新指南分為7個(gè)部分JAmCollCardiol2019;61:xxx-xxx.1.概述2.ACS的概念3.初步評(píng)估與治療4.早期規(guī)范治療5.心肌血運(yùn)重建治療6.后期院內(nèi)治療、出院后治療7.特殊病患群體治療方案選擇新指南分為7個(gè)部分JAmCollCardiol201指南新看點(diǎn)1.NSTE-ACS替代不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI2.“缺血指導(dǎo)策略”（ischemiaguidedstrategy）取代“初始保守管理”（initialconservativemanagement）3.強(qiáng)調(diào)藥物治療隨著有明顯冠脈疾病的NSTE-ACS患者早期介入策略被普遍接受，低?；颊呖梢猿浞值孬@益于指南指導(dǎo)的藥物治療。4.出院后干預(yù)及多學(xué)科管理指南新看點(diǎn)1.NSTE-ACS替代不穩(wěn)定性心絞痛和NS1.概述2019美國(guó)指南采用新的術(shù)語NSTE-ACS替代了不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。采用NSTE-ACS這個(gè)術(shù)語，是因?yàn)閁A和NSTEMI在病理生理學(xué)上是連續(xù)的，而且二者從臨床表現(xiàn)上難以區(qū)分。中國(guó)在2019年發(fā)布的指南也采用了NSTE-ACS統(tǒng)一定義。1.概述2019美國(guó)指南采用新的術(shù)語NSTE-ACS替2.ACS的形成2.ACS的形成2.ACS的形成2.ACS的形成

3.初步評(píng)估與治療（臨床評(píng)估和初步評(píng)價(jià)）

（1）I類推薦疑似ACS患者應(yīng)根據(jù)ACS和不良預(yù)后的可能性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，以決定是否需要住治療，協(xié)助治療方案的抉擇。（證據(jù)等級(jí)：B）疑似ACS且有高危特征（如持續(xù)性胸痛、嚴(yán)重呼吸困難、暈厥/暈厥前狀態(tài)或心悸）的患者應(yīng)即刻轉(zhuǎn)送急診科（ED），如果條件允許，輸送全程需有緊急醫(yī)療設(shè)備支持。（證據(jù)等級(jí)：C）（2）IIb類推薦嚴(yán)重癥狀較少的患者可以根據(jù)具體的醫(yī)療環(huán)境，考慮轉(zhuǎn)送ED、可做胸片的單位或者有可做充分評(píng)估設(shè)備的單位。（證據(jù)等級(jí)：C）

3.初步評(píng)估與治療（臨床評(píng)估和初步評(píng)價(jià)）

（1）I類推3.初步評(píng)估與治療（NSTE-ACS的鑒別診斷）

（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤擴(kuò)大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上腹部不適的非心血管性病因包括：①肺源性（如肺炎、肋膜炎、氣胸等）②胃腸道源性（如胃食管返流、食管痙攣、消化道潰瘍、胰腺炎、膽道疾病等）③肌肉骨骼源性（肋骨軟骨炎、頸椎神經(jīng)根病變）④精神障礙⑤其他病因（鏈狀細(xì)胞危象、帶狀皰疹等）3.初步評(píng)估與治療（NSTE-ACS的鑒別診斷）

（1）非缺3、初步評(píng)估與治療（早期風(fēng)險(xiǎn)分層）

（1）對(duì)于預(yù)后的推薦內(nèi)容概要：早期風(fēng)險(xiǎn)分層3、初步評(píng)估與治療（早期風(fēng)險(xiǎn)分層）

（1）對(duì)于預(yù)后的推薦內(nèi)（2）對(duì)于心臟生物標(biāo)志物和MI通用定義的推薦內(nèi)容概要（2）對(duì)于心臟生物標(biāo)志物和MI通用定義的推薦內(nèi)容概要4.早期醫(yī)院治療

