北京院前急救服務(wù)主要成本構(gòu)成調(diào)查分析,醫(yī)學(xué)技術(shù)論文摘要：目的研究測算北京院前急救服務(wù)成本構(gòu)成情況，為決策提供參考。方式方法調(diào)查分析北京市院前醫(yī)療急救服務(wù)成本構(gòu)成情況，采用整群抽樣的方式方法，選取北京4家院前急救機(jī)構(gòu)服務(wù)運(yùn)行和財務(wù)歷史數(shù)據(jù)資料，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，核算院前急救服務(wù)成本。結(jié)果北京市院前急救服務(wù)次均成本為1409.9元，華而不實(shí)人員成本占87%,院前急救服務(wù)次均收費(fèi)為218元。結(jié)論院前急救服務(wù)成本較大，應(yīng)以補(bǔ)償為主，加大對院前急救服務(wù)的補(bǔ)償力度，以提高急救服務(wù)人員的積極性，確保院前急救事業(yè)的正常發(fā)展。本文關(guān)鍵詞語:院前急救;成本;核算;北京市;Abstract：ObjectiveToinvestigatethecostofemergencymedicalservice,soastoprovidereferenceforgovernment.MethodsThefinancialdataoffourcentersofemergencymedicalservicewereselectedbyclustersampling,thesurveydatawereanalyzed,andthecostofemergencymedicalservicewascalculated.ResultsTheaveragecostofpre-hospitalfirstaidservicesinBeijingwas1409.9yuan,ofwhichstaffcostsaccountedfor87%,andtheaveragecostofpre-hospitalfirstaidserviceswas218yuan.ConclusionTheoperationcostofemergencymedicalserviceinBeijingishuge,thecostofanemergencymedicalserviceishigherthantheaveragechargeofanemergencymedicalservice,thegovernmentshouldunifythestandardsforthecompensationpolicyofgovernmentpurchaseemergencymedicalserviceandincreasetheinvestmentinanemergencymedicalservice.Keyword：Emergencymedicalservice;Cost;Accounting;Beijing;院前急救作為舉辦的公益性事業(yè)，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，也是社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是衡量當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生水平、應(yīng)急救援能力、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和精神文明建設(shè)的重要標(biāo)志。承當(dāng)院前急救服務(wù)是當(dāng)今世界大多數(shù)國家的通行做法，類似于公安和消防，應(yīng)由主導(dǎo)和承當(dāng)[1,2]。但事實(shí)上，在我們國家院前急救服務(wù)是收費(fèi)的，而且需要通過急救服務(wù)收費(fèi)和投入或補(bǔ)償來維持院前急救系統(tǒng)的正常運(yùn)行。但長期以來，由于院前急救服務(wù)收入水平低，投入缺乏，院前急救人員勞動價值沒有能得到充分具體表現(xiàn)出，工資收入水平相比醫(yī)療其他同行差距較大，工作積極性不高，人員流失嚴(yán)重，急救服務(wù)成本與服務(wù)價值矛盾日益突顯，院前急救服務(wù)尚不能很好地知足人民群眾的需求。因而，基于成本核算院前急救服務(wù)收費(fèi)與實(shí)際投入到底存在多大差距，投入能否充足，這些事關(guān)急救事業(yè)發(fā)展的問題都需要通過實(shí)際測算和科學(xué)研究才能明確。