大黃、芒硝配伍外治在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用,中醫(yī)婦科論文大黃、芒硝配伍最早見于漢代張仲景(傷寒論〕中的三個(gè)承氣湯，取其破積瀉熱之功，用治陽(yáng)明熱結(jié)腑實(shí)證。但大黃苦寒、芒硝咸寒，二者相配，寒性甚大，非體壯者與病急者不可輕嘗，多用誤用亦常致變證，故兩藥相配用于內(nèi)服在一定程度上限制其適用范圍。當(dāng)代醫(yī)家依吳師機(jī)(理瀹駢文〕外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥之理，將二者研粉外用治療多種感染性疾病，如急性胰腺炎[1]、闌尾炎[2]等均獲得良效。而在近當(dāng)代，隨著婦產(chǎn)科?？频呐d起，加上婦產(chǎn)科疾病大多病灶局限，以及女性素體陽(yáng)虛陰盛脾胃多不耐寒涼，經(jīng)帶胎產(chǎn)生理情況特殊，臨床內(nèi)服藥顧慮多，故大黃、芒硝配伍外治在婦產(chǎn)科中有良多應(yīng)用，茲綜述于下。1婦產(chǎn)科術(shù)后疾病1.1促進(jìn)切口愈合薛己在(正體類要〕中有言曰：肢體損傷于外，則氣血傷于內(nèi).手術(shù)切口屬中醫(yī)金創(chuàng)的范疇，術(shù)后外有刀刃所傷，內(nèi)有氣血不和，使局部經(jīng)脈不利、氣滯血瘀，輕者阻礙傷口愈合，重者郁滯化熱出現(xiàn)紅腫熱痛。除此之外婦產(chǎn)科手術(shù)多為陰道、會(huì)陰等難以徹底消毒的部位，屬于II級(jí)切口，很容易并發(fā)感染，導(dǎo)致多種切口并發(fā)癥。大黃、芒硝是中醫(yī)常用藥，大黃性寒，有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之成效；芒硝苦寒，可破血、行血、散結(jié)、消腫。二者相須為用，可起到祛瘀活血、消腫止痛、清熱解毒的成效，故對(duì)縮短婦產(chǎn)科手術(shù)切口愈合時(shí)間，預(yù)防和治療切口感染、切口脂肪液化均有良效。1.1.1促進(jìn)切口愈合當(dāng)代藥理研究表示清楚，大黃含鞣酸和大黃素，華而不實(shí)鞣酸有抑制組織分泌、抗?jié)B出的作用，進(jìn)而起到收斂作用，大黃素可增加血小板，促進(jìn)血液凝固，起到止血作用[3];芒硝主要成分為硫酸鈉等，能夠構(gòu)成高滲狀態(tài)，吸收皮下積液中的水分和瘀血[4],故二者相須使用可有效促進(jìn)切口愈合。王玉梅[5]、楊月華等[6],以大黃、芒硝5∶1研粉外敷，治療婦產(chǎn)科術(shù)后切口，其3個(gè)療程治愈率、刀口如期拆線率、總有效率均明顯高于進(jìn)行常規(guī)處理的對(duì)照組〔P0.05〕。而加用大黃、芒硝外敷還能顯著提高微波[7]、TDP燈[8]對(duì)術(shù)后切口的治療效果；同時(shí)對(duì)于難愈合的婦產(chǎn)科手術(shù)切口，大黃、芒硝外敷配合頻譜儀[9]亦可提高療效。1.1.2防治切口感染藥理研究顯示，大黃主要成分蒽醌衍生物，除了具有明顯的止血作用，還有廣譜抗菌的作用，十分是對(duì)鏈球菌、葡萄球菌、白喉?xiàng)U菌、厭氧菌等細(xì)菌和毛癬菌、黃癬菌等真菌均有不同程度的抑制作用，華而不實(shí)以金黃色葡萄球菌最為敏感，同時(shí)能提高機(jī)體免疫功能，以及與DNA結(jié)合，抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)生物合成，對(duì)以滲出和增生為主的炎癥經(jīng)過均有抑制作用[10];芒硝主要成分硫酸鈉具有清熱解毒、散瘀消腫的成效，對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有明顯的刺激作用，可調(diào)動(dòng)機(jī)體本身免疫功能[11],防治切口感染。