（1）規(guī)范化的內(nèi)科藥物治療4.早期醫(yī)院治療

（1）規(guī)范化的內(nèi)科藥物治療4.早期醫(yī)院治療

（1）規(guī)范化的內(nèi)科藥物治療4.早期醫(yī)院治療

（1）規(guī)范化的內(nèi)科藥物治療4.早期醫(yī)院治療

（1）規(guī)范化的內(nèi)科藥物治療4.早期醫(yī)院治療

（1）規(guī)范化的內(nèi)科藥物治療

4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治療的推薦內(nèi)容概要

4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治療的推薦內(nèi)容概要4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS

4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治療的推薦內(nèi)容概要

4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治療的推薦內(nèi)容概要4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治療的推薦內(nèi)容概要4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS5.心肌血管重建5.心肌血管重建6.出院前風(fēng)險(xiǎn)分層（低中危患者）1.低中?；颊咔?2~24h休息或低活動(dòng)量時(shí)無心肌缺血患者，推薦無創(chuàng)性負(fù)荷（激發(fā)）試驗(yàn)（Ⅰ，B）；2.能運(yùn)動(dòng)且靜息ECG無ST-T變化（影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)論），推薦平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Ⅰ，C）；3.對(duì)不能運(yùn)動(dòng)或靜息ECG有ST段改變（影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)論）患者，可行藥物激發(fā)試驗(yàn)+核素/超聲顯像（Ⅰ，C）；4.低運(yùn)動(dòng)量+心肌顯像增加預(yù)后意義（Ⅰ，B）；5.對(duì)明確ACS患者，推薦無創(chuàng)性測(cè)定LV功能（Ⅰ，C）。6.出院前風(fēng)險(xiǎn)分層（低中?；颊撸?.低中?；颊咔?26.后期醫(yī)院護(hù)理、出院以及出院后的護(hù)理出院后的治療目標(biāo)也應(yīng)該調(diào)整為改善預(yù)后為主，如控制缺血癥狀、處理主要危險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓、血脂異常、肥胖等。治療方案也應(yīng)該根據(jù)住院期間的檢查結(jié)果、CAD的危險(xiǎn)因素、藥物耐受性和近期的手術(shù)情況而采用個(gè)體化治療。簡(jiǎn)單易記的“ABCDE”治療方案仍然可以有效指導(dǎo)治療：A——阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑B——降壓、β-受體阻滯劑C——戒煙、降低膽固醇D——合理飲食、控制糖尿病E——運(yùn)動(dòng)、教育6.后期醫(yī)院護(hù)理、出院以及出院后的護(hù)理出院后的治療目標(biāo)也應(yīng)7.特殊病患群體治療方案選擇7.特殊病患群體治療方案選擇7.特殊病患群體治療方案選擇7.特殊病患群體治療方案選擇7.特殊病患群體治療方案選擇7.特殊病患群體治療方案選擇新指南看點(diǎn)1.疑似ACS的患者應(yīng)該基于ACS可能性和不良預(yù)后進(jìn)行危險(xiǎn)分層，來決定是否需要住院治療并幫助進(jìn)行治療方案的選擇。

2.對(duì)于胸痛患者或者其他癥狀提示ACS的患者，應(yīng)該進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，在到達(dá)急診的10分鐘內(nèi)評(píng)估缺血改變。

3.所有出現(xiàn)與ACS相符癥狀的患者應(yīng)立即檢測(cè)心臟特異的肌鈣蛋白（肌鈣蛋白I或T）水平，并在癥狀出現(xiàn)后3-6小時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，以確定這一指標(biāo)的上升或下降模式。

新指南看點(diǎn)1.疑似ACS的患者應(yīng)該基于ACS可能新指南看點(diǎn)4.沒有下列任何情況的患者應(yīng)該在首個(gè)24小時(shí)內(nèi)口服β受體阻滯劑：（1）心衰征象；（2）低輸出量的證據(jù)；（3）心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加；（4）其他β受體阻滯劑的禁忌癥（例如，PR間期＞0.24s，II°或III°心臟傳導(dǎo)阻滯且未安裝心臟起搏器，活動(dòng)期哮喘，或氣道反應(yīng)性疾?。?/p>

