繼發(fā)性高血壓的診斷思路河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科周亞茹繼發(fā)性高血壓的診斷思路河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科概述

繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)指目前醫(yī)學(xué)上原因明確的高血壓占高血壓人群的5%-10%，隨著對(duì)高血壓研究的深入以及診斷技術(shù)的提高，該比例逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大1.診斷原發(fā)性高血壓需除外繼發(fā)性高血壓2.如能祛除病因，可根治高血壓3.明確病因，藥物治療有的放矢

4.若不能及時(shí)診治，致殘率、致死率極高概述繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertensi繼發(fā)性高血壓的特征繼發(fā)性高血壓的特征1.腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤常見(jiàn)病因4.顱腦病變：如腦腫瘤、外傷、腦炎等

2.內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥3.大血管病變：如主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等其他：妊高征、藥物（激素）、高原病、睡眠呼吸暫停綜合癥、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血1.腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤常見(jiàn)病因4.顱腦病幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤—————腎上腺髓質(zhì)睡眠呼吸暫停綜合征腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤—————腎上腺髓質(zhì)睡眠呼吸暫停綜合征腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺皮質(zhì)腎性高血壓主要發(fā)生于：腎實(shí)質(zhì)病變腎動(dòng)脈病變腎實(shí)質(zhì)病變病理解剖特點(diǎn)：腎小球玻璃樣變性，間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮和腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈病變：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟血流灌注減少腎性高血壓主要發(fā)生于：腎實(shí)質(zhì)性高血壓很常見(jiàn)診斷線索：腎炎病史、多囊腎家族史尿常規(guī)提示紅細(xì)胞和尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性鏡下可見(jiàn)管型和紅細(xì)胞腎功能不全腎實(shí)質(zhì)性高血壓很常見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷思路病史：鏈球菌等細(xì)菌或病毒感染、發(fā)熱、水腫、血尿；腎小球腎炎病史、反復(fù)水腫；反復(fù)尿路感染史檢驗(yàn)：尿常規(guī)分析、腎功能、中段尿培養(yǎng)B超：靜脈腎盂造影：急性腎小球腎炎不顯影，慢性腎小球腎炎造影劑排泄延遲、雙側(cè)腎影縮小，慢性腎盂腎炎顯示出腎盂與腎臟的瘢痕與攣縮腎活檢腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷思路病史：鏈球菌等細(xì)菌或病毒感染、發(fā)熱、腎血管性高血壓各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血激活RAAS腎血管性高血壓各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起腎血管性高血壓的診斷線索臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),也是行介入治療、評(píng)估血管重建的主要方法腎血管性高血壓的診斷線索臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤—————腎上腺髓質(zhì)睡眠呼吸暫停綜合征腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥

庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤—————腎上腺髓質(zhì)睡眠呼吸暫停綜合征腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺皮質(zhì)原發(fā)性醛固酮增多癥是一組醛固酮分泌過(guò)多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制且不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病醛固酮分泌增多主要引起心血管損害（心肌肥厚、心律失常、心肌纖維化和心力衰竭），血漿腎素受抑制、鈉潴留、排鉀增多而導(dǎo)致低血鉀病因醛固酮瘤：60-70%，多為單側(cè)，1-2cm特發(fā)性醛固酮增多癥：20-30%雙側(cè)腎上腺球狀帶增生醛固酮癌糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多原發(fā)性醛固酮增多癥是一組醛固酮分泌過(guò)多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)原醛流行病學(xué)既往認(rèn)為原醛在輕到中度高血壓患者中的患病率低于1%目前證據(jù)顯示：1、PA在高血壓中的比例大于10%2、在藥物難治性高血壓中約為17-23%LohKC,etc.PrevalenceofprimaryaldosteronismamongAsianhypertensivepatientsinSingapore.JClinEndocrinolMetab,2000,85:2854–2859RossiGP,etc.Aprospectivestudyoftheprevalenceofprimaryaldosteronismin1,125hypertensivepatients.JAmCollCardiol,200648:2293–2300原醛流行病學(xué)既往認(rèn)為原醛在輕到中度高血壓患者中的患病率低于1中國(guó)難治性高血壓人群中原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率為7.1%男女患病率無(wú)明顯差別，但是女性ARR>20的比例明顯高于男性中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥患病率:

