2009.7.10

柏愚主治醫(yī)師、講師上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科亞太消化內(nèi)鏡培訓中心循證醫(yī)學與Meta分析

從理論到實踐MybriefCV1998-2003第二軍醫(yī)大學軍醫(yī)系本科學員2002.7-9德國柏林洪堡大學Charity醫(yī)學院公派交流2003-2006第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科碩士研究生2006-2008第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科住院醫(yī)師、助教2008-今第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科主治醫(yī)師、講師2008-2010第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科博士研究生前言

循證醫(yī)學是近十余年來在醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的一門新興學科，旨在幫助臨床醫(yī)師做臨床決策之前，收集充分的、最佳的、科學的證據(jù)。在此基礎(chǔ)之上，許多醫(yī)學分支學科紛紛冠以“循證”名稱，諸如循證胃腸病學、循證腫瘤學、循證精神衛(wèi)生、循證管理、循證口腔病學等等。循證醫(yī)學的興起，標志著臨床決策已經(jīng)由單純臨床經(jīng)驗型進入遵循科學的證據(jù)階段。國際會議中涉及EBM內(nèi)容WhyisEBMsoimportant?各種會議把循證醫(yī)學都提到很高位置。專家教授都以循證醫(yī)學證據(jù)為首是瞻。離開了循證醫(yī)學似乎就不是現(xiàn)代醫(yī)學。現(xiàn)狀目前的臨床實踐指南、規(guī)范都是由國外的專家制定，幾乎沒有來自中國的聲音國內(nèi)每年診治的病人數(shù)、完成的操作數(shù)幾乎肯定是世界第一為什么我們無法參與這些重要的臨床實踐指南、規(guī)范的制訂？因為我們沒有經(jīng)過嚴密設(shè)計和執(zhí)行而得到的研究證據(jù)！目前的臨床實踐指南、規(guī)范國內(nèi)的指南基本都是國外指南的中文翻譯版國內(nèi)指南制訂所需時間最多數(shù)月，而國外則大多需數(shù)年為什么我們沒有符合自己國情的臨床實踐指南和規(guī)范？缺乏證據(jù)就沒有了話語權(quán)，很難在好的雜志上發(fā)表文章！Epidemiologist+ClinicianClinicalepidemiologist國內(nèi)講EBM的人都是從事統(tǒng)計、公共衛(wèi)生，甚至醫(yī)學信息學，而臨床醫(yī)生很少有人去關(guān)心和研究循證醫(yī)學，更談不上實踐循證醫(yī)學在國內(nèi)現(xiàn)狀美國英國

3090

中國

1086366Meta分析發(fā)表情況比較(～2009.7.5)

100020003000

0My

publicationsofmeta-analysis2008IF=2.32009IF=2.72008IF=2.52008IF=3.22008IF=6.12009IF=6.1Letterstotheeditor西方的醫(yī)學體系一直這么先進嗎？英國國王查理二世1685年2月2日早上,查理二世在剃胡須的時候突然倒地啼哭抽搐起來。多名御醫(yī)即刻進宮并開始當時最好的治療:1685年2月6日死亡*放血34盎司