醫(yī)療服務(wù)成本核算對于成本研究的對象和范圍的界定特別重要，國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域成本核算研究主要針對公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[3,4,5],有關(guān)急救中心或院前急救服務(wù)成本的研究相對較少。由于院前急救成本主要由人員成本、救護(hù)車及設(shè)備折舊費(fèi)、救護(hù)車燃油和藥品消耗支出等較為固定的成本構(gòu)成，可調(diào)整空間有限，若僅從經(jīng)濟(jì)效益角度考慮，降低成本可能會導(dǎo)致院前急救醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降，所以應(yīng)當(dāng)通過財政補(bǔ)償?shù)姆绞揭詮浹a(bǔ)院前急救收費(fèi)的缺乏，確保院前急救服務(wù)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。為此，本研究通過調(diào)查了解北京市院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)服務(wù)現(xiàn)在狀況，分析北京市院前急救服務(wù)出車經(jīng)過中成本構(gòu)成情況，討論補(bǔ)償方式與機(jī)制，為院前急救收費(fèi)改革和資金補(bǔ)償提供借鑒與參考[6,7,8]。1、資料與方式方法1.1、抽樣方式方法北京全市共有1家市級急救中心和16家區(qū)級急救分中心，在本研究中，我們首先將市級急救中心納入；而對區(qū)級急救分中心采用分層抽樣的方式方法，參考全市院前急救服務(wù)量和專家建議，在北京市城區(qū)、近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)分別選取東城區(qū)急救分中心、海淀區(qū)急救分中心和門頭溝區(qū)急救分中心三家區(qū)級院前急救機(jī)構(gòu)納入調(diào)查。分析資料來源于樣本機(jī)構(gòu)近5年(2021—2022年)服務(wù)運(yùn)行和財務(wù)數(shù)據(jù)資料。1.2、調(diào)查方式方法以自行設(shè)計的(北京市院前急救機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查表〕為調(diào)查工具，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員與急救機(jī)構(gòu)財務(wù)負(fù)責(zé)人一對一調(diào)查。通過查閱文獻(xiàn)和征求專家意見，確定本研究的調(diào)查表內(nèi)容，包括市區(qū)兩級財政撥款、院前急救收費(fèi)情況、急救服務(wù)人員數(shù)量和年平均工資總額情況、救護(hù)車燃油費(fèi)用和保險維修費(fèi)用以及藥品和耗材等消耗性支出情況。1.3、成本核算方式方法本研究使用院前急救直接成本核算測算，成本核算內(nèi)容應(yīng)包括：基礎(chǔ)建設(shè)成本、人員成本、專用設(shè)備成本和運(yùn)營成本共四大類成本。因院前急救服務(wù)基礎(chǔ)建設(shè)為一次性投入，屬于基本投入補(bǔ)償范疇，暫不計入成本核算內(nèi)容。北京市院前急救服務(wù)成本核算模型參照廣州市院前急救成本測算法進(jìn)行核算[9]。MTC=(LC+EC+OC)/P=MLC+MEC+MOCLC=W×EEC=a×TECMLC=LC/PMOC=OC/P注：MTC為次均成本，LC為人員成本，MLC為次均人員成本；EC為設(shè)備成本，MEC為次均車輛設(shè)備折舊成本；OC為年度運(yùn)營總成本，MOC為均次運(yùn)營成本；W為年人均工資福利支出總額，E為全職急救人員數(shù)，P為年出車次數(shù)，a為車輛和設(shè)備折舊率，TEC為車輛設(shè)備購置總額[9]。人員成本(laborcost,LC)即院前急救服務(wù)人員成本，由近五年院前急救人均工資福利支出總額乘以服務(wù)總?cè)藬?shù)。設(shè)備成本(equipmentcost,EC)即院前急救服務(wù)所需專用設(shè)備包括救護(hù)車和車載搶救設(shè)備及器械成本，每輛救護(hù)車要求配備除顫監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸引器、心電圖機(jī)、急救診箱、創(chuàng)傷包、氣道管理箱、擔(dān)架、脊柱固定設(shè)備等各1套，上述專用設(shè)備價格總和即為設(shè)備成本總額(TEC)。