聯(lián)合(liánhé)抗菌藥物和

藥物劑量的合理選擇第一頁，共42頁?？咕幬?yàowù)臨床應用

是否正確、合理？（1）有無指征應用抗菌藥物；（2）選用(xuǎnyòng)的品種及給藥方案是否正確、合理。第二頁，共42頁。抗菌藥物治療應用的基本(jīběn)原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情(bìngqíng)、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂第三頁，共42頁。制訂抗菌藥物治療(zhìliáo)方案

遵循的原則（一）品種選擇(xuǎnzé)：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥（三）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免（四）給藥次數(shù)：應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96小時，特殊情況，妥善處理（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征第四頁，共42頁?？咕幬?yàowù)分類Ⅰ類為繁殖期殺菌劑：該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細菌具有強大的殺滅作用Ⅱ類為靜止期殺菌劑：該類藥物對靜止期細菌具有殺滅作用Ⅲ類為快效抑菌劑：該類藥物通過(tōngguò)不同途徑抑制細菌的蛋白質合成，對細菌生長有快速抑制作用，高濃度下也罷能殺菌Ⅳ類為慢效抑菌劑：僅具有抑菌作用第五頁，共42頁。分類藥物Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類青霉素類、頭孢菌素類、單胺菌素類、碳青霉烯類、萬古霉素、利福霉素類、喹諾酮類氨基糖苷類、多粘菌素類、桿菌肽四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素類、林可霉素類、呋喃類磺胺類第六頁，共42頁。抗菌藥物(yàowù)的聯(lián)合應用抗菌藥物聯(lián)合應用的目的是提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的產生(chǎnshēng)。聯(lián)合應用中所選擇的每種抗菌藥均應有所依據(jù)，要有針對性。選藥時要考慮相互作用對藥效的影響。毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應用。第七頁，共42頁。抗菌藥物的聯(lián)合(liánhé)應用避免多種抗菌藥的聯(lián)合使用，一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜(bùyí)超過三種抗菌藥不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應或增加細菌產生耐藥性的機會第八頁，共42頁。Β內酰胺類+氨基糖苷類VS

Β內酰胺類+環(huán)丙沙星

以前者好HAP：Β內酰胺類VS

Β內酰胺類+氨基糖苷類

死亡率增高(zēnggāo)，不良反應增多第九頁，共42頁?？咕幬锫?lián)合應用(yìngyòng)的結果

伍用情況聯(lián)合應用的結果

Ⅰ類+Ⅱ類Ⅰ類+Ⅲ類Ⅰ類+Ⅳ類Ⅱ類+Ⅲ類Ⅱ類+Ⅳ類Ⅲ類+Ⅳ類同類聯(lián)合應用?？色@得協(xié)同作用可能發(fā)生拮抗作用常為無關結果?？色@協(xié)同或相加作用可獲相加或協(xié)同作用可獲相加作用增加毒性反應，因誘導滅活酶產生，競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗作用。

第十頁，共42頁。不合理應用抗菌藥物(yàowù)的后果耐藥菌株增多不良反應增多二重感染發(fā)生的機會增多浪費并增加(zēngjiā)經濟負擔貽誤正確治療第十一頁，共42頁。協(xié)同作用(zuòyòng)的機制兩者的作用的機制相同但作用環(huán)節(jié)不同磺胺藥物與甲氧芐啶：分別(fēnbié)抑制二氫葉酸合成酶和還原酶美西林與其他內酰胺類藥物：分別(fēnbié)作用于青霉素結合蛋白2、3第十二頁，共42頁。協(xié)同(xiétóng)作用的機制兩者的作用機制不同，聯(lián)合應用后發(fā)生協(xié)同作用細胞壁滲透性發(fā)生改變：β內酰胺類藥物與氨基苷類細胞膜滲透性改變：多烯類與5FU，etc。聯(lián)合應用酶抑制劑：β內酰胺類藥物+克拉(kèlā)維酸、舒巴坦、三唑巴坦。亞胺培蘭+西司他丁抑制不同的耐藥菌群：抗結核藥物第十三頁，共42頁。協(xié)同(xiétóng)作用的影響因素理化作用藥物血清蛋白結合點競爭和置換在組織和受體部位發(fā)生(fāshēng)競爭代謝途徑第十四頁，共42頁。聯(lián)合(liánhé)藥物具備的條件1.抗菌譜盡可能廣2.一種具相當?shù)目咕钚裕硪环N不宜為高度耐藥3.病原菌對兩者無交叉耐藥性，體外試驗呈協(xié)同或累加作用(zuòyòng)4.相似的藥代動力學特性第十五頁，共42頁。聯(lián)合應用的適用證