董春蓮[12]以大黃、芒硝外敷治療婦科術(shù)后切口感染者為治療組，雙氧水、0.9%氯化鈉注射液及甲硝唑液沖洗，凡士林紗條引流，二期縫合后紅外線照射傷口為對(duì)照組，結(jié)果顯示治療組患者局部炎癥消退、肉芽組織生長(zhǎng)、二期縫合后切口愈合時(shí)間明顯均低于對(duì)照組〔P0.05〕。而對(duì)于術(shù)后腹部、會(huì)陰部切口感染已引起紅腫硬結(jié)者，用大黃、芒硝外敷有效率亦可到達(dá)95%以上[13-14];易于產(chǎn)生術(shù)后切口感染的糖尿病患者，在大黃、芒硝外敷的基礎(chǔ)上加用紅霉素[15]亦有良效。1.1.3防治切口脂肪液化大黃中鞣酸的收斂作用，配合芒硝的高滲吸濕和加快淋巴細(xì)胞生成作用，可促進(jìn)毛細(xì)血管生成，改善微循環(huán)[13],進(jìn)而收斂脂肪滲液，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，預(yù)防和治療切口脂肪液化[16].高燕[17]用大黃、芒硝外敷預(yù)防剖宮產(chǎn)切口脂肪液化，有效率可達(dá)98%.除此之外，馬建鋒[18]的臨床研究表示清楚，維生素E是一種很好的抗氧化劑，能夠進(jìn)入皮膚細(xì)胞具有抗自由基鏈?zhǔn)椒错?，有助于防止多元不飽和脂肪酸及磷脂被氧化、維持細(xì)胞膜的完好性、促進(jìn)蛋白質(zhì)的更新合成，故大黃芒硝配合維生素E外敷，可改善切口周圍的血液循環(huán)，減輕切口滲出，其用此法治療的婦科手術(shù)切口脂肪液化患者的切口完全愈合時(shí)間、切口二次拆線率均明顯低于常規(guī)換藥組〔P0.05〕。而亦有研究顯示在大黃、芒硝外敷的基礎(chǔ)上配合局部封閉[19]或可有效提高對(duì)切口脂肪液化的預(yù)防效果。1.2防治術(shù)后并發(fā)癥1.2.1淋巴囊腫淋巴囊腫是治療婦科惡性腫瘤時(shí)，為防止腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散而行腹膜外盆腔淋逢迎清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)58%[20].多由手術(shù)切除淋逢迎時(shí)沒有能完全結(jié)扎腹膜后淋巴管斷端，術(shù)后淋巴液、組織液、滲血淤積于此腔隙而構(gòu)成[21].傳統(tǒng)治療措施是用橡皮引流管引流，但因腹膜后淋巴管位置較深，療效多不理想。而將大黃、芒硝配伍能利用高滲作用汲取組織中多余的水分，外敷后，可加強(qiáng)局部血流，增加毛細(xì)血管的開放，改善微循環(huán)，促進(jìn)吸收，到達(dá)消炎、止痛、消腫目的[22],故可預(yù)防和治療術(shù)后淋巴囊腫。李峰[23]等臨床研究顯示，在腹部負(fù)壓引流72h拔管后加用大黃、芒硝外敷，可使盆腔淋逢迎清掃術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率從37.5%下降至9.3%;而聶娜等[24]用大黃、芒硝貼敷治療宮頸癌根治術(shù)后盆腔淋巴囊腫，2周內(nèi)痊愈80%,顯效10%,總有效率達(dá)90%.