運(yùn)營成本(operationcost,OC)即開展院前急救服務(wù)需要一定的支撐條件，主要由車輛保險、油費(fèi)、日常維修保養(yǎng)以及藥品耗材成本[9],近五年上述運(yùn)營支出平均成本總和。1.4、數(shù)據(jù)分析采用定性描繪敘述分析的方式方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，成本構(gòu)成采用均數(shù)描繪敘述，各類占比等分類變量和構(gòu)造變化采用百分比表示。2、結(jié)果2.1、基本情況2022年4家院前急救機(jī)構(gòu)的基本資源配置及服務(wù)量如下：北京急救中心共有急救站53個、救護(hù)車172輛、急救人員969人，年出車14.57萬次；東城急救分中心共有急救站點(diǎn)1個，救護(hù)車16輛、急救人員21人，年出車0.12萬次；海淀急救分中心共有急救站點(diǎn)5個，救護(hù)車24輛、急救人員74人，年出車2萬次；門頭溝急救分中心共有急救站點(diǎn)4個，救護(hù)車8輛、急救人員102人，年出車0.95萬次。3家區(qū)屬急救分中心中，東城急救分中心服務(wù)能力和年出車次數(shù)最少，海淀急救分中心年出車次數(shù)最多。2.2、人員成本院前急救人員成本包括急救人員的工資、福利、社保和住房公積金等。本研究結(jié)果顯示，北京市院前急救人員成本從2021—2022年呈逐年遞增趨勢，平均增長幅度為10.8%。華而不實(shí)院前急救醫(yī)生每人每年平均人員成本38.7萬元、護(hù)士每人每年平均人員成本36.4萬元、司機(jī)每人每年平均人員成本35.8萬元、擔(dān)架員每人每年平均人員成本11.1萬元(表1)。上述原始成本按全國醫(yī)療保健類居民消費(fèi)價格指數(shù)(2022年為基準(zhǔn))進(jìn)行了貼現(xiàn)調(diào)整，平均值為貼現(xiàn)調(diào)整后均數(shù)。北京市從事院前急救服務(wù)的救護(hù)車由1名醫(yī)生、1名護(hù)士、1名司機(jī)和2名擔(dān)架員共同組成一個救護(hù)車組為患者提供急救服務(wù)，每車組年均人員成本為133.1萬元。全市120急救每車組平均每班次(12小時)出車服務(wù)6次，每車組平均每月工作15天(按白班、夜班、下夜班和休息，四班兩運(yùn)轉(zhuǎn)形式),根據(jù)每車組年平均出車次數(shù)=每車組日平均出車次數(shù)×每車組月工作天數(shù)×12月計算，每個救護(hù)車車組年平均出車1080次，次均人員成本(LC)為1232.4元。表1近5年人均工資福利注：表中為原始數(shù)據(jù)/根據(jù)醫(yī)療保健類居民消費(fèi)價格指數(shù)(2022年為基準(zhǔn))進(jìn)行貼現(xiàn)調(diào)整后數(shù)據(jù)2.3、設(shè)備成本北京市院前急救服務(wù)用救護(hù)車主要車型為奔馳品牌，單車價格平均為60萬元，加上各類搶救設(shè)備價格，設(shè)備成本總額(TEC)平均為80萬元，按8年折舊年限計算，年折舊率(a)為12.5%,院前急救專用設(shè)備年折舊成本(EC)為10萬元。按每輛救護(hù)車年平均出車1080次，次均設(shè)備成本為92.6元。2.4、運(yùn)營成本運(yùn)營成本除外救護(hù)車車輛保險、油費(fèi)、日常維修保養(yǎng)以及藥品耗材成本外，還應(yīng)包括日常辦公費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等其他管理成本。本研究結(jié)果顯示，北京市院前急救運(yùn)營支出成本從2021—2022年也呈遞增趨勢，年平均油耗支出404萬元、平均藥品支出74.8萬元、平均醫(yī)用耗材支出325萬元，平均救護(hù)車維修與保險支出691.2萬元。四類運(yùn)營成本貼現(xiàn)后年平均為1494.9萬元(表2),四家急救機(jī)構(gòu)年出車總數(shù)為17.6萬次，次均運(yùn)營成本(MOC)為84.9元。