7.1%

中國(guó)難治性高血壓人群中原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率為7.1%原醛流行病學(xué)低血鉀的發(fā)生率既往認(rèn)為低血鉀是診斷原醛的必備條件新證據(jù)顯示：1、僅有較少數(shù)(9-37%)的原醛患者存在低血鉀2、50%的醛固酮瘤（APA）和約17%的特醛癥（IHA）血鉀＜3.5mmol/L如果將低鉀血癥作為診斷原醛癥的標(biāo)準(zhǔn),則其敏感性、特異性和診斷陽(yáng)性率均很低RossiGP,etc.Aprospectivestudyoftheprevalenceofprimaryaldosteronismin1,125hypertensivepatients.JAmCollCardiol,200648:2293–2300RossiGP,Renaldamageinprimaryaldosteronism:resultsofthePAPYStudy.Hypertension，200648:232–238原醛流行病學(xué)低血鉀的發(fā)生率如果將低鉀血癥作為診斷原醛癥的標(biāo)準(zhǔn)原醛篩查的必要性患病率高在同等的血壓水平上，PA較原發(fā)性高血壓有更高的心血管病變的發(fā)生率及死亡率MilliezP,etc.JAmCollCardiol,2005,45:1243–1248StowasserM,etc.JClinEndocrinolMetab,2005,90:5070–5076原醛篩查的必要性患病率高M(jìn)illiezP,etc.J原醛癥篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：JNC高血壓分級(jí)2級(jí)以上（SBP＞160或DBP＞100）難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物，血壓仍大于140/90mmHg自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀高血壓伴腎上腺意外瘤家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（＜40歲）；PA的一級(jí)親屬原醛癥篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：篩查方法：醛固酮/腎素(ARR)單純血鉀或血漿醛固酮水平：敏感性低單純血漿腎素水平：特異性低推薦：血漿醛固酮與腎素活性的比值（Aldosteronetoreninratio，ARR）為目前較為可靠的篩查方法篩查方法：?jiǎn)渭冄浕蜓獫{醛固酮水平：敏感性低ARR是臨床應(yīng)用最廣泛的原醛癥的篩查方法ARR影響因素過(guò)多（藥物、體位、時(shí)間、血鉀、年齡）

臥位、立位、隨機(jī)ARR對(duì)篩查原醛癥有何區(qū)別

不同研究ARR切點(diǎn)不同ARR切點(diǎn)敏感性特異性5092%100%5089%96%2793%96.5%2089%71%2066%67%23.696.8%94.1%2493.3%93.8%不同研究ARR切點(diǎn)敏感性及特異性ARR是臨床應(yīng)用最廣泛的原醛癥的篩查方法ARR影響因糾正低血鉀，開(kāi)放鹽攝入，排除藥物干擾保持2小時(shí)立位9am—10am采血(坐位)篩查:ALDO/RENINRATIO糾正低血鉀，開(kāi)放鹽攝入，排除藥物干擾篩查:ALDO/RE篩查注意事項(xiàng)糾正低血鉀不限制鈉鹽攝入停用安體舒通,阿米洛利(鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑)>4weeks停用β-阻滯劑,α-甲基多巴,可樂(lè)定和雙氫吡啶類鈣拮抗劑，非甾體類消炎藥，

ACEIsandARBs>2weeks應(yīng)用對(duì)ARR比值影響較小的藥物維持血壓-肼苯達(dá)嗪、派唑嗪、緩釋異搏定采血時(shí)間(9-10am)：至少2小時(shí)立位后病人坐位采血篩查注意事項(xiàng)糾正低血鉀ARR結(jié)果的判定ARR較正常值升高時(shí)，可采用確診試驗(yàn)進(jìn)行繼續(xù)診斷Ald：ng/dlPRA：ng/ml·h