病因未查明的嚴重(yánzhòng)感染基礎疾病：慢性病、免疫缺陷疾病、腫瘤等采用有關標本后立即予以抗菌藥物聯(lián)合治療選擇藥物的抗菌譜宜廣根據(jù)病原檢查和藥物敏感試驗(shìyàn)結果調整第十六頁，共42頁。聯(lián)合應用的適應(shìyìng)證

單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染感染性心內膜炎發(fā)生于免疫缺陷(quēxiàn)者的嚴重感染發(fā)生于粒細胞減少者的嚴重感染第十七頁，共42頁。聯(lián)合應用的適應證

單一抗菌藥物不能有效地控制(kòngzhì)的混合感染腸穿孔所致的腹膜炎胸腹部嚴重(yánzhòng)創(chuàng)傷后感染需氧菌和厭氧菌的混合感染第十八頁，共42頁。聯(lián)合(liánhé)應用的適應證

較長期用藥細菌有可能產生耐藥者結核病慢性(mànxìng)尿路感染慢性(mànxìng)骨髓炎第十九頁，共42頁。聯(lián)合應用的適應證

使毒性較大的藥物(yàowù)劑量相應減少AMB+5-FU心內膜炎中樞(zhōngshū)感染第二十頁，共42頁?？赡苡行?yǒuxiào)的抗菌藥物聯(lián)合

草綠色鏈球菌青霉素+鏈霉素（或慶大霉素）第二十一頁，共42頁?？赡苡行У目咕幬?yàowù)聯(lián)合

腸球菌屬氨芐西林+慶大霉素萬古霉素+鏈霉素（或慶大霉素）用于心內膜炎或血流感染者第二十二頁，共42頁?？赡苡行У目咕幬锫?lián)合(liánhé)

金黃色葡萄球菌氯唑西林(xīlín)或頭孢唑林+慶大霉素β內酰胺類藥物+β內酰胺酶抑制劑萬古霉素+磷霉素或利福平（用于MRSA感染）第二十三頁，共42頁?？赡?kěnéng)有效的抗菌藥物聯(lián)合

李斯特菌屬氨芐西林（或青霉素）+慶大霉素青霉素過敏者可選用(xuǎnyòng)SMZ/TMP第二十四頁，共42頁?？赡苡行У目咕幬锫?lián)合(liánhé)

結核分枝桿菌INH+RFP+PZA、EMBINH+SM+PZA、EMB第二十五頁，共42頁。可能(kěnéng)有效的抗菌藥物聯(lián)合

布魯菌屬四環(huán)素+鏈霉素（或慶大霉素）SMZ/TMP+氨基苷類布魯菌屬易復發(fā)，宜用多個(duōɡè)療程第二十六頁，共42頁?？赡苡行?yǒuxiào)的抗菌藥物聯(lián)合

肺炎克雷白菌氨基苷類+頭孢菌素類適用于嚴重(yánzhòng)感染第二十七頁，共42頁?？赡苡行У目咕幬锫?lián)合(liánhé)