*催吐

*強力瀉藥

*剃頭

*在頭皮上制造”水泡”--拔火罐

*鴿糞膏涂腳底板

*口服山羊膽結(jié)石

*40滴死人頭骨精華液

美國總統(tǒng)GeorgeWashingtonMostauthoritiestodaybelieveWashington'sfinalillnesswasacutebacterialepiglottitis.12小時內(nèi)放血125盎司，共3.75升,或全身血容量的50%。(1799-12-14)Blood-LettingTherapyDowehaveanyevidencethatBlood-LettingTherapyworks?DeathofGeorgeWashingtonDr.ElishaCullenDick,objectedtocontinuedbleeding,arguinginsteadfortracheotomy.Dickwasoverruledbytheseniorphysician,JamesCraik."Undoubtedly,thespecteroffailurewithagrisly,painful(intheabsenceofanesthesia),anduntriedsurgicalexperimentontheformerpresidentweighedheavilyinCraik'sdecisiontovetothisradicalsuggestion"DowehaveanyevidencethatBlood-LettingTherapyworks?MorensDM.DeathofaPresident.NewEnglJMed.1999:341;1845-1849.WhydoweneedEBM?20世紀70年代，以ArchieCochrane為代表的流行病學家經(jīng)過大量工作，提出只有不到20％的臨床診治措施是被證明有效的，呼吁臨床實踐需要證據(jù)臨床隨機對照試驗(RCT)在40年代第一次進行，80年代蓬勃開展，為90年代循證醫(yī)學的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)系統(tǒng)評價(Systematicreview)和薈萃分析(meta-analysis)已經(jīng)成為循證醫(yī)學中一個不可或缺的部分Streptomycintreatmentofpulmonarytuberculosis.BMJ1948:770–82.Systematicreviewvs.meta-analysis前者為定性評價、后者是在前者的基礎(chǔ)上進行的定量分析任何的Topic都可以完成systematicreview，但不是所有的topic都可以做meta-analysisIsmeta-analysispowerful?文迪雅(羅格列酮)事件2007年7月NEJM發(fā)表文章，認為文迪雅可能增加心臟病發(fā)作率和相關(guān)心血管事件發(fā)生率FDA當即對此藥發(fā)出安全警告，并建議服用此藥的病人，凡是心臟病發(fā)作高危人士，應(yīng)該立即尋求醫(yī)生的指導葛蘭素史克（GSK）公司在文章發(fā)表前即派出高管與作者溝通、隨后迅速發(fā)布公告，聲明“極其不認同”該研究結(jié)果。并馬上把正在進行到一半的大型臨床研究作了中期分析刊登出來Lancet雜志發(fā)表Editorial對NEJM公布的數(shù)據(jù)表示質(zhì)疑。NEnglJMed.2007,14;356(24):2457-2471.文迪雅(羅格列酮)事件FDA與歐洲藥品監(jiān)管局（EMEA）的關(guān)注不斷，意見相反。作者Nissen與FDA大打口水仗，從專業(yè)問題上升到人格高度2007年7月，F(xiàn)DA就文迪雅安全問題首次召開聽證會，認為文迪雅確實存在風險，但不至于退市。2007年10月，F(xiàn)DA內(nèi)部就文迪雅最終命運投票，以8:7的微弱優(yōu)勢使該藥繼續(xù)留在市場上，但是要求GSK公司增加該藥“增加心血管風險”的黑框警告。2006年該藥的全球銷售為32億美元，是GSK公司第二號產(chǎn)品；在此文章發(fā)表后，GSK的股價大跌逾8%。NEnglJMed.2007,14;356(24):2457-2471.NEnglJMed.2007,14;356(24):2457-71.對42項研究進行的薈萃分析美國心臟病學會(ACC)前主席新英格蘭醫(yī)學雜志BuyingamobilephoneHowdoyouchooseyourmobilephone?Fromwheredoyougetreliableinformation?Wouldyoutrusttheinformationyougetfromthissalesperson?BuyingamobilephoneWhataboutthewebsite?BuyingamobilephoneWouldyoutrustwhatyourfriendssay?BuyingamobilephoneClinicalpracticeisallaboutcomparison

justlikebuyingphones!Howdowemakeclinicaldecisions?askseniordoctorsoraskacolleague?TextbooksorJournals?Howdowemakeclinicaldecisions?臨床實踐本質(zhì)-選擇與比較醫(yī)學研究建立于許多研究結(jié)果的重復之上除少數(shù)發(fā)現(xiàn)外,單個研究很難對醫(yī)學發(fā)展作出極為顯著的貢獻面對大量結(jié)果不一的研究和說法,作為醫(yī)生該相信哪一個結(jié)果？TruthIfoundthis,andhefoundthat...Keepingup-to-dateisimportant

Why?