ARR的切點(diǎn)值：20-40ARR結(jié)果的判定ARR較正常值升高時(shí)，可采用確診試驗(yàn)進(jìn)行繼續(xù)醛固酮腎素比值1020304050臥位ARR敏感性（%）989895.790.785.1特異性（%）22.531.741.147.353.6立位ARR敏感性（%）10098.696.491.986特異性（%）2539.753.770.268臥位及立位醛固酮/腎素比值A(chǔ)UC臥=0.838（0.805—0.867）AUC立=0.873（0.843—0.899）Z值=2.992，P＜0.05徐媛媛,王衛(wèi)慶等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(4):301-305醛固酮單位：ng/dl；腎素單位：ng/ml/h立位ARR切點(diǎn):40敏感性:91.9%特異性:70.2%醛固酮腎素比值1020304050臥位ARR敏感性（%）98原醛癥確診試驗(yàn)所有ARR陽(yáng)性患者須選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理鹽水試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)中任何一項(xiàng)確診或排除原醛。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況進(jìn)行選擇。

口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)及氟氫可的松抑制試驗(yàn)操作繁瑣，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的較少生理鹽水抑制試驗(yàn)比較常用的檢查方法，但由于血容量的急劇增加，會(huì)誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，因此對(duì)于那些血壓難以控制的、心功能不全的及低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查卡托普利試驗(yàn)是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全性較高的確診試驗(yàn)，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道此試驗(yàn)存在一定的假陰性，部分特醛癥患者醛固酮水平可被抑制原醛癥確診試驗(yàn)所有ARR陽(yáng)性患者須選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理確診試驗(yàn)之生理鹽水抑制試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：試驗(yàn)開(kāi)始前臥位，至少1小時(shí)4小時(shí)內(nèi)靜脈輸注0.9%生理鹽水2000ml于8:00am-9:30am開(kāi)始試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，患者保持臥位基線及4小時(shí)后取血測(cè)定腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇及血鉀實(shí)驗(yàn)期間堅(jiān)持患者心率、血壓確診試驗(yàn)之生理鹽水抑制試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：結(jié)果分析：正常：鹽水輸注后醛固酮<5ng/dL原醛：鹽水輸注后醛固酮>10ng/dL可疑：鹽水輸注后醛固酮5~10ng/dL確診試驗(yàn)之生理鹽水抑制試驗(yàn)結(jié)果分析：確診試驗(yàn)之生理鹽水抑制試驗(yàn)生理鹽水抑制試驗(yàn)作為確診試驗(yàn)操作過(guò)程試驗(yàn)開(kāi)始前須臥床休息1小時(shí)試驗(yàn)在上午8點(diǎn)至9點(diǎn)之間開(kāi)始4小時(shí)輸注2L生理鹽水輸注前和輸注后分別采血測(cè)定醛固酮和血鉀整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化禁忌癥心功能不全、血壓難以控制、嚴(yán)重低鉀血癥生理鹽水后Ald（ng/dl）5.36.07.58.510.012.519.8PA=352EH=238敏感性（%）10099.497.796.394.380.755特異性（%）57.164.377.787.897.998.3100生理鹽水抑制試驗(yàn)作為確診試驗(yàn)操作過(guò)程生理鹽水后Ald（ng/確診試驗(yàn)之開(kāi)博通試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：

患者維持坐位或站立位至少1小時(shí)后，口服開(kāi)博通25-50mg，服藥后維持坐位1或2小時(shí)服藥前及服藥后1或2小時(shí)取血測(cè)定腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇確診試驗(yàn)之開(kāi)博通試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：結(jié)果分析：正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度>30%原醛患者：醛固酮不被抑制，腎素活性仍處于抑制狀態(tài)醛固酮腺瘤患者均呈上述表現(xiàn)特發(fā)性醛固酮增多癥者部分醛固酮可被抑制，降低確診試驗(yàn)之開(kāi)博通試驗(yàn)結(jié)果分析：確診試驗(yàn)之開(kāi)博通試驗(yàn)原醛癥的分型診斷雙側(cè)腎上腺靜脈采血

敏感性95%，特異性100%

屬于有創(chuàng)檢查

價(jià)格昂貴大部分中心無(wú)法開(kāi)展腎上腺CT

易漏診直徑<1cm腫瘤

易將無(wú)功能瘤診斷為醛固酮瘤

敏感性78%，特異性75%原醛癥的分型診斷雙側(cè)腎上腺靜脈采血腎上腺CT原醛癥分型需要的檢查建議所有原醛患者行腎上腺CT檢查以進(jìn)行分析，同時(shí)除外腎上腺大腺瘤，大腺瘤有可能為腎上腺皮質(zhì)癌不同類型原醛的常見(jiàn)CT表現(xiàn)

