急性冠狀動脈綜合征（ACS）特殊人群抗血小板治療的中國專家建議中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組中華心血管病雜志編輯委員會吉林大學第二醫(yī)院心內(nèi)科劉佳本共識涉及十二類ACS特殊人群

高齡ACS患者臨床情況復雜，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，應(yīng)謹慎用藥高齡國內(nèi)外共識對老年ACS患者的臨床特征描述：高齡（≥75歲）ACS患者臨床表現(xiàn)常不典型，且冠狀動脈多支病變及復雜病變常見，缺血風險高凝血因子水平升高，出血風險增加多合并癥：同時伴其他疾病如心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦卒中、腎功能不全等多藥聯(lián)合使用較為常見：如口服抗凝藥、ARB、地高辛等此外，高齡患者常被排除在隨機對照研究之外，因此高齡ACS患者的抗血小板治療缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，更應(yīng)謹慎用藥COMMIT研究：

氯吡格雷+阿司匹林使高齡STEMI患者獲益一項多中心、隨機對照研究，納入45852例中國ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，比較氯吡格雷+阿司匹林和安慰劑+阿司匹林的有效性及安全性結(jié)果顯示氯吡格雷+阿司匹林顯著降低心血管事件（死亡、再梗死及卒中）。這一獲益在高齡各年齡段均存在，且總出血發(fā)生率較安慰劑組無明顯差異高齡PLATO研究的高齡亞組（≥75歲）分析：氯吡格雷與替格瑞洛治療組的主要終點（心血管死亡、心肌梗死及卒中的復合終點）及大出血發(fā)生率無顯著差異，但替格瑞洛組呼吸困難發(fā)生率明顯升高基于東亞人群的KAMIR-NIH的研究：替格瑞洛在≥75歲患者中的TIMI大出血風險顯著高于氯吡格雷高齡高齡ACS患者抗血小板治療的

臨床推薦對于年齡≥75歲的ACS患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑高齡在不具備直接PCI條件的醫(yī)院，

溶栓是有效的再灌注手段診斷STEMI后不能及時行急診PCI時，推薦對無相對禁忌癥且發(fā)病時間在12小時內(nèi)的患者行溶栓治療（1A）在我國目前經(jīng)濟和醫(yī)療資源分布尚不均衡的條件下，靜脈溶栓仍然是減少STEMI患者病死率和改善預后的重要方法溶栓治療后仍有15%～20%的患者復發(fā)心肌缺血/冠狀動脈再閉塞，同時合并嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生率1～5%溶栓治療CLARITY-TIMI28研究：STEMI患者溶栓治療后，氯吡格雷+阿司匹林治療臨床獲益更多

氯吡格雷+阿司匹林組主要療效終點（血管造影時動脈閉塞、死亡及造影前再發(fā)心肌梗死的復合終點）明顯低于阿司匹林單藥組PCI亞組結(jié)果表明，氯吡格雷+阿司匹林治療可明顯降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的復合事件發(fā)生率，且不增加TIMI大出血或小出血的發(fā)生率目前無替格瑞洛應(yīng)用于溶栓患者的療效和安全性證據(jù)溶栓治療溶栓治療患者抗血小板治療的

臨床推薦STEMI溶栓患者盡早給予雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），阿司匹林負荷量300mg，隨后100mg/d；≤75歲者予氯吡格雷300mg負荷劑量（>75歲者不予負荷劑量），隨后75mg/d，持續(xù)治療至少12個月STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可權(quán)衡出血和缺血風險，考慮在溶栓48h后使用替格瑞洛溶栓治療ACS患者因各種合并癥需長期應(yīng)用

口服抗凝藥（OAC）長期口服抗凝藥物是高危非瓣膜病心房顫動（NVAF）患者預防血栓栓塞的基石，此類患者接受PCI治療后，往往需要DAPT心臟機械瓣膜置換術(shù)后需要終身接受抗凝治療對于近端深靜脈血栓或肺栓塞患者推薦長期抗凝治療幾項大型研究顯示，三聯(lián)抗栓治療導致大出血的風險是OAC或DAPT單獨用藥的3～4倍合用口服抗凝藥對于口服抗凝藥的ACS患者，氯吡格雷是目前證據(jù)最充分，指南唯一推薦的P2Y12抑制劑合用口服抗凝藥患者抗血小板治療的臨床推薦低出血風險（HAS-BLED評分≤2分）的ACS合并房顫患者，不論支架的類型，起始NOAC或華法林+阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷治療至12個月高出血風險（HAS-BLED評分≥3分）的ACS合并NVAF患者，不論臨床狀況（穩(wěn)定性冠心病或ACS）和置入支架類型（BMS或新一代DES），應(yīng)根據(jù)缺血風險給予起始NOAC或華法林+氯吡格雷雙聯(lián)治療，或NOAC/華法林+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓至12個月合用口服抗凝藥合用口服抗凝藥患者抗血小板治療的臨床推薦如使用NOAC，可考慮以下方案以減少出血風險：（1）達比加群110mg、2次/d基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg/d；（2）利伐沙班15mg、1次/d基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg/d；