“In10yrs50%ofwhatyouhavebeentaughtwillhavebeenshowntobewrong……………onlyproblemiswhich50%?”BurwellDeanofHarvardMedicalSchool1950Doctor’sKnowledge

Theamountofliterature

WashingtonMonument1YearofMEDLINEindexedjournals555feetWhydoweneedEBM?SomuchresearchispublishedCliniciansareunawareofmostofitCliniciansdonothavethe‘tools’toassessitsqualityWhydoweneedEBM?80年代，人們發(fā)現(xiàn)某些醫(yī)學研究結(jié)果與原有的認識不完全一樣。例如：---FlecainideforAMI---Steroidsforpretermbaby---β-blockerforchronicheartfailureNEJM發(fā)表研究表明氟卡胺(Flecainide)能降低AMI后室性心率失常的發(fā)生率WhydoweneedEBM?About200,000peoplewerebeingtreatedwithflecainideintheU.Sby1989······AMI室性心率失常氟卡胺死亡室性心率失常死亡雙盲試驗:1987~1988年在2315名患者中治療組病死率(4.5%)顯著高于安慰劑組(1.2%)WhydoweneedEBM?Thiswouldhavecausedtensofthousandsofadditionalheartattackdeathsduetotheuseofflecainide.Doctorsweresystematicallykillingpeoplewithflecainidebecausetheydidnotknowaboutthegoodqualityoutcome-basedresearch.AMI室性心率失常氟卡胺室性心率失常死亡死亡β受體阻滯劑是很強的負性肌力藥，以往一直被禁用于心力衰竭的治療而且β

受體阻滯劑治療心力衰竭初期對心功能有明顯的抑制作用多項長期隨訪的大規(guī)模RCT提示，長期治療(3個月以上)后明顯改善心功能說明β

受體阻滯劑的急性藥理作用與長期治療的效應(yīng)截然不同已經(jīng)從禁忌證成為標準治療方案β-blockerforchronicheartfailureWhydoweneedEBM?迅猛增加的醫(yī)療資訊、臨床試驗與傳統(tǒng)理論不一致的現(xiàn)象使人們意識到，需要有新的理論和原則指導臨床研究和實踐。JAMA,1992,268(17):2420-5WhatisEBM?Evidence

PatientDoctor“慎重、準確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的權(quán)利、價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，對患者作出醫(yī)療決策”

-Sackett,etal2001循證醫(yī)學的定義

循證醫(yī)學是指慎重、準確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的權(quán)利、價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，對患者作出醫(yī)療決策。

Sackett,etal2001證據(jù)的等級為什么要對證據(jù)分級？AllEvidenceisnotcreatedequal!!為什么要對證據(jù)分級？動物試驗：動物身上取得的陽性結(jié)果在人體中得到同樣結(jié)果的比例極低。病例報告：缺乏系統(tǒng)性，帶有很大的偶然性和主觀性。病例系列：多為回顧性研究，研究的客觀性較差，受研究者的主觀因素影響較大。病例對照研究：屬于回顧性研究，由“果”查“因”。前瞻性隊列研究：控制較好者有較強的證據(jù)力度，但也容易受混雜因素的影響。為什么要對證據(jù)分級？隨機對照研究(RCT)：目前評估干預(yù)效果的金標準。系統(tǒng)評價及薈萃分析：對多個相似的臨床研究，特別是RCT進行匯總，給予定性評價(系統(tǒng)評價)和定量評價(薈萃分析)的過程，其結(jié)論是循證醫(yī)學中最高等級的證據(jù)。RCT同樣有自己的缺陷

我們必須具備獨立思考和評判的能力！CochraneCentres

AcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceApplyevidencetopatientcareAssessyourpatientAskclinicalquestionsEBMMethod選題來源臨床實踐+文獻閱讀1、臨床實踐Prophylacticantibioticsinacutenecrotizingpancreatitis

從投稿到在線發(fā)表僅花了4個月發(fā)表在美國胃腸病學雜志(AJG)IF=6.1、胃腸病SCI雜志的No.3自發(fā)表后已被SCI雜志引用23次，包括Lancet、Up-to-dateProphylacticantibioticsinacutenecrotizingpancreatitis

