-.z.胃次全切除術(shù)(BillrothⅡ式)SubtotalGastrectomy(BillrothⅡMethod)【適應(yīng)癥】1．胃竇、幽門部的病變：潰瘍和良、惡性腫瘤以及所導(dǎo)致的并發(fā)癥。2．十二指腸球部前壁潰瘍：可以切除者，估計十二指腸寬度夠用(吻合口應(yīng)≥3cm)，吻合口無*力?！拘g(shù)前準備】1．術(shù)前營養(yǎng)欠佳者，予以糾正?？山o予高脂肪、高蛋白和富含維生素B、C的飲食。糾正貧血。2．合并幽門梗阻，有水、電解質(zhì)紊亂者，術(shù)前應(yīng)予以糾正。3．幽門梗阻患者術(shù)前3天開場用生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜水腫。4．術(shù)前插胃管，灌腸1次。5．術(shù)區(qū)備皮?！韭樽怼恳话闳∮材ね饴樽恚嗫捎萌?。【體位】平臥位?！臼中g(shù)步驟】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口進入腹腔。2．探查：步驟及方法：同"畢Ⅰ式次全胃切除術(shù)〞。3．游離胃大彎：具體方法同畢Ⅰ式胃次全切除術(shù)的圖7～10。4．游離胃小彎，切斷十二指腸：如圖1所示，切斷胃左、右血管，并切斷十二指腸，具體方法同畢Ⅰ式胃次全切除術(shù)的圖11～15。5．封閉十二指腸殘端：用Babcock鉗將十二指腸殘端夾住，小心別離十二指腸后壁與胰腺被膜之間的纖維組織，別離十二指腸約1cm(圖2)，用1號線連續(xù)、全層縫合十二指腸殘端(圖3)，再用1號線連續(xù)水平褥式縫合漿肌層(圖4)，最后用1號線連續(xù)縫合十二指腸和胰腺被膜(圖5)。6．切斷胃：在預(yù)定切除的大、小彎側(cè)用1號線各縫1針，A、B可作為牽引線，取3把Kocher鉗于牽引線下方lcm處橫行將胃夾住，于兩鉗之間將胃切斷(圖6)，移走胃切除的局部。7．胃空腸吻合：胃大部切除后，將殘留胃與空腸吻合，方法很多，常用的有兩類：結(jié)腸后或結(jié)腸前全口胃空腸吻合(圖7A)；結(jié)腸后或結(jié)腸前半口胃空腸吻合(圖7B)。前一種類型是將空腸經(jīng)結(jié)腸后上提與整個胃殘端吻合(Polya法)，或?qū)⒖漳c經(jīng)結(jié)腸前提與整個胃殘端吻合(Moynihan法)；后一種類型是將胃殘端的小彎側(cè)縫合，再將空腸經(jīng)結(jié)腸后與胃大彎側(cè)殘端吻合(Hofmeister法)；或?qū)⒖漳c經(jīng)結(jié)腸前與胃大彎側(cè)殘端吻合(Eiselberg法)。一般認為，全口胃空腸吻合由于吻合口較大，易致胃排空過快而發(fā)生"傾倒〞綜合征。因此，半口胃空腸吻合是較為理想的術(shù)式。下面主要介紹Polya法和Hofmeister法的胃空腸吻合法。(1)Polya法：于橫結(jié)腸系膜中結(jié)腸動、靜脈的左側(cè)無血管區(qū)作一長6～7cm的切口，距屈氏韌帶8～l0cm將空腸自此切口拉到橫結(jié)腸系膜上方，空腸輸入段對小彎側(cè)、輸出段對大彎側(cè)，將空腸襻和胃斷端靠攏(圖8)。