除此之外，大黃、芒硝加用熱敷[25]、醋調(diào)[26]分別可將有效率提高至93%、97.5%.1.2.2盆腔血腫盆腔血腫是輸卵管結(jié)扎術(shù)，各類婦產(chǎn)科手術(shù)中炎癥松解粘連操作，及其它婦產(chǎn)科盆腔臟器手術(shù)的常見并發(fā)癥。主要是因盆腔內(nèi)血供豐富，手術(shù)創(chuàng)面止血不徹底造成滲血所致。且由于位置較深，或血腫內(nèi)血液凝塊，B超引導(dǎo)下穿刺困難，以往多采用手術(shù)或口服中藥治療，但手術(shù)會(huì)增加患者痛苦并可發(fā)生一些手術(shù)并發(fā)癥引起醫(yī)療糾紛；口服中藥則耗時(shí)長(zhǎng)，療效緩慢，治愈率不到80%[27].而大黃配合芒硝可有效防治此癥。當(dāng)代藥理學(xué)研究亦證實(shí)大黃含有的大黃酚、大黃素甲醚、沒食子酸等有止血作用[28],而芒硝遇空氣及體溫潮解的特性，可將大黃的藥效更好的浸透于皮下，加速血腫的消散。陳晨等[29]用大黃、芒硝外敷治療婦產(chǎn)科術(shù)后并發(fā)盆腔內(nèi)血腫的臨床觀察顯示，盆腔內(nèi)的血腫所致的腹部不適或疼痛在5~7d明顯緩解，盆腔內(nèi)血腫8~22d內(nèi)完全消退，完全吸收治愈的平均時(shí)間為11.3d,包塊的最大經(jīng)線小于5cm、9cm和9cm以上者的平均完全消退時(shí)間分別為8.6d、13.1d、18.8d,治療7~10d,患者局部包塊明顯縮小，體溫、血象恢復(fù)正常。朱冬梅[30]等對(duì)輸卵管結(jié)扎術(shù)后腹壁血腫，采用大黃、芒硝外敷加紅外線照射保守治療，獲得肯定療效，藥后3d內(nèi)疼痛好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)血腫減小一半，無(wú)1例并發(fā)感染。馮韻琴等[31]用大黃、芒硝4∶1混合研碎后外敷治療術(shù)后盆腔血腫療效亦佳，12d內(nèi)均獲痊愈。除上述術(shù)后并發(fā)癥外，黃華民[32]的研究顯示，對(duì)于婦科惡性腫瘤的手術(shù)，因術(shù)前血管損傷范圍大，術(shù)中受創(chuàng)傷的組織或細(xì)胞外表暴露出的大量組織因子啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)引起的下肢深靜脈血栓，其異常感覺和狀態(tài)較輕者，用大黃、芒硝外敷，亦有良效。2婦產(chǎn)科炎癥性疾病2.1前庭大腺炎前庭大腺炎多由外陰部的病原菌侵襲所致，表現(xiàn)為局部皮膚紅腫、發(fā)熱、壓痛明顯[33].由于前庭大腺位置表淺，腺管開口處位于小陰唇內(nèi)側(cè)近處女膜處，在性交、分娩或其他情況污染外陰部時(shí)，病原體容易侵入而引起炎癥而發(fā)病。用抗生素治療效果一般，易復(fù)發(fā)，且一旦演變成膿腫，需行切開引流并造口術(shù)，患者痛苦大。但正因其位置表淺且局限，故給外治法提供了很大的探尋求索空間。利用大黃的廣譜抗菌作用，以及芒硝高滲吸水和促進(jìn)淋巴血液回流的作用[10],二者按比例混合外敷后，可有效治療前庭大腺炎。