EBMMethodAssessyourpatient病例2007年2月中旬，長海醫(yī)院消化內(nèi)科重癥胰腺炎監(jiān)護室35歲男性、暴飲暴食加大量飲酒后突發(fā)中上腹痛，伴惡心嘔吐體溫38.5度、心率120次/分、呼吸25次/分血常規(guī)：WBC13.0G/L；血淀粉酶1200U/mL(20-120U/mL)、肝腎功能基本正常、尿量正常。發(fā)病48h后胰腺CT診斷：重癥急性壞死性胰腺炎（酒精性）治療：臥床休息、禁食、補液、監(jiān)測重要臟器功能處理教授：患者體溫高、伴WBC升高，胰腺有壞死，要用抗生素預(yù)防后期的繼發(fā)感染。主治1：一旦發(fā)生繼發(fā)感染，死亡概率明顯增加。教授說得有道理，應(yīng)該用抗生素。主治2：病因為酒精，理論上屬于化學性胰腺壞死，而非感染性壞死，現(xiàn)在也沒有證據(jù)表明已經(jīng)發(fā)生壞死感染，一旦過度使用抗生素，可能導致后期繼發(fā)真菌感染，更有可能增加死亡率，抗生素的使用應(yīng)該要謹慎。大查房時住院請示上級是否要使用抗生素EBMMethod

AssessyourpatientAskclinicalquestions對于還沒有發(fā)生胰腺壞死感染的重癥胰腺炎患者使用抗生素能否預(yù)防后期的感染、降低死亡率？Acutepancreatitis(AP)Mild(80%)Recoverywithin5to7days

APSevere

(20%)Highrateofcomplications&significantmortalityIsenmann.Pancreas2001CurrenttrendsImprovementintheintensivecareImprovementintheradiologicaltechniquesMorepatientssurvivedthefirst2wMortalityremainsstablefordecadesMODS2weekslaterFirst2weekCausesofmortalityInfectionHowtopreventinfectionEBMMethod

AcquirethebestevidenceAssessyourpatientAskclinicalquestions“Firstwedoanon-linesearch…”MethodIdentificationandSelectionofStudiesSelectioncriteriaStudydesign:randomized,controlledtrialPopulation:patientswithCTconfirmedANPIntervention:prophylacticantibioticsI.V.Comparison:placeboOutcomes:infectedpancreaticnecrosis&deathEarlyRCTs(1970s)FinchWT.AnnSurg.1976

InadequateseverityofdiseaseInadequatepancreaticpenetranceofampicillinSmallpatientsnumberInadequatestatisticalpowerHowesR.JSurgRes.1975CraigRM.AnnInternMed1975LaterRCTs(1980s)BegerHG.Gastroenterology.1986

AntibioticsCarbapenemsFluoroquinolonesCephalosporinsBuchlerM.Gastroenterology.1992Conflictingresults…ConflictingGuidelines…TakedaK.JHepatobiliaryPancreatSurg.2006YESNathensAB.CritCareMed.2004NONotsureWorkingPartyofBSG.Gut.2005Guideline1RCT1RCT2Guideline2RCT3ExpertBExpertAConfusedmind

What’sthetruth?EBMMethod

AcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceAssessyourpatientAskclinicalquestionsQualitativeAnalysisRandomizationBlindingDropoutTOTALScore2215Highquality:≥3pointsLowquality:<3pointsJadadAR,etal.ControlClinTrials.1996JadadScore積分系統(tǒng)已經(jīng)逐漸被淘汰QualitativeAnalysisAdequateUnclearNotGenerationofallocationsequenceAllocationconcealmentDoubleblindingCochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions4.2.5QuantitativeAnalysisReviewManagerUserGuide.2006TworeviewersindependentlyabstracteddataDifferenceswereexpressedasRRwithits95%CIStatisticalheterogeneityevaluatedbyCochrantestRandom-effectmodelwasusedwhenP<0.1PotentiallyrelevantarticlesidentifiedandscreenforretrievalofRCTs:n=359Studiesselectedformoredetailedevaluation:n=15Abstract/reviews/trialswereexcludedasnon-relevant:n=344Trialswereexcludedforvariousreasons:n=8RCTsselectedforinclusion:n=7AuthorYearSettingNo.BlindRiskofbiasDosagePederzoli1993Multi-center74singlehighImipenem0.5giv8hrlySainio1995Singlecenter60singlehighCefuroxime1.5giv8hrlySchwarz1997Singlecenter26singlehighOfloxacin0.2gb.d..&metronidazole0.5gb.d.Nordback2001Singlecenter39singlehighImipenem1giv8hrlyIsenmann2004Multi-center76doublelowCiprofloxacin0.4gb.d,&metronidazole0.5gb.dDellinger2007Multi-center100doublelowMeropenem0.5g8hrlyRokke2007Multi-center73nohighImipenem0.5g8hrlyCharacteristicsofincludedRCTs經(jīng)驗醫(yī)學(傳統(tǒng)醫(yī)學)與循證醫(yī)學差異傳統(tǒng)醫(yī)學循證醫(yī)學證據(jù)來源實驗室研究臨床試驗收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評價證據(jù)不重視重視判效指標中間指標終點指標(死亡)診治依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心傳統(tǒng)的綜述主觀性和隨意性很大，觀點差異懸殊缺乏對研究結(jié)果的定量分析很多時候甚至連定性分析都難以完成Interpretationofevidenceissubjective:

itdependentsonhowyouviewit.傳統(tǒng)的綜述AuthorYearSettingNo.BlindRiskofbiasResultsPederzoli1993Multi-center74singlehighPositiveSainio1995Singlecenter60singlehighPositiveRokke2007Multi-center73nohighPositiveNordback2001Singlecenter39singlehighPositiveIsenmann2004Multi-center76doublelowNegativeDellinger2007Multi-center100doublelowNegativeSchwarz1997Singlecenter26singlehighNegative傳統(tǒng)的綜述AuthorYearSettingNo.BlindRiskofbiasResultsPederzoli1993Multi-center74singlehighPositiveSainio1995Singlecenter60singlehighPositiveRokke2007Multi-center73nohighPositiveNordback2001Singlecenter39singlehighPositiveIsenmann2004Multi-center76doublelowNegativeDellinger2007Multi-center100doublelowNegativeSchwarz1997Singlecenter26singlehighNegative4項陽性研究3項陰性研究4：3抗生素有效？辛普森悖論(Simpson'sParadox)秘書：今天有很多男生在校門口抗議，他們說今年我們醫(yī)院女生錄取率是男生的兩倍，他們投訴我們學校錄取學生有性別歧視，院長：我不是特別交代今年要盡量提升男生錄取率以免落人口實嗎？辛普森悖論(Simpson'sParadox)比賽100場足球以總勝率評價球隊實力強弱中國隊找20只歐洲強隊比賽，勝1場(5%)；找80只南亞弱隊比賽，勝40場(50%)；

總勝率41%(1+40/100)韓國隊找80只歐洲強隊比賽，勝20場(25%)；找20只南亞弱隊比賽，勝15場(75%)；

總勝率35%(20+15/100)。中國隊比韓國隊強？辛普森悖論(Simpson'sParadox)量與質(zhì)是不等價的，但量比質(zhì)容易測量，所以人們總是習慣用量來評定好壞。SARS患者死亡率輕癥(n)死亡(率)重癥(n)死亡(率)中醫(yī)院28%80例8例(10%)20例20例(100%)西醫(yī)院41%20例1例(5%)80例40例(50%)辛普森悖論(Simpson'sParadox)簡單的將分組資料相加匯總，是不一定能反映真實情況的。為了避免辛普森悖論出現(xiàn)，就需要斟酌個別分組的權(quán)重，以一定的系數(shù)去消除以分組資料基數(shù)差異所造成的影響。傳統(tǒng)的綜述無法完成的，必須采用meta分析一類的方法。Whatismeta-analysis?TheNationalLibraryofMedicinedefinemeta-analysisasa“quantitativemethodofcombiningtheresultsofindependentstudiesandsynthesizingsummariesandconclusionswhichmaybeusedtoevaluatetherapeuticeffectiveness,plannewstudies,etc.,withapplicationchieflyintheareasofresearchandmedicine.”Meta-analysismaybebroadlydefinedasthequantitativereviewandsynthesisoftheresultsofrelatedbutindependentstudies.綜合同類研究，有效地增加研究樣本量，提高統(tǒng)計學效能研究某一療法有效或有害的具體程度探討和分析某些單項臨床試驗未能涉及的問題，并為開展新的臨床試驗提供研究方向和科學依據(jù)Meta-analysis的目的注意數(shù)據(jù)能否合并統(tǒng)計異質(zhì)性：可以由統(tǒng)計軟件計算處理臨床異質(zhì)性：由研究者確定并進行處理StudydesignPopulationInterventionComparisonOutcomesHowtodoameta-analysis?常用軟件ReviewManager(完全免費)Stata(收費但破解版很多)