取和胃斷端長度相等的空腸段，于其近系膜緣夾以腸鉗(圖9)，用1號線將空腸后壁和胃后壁行漿肌層連續(xù)縫合(圖9)。距縫線約2cm處于空腸上縱行切開長度和胃斷端相當?shù)哪c壁，再取1把腸鉗，夾住近側(cè)胃，切除壓榨部的胃壁(圖10)，用1號線連續(xù)全層縫合后壁(圖11)。再用1號線連續(xù)內(nèi)翻Connell縫合于前壁(圖12)，漿肌層用1號線加強縫合一層(圖13)。于吻合口的兩角用1號線將漿肌層各縫一針以加強，減少吻合口*力(圖14)。提起橫結(jié)腸，將橫結(jié)腸系膜切口處系膜和吻合口處胃漿肌層連續(xù)縫合固定(圖15)。(2)Hofmeister法：胃切除以后，于大彎側(cè)留取3橫指寬的殘端用Babcock鉗夾住，用l號線連續(xù)縫合小彎側(cè)胃殘端(圖16)，再用1號線水平褥式連續(xù)縫合漿肌層(圖17)。距屈氏韌帶10～12cm將空腸橫結(jié)腸前上提，近側(cè)對小彎側(cè)，遠側(cè)對大彎側(cè)。取腸鉗于近系膜緣將空腸夾住，并向胃靠攏，用l號線連續(xù)縫合空腸和胃后壁漿肌層，先不打結(jié)(圖18)，松開空腸和胃上的腸鉗后打結(jié)(圖19)，切除大彎側(cè)胃殘端壓榨局部胃壁(圖19)，距縫線約0．5cm處，切開和大彎側(cè)胃吻合口長度相等的空腸壁(圖19)，用1號線連續(xù)全層縫合胃后壁(圖20)，再用1號線連續(xù)內(nèi)翻Connell縫合胃前壁(圖21)，之后用1號線行全程漿肌層縫合(圖22)，以加強吻合口。最后，測試吻合口是否通暢，將橫結(jié)腸系膜切口處的系膜與吻合口處的胃壁漿肌層行連續(xù)縫合。行胃切斷時，如同畢Ⅰ式胃次全切除術(shù)將胃切斷，其特點是可以切除較大局部的小彎側(cè)胃壁，保存較大局部的大彎側(cè)胃壁，以減少對胃功能的影響。小彎側(cè)胃壁切斷后先不移走血管鉗，用1號線連續(xù)縫合小彎側(cè)胃壁全層(圖23)，移走止血鉗，收緊縫線，再用1號線連續(xù)縫合漿肌層。距屈氏韌帶8～10cm，將空腸自橫結(jié)腸系膜切口處提上來和胃大彎側(cè)斷端靠攏將近端對小彎側(cè)，取和胃大彎側(cè)斷端一樣長度的空腸，距系膜緣1cm處，用1號線連續(xù)縫合胃后壁和空腸漿肌層(圖24)。距縫線0．5cm處，切開空腸壁，吸凈腸容物，松開胃大彎側(cè)止血鉗，吸凈胃內(nèi)容物。用1號線連續(xù)全層縫合后壁，再用1號線連續(xù)內(nèi)翻縫合前壁(圖25)，漿肌層用1號線連續(xù)縫合加強(圖26)。吻合完畢，再用1號線將橫結(jié)腸系膜切口處的系膜與吻合口處的胃壁漿肌層連續(xù)縫合，以關(guān)閉橫結(jié)腸系膜開口，防止內(nèi)疝形成(圖27)。8．關(guān)腹：清理腹腔，清點器械、敷料，按常規(guī)關(guān)閉腹腔。【術(shù)后處理】1．取半坐位。2．持續(xù)胃腸減壓，腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣以后停頓，可進流質(zhì)飲食，漸增加。3．靜脈輸液，補給葡萄糖液、生理鹽水，亦可補給全血、血漿。4．全身用抗生素。5．術(shù)后1周拆線。圖1圖2圖3圖5圖6圖7A圖7B圖8圖9圖10圖11圖12圖13圖14圖15圖16