醛固酮腺瘤：低密度結(jié)節(jié)(通常直徑<2cm)特發(fā)性醛固酮增生癥：雙腎上腺正常或結(jié)節(jié)樣改變

分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌：通常直徑>4cm

，偶而直徑較小原醛癥分型需要的檢查建議所有原醛患者行腎上腺CT檢查以進(jìn)行分MRIvsCT在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中MRI并不優(yōu)于CT且費(fèi)用昂貴MRIvsCT在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中MRI并不優(yōu)于C原醛定位：

腎上腺靜脈采血檢查（AVS）原醛定位：

腎上腺靜脈采血檢查（AVS）ADRENALVENOUSSAMPLING(AVS)外周靜脈與同側(cè)腎上腺靜脈同時(shí)取血采樣，兩側(cè)腎上腺靜脈分別采樣腎上腺靜脈需多點(diǎn)采樣盡量避免使用血管造影劑每點(diǎn)血樣均測(cè)醛固酮、cortisol采血部位ADRENALVENOUSSAMPLING(AVS)AVS中檢測(cè)cortisol意義Cortisol濃度作為AVS中采樣準(zhǔn)確與否的標(biāo)志[Cortisol]腎上腺[Cortisol]外周>3=正確樣本[Cortisol]腎上腺

[Cortisol]外周<3=錯(cuò)誤樣本LAldo/LF與

RAldo/RF比大于4，為優(yōu)勢(shì)分泌小于2，為均等分泌2～4，不均衡分泌，隨訪AVS中檢測(cè)cortisol意義CortisAVS-EXAMPLEAldo(ng%)Cortisol(ug%)A/Cratio9681835.321.316.61.3149611201.321.416.51.3LeftAVPVPVRightAVDIAGNOSIS-LEFTAPAAVS-EXAMPLEAldo96821.3149621原醛治療手術(shù)治療內(nèi)科治療

安體舒通25-50mg/day、阿米洛利原醛治療手術(shù)治療幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺性高血壓：

原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征

嗜鉻細(xì)胞瘤—————腎上腺髓質(zhì)睡眠呼吸暫停綜合征腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺皮質(zhì)Cushing綜合征病因分類

ACTH依賴性Cushing綜合征

非ACTH依賴性Cushing綜合征

Cushing病異位ACTH分泌綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤

腎上腺皮質(zhì)癌不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生Cushing綜合征

不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生，又稱原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病Cushing綜合征病因分類ACTH依賴性C皮質(zhì)醇增多癥發(fā)病機(jī)制：腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多的糖皮質(zhì)激素所致臨床特點(diǎn)：血壓中重度升高，滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚菲薄、紫紋等診斷：實(shí)驗(yàn)室：血皮質(zhì)醇或24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇增高腎上腺CT示腎上腺占位病變，直徑2～3cm，或增生，或垂體腫瘤治療：手術(shù)皮質(zhì)醇增多癥發(fā)病機(jī)制：幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺性高血壓：

原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征

嗜鉻細(xì)胞瘤—————腎上腺髓質(zhì)睡眠呼吸暫停綜合征腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺皮質(zhì)起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影?，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂10%規(guī)則（TenRules）：10%在腎上腺外10%呈惡性10%為家族性10%出現(xiàn)于兒童10%瘤體在雙側(cè)10%為多發(fā)性

嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織嗜鉻細(xì)胞瘤

陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重高血壓與低血壓交替發(fā)生伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥體型多消瘦

CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑3～5cm以上6H表現(xiàn)：

Hypertension(高血壓)Headache(頭痛)Heartconsciousness(心悸)Hypermetabolism(高代謝狀態(tài))Hyperglycemia(高血糖)Hyperhidrosis(多汗)嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重6H表現(xiàn)：嗜鉻細(xì)胞瘤重點(diǎn)篩查人群高血壓的年輕人高血壓患者合并頭痛、心悸、大汗血壓顯著不穩(wěn)定或難治性高血壓直立性低血壓無(wú)法解釋的休克嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀腺髓樣癌家族史VonHippel-Lindau綜合征（VHLS））或多發(fā)性內(nèi)分泌腺?。∕EN-2）嗜鉻細(xì)胞瘤重點(diǎn)篩查人群高血壓的年輕人嗜鉻細(xì)胞瘤的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高腎上腺B超：腫瘤>1cm者，檢出陽(yáng)性率較高腎上腺CT：90%腫瘤可定位131I-MIBG造影：是對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤最為特異的檢查，存在一定假陰性率131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤生長(zhǎng)抑素現(xiàn)象，PET-CT嗜鉻細(xì)胞瘤的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA治療：首選手術(shù)治療不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓

當(dāng)α-腎上腺能阻斷劑起效(血壓下降)后，β-腎上腺能阻斷劑才能開(kāi)始使用嗜鉻細(xì)胞瘤的治療治療：嗜鉻細(xì)胞瘤的治療幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤—————腎上腺髓質(zhì)睡眠呼吸暫停綜合征腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺皮質(zhì)睡眠呼吸暫停綜合征較常見(jiàn),表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生的機(jī)械性阻塞,因夜間缺氧,交感神經(jīng)興奮,RAAS激活，氧化應(yīng)激增加等導(dǎo)致血壓升高OSAS患者約半數(shù)伴有高血壓睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及夜尿等表現(xiàn)確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測(cè)睡眠呼吸暫停綜合征較常見(jiàn),表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生的機(jī)小結(jié)繼發(fā)性高血壓是我們經(jīng)常要面臨的臨床問(wèn)題我們要掌握提示繼發(fā)性高血壓的線索，有選擇地對(duì)患者進(jìn)行篩查要熟悉各種繼發(fā)性高血壓的基本診斷思路和流程，有目的地通過(guò)專科精細(xì)檢查加以確診和排除這樣，才能使繼發(fā)性高血壓患者得到合理的早期診斷、及時(shí)治療小結(jié)繼發(fā)性高血壓是我們經(jīng)常要面臨的臨床問(wèn)題繼發(fā)性高血壓精編課件繼發(fā)性高血壓的診斷思路河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科周亞茹繼發(fā)性高血壓的診斷思路河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科概述

繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)指目前醫(yī)學(xué)上原因明確的高血壓占高血壓人群的5%-10%，隨著對(duì)高血壓研究的深入以及診斷技術(shù)的提高，該比例逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大1.診斷原發(fā)性高血壓需除外繼發(fā)性高血壓2.如能祛除病因，可根治高血壓3.明確病因，藥物治療有的放矢

4.若不能及時(shí)診治，致殘率、致死率極高概述繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertensi繼發(fā)性高血壓的特征繼發(fā)性高血壓的特征1.腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤常見(jiàn)病因4.顱腦病變：如腦腫瘤、外傷、腦炎等

2.內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥3.大血管病變：如主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等其他：妊高征、藥物（激素）、高原病、睡眠呼吸暫停綜合癥、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血1.腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤常見(jiàn)病因4.顱腦病幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤—————腎上腺髓質(zhì)睡眠呼吸暫停綜合征腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤—————腎上腺髓質(zhì)睡眠呼吸暫停綜合征腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺皮質(zhì)腎性高血壓主要發(fā)生于：腎實(shí)質(zhì)病變腎動(dòng)脈病變腎實(shí)質(zhì)病變病理解剖特點(diǎn)：腎小球玻璃樣變性，間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮和腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈病變：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟血流灌注減少腎性高血壓主要發(fā)生于：腎實(shí)質(zhì)性高血壓很常見(jiàn)診斷線索：腎炎病史、多囊腎家族史尿常規(guī)提示紅細(xì)胞和尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性鏡下可見(jiàn)管型和紅細(xì)胞腎功能不全腎實(shí)質(zhì)性高血壓很常見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷思路病史：鏈球菌等細(xì)菌或病毒感染、發(fā)熱、水腫、血尿；腎小球腎炎病史、反復(fù)水腫；反復(fù)尿路感染史檢驗(yàn)：尿常規(guī)分析、腎功能、中段尿培養(yǎng)B超：靜脈腎盂造影：急性腎小球腎炎不顯影，慢性腎小球腎炎造影劑排泄延遲、雙側(cè)腎影縮小，慢性腎盂腎炎顯示出腎盂與腎臟的瘢痕與攣縮腎活檢腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷思路病史：鏈球菌等細(xì)菌或病毒感染、發(fā)熱、腎血管性高血壓各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血激活RAAS腎血管性高血壓各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起腎血管性高血壓的診斷線索臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),也是行介入治療、評(píng)估血管重建的主要方法腎血管性高血壓的診斷線索臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤—————腎上腺髓質(zhì)睡眠呼吸暫停綜合征腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥

庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤—————腎上腺髓質(zhì)睡眠呼吸暫停綜合征腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺皮質(zhì)原發(fā)性醛固酮增多癥是一組醛固酮分泌過(guò)多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制且不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病醛固酮分泌增多主要引起心血管損害（心肌肥厚、心律失常、心肌纖維化和心力衰竭），血漿腎素受抑制、鈉潴留、排鉀增多而導(dǎo)致低血鉀病因醛固酮瘤：60-70%，多為單側(cè)，1-2cm特發(fā)性醛固酮增多癥：20-30%雙側(cè)腎上腺球狀帶增生醛固酮癌糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多原發(fā)性醛固酮增多癥是一組醛固酮分泌過(guò)多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)原醛流行病學(xué)既往認(rèn)為原醛在輕到中度高血壓患者中的患病率低于1%目前證據(jù)顯示：1、PA在高血壓中的比例大于10%2、在藥物難治性高血壓中約為17-23%LohKC,etc.PrevalenceofprimaryaldosteronismamongAsianhypertensivepatientsinSingapore.JClinEndocrinolMetab,2000,85:2854–2859RossiGP,etc.Aprospectivestudyoftheprevalenceofprimaryaldosteronismin1,125hypertensivepatients.JAmCollCardiol,200648:2293–2300原醛流行病學(xué)既往認(rèn)為原醛在輕到中度高血壓患者中的患病率低于1中國(guó)難治性高血壓人群中原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率為7.1%男女患病率無(wú)明顯差別，但是女性ARR>20的比例明顯高于男性中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥患病率:

7.1%

中國(guó)難治性高血壓人群中原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率為7.1%原醛流行病學(xué)低血鉀的發(fā)生率既往認(rèn)為低血鉀是診斷原醛的必備條件新證據(jù)顯示：1、僅有較少數(shù)(9-37%)的原醛患者存在低血鉀2、50%的醛固酮瘤（APA）和約17%的特醛癥（IHA）血鉀＜3.5mmol/L如果將低鉀血癥作為診斷原醛癥的標(biāo)準(zhǔn),則其敏感性、特異性和診斷陽(yáng)性率均很低RossiGP,etc.Aprospectivestudyoftheprevalenceofprimaryaldosteronismin1,125hypertensivepatients.JAmCollCardiol,200648:2293–2300RossiGP,Renaldamageinprimaryaldosteronism:resultsofthePAPYStudy.Hypertension，200648:232–238原醛流行病學(xué)低血鉀的發(fā)生率如果將低鉀血癥作為診斷原醛癥的標(biāo)準(zhǔn)原醛篩查的必要性患病率高在同等的血壓水平上，PA較原發(fā)性高血壓有更高的心血管病變的發(fā)生率及死亡率MilliezP,etc.JAmCollCardiol,2005,45:1243–1248StowasserM,etc.JClinEndocrinolMetab,2005,90:5070–5076原醛篩查的必要性患病率高M(jìn)illiezP,etc.J原醛癥篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：JNC高血壓分級(jí)2級(jí)以上（SBP＞160或DBP＞100）難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物，血壓仍大于140/90mmHg自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀高血壓伴腎上腺意外瘤家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（＜40歲）；PA的一級(jí)親屬原醛癥篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：篩查方法：醛固酮/腎素(ARR)單純血鉀或血漿醛固酮水平：敏感性低單純血漿腎素水平：特異性低推薦：血漿醛固酮與腎素活性的比值（Aldosteronetoreninratio，ARR）為目前較為可靠的篩查方法篩查方法：?jiǎn)渭冄浕蜓獫{醛固酮水平：敏感性低ARR是臨床應(yīng)用最廣泛的原醛癥的篩查方法ARR影響因素過(guò)多（藥物、體位、時(shí)間、血鉀、年齡）