表2近5年院前急救平均運(yùn)營成本支出注：表中為原始數(shù)據(jù)/根據(jù)醫(yī)療保健類居民消費(fèi)價格指數(shù)(2022年為基準(zhǔn))進(jìn)行貼現(xiàn)調(diào)整后數(shù)據(jù)2.5、次均成本為患者提供一次院前急救服務(wù)所需平均成本即為單次院前急救服務(wù)平均成本，簡稱次均成本，即由次均人員成本、次均設(shè)備成本和次均運(yùn)營成本組成。根據(jù)院前急救成本核算方式計算，北京市院前急救服務(wù)次均人員成本平均為1232.4元(87%)、次均設(shè)備成為92.6元(7%)、次均運(yùn)營成本為84.9元(6%),合計次均成本合計為1409.9元。2.6、次均收費(fèi)北京市院前急救服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)北京市發(fā)改委、北京市衛(wèi)健委、北京市人力資源和社會保障局(關(guān)于印發(fā)本市院前急救有關(guān)項(xiàng)目價格的通知〕(京發(fā)改[2021]514號)和國家發(fā)改委(全國醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范〕(發(fā)改價格[2020]1170號)以及北京市衛(wèi)健委院前急救服務(wù)報備項(xiàng)目施行，收費(fèi)項(xiàng)目包括急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)費(fèi)、等候費(fèi)、救護(hù)車車費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)以及藥費(fèi)等，近五年北京每次急救收費(fèi)貼現(xiàn)后平均為218元，見表3。表3近5年院前急救平均收費(fèi)情況注：表中數(shù)據(jù)為原始數(shù)據(jù)/根據(jù)醫(yī)療保健類居民消費(fèi)價格指數(shù)(2022年為基準(zhǔn))進(jìn)行貼現(xiàn)調(diào)整后數(shù)據(jù)2.7、次均成本與收費(fèi)差額院前急救作為公益性事業(yè)，主要依靠財政投入來保障院前急救服務(wù)的正常運(yùn)行，從服務(wù)本身來講，院前急救服務(wù)屬于一種“高消費(fèi)、低回報〞行業(yè)。本研究結(jié)果顯示，本市院前急救服務(wù)次均成本為1409.9元，次均收費(fèi)僅為218元，次均虧損差額為1191.9元，次均收支差額與次均服務(wù)成本比為84.5%。3、討論3.1、北京市院前急救服務(wù)量逐年上升院前急救服務(wù)量即救護(hù)車出車次數(shù)與服務(wù)當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有密切相關(guān)[10,11,12,13]。在疏解非首都功能的背景下，北京市常住人口總數(shù)逐年在下降，但院前急救服務(wù)需求呈持續(xù)高速增長趨勢，年平均增長9.6%,2022年北京市全市院前急救出車總量已達(dá)48萬人次，華而不實(shí)北京急救中心出車14.5萬次，占全市總量的三分之一，各區(qū)院前急救量也因人口數(shù)與急救資源等因素而不同。3.2、人員成本是院前急救服務(wù)成本中最主要成本根據(jù)北京市院前急救服務(wù)條例的要求，從事院前急救服務(wù)的救護(hù)車需配置1名醫(yī)生、1名護(hù)士、1名司機(jī)和2名擔(dān)架員[14]。近5年院前急救醫(yī)生每人每年平均工資福利支出38.7萬元，是院前急救人員中最高的。為了解決院前急救搬抬困難的問題，北京市院前急救服務(wù)增配了急救擔(dān)架員，但同時也增加了院前急救服務(wù)的人員成本。院前急救醫(yī)生是院前急救服務(wù)的主體，也是救護(hù)車運(yùn)行中的指揮者、決策者和詳細(xì)施行者，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提高院前急救醫(yī)生工資收入水平，完善績效鼓勵機(jī)制，以具體表現(xiàn)出急救醫(yī)生的價值[15]。3.3、院前急救服務(wù)成本明顯高于急救收費(fèi)北京市發(fā)展和改革委員會聯(lián)合北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會、北京市人力資源和社會保障局聯(lián)合印發(fā)了(關(guān)于本市院前急救有關(guān)項(xiàng)目價格的通知〕(京發(fā)改[2021]514號),并于2021年5月1日起正式施行。