5.所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者均應(yīng)開始或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀類藥物治療。新指南看點(diǎn)4.沒有下列任何情況的患者應(yīng)該在首個(gè)24小新指南看點(diǎn)6.所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者無論是接受早期介入治療還是缺血指導(dǎo)的治療策略，均應(yīng)給予P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）聯(lián)合阿司匹林治療12個(gè)月。接受冠脈PCI治療的患者應(yīng)使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治療至少12個(gè)月。對(duì)于接受早期介入治療或缺血指導(dǎo)策略的NSTE-ACS患者，在選用P2Y12抑制劑時(shí)替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷是合理的。對(duì)于接受PCI且非出血高危的NSTE-ACS患者，在選用P2Y12抑制劑時(shí)普拉格雷（PCI期間開始使用）優(yōu)先于氯吡格雷是合理的。

新指南看點(diǎn)6.所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者無論新指南看點(diǎn)7.無論初始治療策略如何，所有NSTE-ACS患者均推薦給予抗凝聯(lián)合抗血小板治療。

8.難治性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)/電不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者（無嚴(yán)重并發(fā)癥或介入禁忌癥）應(yīng)采取緊急/直接介入策略。對(duì)于臨床實(shí)踐風(fēng)險(xiǎn)升高、初期穩(wěn)定的NSTE-ACS患者（無嚴(yán)重并發(fā)癥或介入禁忌癥）應(yīng)采取早期介入策略。早期介入策略不推薦用于以下患者：（1）有廣泛的并發(fā)癥者，如肝、腎、肺衰竭及癌癥患者；（2）血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥可能超過獲益的患者；（3）肌鈣蛋白陰性、ACS可能性較小的急性胸痛患者，特別是女性。新指南看點(diǎn)7.無論初始治療策略如何，所有NSTE-AC小結(jié)1.歐美NSTE-ACS指南關(guān)于診斷、危險(xiǎn)分層、抗栓和血運(yùn)重建策略推薦基本適合中國(guó)ACS患者的處理；2.抗栓治療（替格瑞洛/比伐盧定）國(guó)內(nèi)還需研究；3.“缺血指導(dǎo)策略”應(yīng)在國(guó)內(nèi)開展（無創(chuàng)技術(shù)評(píng)估缺血）；4.血運(yùn)重建的心臟團(tuán)隊(duì)作用不容忽視；5.規(guī)范化管理是提高NSTE-ACS診治質(zhì)量的關(guān)鍵。小結(jié)1.歐美NSTE-ACS指南關(guān)于診斷、危險(xiǎn)分層、抗栓-ACC-AHA-NSTACS指南要點(diǎn)及其臨床啟課件-ACC-AHA-NSTACS指南要點(diǎn)及其臨床啟課件-ACC-AHA-NSTACS指南要點(diǎn)及其臨床啟課件-ACC-AHA-NSTACS指南要點(diǎn)及其臨床啟課件-ACC-AHA-NSTACS指南要點(diǎn)及其臨床啟課件-ACC-AHA-NSTACS指南要點(diǎn)及其臨床啟課件BMJ.2019;online,38985.646481.55GRACE評(píng)分計(jì)算方法2—網(wǎng)絡(luò)下載軟件BMJ.2019;online,38985.646481-ACC-AHA-NSTACS指南要點(diǎn)及其臨床啟課件-ACC-AHA-NSTACS指南要點(diǎn)及其臨床啟課件37-ACC-AHA-NSTACS指南要點(diǎn)及其臨床啟課件38新指南分為7個(gè)部分JAmCollCardiol2019;61:xxx-xxx.1.概述2.ACS的概念3.初步評(píng)估與治療4.早期規(guī)范治療5.心肌血運(yùn)重建治療6.后期院內(nèi)治療、出院后治療7.特殊病患群體治療方案選擇新指南分為7個(gè)部分JAmCollCardiol201指南新看點(diǎn)1.NSTE-ACS替代不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI2.“缺血指導(dǎo)策略”（ischemiaguidedstrategy）取代“初始保守管理”（initialconservativemanagement）3.強(qiáng)調(diào)藥物治療隨著有明顯冠脈疾病的NSTE-ACS患者早期介入策略被普遍接受，低危患者可以充分地獲益于指南指導(dǎo)的藥物治療。4.出院后干預(yù)及多學(xué)科管理指南新看點(diǎn)1.NSTE-ACS替代不穩(wěn)定性心絞痛和NS1.概述2019美國(guó)指南采用新的術(shù)語NSTE-ACS替代了不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。采用NSTE-ACS這個(gè)術(shù)語，是因?yàn)閁A和NSTEMI在病理生理學(xué)上是連續(xù)的，而且二者從臨床表現(xiàn)上難以區(qū)分。中國(guó)在2019年發(fā)布的指南也采用了NSTE-ACS統(tǒng)一定義。1.概述2019美國(guó)指南采用新的術(shù)語NSTE-ACS替2.ACS的形成2.ACS的形成2.ACS的形成2.ACS的形成