黃琴[34]在大黃、芒硝聯(lián)合抗生素治療前庭大腺炎結(jié)果顯示，頭孢拉定、替硝唑常規(guī)劑量口服治療的同時(shí)加用大黃、芒硝后，痊愈率由26.32%上升到73.68%,治療時(shí)間由〔6.92.1〕d縮短到〔4.91.9〕d,手術(shù)率由36.84%降到10.53%.2.2急性乳腺炎急性乳腺炎是女性產(chǎn)褥期常見病，是因哺乳期女性哺乳不當(dāng)導(dǎo)致乳汁淤積于乳腺組織內(nèi)引起的急性炎癥；患者乳汁淤滯嚴(yán)重導(dǎo)致炎癥浸潤(rùn)，最終構(gòu)成膿腫，臨床單純抗生素治療效果不佳[35].而內(nèi)服藥物會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)分泌入乳汁，易影響到乳兒的哺乳健康，故不宜在哺乳期使用。而中藥大黃外用能化積導(dǎo)滯、瀉火解毒兼能軟堅(jiān)，促使乳腺管通暢；配合芒硝加強(qiáng)清熱解毒、軟堅(jiān)消腫之功，在這里癥上有良效[36].臨床研究表示清楚[37],大黃、芒硝外敷在治療乳腺炎經(jīng)過中，解毒、消腫、止痛作用發(fā)揮迅速，并且藥物直接作用于病灶部位，對(duì)正常皮膚無(wú)損害：〔1〕24h內(nèi)因乳汁淤積不暢構(gòu)成乳腺腫塊伴疼痛，無(wú)發(fā)熱、乳房紅腫，血常規(guī)白細(xì)胞正常的患者，大黃、芒硝外敷且繼續(xù)哺乳即可痊愈；〔2〕出現(xiàn)乳房腫塊并伴發(fā)熱，血常規(guī)白細(xì)胞高，乳房紅腫熱痛明顯的患者，用大黃、芒硝外敷配合抗生素治療可痊愈且?guī)缀醪辉侔l(fā)展乳腺膿腫；〔3〕抗感染治療數(shù)日，體溫恢復(fù)正常，乳房紅腫消退，乳房腫塊有縮小但無(wú)消失，或乳腺腫塊已構(gòu)成多日，無(wú)伴發(fā)熱、乳房紅腫的患者，可予以大黃、芒硝外敷配合微波治療，適當(dāng)予以口服抗生素，乳腺腫塊即可消失。2.3慢性盆腔炎盆腔炎作為婦科常見病，感染途徑多，病原菌廣泛，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，抗生素效果不佳，使用時(shí)間過長(zhǎng)還會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，但中藥內(nèi)服療程長(zhǎng)，患者多難以堅(jiān)持。而利用大黃清熱解毒、抗炎作用，及芒硝的浸透作用，往往能獲得良效。朱舒娜[38]對(duì)156例盆腔炎患者在聯(lián)合抗炎治療的基礎(chǔ)上加用大黃芒硝外敷輔療結(jié)果顯示，用藥24h后腹痛即有好轉(zhuǎn)的76例，3d后腹痛明顯好轉(zhuǎn)138例〔88.5%〕，至第10天腹痛及壓痛消失的為149例〔95.5%〕，而B超提示附件增厚明顯減輕者36例，占整個(gè)附件增厚者42%.徐雪芬等[39]在大黃、芒硝外敷基礎(chǔ)上加用中藥灌腸治療盆腔炎性包塊，可使痊愈率由42.4%上升至72.4%,總有效率由67.86%上升至92.1%.3其他婦產(chǎn)科疾病3.1外陰水腫產(chǎn)后外陰水腫是產(chǎn)科常見異常感覺和狀態(tài)，其引起的疼痛、腫脹常會(huì)影響產(chǎn)婦休息、乳汁分泌及惡露的排出，而其本身也影響會(huì)陰切口的愈合。傳統(tǒng)以50%硫酸鎂為高滲鹽類溶液治療，但水分蒸發(fā)快，硫酸鎂結(jié)晶易析出，影響皮膚對(duì)藥物的吸收；亦有用酒精濕敷，但亦引起局部潰破。而利用大黃中大黃素及大黃鞣酸，鞣酸抑制分泌的收斂作用，和芒硝的高滲吸水、消炎消腫作用，能明顯促進(jìn)產(chǎn)后外陰水腫的消退。