（3）利伐沙班2.5mg、2次/d基礎(chǔ)上聯(lián)合DAPT（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d）合用口服抗凝藥ACS患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE)的比例為4.96%～14.90%（其中約5%為致死性PTE）VTE患者在急性期溶栓和抗凝治療后，需長期口服抗凝劑促進血栓溶解及預防復發(fā)。對于ACS合并VTE患者，為平衡血栓或栓塞與出血風險，規(guī)范的抗血小板治療非常重要目前對于合并VTE的ACS患者的抗血小板治療尚無相關(guān)臨床證據(jù)肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者的抗血小板治療肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者抗血小板治療的臨床推薦ACS合并急性PTE：藥物溶栓治療后，可選擇阿司匹林+氯吡格雷+N（OAC）三聯(lián)抗栓治療至少3個月，后根據(jù)病情決定是否停用N（OAC）ACS擬行支架置入術(shù)合并急性PTE：

（1）除非緊急支架置入，否則均應(yīng)優(yōu)先按指南處理急性PTE，并聯(lián)用阿司匹林，盡可能在完成PTE的抗栓治療3個月后，再行支架置入；

（2）短期（4周）使用三聯(lián)療法后，可選擇華法林或NOAC+氯吡格雷的雙聯(lián)療法至12個月肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）ACS合并腦卒中/TIA患者出血和缺血風險均顯著增高，抗栓治療重視出血和缺血的平衡卒中目前已經(jīng)成為全球第二大，中國第一大致死病因。約12.3%~16.6%的ACS患者有卒中/TIA病史既往卒中/TIA病史顯著增加卒中風險，1年內(nèi)發(fā)生非致命性顱內(nèi)出血的風險是無卒中和TIA病史患者的3.03倍腦卒中/TIACHARISMA研究亞組分析：與阿司匹林單藥相比，DAPT顯著降低既往有卒中病史的ACS患者的心血管死亡、心肌梗死或卒中發(fā)生率以及因缺血而住院治療的比例PLATO研究亞組分析：卒中或TIA病史的ACS患者，替格瑞洛與氯吡格雷1年內(nèi)臨床獲益相當?shù)玃LATO主研究顯示，替格瑞洛組非CABG大出血及致命性顱內(nèi)出血發(fā)生率均顯著高于氯吡格雷組輕型缺血性卒中及高危TIA患者，替格瑞洛未顯著降低復合終點事件（卒中、心肌梗死或死亡）發(fā)生率（SOCRATES研究），DAPT顯著降低卒中發(fā)生率（CHANCE研究）腦卒中/TIA腦卒中/TIA患者抗血小板治療的

臨床推薦既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推薦阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（75mg/d）持續(xù)12個月；

ACS應(yīng)用DAPT期間發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)停用DAPT，權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風險，于病情穩(wěn)定2~8周后，適時恢復適度的抗栓治療，可先啟用氯吡格雷治療，隨后繼續(xù)DAPT治療腦卒中/TIA胃腸道出血高風險患者：具有胃腸道潰瘍或出血病史者；長期使用非甾體類抗炎藥（NSAIDS）或糖皮質(zhì)激素；具有下列2項或更多危險因素：年齡≥65歲、消化不良、胃食管反流病、幽門螺旋桿菌感染或長期飲酒真實世界中，行PCI出院后自發(fā)性出血人群中，消化道出血約占77.2%近期消化道出血病史抗血小板治療增加高風險患者