其他軟件(大多收費).Howtodoameta-analysis?丁香園中文教程Infectedpancreaticnecrosisisnotreduced0.11100.75(0.37,1.51)Sainio(1995)0.62(0.32,1.22)Schwarz(1997)1.50(0.58,3.90)Dellinger(2007)

0.81(0.54,1.22)

OveralleffectBetterantibioticsBetterplacebo0.40(0.15,1.06)Pederzoli(1993)0.22(0.03,1.71)Nordback(2001)1.20(0.42,3.43)Isenmann(2004)0.44(0.12,1.57)Rokke(2007)Author(Year)RR(95%CI)BaiYu.AmJGastroenterol,2007.Mortalityisnotreduced0.11100.14(0.02,1.09)Sainio(1995)0.20(0.01,3.80)Schwarz(1997)1.11(0.49,2.50)Dellinger(2007)0.70(0.42,1.17)OveralleffectBetterantibioticsBetterplacebo0.60(0.15,2.51)Pederzoli(1993)0.53(0.11,2.50)Nordback(2001)0.64(0.15,2.67)Isenmann(2004)0.77(0.19,3.20)Rokke(2007)Author(Year)RR(95%CI)BaiYu.AmJGastroenterol,2007.OutcomeSubgroup(n)RR(CI)PSinglecenterIPNMortality3Articles(n=144)3Articles(n=144)0.83[0.45,1.53]0.30[0.10,0.95]0.550.04MulticenterIPNMortality4Articles(n=323)4Articles(n=323)0.78[0.39,1.53]0.86[0.49,1.54]0.460.62SingleblindedIPNMortality4Articles(n=218)4Articles(n=218)0.69[0.38,1.24]0.40[0.16,0.96]0.210.04DoubleblindedIPNMortality2Articles(n=176)2Articles(n=176)1.35[0.67,2.75]0.97[0.48,1.97]0.400.94SubgroupanalysesBaiYu.AmJGastroenterol,2007.OutcomeSubgroup(n)RR(CI)PBeta-lactamIPNMortality5Articles(n=365)5Articles(n=365)0.65[0.38,1.13]0.74[0.42,1.30]0.130.29Quinolone+imidazoleIPNMortality2Articles(n=102)2Articles(n=102)1.16[0.66,2.03]0.51[0.14,1.85]0.610.31LowriskofbiasIPNMortality2Articles(n=176)2Articles(n=176)1.35[0.67,2.75]0.97[0.48,1.97]0.400.94HighriskofbiasIPNMortality5Articles(n=291)5Articles(n=291)0.66[0.40,1.10]0.48[0.22,1.02]0.110.06SubgroupanalysesBaiYu.AmJGastroenterol,2007.DiscussionAntibiotics:amuchdebatedtopicwithcontroversyPreviousmeta-analysis:GenerallyfavorantibioticsArethesemeta-analysisthefinalconclusion?Includedstudiesofbothoralandintravenousantibiotics,andearliertrialsusingampicillinDiscussionInvolvedonly3trialswith160patients,whichmayleadtotheindefiniteconclusionDiscussionIncludedthetrialvaluatingtheeffectivenessofprophylacticantibioticswithselectivegutdecontaminationinANPDiscussionDidnotincludethelargestRCTonthistopicDiscussionMeta-analysisbeforeusBothoralandintravenousrouteincludedSmallsamplesizeofeachtrialTrialswithmethodologicallimitationsHighriskofoverestimatedresults!!!BaiYu.AmJGastroenterol,2007.DiscussionWhatisnewinourmeta-analysis?SamplesizeincreasedIncludedcurrentbestevidenceWellconductedandanalyzedRisksminimizedBaiYu.AmJGastroenterol,2007.DiscussionWhatislackinginourmeta-analysis?Patients’age&etiology&organfunctionTimingofinitiationoftreatmentTypeIIerrormaybepossibleRisksremainedBaiYu.AmJGastroenterol,2007.OutcomeSubgroup(n)RR(CI)PSinglecenterIPNMortality3Articles(n=144)3Articles(n=144)0.83[0.45,1.53]0.30[0.10,0.95]0.550.04MulticenterIPNMortality4Articles(n=323)4Articles(n=323)0.78[0.39,1.53]0.86[0.49,1.54]0.460.62SingleblindedIPNMortality4Articles(n=218)4Articles(n=218)0.69[0.38,1.24]0.40[0.16,0.96]0.210.04DoubleblindedIPNMortality2Articles(n=176)2Articles(n=176)1.35[0.67,2.75]0.97[0.48,1.97]0.400.94SubgroupanalysesBaiYu.AmJGastroenterol,2007.OutcomeSubgroup(n)RR(CI)PSinglecenterMortality3Articles(n=144)0.30[0.10,0.95]0.04SingleblindedMortality4Articles(n=218)0.40[0.16,0.96]0.04P=0.04marginalsignificance

