加,在脂肪組織引起脂肪沉積,從而導(dǎo)致肥胖。1型糖尿病患者接受外源胰島素劑量偏大時(shí),易產(chǎn)生低血糖的饑餓感,致食量增加產(chǎn)生肥胖。2型糖尿病患者存在胰島素抵抗(IR),對(duì)外源性胰島素不敏感,給予較大劑量胰島素才能控制血糖,體重亦隨之增加。

對(duì)健康的影響

高胰島素血癥與肥胖相互作用,形成惡性循環(huán),對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害。但胰島素所致肥胖與單純性肥胖對(duì)健康的影響是不同的。普通肥胖是多種因素相互作用引起的綜合征,其病因相當(dāng)復(fù)雜。而醫(yī)源性高胰島素血癥所致肥胖是可以控制和避免的。

大量臨床研究表明,高濃度胰島素與心血管疾病發(fā)病密切相關(guān)。Petrova等發(fā)現(xiàn),48h持續(xù)靜脈注射葡萄糖者血漿胰島素水平、夜間心率及血壓顯著升高,提示持續(xù)的高胰島素血癥不但可破壞心臟自主神經(jīng)的晝夜節(jié)律,還與原發(fā)性高血壓的發(fā)病相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),伴發(fā)冠脈事件的2型糖尿病患者血清胰島素水平顯著升高,該組患者日均胰島素用量多在30IU以上,且隨胰島素用量增加,冠脈事件發(fā)生率也隨之增高,提示IR及外源性高胰島素血癥均可能是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。

對(duì)心血管的損傷作用

過高濃度胰島素對(duì)心血管系統(tǒng)具有直接或間接的損傷作用,其機(jī)制如下:

1.損傷內(nèi)皮細(xì)胞(EC)EC是胰島素?fù)p害血管效應(yīng)的標(biāo)靶。在高胰島素血癥和IR狀態(tài)下,胰島素介導(dǎo)的EC依賴性血管舒張作用受損,引起血管收縮。胰島素激活促分裂原活化蛋白激酶(MAPK)是引起血管收縮和內(nèi)皮素-1(ET-1)表達(dá)增高的關(guān)鍵步驟,同時(shí)拮抗磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)依賴的血管舒張作用。

2.損傷血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)高胰島素血癥可促進(jìn)VSMC由收縮表型轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣杀硇?后者常見脂滴和髓樣結(jié)構(gòu),其收縮功能降低而分泌功能亢進(jìn)。血管中膜VSMC的轉(zhuǎn)型可能是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的關(guān)鍵步驟。合成型VSMC內(nèi)酸性膽固醇酶活性較低,導(dǎo)致膽固醇在胞質(zhì)內(nèi)積聚,易形成肌源性泡沫細(xì)胞。高濃度胰島素可通過多種途徑發(fā)揮其促有絲分裂、促平滑肌細(xì)胞DNA合成以及刺激平滑肌細(xì)胞增殖和遷移的作用;還可刺激VSMC合成和釋放ET-1,從而影響ET-1受體數(shù)目、親和力,加強(qiáng)ET-1的促增殖作用,增加VSMC