臥位、立位、隨機(jī)ARR對(duì)篩查原醛癥有何區(qū)別

不同研究ARR切點(diǎn)不同ARR切點(diǎn)敏感性特異性5092%100%5089%96%2793%96.5%2089%71%2066%67%23.696.8%94.1%2493.3%93.8%不同研究ARR切點(diǎn)敏感性及特異性ARR是臨床應(yīng)用最廣泛的原醛癥的篩查方法ARR影響因糾正低血鉀，開(kāi)放鹽攝入，排除藥物干擾保持2小時(shí)立位9am—10am采血(坐位)篩查:ALDO/RENINRATIO糾正低血鉀，開(kāi)放鹽攝入，排除藥物干擾篩查:ALDO/RE篩查注意事項(xiàng)糾正低血鉀不限制鈉鹽攝入停用安體舒通,阿米洛利(鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑)>4weeks停用β-阻滯劑,α-甲基多巴,可樂(lè)定和雙氫吡啶類鈣拮抗劑，非甾體類消炎藥，

ACEIsandARBs>2weeks應(yīng)用對(duì)ARR比值影響較小的藥物維持血壓-肼苯達(dá)嗪、派唑嗪、緩釋異搏定采血時(shí)間(9-10am)：至少2小時(shí)立位后病人坐位采血篩查注意事項(xiàng)糾正低血鉀ARR結(jié)果的判定ARR較正常值升高時(shí)，可采用確診試驗(yàn)進(jìn)行繼續(xù)診斷Ald：ng/dlPRA：ng/ml·h

ARR的切點(diǎn)值：20-40ARR結(jié)果的判定ARR較正常值升高時(shí)，可采用確診試驗(yàn)進(jìn)行繼續(xù)醛固酮腎素比值1020304050臥位ARR敏感性（%）989895.790.785.1特異性（%）22.531.741.147.353.6立位ARR敏感性（%）10098.696.491.986特異性（%）2539.753.770.268臥位及立位醛固酮/腎素比值A(chǔ)UC臥=0.838（0.805—0.867）AUC立=0.873（0.843—0.899）Z值=2.992，P＜0.05徐媛媛,王衛(wèi)慶等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(4):301-305醛固酮單位：ng/dl；腎素單位：ng/ml/h立位ARR切點(diǎn):40敏感性:91.9%特異性:70.2%醛固酮腎素比值1020304050臥位ARR敏感性（%）98原醛癥確診試驗(yàn)所有ARR陽(yáng)性患者須選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理鹽水試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)中任何一項(xiàng)確診或排除原醛。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況進(jìn)行選擇。

口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)及氟氫可的松抑制試驗(yàn)操作繁瑣，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的較少生理鹽水抑制試驗(yàn)比較常用的檢查方法，但由于血容量的急劇增加，會(huì)誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，因此對(duì)于那些血壓難以控制的、心功能不全的及低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查卡托普利試驗(yàn)是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全性較高的確診試驗(yàn)，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道此試驗(yàn)存在一定的假陰性，部分特醛癥患者醛固酮水平可被抑制原醛癥確診試驗(yàn)所有ARR陽(yáng)性患者須選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理確診試驗(yàn)之生理鹽水抑制試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：試驗(yàn)開(kāi)始前臥位，至少1小時(shí)4小時(shí)內(nèi)靜脈輸注0.9%生理鹽水2000ml于8:00am-9:30am開(kāi)始試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，患者保持臥位基線及4小時(shí)后取血測(cè)定腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇及血鉀實(shí)驗(yàn)期間堅(jiān)持患者心率、血壓確診試驗(yàn)之生理鹽水抑制試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：結(jié)果分析：正常：鹽水輸注后醛固酮<5ng/dL原醛：鹽水輸注后醛固酮>10ng/dL可疑：鹽水輸注后醛固酮5~10ng/dL確診試驗(yàn)之生理鹽水抑制試驗(yàn)結(jié)果分析：確診試驗(yàn)之生理鹽水抑制試驗(yàn)生理鹽水抑制試驗(yàn)作為確診試驗(yàn)操作過(guò)程試驗(yàn)開(kāi)始前須臥床休息1小時(shí)試驗(yàn)在上午8點(diǎn)至9點(diǎn)之間開(kāi)始4小時(shí)輸注2L生理鹽水輸注前和輸注后分別采血測(cè)定醛固酮和血鉀整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化禁忌癥心功能不全、血壓難以控制、嚴(yán)重低鉀血癥生理鹽水后Ald（ng/dl）5.36.07.58.510.012.519.8PA=352EH=238敏感性（%）10099.497.796.394.380.755特異性（%）57.164.377.787.897.998.3100生理鹽水抑制試驗(yàn)作為確診試驗(yàn)操作過(guò)程生理鹽水后Ald（ng/確診試驗(yàn)之開(kāi)博通試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：