銅綠假單胞菌氨基(ānjī)苷類+哌拉西林氨基(ānjī)苷類+頭孢他啶（或頭孢哌酮）氨基(ānjī)苷類+亞胺培蘭（適用于嚴重感染患者）第二十八頁，共42頁?？赡苡行?yǒuxiào)的抗菌藥物聯(lián)合

其他革蘭陰性細菌（主要為腸桿菌科）氨基苷類+哌拉西林氨基苷類+頭孢菌素(tóubāojūnsù)類β內酰胺類藥物+β內酰胺酶抑制劑聯(lián)合藥敏有重要參考價值第二十九頁，共42頁?？赡苡行У目咕幬?yàowù)聯(lián)合

各種侵襲性真菌感染AMB+5-FU（AMB應減量）第三十頁，共42頁?？赡苡行?yǒuxiào)的抗菌藥物聯(lián)合

卡氏肺孢菌SMZ+TMP第三十一頁，共42頁?？咕幬?yàowù)的劑量藥物不同的劑量產生的藥物作用是不同的臨床上既可獲得(huòdé)良好療效又較安全的劑量稱為治療量或常用量藥典對某些作用強烈、毒性較大的藥物規(guī)定了它的極量，一般用藥不能超過極量有些藥物在不同劑量下產生不同性質的藥理作用不同個體對同一劑量的藥物的反應存在差異第三十二頁，共42頁?？咕幬?yàowù)的劑量按各種(ɡèzhǒnɡ)抗菌藥物的治療劑量范圍給藥治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）第三十三頁，共42頁?？咕幬?yàowù)的劑量劑量可以按照體重或體表面積(miànjī)計算成人患者大多以體重為基礎以50~60kg為準同一抗菌藥物的劑量可因不同感染、不同病變部位、不同病原菌和不同給藥途徑而有差別第三十四頁，共42頁。制定(zhìdìng)抗菌藥物劑量的依據(jù)藥效學和藥動學參數(shù)(cānshù)AUC/MICCmax/MICT>MIC第三十五頁，共42頁。濃度依賴性抗菌藥物(yàowù)的劑量具有PAE殺菌作用主要取決于Cmax/MIC、AUC/MIC的比值治療輕、中度感染：Cmax/MIC4~8治療重度感染：Cmax/MIC>8用血清殺菌活性（serumbactericidalactivity，SBA）代替Cmax/MIC時，效價1:8以上提示(tíshì)預后良好，在1:4或以下需要調整給藥方案第三十六頁，共42頁。時間依賴性抗菌藥物(yàowù)的劑量殺菌作用主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度持續(xù)時間一般(yībān)認為血藥濃度超過MIC持續(xù)的時間至少≥40%~50%的兩次給藥間隔時間第三十七頁，共42頁。血藥濃度的監(jiān)測(jiāncè)常用劑量治療敏感細菌所致的各種感染，無必要檢測血藥濃度腎衰竭應用氨基苷類、萬古霉素等毒性大、治療指數(shù)(zhǐshù)較低的藥物時，需要進行血藥濃度的測定有條件的醫(yī)院應該定時檢測藥物血中峰、谷濃度，以此調整劑量第三十八頁，共42頁。尿路、腸道、膽道感染(gǎnrǎn)抗菌藥物在尿中的濃度大多高于血濃度數(shù)倍以至數(shù)百倍口服不吸收的藥物在糞便中的濃度遠較血濃度高經腸肝循環(huán)的藥物在糞便中濃度也可以較高某些抗菌藥物在膽汁(dǎnzhī)中的濃度可為血濃度數(shù)倍以至數(shù)十倍考慮感染部位的藥物濃度非常重要!第三十九頁，共42頁。老年患者抗菌藥物(yàowù)的應用老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用(chánɡyònɡ)藥物毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調整劑量，使給藥方案個體化第四十頁，共42頁。兒童(értóng)患者抗菌藥物的應用氨基糖苷類抗生素：小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無