初劍英[40]、裴景紅[41]等用1∶4大黃芒硝比照50%硫酸鎂外敷，治療產(chǎn)后外陰水腫發(fā)現(xiàn)，硝黃外敷有效率高達(dá)98%,明顯優(yōu)于硫酸鎂外敷〔有效率87%〕；而張蕾[42]亦發(fā)現(xiàn)大黃、芒硝外敷治療產(chǎn)后重度會(huì)陰水腫的72h有效率明顯高于酒精濕敷。3.2臍帶滲血新生兒臍帶滲血是產(chǎn)科常見病，利用大黃中蒽醌類衍生物的止血作用及芒硝的收斂作用，及硝黃的清熱、消腫、止痛的成效，能有效治療臍帶的水腫、出血及預(yù)防感染，進(jìn)而加快臍帶的止血及脫落時(shí)間。梁敏等[43]用大黃、芒硝外敷，常規(guī)碘伏消毒換藥治療新生兒臍帶滲血的臨床觀察顯示，大黃、芒硝外敷能快速止血，促進(jìn)臍帶脫落，其臍帶血止時(shí)間、脫落時(shí)間及愈合時(shí)間均明顯短于常規(guī)治療組。3.3異位妊娠異位妊娠屬婦產(chǎn)科常見急癥，處理不當(dāng)易造成患者生命危險(xiǎn)，在臨床上常采取手術(shù)治療，但對(duì)于有保存妊娠需求的患者，在住院密切監(jiān)護(hù)的情況下，亦可先采取保守治療。鑒于大黃芒硝軟堅(jiān)散結(jié)、破癥瘕積聚的成效，郭玉娥[44]、熊小娟[45]等用大黃、芒硝外敷在輔助甲氨蝶呤及米非司酮治療異位妊娠中獲得良效，結(jié)果顯示加用大黃、芒硝外敷能明顯縮短腹部包塊消失時(shí)間及血人絨毛膜促性腺激素〔HumanChorionicGonadotropin,HCG〕降至正常的時(shí)間。除此之外，宋玲娟等[46]研究發(fā)現(xiàn)大黃、芒硝外敷對(duì)陳舊性宮外孕的殺胚、降血HCG方面仍有明顯的作用。4討論婦產(chǎn)科疾病，如產(chǎn)后并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥以及婦科炎癥等是臨床常見病癥，中藥治療婦產(chǎn)科疾病的療效比擬確切，但大部分采用內(nèi)服方式給藥。然而女性患者特殊性多，如哺乳期、月經(jīng)期等不宜采用內(nèi)服方式，或因病灶本身比擬表淺局限，故近年來臨床醫(yī)生在積極尋找適宜的外治療法。外治法藥物能夠直接到達(dá)病所發(fā)揮治療作用，讓良藥不再口苦，且一定程度上避免了內(nèi)服吸收的毒副作用。所以外治法將是婦產(chǎn)科臨床治療不可回避的發(fā)展方向。大黃、芒硝是臨床常用藥，十分是近年來外用治療婦產(chǎn)科疾病發(fā)展迅速。大黃苦寒沉降，使上炎之火下泄,釜底抽薪,有較好的清熱瀉火、涼血解毒之功，治療血熱出血、紅腫熱痛、熱癰腫瘡每有良效，并善逐瘀通經(jīng)，又為治產(chǎn)后瘀滯腫痛病證的常用藥。芒硝咸苦寒，善能泄熱逐積，外治癬瘡。大黃、芒硝相須為用，功可清泄熱毒、涼血止血、斂瘡生肌，用來治療婦產(chǎn)科術(shù)后并發(fā)癥及婦科炎性疾病等，療效確切，使用方便，價(jià)格低廉，副作用小，值得推廣！以下為參考文獻(xiàn)：[1]楊麗霞，應(yīng)文娟，羅澤君，等。中藥大黃粉芒硝聯(lián)合應(yīng)用治療急性重癥胰腺炎的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2020,11〔11〕：261-262.[2]朱振昌。以中藥芒硝大黃外敷為主治療急性闌尾炎29例臨床報(bào)告[G].中西醫(yī)結(jié)合資料選編，1978,12〔3〕：43-45.[3]林茵綠，杜順福，蔡元坤。大黃對(duì)重癥急性胰腺炎大鼠腸道