患者維持坐位或站立位至少1小時(shí)后，口服開(kāi)博通25-50mg，服藥后維持坐位1或2小時(shí)服藥前及服藥后1或2小時(shí)取血測(cè)定腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇確診試驗(yàn)之開(kāi)博通試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：結(jié)果分析：正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度>30%原醛患者：醛固酮不被抑制，腎素活性仍處于抑制狀態(tài)醛固酮腺瘤患者均呈上述表現(xiàn)特發(fā)性醛固酮增多癥者部分醛固酮可被抑制，降低確診試驗(yàn)之開(kāi)博通試驗(yàn)結(jié)果分析：確診試驗(yàn)之開(kāi)博通試驗(yàn)原醛癥的分型診斷雙側(cè)腎上腺靜脈采血

敏感性95%，特異性100%

屬于有創(chuàng)檢查

價(jià)格昂貴大部分中心無(wú)法開(kāi)展腎上腺CT

易漏診直徑<1cm腫瘤

易將無(wú)功能瘤診斷為醛固酮瘤

敏感性78%，特異性75%原醛癥的分型診斷雙側(cè)腎上腺靜脈采血腎上腺CT原醛癥分型需要的檢查建議所有原醛患者行腎上腺CT檢查以進(jìn)行分析，同時(shí)除外腎上腺大腺瘤，大腺瘤有可能為腎上腺皮質(zhì)癌不同類型原醛的常見(jiàn)CT表現(xiàn)

醛固酮腺瘤：低密度結(jié)節(jié)(通常直徑<2cm)特發(fā)性醛固酮增生癥：雙腎上腺正常或結(jié)節(jié)樣改變

分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌：通常直徑>4cm

，偶而直徑較小原醛癥分型需要的檢查建議所有原醛患者行腎上腺CT檢查以進(jìn)行分MRIvsCT在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中MRI并不優(yōu)于CT且費(fèi)用昂貴MRIvsCT在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中MRI并不優(yōu)于C原醛定位：

腎上腺靜脈采血檢查（AVS）原醛定位：

腎上腺靜脈采血檢查（AVS）ADRENALVENOUSSAMPLING(AVS)外周靜脈與同側(cè)腎上腺靜脈同時(shí)取血采樣，兩側(cè)腎上腺靜脈分別采樣腎上腺靜脈需多點(diǎn)采樣盡量避免使用血管造影劑每點(diǎn)血樣均測(cè)醛固酮、cortisol采血部位ADRENALVENOUSSAMPLING(AVS)AVS中檢測(cè)cortisol意義Cortisol濃度作為AVS中采樣準(zhǔn)確與否的標(biāo)志[Cortisol]腎上腺[Cortisol]外周>3=正確樣本[Cortisol]腎上腺

[Cortisol]外周<3=錯(cuò)誤樣本LAldo/LF與

RAldo/RF比大于4，為優(yōu)勢(shì)分泌小于2，為均等分泌2～4，不均衡分泌，隨訪AVS中檢測(cè)cortisol意義CortisAVS-EXAMPLEAldo(ng%)Cortisol(ug%)A/Cratio9681835.321.316.61.3149611201.321.416.51.3LeftAVPVPVRightAVDIAGNOSIS-LEFTAPAAVS-EXAMPLEAldo96821.3149621原醛治療手術(shù)治療內(nèi)科治療

安體舒通25-50mg/day、阿米洛利原醛治療手術(shù)治療幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺性高血壓：

原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征

嗜鉻細(xì)胞瘤—————腎上腺髓質(zhì)睡眠呼吸暫停綜合征腎上腺皮質(zhì)幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性腎上腺皮質(zhì)Cushing綜合征病因分類

ACTH依賴性Cushing綜合征

非ACTH依賴性Cushing綜合征

Cushing病異位ACTH分泌綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤

腎上腺皮質(zhì)癌不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生Cushing綜合征

不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生，又稱原發(fā)