但從近五年收費(fèi)平均水平來看，次均收費(fèi)水平較低，從2021年次均收費(fèi)212.2元到2022年次均收費(fèi)218.6元，五年單車次收費(fèi)水平增長6.4元，年增幅不及2%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于急救服務(wù)實(shí)際消耗成本。根據(jù)本次調(diào)查分析和專家訪談結(jié)果來看，北京120院前急救服務(wù)成本與服務(wù)收費(fèi)相差高達(dá)1191.9元。單從經(jīng)濟(jì)角度來看，每次急救服務(wù)需投入1輛救護(hù)車和5名院前急救人員，服務(wù)時間從接到120急救至將患者送到醫(yī)院平均需要68分鐘，但次均收費(fèi)僅為218元，院前急救服務(wù)投入的直接成本明顯高于急救收費(fèi)。2020年9月，國家衛(wèi)健委聯(lián)合國家發(fā)改委等九部門印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步完善院前醫(yī)療急救服務(wù)指導(dǎo)意見中指出，將規(guī)范院前醫(yī)療急救收費(fèi)項(xiàng)目，科學(xué)核算服務(wù)成本，合理動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，合理回收部分成本，保障院前急救機(jī)構(gòu)運(yùn)行，引導(dǎo)公眾合理急救需求。當(dāng)前，北京市對院前急救行業(yè)的投入和補(bǔ)償實(shí)行市區(qū)兩級財政預(yù)算，主要通過基礎(chǔ)投入、人員工資福利、專項(xiàng)項(xiàng)目和“一事一議〞的方式進(jìn)行補(bǔ)償，財政資金補(bǔ)償成效不明顯。補(bǔ)償按其資金性質(zhì)通常分為基本投入補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償，基本投入補(bǔ)償包括基本建設(shè)、設(shè)備購置、學(xué)科發(fā)展和退休人員工資等，而醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償則應(yīng)取決于服務(wù)合理成本和實(shí)際服務(wù)價格之間的差距，國內(nèi)研究者也比擬推崇將補(bǔ)償與服務(wù)量和服務(wù)績效相掛鉤的按醫(yī)療服務(wù)實(shí)際工作量補(bǔ)償方式[16]。因而，本研究建議也應(yīng)按院前急救服務(wù)出車次均成本扣減院前急救服務(wù)次均收費(fèi)的差額作為補(bǔ)償?shù)膮⒖紭?biāo)準(zhǔn)，按服務(wù)量核算財政補(bǔ)償，同時應(yīng)加強(qiáng)對院前醫(yī)療急救服務(wù)質(zhì)量管理和績效評價，根據(jù)績效考核結(jié)果落實(shí)補(bǔ)償資金，發(fā)揮財政資金引導(dǎo)和鼓勵作用，促進(jìn)院前醫(yī)療急救服務(wù)效率提升[17,18]。以下為參考文獻(xiàn)[1]吳素芳努力探尋求索具有北京特色的全面預(yù)算績效管理體系[J]中國財政,2020(1):17-18.[2]張蕾我們國家醫(yī)院成本管理的理論與方式方法[J].世界臨床藥物,2004(2):70-75.[3]鄭建,管仲軍.北京市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)人力和成本現(xiàn)在狀況調(diào)查[J]中國衛(wèi)生政策研究,2020(9):19-25.[4]DONGSP,ZUNYL,GUOSY,etal.DataenvelopmentanalysisforrelativeeficiencymeasurementofChinesehospital:asystemticreview[J]RHS,2021,2(2)-.79-103.[5]郭淑巖，楊婷婷,董四平我們國家公立醫(yī)院成本效率研究進(jìn)展(2020--2021年)[J]中國衛(wèi)生政策研究,2020(4)-.45-51.[6]去世堂,沈慧,曹桂,等公立醫(yī)院職能部門績效測量模型與操作方式方法討論[J]中華醫(yī)院管理雜志,2022(10)-807-811.[7]張清芝公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的“三駕馬車〞:預(yù)算、成本和績效管理[J]臨床醫(yī)學(xué)研究與