AGAACGProphylacticantibioticscannotreduceinfectedpancreaticnecrosisandmortalityinpatientswithacutenecrotizingpancreatitisFuturehigh-qualitylarge-scaletrialsinhigh-riskptsarewarrantedSummaryBaiYu.AmJGastroenterol,2007.Changingtrends1990s2000s2008常規(guī)應(yīng)用

用or不用？不推薦常規(guī)應(yīng)用？EBMMethod

AcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceApplyevidencetopatientcareAssessyourpatientAskclinicalquestions患者的病因（酒精性而非膽源性）.患者的一般情況較好（無重要臟器衰竭）.患者的胰腺壞死情況（CT上壞死面積<1/3）.治療方案與我們薈萃分析中入選的患者特征基本吻合，全組醫(yī)生討論后不建議使用抗生素?；颊唧w溫逐漸降至正常，兩周后基本痊愈，囑戒酒后出院。若患者的病因是膽源性，伴有膽管炎？若患者一般情況差，伴MODS?若患者的胰腺壞死面積>1/3?循證醫(yī)學不是刻舟求劍與薈萃分析中患者特征不再完全吻合，不可照搬其結(jié)論隨著新的高質(zhì)量RCT的出現(xiàn)，薈萃分析的結(jié)果將會更新WhatfutureRCTneedsDiscussionCTverifiedpancreaticnecrosisSamplesizemustbesufficientRecordage,etiologyandtiminghighriskforIPNRCTBaiYu.AmJGastroenterol,2007.Thereareavarietyofpotentialproblemssuchaspublicationbias.Itiswell-recognizedthatnegativeresultsarenotoftenpublished.Outsidefundedstudiesyieldstrongerpositiveresultsthannon-fundedstudies.Blindedrandomizedresultsaregenerallylesspositivethanunblindedrandomizedresults,whicharelesspositivethannon-randomizedresults.Softendpointsgenerallyyieldstrongerresultsthanhardendpoints.Softendpointspermitmoreflexibilityandsubjectivityinthereportingofresults.Note2、文獻閱讀抗生素與ERCP術(shù)后膽管炎奧曲肽與ERCP術(shù)后胰腺炎激素與ERCP術(shù)后胰腺炎別嘌呤醇與ERCP術(shù)后胰腺炎

硝酸甘油與ERCP術(shù)后胰腺炎硝酸甘油與ERCP術(shù)后胰腺炎80年代有報道硝酸甘油可松弛Oddi擴約肌2001起RCT報道硝酸甘油可降低術(shù)后胰腺炎此后又有數(shù)項研究報道發(fā)表，結(jié)果不一致大多數(shù)研究均認為其無預(yù)防術(shù)后胰腺炎作用術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率約5-10%藥物干預(yù)使發(fā)生率下降一半，α=0.05,β=80%Samplesize>900cases沒有單獨一項研究可以達到如此樣本量硝酸甘油與ERCP術(shù)后胰腺炎Author[Ref.]YearRouteNo.(Pts)Wehrmann[16]2001Topical80Sudhindran[17]2001Sublingual186Moretó[