消化道出血的風險氯吡格雷與PPI聯(lián)用降低胃腸道

出血風險NSAIDS、低劑量阿司匹林、華法林均與急性下消化道出血風險相關(guān)；NSAIDS與非阿司匹林抗血小板藥物聯(lián)合用藥，較抗血小板藥物單藥治療出血風險更高中國人群，DAPT聯(lián)用PPI治療，泮托拉唑，埃索美拉唑，雷貝拉唑?qū)寡“遄饔玫挠绊懶LATO研究的出血事件分析發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛較氯吡格雷顯著增加ACS患者DAPT期間的自發(fā)性消化道出血發(fā)生率近期消化道出血病史近期消化道出血病史患者抗血小板治療的臨床推薦具有高危消化道出血風險的ACS患者（包括老年人、服用華法林、糖皮質(zhì)激素或者NSAIDS等），推薦在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上服用PPI1~3個月；既往有消化道出血史的ACS患者進行抗血小板治療時應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PPI3～6個月，其后可考慮繼續(xù)或間斷服用PPI；DAPT期間發(fā)生消化道出血的患者，如有明顯出血（血紅蛋白下降>3g或需要住院治療，但未引起血流動力學紊亂），可考慮首先停用阿司匹林，必要時停用所有抗血小板藥物。病情穩(wěn)定后，3～5d后恢復氯吡格雷，5～7d后恢復阿司匹林；服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，出血穩(wěn)定后，可換用氯吡格雷維持治療近期消化道出血病史約32%ACS患者合并糖尿病，增加血栓、出血風險ACS合并糖尿病的患者不僅血栓風險增高，而且出血風險也明顯增高糖尿病患者多為高齡、合并癥(如高血壓、動脈粥樣硬化性疾病、慢性腎臟?。–KD）、左心室功能不全等)發(fā)病率高合并糖尿病ELEVATE-TIMI56研究表明，糖尿病患者往往需要倍增氯吡格雷維持劑量，才能達到有效的血小板聚集抑制PLATO研究糖尿病亞組，在HbA1c≥6%的患者中，替格瑞洛減少主要終點事件及全因死亡風險，且不增加主要出血風險DECLARE-DIABETES研究：ACS合并糖尿病患者三聯(lián)抗血小板治療組6個月內(nèi)再狹窄率、9個月內(nèi)靶血管重建率及主要心血管不良事件發(fā)生率均低于DAPT組合并糖尿病合并糖尿病患者抗血小板治療的

臨床推薦合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推薦阿司匹林（100mg/d）＋替格瑞洛（負荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d）或阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（負荷劑量300mg，維持劑量75mg/d）治療至少12個月合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可給予三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6～9個月，后維持DAPT至少12個月合并糖尿病30.5%的STEMI以及42.9%的NSTEMI患者合并慢性腎臟病(CKD)TRILOGYACS研究表明，合并CKD的ACS患者其出血、缺血發(fā)生率會隨腎臟疾病的進展而升高，而且受損的腎臟還可能導致血小板治療藥物低反應(yīng)合并腎功能不全合并腎功能不全患者的

抗血小板治療CURE研究：與阿司匹林單藥相比，加用氯吡格雷的DAPT可顯著降低心血管死亡風險，且不增加大出血發(fā)生率PLATO研究：替格瑞洛治療的患者血肌酐水平顯著升高的比例高于氯吡格雷；替格瑞洛較氯吡格雷增加大出血和腎衰風險；替格瑞洛與ARB合用明顯增加腎性不良事件及呼吸困難合并腎功能不全合并腎功能不全患者抗血小板治療的臨床推薦對重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）患者，應(yīng)首選阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d；對輕中度腎功能不全（30ml/min<eGFR<90ml/min）患者，推薦阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（負荷劑量300mg，維持劑量75mg/d）或阿司匹林（100mg/d）＋替格瑞洛（負荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d）；

對于腎功能不全患者，如需聯(lián)用ARB治療，DAPT首選氯吡格雷+阿司匹林合并腎功能不全相較于非痛風者，痛風患者非致命性心肌梗死風險更高高尿酸血癥是女性全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素隨著血尿酸水平升高，心血管病病死率和缺血性心臟病病死率均有所增加合并痛風/高尿酸血癥合并痛風/高尿酸血癥患者的

抗血小板治療PLATO研究：替格瑞洛組患者血尿酸水平高于氯吡格雷組PEGASUS-TIMI54研究：相較于安慰劑，長時間使用替格瑞洛治療增加痛風風險1.48～1.77倍合并痛風/高尿酸血癥合并痛風/高尿酸血癥患者抗血小板治療的臨床推薦

痛風急性發(fā)作時首選氯吡格雷75~150mg/d，病情穩(wěn)定后盡早服用阿司匹林75~100mg/d+氯吡格雷75mg/d，6~12個月后改為氯吡格雷75mg/d長期維持支架后服用DAPT過程中發(fā)生痛風，應(yīng)權(quán)衡缺血和痛風危害，可考慮在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上合用抗痛風藥物ACS合并痛風治療，應(yīng)考慮阿司匹林對血尿酸的影響，小劑量阿司匹林（75～325mg/d）可輕度升高血尿酸，一旦證實阿司匹林增加了痛風風險，立即停用阿司匹林或換用西洛他唑+氯吡格雷合并痛風/高尿酸血癥合并缺鐵性貧血患者的

抗血小板治療相較于非貧血ACS患者，貧血ACS患者長期死亡風險、心力衰竭、心源性休克以及大出血的風險均顯著升高盡早糾正導致缺鐵性貧血的病因至關(guān)重要對于合并貧血的ACS