3.初步評(píng)估與治療（臨床評(píng)估和初步評(píng)價(jià)）

（1）I類推薦疑似ACS患者應(yīng)根據(jù)ACS和不良預(yù)后的可能性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，以決定是否需要住治療，協(xié)助治療方案的抉擇。（證據(jù)等級(jí)：B）疑似ACS且有高危特征（如持續(xù)性胸痛、嚴(yán)重呼吸困難、暈厥/暈厥前狀態(tài)或心悸）的患者應(yīng)即刻轉(zhuǎn)送急診科（ED），如果條件允許，輸送全程需有緊急醫(yī)療設(shè)備支持。（證據(jù)等級(jí)：C）（2）IIb類推薦嚴(yán)重癥狀較少的患者可以根據(jù)具體的醫(yī)療環(huán)境，考慮轉(zhuǎn)送ED、可做胸片的單位或者有可做充分評(píng)估設(shè)備的單位。（證據(jù)等級(jí)：C）

3.初步評(píng)估與治療（臨床評(píng)估和初步評(píng)價(jià)）

（1）I類推3.初步評(píng)估與治療（NSTE-ACS的鑒別診斷）

（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤擴(kuò)大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上腹部不適的非心血管性病因包括：①肺源性（如肺炎、肋膜炎、氣胸等）②胃腸道源性（如胃食管返流、食管痙攣、消化道潰瘍、胰腺炎、膽道疾病等）③肌肉骨骼源性（肋骨軟骨炎、頸椎神經(jīng)根病變）④精神障礙⑤其他病因（鏈狀細(xì)胞危象、帶狀皰疹等）3.初步評(píng)估與治療（NSTE-ACS的鑒別診斷）

（1）非缺3、初步評(píng)估與治療（早期風(fēng)險(xiǎn)分層）

（1）對(duì)于預(yù)后的推薦內(nèi)容概要：早期風(fēng)險(xiǎn)分層3、初步評(píng)估與治療（早期風(fēng)險(xiǎn)分層）

（1）對(duì)于預(yù)后的推薦內(nèi)（2）對(duì)于心臟生物標(biāo)志物和MI通用定義的推薦內(nèi)容概要（2）對(duì)于心臟生物標(biāo)志物和MI通用定義的推薦內(nèi)容概要4.早期醫(yī)院治療

（1）規(guī)范化的內(nèi)科藥物治療4.早期醫(yī)院治療

（1）規(guī)范化的內(nèi)科藥物治療4.早期醫(yī)院治療

（1）規(guī)范化的內(nèi)科藥物治療4.早期醫(yī)院治療

（1）規(guī)范化的內(nèi)科藥物治療4.早期醫(yī)院治療

（1）規(guī)范化的內(nèi)科藥物治療4.早期醫(yī)院治療

（1）規(guī)范化的內(nèi)科藥物治療

4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治療的推薦內(nèi)容概要

4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治療的推薦內(nèi)容概要4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS

4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治療的推薦內(nèi)容概要

4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治療的推薦內(nèi)容概要4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治療的推薦內(nèi)容概要4.早期醫(yī)院治療

（2）對(duì)確診或疑似NSTE-ACS5.心肌血管重建5.心肌血管重建6.出院前風(fēng)險(xiǎn)分層（低中危患者）1.低中?；颊咔?2~24h休息或低活動(dòng)量時(shí)無心肌缺血患者，推薦無創(chuàng)性負(fù)荷（激發(fā)）試驗(yàn)（Ⅰ，B）；2.能運(yùn)動(dòng)且靜息ECG無ST-T變化（影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)論），推薦平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Ⅰ，C）；3.對(duì)不能運(yùn)動(dòng)或靜息ECG有ST段改變（影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)論）患者，可行藥物激發(fā)試驗(yàn)+核素/超聲顯像（Ⅰ，C）；4.低運(yùn)動(dòng)量+心肌顯像增加預(yù)后意義（Ⅰ，B）；5.對(duì)明確ACS患者，推薦無創(chuàng)性測(cè)定LV功能（Ⅰ，C）。6.出院前風(fēng)險(xiǎn)分層（低中?；颊撸?.低中?；颊咔?26.后期醫(yī)院護(hù)理、出院以及出院后的護(hù)理出院后的治療目標(biāo)也應(yīng)該調(diào)整為改善預(yù)后為主，如控制缺血癥狀、處理主要危險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓、血脂異常、肥胖等。治療方案也應(yīng)該根據(jù)住院期間的檢查結(jié)果、CAD的危險(xiǎn)因素、藥物耐受性和近期的手術(shù)情況而采用個(gè)體化治療。簡(jiǎn)單易記的“ABCDE”治療方案仍然可以有效指導(dǎo)治療：A——阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑B——降壓、β-受體阻滯劑C——戒煙、降低膽固醇D——合理飲食、控制糖尿病E——運(yùn)動(dòng)、教育6.后期醫(yī)院護(hù)理、出院以及出院后的護(hù)理出院后的治療目標(biāo)也應(yīng)7.特殊病患群體治療方案選擇7.特殊病患群體治療方案選擇7.特殊病患群體治療方案選擇7.特殊病患群體治療方案選擇7.特殊病患群體治療方案選擇7.特殊病患群體治療方案選擇新指南看點(diǎn)1.疑似ACS的患者應(yīng)該基于ACS可能性和不良預(yù)后進(jìn)行危險(xiǎn)分層，來決定是否需要住院治療并幫助進(jìn)行治療方案的選擇。

2.對(duì)于胸痛患者或者其他癥狀提示ACS的患者，應(yīng)該進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，在到達(dá)急診的10分鐘內(nèi)評(píng)估缺血改變。

3.所有出現(xiàn)與ACS相符癥狀的患者應(yīng)立即檢測(cè)心臟特異的肌鈣蛋白（肌鈣蛋白I或T）水平，并在癥狀出現(xiàn)后3-6小時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，以確定這一指標(biāo)的上升或下降模式。

新指南看點(diǎn)1.疑似ACS的患者應(yīng)該基于ACS可能新指南看點(diǎn)4.沒有下列任何情況的患者應(yīng)該在首個(gè)24小時(shí)內(nèi)口服β受體阻滯劑：（1）心衰征象；（2）低輸出量的證據(jù)；（3）心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加；（4）其他β受體阻滯劑的禁忌癥（例如，PR間期＞0.24s，II°或III°心臟傳導(dǎo)阻滯且未安裝心臟起搏器，活動(dòng)期哮喘，或氣道反應(yīng)性疾病）。

5.所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者均應(yīng)開始或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀類藥物治療。新指南看點(diǎn)4.沒有下列任何情況的患者應(yīng)該在首個(gè)24小新指南看點(diǎn)6.所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者無論是接受早期介入治療還是缺血指導(dǎo)的治療策略，均應(yīng)給予P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）聯(lián)合阿司匹林治療12個(gè)月。接受冠脈PCI治療的患者應(yīng)使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治療至少12個(gè)月。對(duì)于接受早期介入治療或缺血指導(dǎo)策略的NSTE-ACS患者，在選用P2Y12抑制劑時(shí)替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷是合理的。對(duì)于接受PCI且非出血高危的NSTE-ACS患者，在選用P2Y12抑制劑時(shí)普拉格雷（PCI期間開始使用）優(yōu)先于氯吡格雷是合理的。

新指南看點(diǎn)6.所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者